Comunicación corta
Manifestaciones retinianas secundarias a hiperhomocisteinemia en un caso de alcoholismo crónico
Hyperhomocysteinemia in chronic alcoholism: A case with retinal manifestations
L. Palmero-Fernández
, F. Fernández-Treguerres, E. Santos-Bueso, F. Sáenz-Francés, J.M. Martínez-de-la-Casa, J. García-Feijóo, J. García-Sánchez
Autor para correspondencia
Departamento de Neuro-oftalmología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
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A) Defecto nasal-inferior y defectos paracentrales en el ojo derecho. B) Defecto central en el ojo izquierdo.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Caso clínico</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 39 años, de nacionalidad hindú, con importante consumo de alcohol, que acude por pérdida de agudeza visual (AV) en ojo derecho (OD). El paciente no era fumador ni vegetariano.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AV en OD era de 0,6 y presentaba una hemorragia peripapilar temporal superior (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A and 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A</a>), con incremento del grosor de la capa de fibras nerviosas en el sector temporal de la tomografía de coherencia óptica (OCT) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>E). Tanto el fondo de ojo como la OCT del ojo izquierdo (OI) fueron normales, con una AV de 0,8 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B y E).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 3 meses, presentó una obstrucción de pequeña rama de la vena temporal inferior en el OD, mientras que la hemorragia papilar había desaparecido por completo. El OI permanecía sin alteraciones. Además, encontramos hemorragias petequiales en las extremidades.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la observación de fenómenos vasculares oclusivos vasculares, se solicitó una analítica completa, incluyendo parámetros de coagulación. Las transaminasas y la lactato deshigrogenasa se encontraban elevadas, así como el dímero-D. Las vitaminas B<span class="elsevierStyleInf">6</span> y B<span class="elsevierStyleInf">12</span> se hallaban en límites normales y la coagulación fue también normal. Ante estos hallazgos, se pidió una determinación de ácido fólico y homocisteína plasmática, estando esta última elevada 2 veces por encima del valor límite (29 μmol/l; límite superior: 15 μmol/l). El folato, sin embargo, no se encontraba alterado (4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml; límite inferior: 2,33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transcurridos 6 meses desde la primera visita, la AV disminuyó a 0,5 con palidez temporal y aumento de la excavación papilar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> B). La angiografía con fluoresceína no mostraba obstrucciones vasculares, a pesar de la persistencia de hemorragias adyacentes a la vena temporal inferior del OD (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> C). El OI presentaba discreta palidez y aumento de la excavación con AV de 0,6.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un año después, el paciente presenta defectos en el campo visual con AV de 0,4 en OD y 0,5 en OI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). La cabeza del nervio óptico muestra cambios asociados a una neuropatía óptica, con palidez e incremento de la excavación, con una correlación existente con la pérdida de fibras nerviosas en la OCT en ambos ojos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los potenciales visuales evocados mostraban una afectación axonal de la vía visual bilateral de intensidad moderada (PEV-pattern), aumento leve-moderado de la latencia y descenso en la amplitud de la onda P100 en ambos ojos sin diferencias interoculares ni interhemisféricas significativas, sugiriendo una neuropatía óptica bilateral, posiblemente secundaria a toxicidad alcohólica y a un mecanismo isquémico.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El electrorretinograma de campo lleno (ERG-Ganzfeld) no mostraba alteraciones en la latencia de las respuestas de forma bilateral, aunque sin descartar completamente una posible afectación funcional de la retina.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los parámetros de coagulación continúan normales, con niveles de homocisteína en plasma elevados (28,5 μmol/l). Las vitaminas B<span class="elsevierStyleInf">1</span>, B<span class="elsevierStyleInf">6</span> y B<span class="elsevierStyleInf">12</span> siguen en límites normales, y la determinación de folato permanece cercana al límite inferior (3,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml).</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Discusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperhomocisteinemia, o elevación leve a moderada de la homocisteína plasmática, puede estar causada por determinantes genéticos (variante termolábil de la tetrahidrofolato reductasa), estilos de vida (dietas ricas en proteínas, consumo de café o alcohol) o algunos medicamentos (metotrexato). La prevalencia en la población general es en torno al 5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se considera factor de riesgo independiente cardiovascular, relacionándose con cardiopatía isquémica, arterioesclerosis, accidentes cerebrovasculares y trombosis venosa, incluyendo la vena central de la retina o sus ramas, así como de neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica y oclusiones arteriales retinianas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ácido fólico y las vitaminas B<span class="elsevierStyleInf">6</span> y B<span class="elsevierStyleInf">12</span> participan en el metabolismo de la metionina-homocisteína, y su déficit puede incrementar los niveles de homocisteína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En alcohólicos crónicos, es frecuente la deficiencia de estas vitaminas, especialmente en aquellos con daño hepático, que puede llevar a hiperhomocisteinemia y aumento del riesgo vascular. En el caso clínico presentado, se presentan fenómenos oclusivos retinianos en el OD, con niveles elevados de homocisteína y ácido fólico en el límite bajo de la normalidad, que combinados con un mecanismo alcohólico-nutricional parecen ser el origen de una neuropatía óptica bilateral. Se descartaron otros factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión arterial, diabetes o tabaco.