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Inicio Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología Obtención de tejido corneal para queratoplastia
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Obtención de tejido corneal para queratoplastia
Obtaining corneal tissue for keratoplasty
A. Navarro Martínez-Cantulleraa,
Autor para correspondencia
anavarro@bst.cat

Autor para correspondencia.
, M. Calatayud Pinuagab
a Banc de Sang i Teixits, Barcelona, España
b Unidad de Córnea y Superficie Ocular, Servicio de Oftalmología, Hospital Vall d¿Hebron, Barcelona, España
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con 60 trasplantes de c&#243;rnea pmp&#44; est&#225; dentro de la media europea&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer trasplante de c&#243;rnea publicado lo realiz&#243; Zirm en el a&#241;o 1905&#59; en Espa&#241;a&#44; en 1940 Arruga y Barraquer realizaron las primeras operaciones en humanos&#46; En 1960 se generaliza esta pr&#225;ctica en Espa&#241;a y se funda en 1962 el Banco de Ojos por el profesor Barraquer en Barcelona&#46; En Espa&#241;a hay actualmente 25 bancos de c&#243;rnea distribuidos por todo el territorio&#46; Debido a las nuevas t&#233;cnicas de implante lamelar&#44; los bancos de tejidos y los profesionales han implementado nuevos protocolos de procesamiento para distribuir el injerto m&#225;s adecuado a cada receptor&#46; Tambi&#233;n en los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado t&#233;cnicas de terapia celular&#44; que incluyen ingenier&#237;a tisular que intenta crear una c&#243;rnea artificial a partir de c&#233;lulas madre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">La donaci&#243;n</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introducci&#243;n</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; para realizar un trasplante de c&#243;rnea se requiere de un donante que haga el mayor gesto altruista al fallecer&#58; la donaci&#243;n de las c&#243;rneas para ayudar a otras personas&#46; Sin esta voluntad de ayudar no se podr&#237;a realizar ning&#250;n trasplante&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La donaci&#243;n es un proceso complejo e intervienen muchos profesionales de la salud para llevarlo a cabo&#59; el m&#233;dico tratante&#44; personal de enfermer&#237;a&#44; asistente social&#44; coordinador de trasplantes y muchos otros profesionales que participan en el proceso para hacer posible el trasplante a los receptores que lo necesitan&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La donaci&#243;n de &#243;rganos en general es m&#225;s conocida por la poblaci&#243;n y los profesionales sanitarios&#44; aunque el n&#250;mero de donantes y trasplantes de tejidos que se producen es mucho mayor y&#44; en concreto&#44; la c&#243;rnea es uno de los tejidos m&#225;s trasplantados en Espa&#241;a&#46; Un ejemplo de la falta de conocimiento de la necesidad de los tejidos entre los profesionales y la sociedad es la negativa familiar&#44; que es del 18&#37; en la donaci&#243;n de &#243;rganos en Espa&#241;a&#44; mientras que la negativa a la donaci&#243;n de tejidos es del 40&#37; aproximadamente&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el a&#241;o 2013 hubo 2&#46;861 donantes de c&#243;rnea en Espa&#241;a&#44; que representa un &#237;ndice de 61 donantes pmp&#44; de los que se obtuvieron 5&#46;162 c&#243;rneas&#46; Con estas se realizaron un total de 3&#46;465 trasplantes&#46; Si comparamos estos datos con la donaci&#243;n de &#243;rganos&#44; en 2013 la tasa de donantes de &#243;rganos pmp fue de 36 en el conjunto de Espa&#241;a y se trasplantaron 4&#46;281 &#243;rganos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La donaci&#243;n de &#243;rganos y de tejidos tienen algunas similitudes &#40;los &#243;rganos y algunos tejidos salvan vidas&#41; y diferencias &#40;los &#243;rganos se trasplantan en horas y los tejidos se pueden almacenar durante a&#241;os&#41; que nos pueden hacer entender mejor el proceso&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">La donaci&#243;n de tejidos en el mundo</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferencias de donaci&#243;n y trasplante de &#243;rganos y de tejidos en el mundo son enormes&#46; Seg&#250;n el Global Observatory on Donation and Transplantation &#40;<a id="intr0020" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.transplant-observatory.org/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;transplant-observatory&#46;org</a>&#41;&#44; m&#225;s de 100&#46;000 pacientes son trasplantados con un &#243;rgano y salvan la vida o mejoran la calidad de vida cada a&#241;o en el mundo&#44; aunque solo se est&#225;n cubriendo las necesidades de trasplante del 10&#37; de los que lo necesitan&#46; En algunos pa&#237;ses como Espa&#241;a&#44; Croacia y Malta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> la donaci&#243;n de &#243;rganos de personas fallecidas alcanza los 30 donantes pmp&#44; y es un proceso regulado y ordenado despu&#233;s de la muerte&#46; Por el contrario&#44; en otros pa&#237;ses como Jap&#243;n&#44; Rusia y Ecuador&#44; la donaci&#243;n de &#243;rganos y tejidos de personas fallecidas es casi inexistente &#40;5 pmp&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Respecto al trasplante de c&#243;rnea a nivel mundial&#44; solo se est&#225;n cubriendo las necesidades del 53&#37; de la poblaci&#243;n y se dispone de una c&#243;rnea para trasplante de las 70 que se necesitan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas grandes diferencias hacen que las necesidades de los pacientes no sean cubiertas y se generen largas listas de espera y&#44; a consecuencia de la falta de &#243;rganos&#44; muertes&#46; Por ello&#44; en la asamblea de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; en 2011&#44; la World Health Assembly &#40;WHA&#41; aprob&#243; la resoluci&#243;n WHA 63&#46;22 que instaba a los estados miembros a reforzar a las autoridades o a las organizaciones nacionales y multinacionales para que organicen&#44; supervisen y coordinen las actividades de donaci&#243;n y trasplante de &#243;rganos y tejidos&#44; con especial atenci&#243;n a la maximizaci&#243;n de la donaci&#243;n de cad&#225;ver y para proteger el bienestar de la vida de los donantes con los servicios de salud adecuados a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Tambi&#233;n estableci&#243; los principios rectores del trasplante para un marco &#233;tico y ordenado del sector&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">La donaci&#243;n de tejidos en Espa&#241;a</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espa&#241;a es l&#237;der en la donaci&#243;n y trasplante de &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El conocido como el &#171;modelo espa&#241;ol de donaci&#243;n&#187; consiste en una serie de acciones que intervienen durante todo el proceso de la donaci&#243;n y hacen que la donaci&#243;n se haya convertido en un procedimiento habitual y bien aceptado en el sistema sanitario y entre la poblaci&#243;n en general&#46; Los principales aspectos del modelo espa&#241;ol de donaci&#243;n de donante fallecido son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La organizaci&#243;n sistem&#225;tica del proceso a nivel nacional&#44; regional y hospitalario del proceso de donaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coordinador de trasplantes&#58; profesional clave para el &#233;xito del programa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Programa de calidad en la donaci&#243;n en donante fallecido&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formaci&#243;n y capacitaci&#243;n del personal implicado en el proceso y los profesionales sanitarios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comunicaci&#243;n transparente del proceso y siempre disponible para la sociedad&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tipos de donantes de tejidos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la donaci&#243;n de c&#243;rneas&#44; solo se pueden obtener de donante fallecido&#46; El donante de c&#243;rnea es una persona fallecida en muerte cerebral o asistolia que&#44; no habiendo manifestado en vida su oposici&#243;n&#44; dona de forma altruista tejidos y c&#233;lulas destinados a otro ser humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los diferentes donantes de tejidos&#44; los m&#225;s frecuentes son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donantes