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha propuesto el suplemento con ácido fólico como tratamiento para disminuir la homocisteína plasmática en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El paciente rechazó este tratamiento y tampoco ha descendido su consumo etílico, por lo que esperamos una progresión en sucesivas visitas, con mayor pérdida de AV y afectación del nervio óptico.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, ante la observación de oclusiones vasculares retinianas o neuropatía óptica isquémica en pacientes jóvenes sin factores de riesgo cardiovascular conocidos se deben descartar alteraciones en la coagulación, así como niveles incrementados de homocisteína. En nuestro caso, además, el paciente presentaba un alcoholismo crónico, lo que hace más probable una alteración de ambos; la particularidad se centra en que la coagulación no se encontraba afectada a pesar del deterioro hepático, y únicamente encontramos una hiperhomocisteinemia sin afectación importante de los cofactores en su metabolismo.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres354645" "titulo" => array:4 [ 0 => "Resumen" 1 => "Caso clínico" 2 => "Discusión" 3 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec336045" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres354646" "titulo" => array:4 [ 0 => "Abstract" 1 => "Case report" 2 => "Discussion" 3 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec336044" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-01-28" "fechaAceptado" => "2013-07-08" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec336045" "palabras" => array:4 [ 0 => "Hiperhomocisteinemia" 1 => "Neuropatía óptica" 2 => "Oclusión venosa retiniana" 3 => "Alcoholismo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec336044" "palabras" => array:4 [ 0 => "Hyperhomocysteinemia" 1 => "Optic neuropathy" 2 => "Retinal vein occlusion" 3 => "Alcoholism" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso clínico</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente alcohólico con disminución de agudeza visual en el ojo derecho, presentando una hemorragia peripapilar temporal superior y, posteriormente, trombosis de subrama venosa. La analítica mostró hiperhomocisteinemia con coagulación normal. En la evolución desarrolló una neuropatía óptica bilateral.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusión</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La elevación de homocisteína es común en alcohólicos, considerándose un factor de riesgo cardiovascular. El ácido fólico y las vitaminas B<span class="elsevierStyleInf">6</span> y B<span class="elsevierStyleInf">12</span> participan en el metabolismo y su déficit puede incrementar sus niveles.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conclusiones</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ante la observación de fenómenos vasculares oclusivos retinianos y neuropatía óptica isquémica en pacientes jóvenes, se deben descartar alteraciones en la coagulación y aumento de homocisteína.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Case report</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">An alcoholic patient with loss of vision in his right eye and a peripapillar haemorrhage, who then presented with a venous thrombosis. Blood analysis revealed hyperhomocysteinemia with coagulation parameters within the normal range. In the follow-up he developed a bilateral optic neuropathy.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discussion</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">An increase in homocysteine levels is common in alcoholics, and it has been considered a vascular risk factor. Folic acid and vitamins B<span class="elsevierStyleInf">6</span> and B<span class="elsevierStyleInf">12</span> deficiency may lead to hyperhomocysteinemia, as they participate in its metabolism.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusions</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">When presented with a retinal occlusive disease or ischemic optic neuropathy in young patients, coagulation disorders and elevated levels of homocysteine should be ruled out.</p>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Trabajo presentado como comunicación en panel en la 10th European Neuro Ophtalmological Society Meeting (EUNOS). Barcelona, 18-21 de junio del 2011.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1805 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 568116 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Retinografía del ojo derecho con hemorragia peripapilar temporal-superior al inicio. B) Persistencia de hemorragias junto a la vena temporal-inferior tras fenómeno suboclusivo, con palidez papilar temporal y aumento de la excavación a los 6 meses de seguimiento. C) Angiografía con fluoresceína a los 6 meses en ojo derecho, con repermeabilización vascular y persistencia de hemorragias por dentro de la arcada temporal-inferior.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2000 "Ancho" => 3333 "Tamanyo" => 418987 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Hemorragia papilar en el ojo derecho en la primera visita. B) Disco óptico sin alteraciones en el ojo izquierdo en la primera visita. C y D) Palidez del anillo neurorretiniano temporal y aumento de la excavación en ambos discos ópticos al año de seguimiento. E) OCT al inicio que muestra un incremento de la capa de fibras nerviosas en el sector temporal del nervio óptico derecho, relacionado con la hemorragia, y ojo izquierdo dentro de la normalidad. F) OCT con disminución de la capa de fibras nerviosas de la retina en el sector temporal de ambos ojos un año después.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1296 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 221974 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Campo visual al año de seguimiento. A) Defecto nasal-inferior y defectos paracentrales en el ojo derecho. 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