de c&#243;rneas&#46; Son los donantes que solo donan c&#243;rneas&#46; Se producen en mayor n&#250;mero&#44; pues se acepta en la historia m&#233;dica la enfermedad oncol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y la infecci&#243;n activa&#44; que no se aceptan para el resto de los tejidos &#40;excepto malignidad en sangre&#44; linfa o melanoma&#44; que los contraindican todos&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; durante muchos a&#241;os se han aceptado los donantes de c&#243;rnea sin l&#237;mite de edad&#44; pues el efecto de la edad sobre el tejido corneal es limitado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donantes multitejidos&#46; Son donantes que donan al menos dos tipos de tejidos diferentes&#46; Hay menos&#44; porque los criterios de exclusi&#243;n son m&#225;s estrictos &#40;ejemplo&#58; m&#225;ximo 55 a&#241;os para la donaci&#243;n de arterias&#41; y no se acepta el antecedente o conocimiento de neoplasia ni de infecci&#243;n activa en el momento del fallecimiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donantes de &#243;rganos y tejidos&#58; son donantes que adem&#225;s de &#243;rganos donan uno o m&#225;s tejidos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Modelos de donaci&#243;n de tejidos</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La donaci&#243;n de tejidos se produce en muchos casos a la vez que la donaci&#243;n de &#243;rganos de manera que&#44; cuando un coordinador de trasplantes ofrece la posibilidad de donar &#243;rganos tambi&#233;n expone la necesidad de tejidos&#44; y la familia puede aceptar o no ambas donaciones&#46; La detecci&#243;n del potencial donante de c&#243;rneas se produce no solo en los hospitales&#44; como en el donante de &#243;rganos&#44; sino tambi&#233;n en la funeraria&#44; el instituto anat&#243;mico forense e&#44; incluso&#44; en el domicilio&#46; La evaluaci&#243;n completa del donante siempre se realiza de forma exhaustiva&#44; independientemente de d&#243;nde se encuentre el donante&#46; La extracci&#243;n la realiza un profesional entrenado de un centro autorizado&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Evaluaci&#243;n del potencial donante de c&#243;rneas</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Historia m&#233;dico-social</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n del potencial donante ha de suponer una exhaustiva revisi&#243;n de una serie de par&#225;metros para conseguir que el trasplante sea un &#233;xito&#44; un proceso mayoritariamente positivo para el receptor y que no le suponga ning&#250;n problema o inconveniente que no tuviera antes del trasplante&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; deberemos realizar una b&#250;squeda de informaci&#243;n para detectar posibles contraindicaciones a la donaci&#243;n y revisar si existe riesgo de transmitir enfermedades transmisibles&#44; o detectar riesgos de fallo de funcionamiento del injerto&#46; Para ello se deben establecer unos protocolos normalizados de trabajo para asegurar que se realizan de manera sistem&#225;tica estas tareas y para fortalecer los controles con el fin de que los tejidos trasplantados sean lo m&#225;s seguros y eficaces posible&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Causa de la muerte</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa de la muerte es una informaci&#243;n imprescindible&#44; pues se debe descartar que sea causa que contraindique la donaci&#243;n o que la enfermedad que ha causado la muerte pueda ser transmitida a trav&#233;s del trasplante de c&#243;rnea&#46; Si no se conoce la causa de la muerte en el momento de la extracci&#243;n&#44; se deben organizar las acciones apropiadas despu&#233;s de la donaci&#243;n para aclararla&#46; Por ejemplo&#44; se puede realizar un an&#225;lisis anatomopatol&#243;gico de un &#243;rgano o tejido&#44; o una autopsia dirigida para conocer la causa de la muerte&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Historia cl&#237;nica actual y antecedentes m&#233;dicos</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia cl&#237;nica del potencial donante antes de la muerte es una fuente de informaci&#243;n muy importante y debemos conocer el motivo del ingreso al centro sanitario&#44; la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; la medicaci&#243;n e incluso las anotaciones en la historia m&#233;dica&#46; Se deben tambi&#233;n revisar las anal&#237;ticas realizadas y todas las pruebas de laboratorio y de imagen que se le hayan podido realizar durante el ingreso&#46; Adem&#225;s&#44; debemos comprobar las transfusiones recibidas&#44; para evaluar la sangre que obtendremos para realizar las serolog&#237;as&#46; Finalmente&#44; se recomienda hablar directamente con el m&#233;dico tratante para comprender toda la informaci&#243;n de antecedentes y la historia m&#233;dica actual&#46; Cuando el fallecimiento se ha producido fuera de un hospital o centro sanitario&#44; se deben buscar los datos m&#233;dicos a trav&#233;s del m&#233;dico de atenci&#243;n primaria que le atend&#237;a&#44; o buscar la informaci&#243;n que pueda dar la polic&#237;a o m&#233;dico forense&#44; cuando sea el caso&#46;</p></span></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Contraindicaciones absolutas en la historia m&#233;dica para la donaci&#243;n</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Infecciones</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Activas sist&#233;micas</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando existe una infecci&#243;n activa sist&#233;mica no controlada en el momento del fallecimiento &#40;enfermedades bacterianas&#44; virales&#44; hongos o parasitarias&#41; la donaci&#243;n se debe contraindicar por el riesgo de transmitir la infecci&#243;n al receptor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Los donantes con septicemia bacteriana &#40;a excepci&#243;n de la encefalitis y meningitis&#41; pueden ser evaluados y considerados para la donaci&#243;n de c&#243;rneas&#44; pero solo cuando estas se conserven en medio de cultivo que permita realizar test microbiol&#243;gicos aerobios&#44; anaerobios y hongos apropiados durante el cultivo y antes del implante&#46; Los donantes colonizados con bacterias multirresistentes se deben excluir siempre&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Cr&#243;nicas</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se deben tener en cuenta las infecciones cr&#243;nicas persistentes&#44; sobre todo&#44; las causadas por protozoos que pueden dar lugar a infecciones cr&#243;nicas &#40;tuberculosis&#44; brucelosis&#44; lepra&#44; melioidosis&#44; fiebre Q&#44; clamidiosis&#44; salmonelosis y tularemia&#41; y artr&#243;podos &#40;borreliosis&#44; bartonelosis&#44; rickettsiosis&#44; tripanosomiasis&#44; leishmaniasis&#44; babesiosis y la ehrlichiosis&#41;&#46; Se deben evaluar las posibilidades de que un portador pueda transmitir una infecci&#243;n a trav&#233;s del trasplante de la c&#243;rnea&#46; Para el an&#225;lisis es de gran utilidad realizar un an&#225;lisis de riesgo teniendo en cuenta el germen&#44; el tratamiento recibido y el tejido que se trasplanta&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Enfermedad maligna</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con la directiva europea de tejidos y c&#233;lulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; los antecedentes o la presencia de neoplasia pueden considerarse un criterio de exclusi&#243;n absoluta para la donaci&#243;n de tejidos&#44; excepto el carcinoma basocelular primario&#44; carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> del cuello del &#250;tero y tumores primarios del sistema nervioso central&#44; que deben ser evaluados seg&#250;n establece la OMS&#46; A diferencia del resto de los tejidos&#44; los donantes de c&#243;rnea s&#237; pueden padecer o haber padecido una enfermedad maligna&#44; excepto si tienen o han tenido retinoblastoma&#44; neoplasia hematol&#243;gica &#40;leucemia&#44; linfoma&#44; mieloma m&#250;ltiple&#41; y los tumores malignos del segmento anterior del ojo&#44; que tambi&#233;n son criterios de contraindicaci&#243;n para la donaci&#243;n de c&#243;rnea&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier donaci&#243;n de c&#243;rnea para aplicaci&#243;n humana que no est&#233; limitada a la parte no vascularizada de la c&#243;rnea &#40;por ejemplo&#44; trasplante del limbo o c&#233;lulas l&#237;mbicas&#41; no puede ser considerada con antecedente de c&#225;ncer&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Riesgo de transmitir enfermedades causadas por priones</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob o historia familiar de esta enfermedad de causa no iatrog&#233;nica&#44; o sospecha de diagn&#243;stico de demencia progresiva r&#225;pida es una contraindicaci&#243;n absoluta a la donaci&#243;n de tejido ocular&#46; Solo se puede aceptar antecedentes de demencia en un donante&#44; si la causa primaria es conocida y no transmisible&#44; como la demencia de origen vascular&#46; Adem&#225;s&#44; debemos descartar si existe una enfermedad desmielinizante o enfermedad del sistema nervioso central sin causa clara&#46; Tambi&#233;n se debe excluir definitivamente al donante si ha sido tratado con extractos derivados de gl&#225;ndulas pituitarias humanas o ha recibido trasplantes de duramadre&#44; c&#243;rnea o esclera&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Receptor de un &#243;rgano o xenotrasplante</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los xenotrasplantes&#44; se debe excluir a los receptores si el xenotrasplante que han recibido ten&#237;a c&#233;lulas vivas&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Historia reciente de vacunaci&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Virus o bacterias atenuadas&#46; Se deber&#237;an excluir si la ha recibido un mes antes &#40;seg&#250;n criterios del donante de sangre&#41;&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Intoxicaci&#243;n por sustancias t&#243;xicas</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cianuro&#44; mercurio&#44; oro o exposici&#243;n por accidente o por el tipo de trabajo que realiza a sustancias t&#243;xicas&#44; ya que pueden ser transmitidas a trav&#233;s del tejido&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Exclusi&#243;n para la donaci&#243;n de sangre</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si desconocemos la causa&#44; se deber excluir para la donaci&#243;n de tejidos&#46; Tambi&#233;n se excluye a los donantes que han recibido transfusiones en el Reino Unido&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Otras informaciones relevantes a tener en cuenta en la evaluaci&#243;n y que pueden o no contraindicar la donaci&#243;n</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Medicaci&#243;n</span>&#58; el tratamiento de inmunosupresi&#243;n a dosis altas puede debilitar el sistema inmune y dar resultados no fiables de las serolog&#237;as&#59; se deben evaluar las sobredosis de cualquier medicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Transfusiones</span>&#58; debemos saber si es un paciente que recibe transfusiones de sangre o productos sangu&#237;neos de forma cr&#243;nica&#44; o si hay una hemodiluci&#243;n en el momento de la obtenci&#243;n de las muestras de sangre de m&#225;s del 50&#37;&#46; En estos casos deberemos encontrar sangre previa a la transfusi&#243;n para realizar las serolog&#237;as o contraindicar el donante&#46; Generalmente&#44; si el paciente ha estado ingresado se pueden buscar muestras previas en los laboratorios del hospital&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a previa&#58;</span> se debe conocer y analizar si alg&#250;n antecedente relacionado con la cirug&#237;a contraindica la donaci&#243;n de tejidos &#40;por ejemplo&#44; cirug&#237;as en la c&#243;rnea que puedan da&#241;ar el tejido&#41;&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades autoinmunes</span>&#58; las enfermedades autoinmunes pueden contraindicar la donaci&#243;n de c&#243;rneas si est&#225;n tratadas con inmunosupresores a altas dosis o si la enfermedad inmune del paciente puede haber da&#241;ado la c&#243;rnea&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades gen&#233;ticas</span>&#58; potenciales donantes con historia no iatrog&#233;nica de CJD deben ser excluidos por presentar alguna predisposici&#243;n gen&#233;tica&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo prolongado de estancia hospitalaria</span>&#58; analizar la posibilidad de que haya adquirido una enfermedad infecciosa nosocomial si ha estado ingresado en el hospital un largo periodo o ha estado muchos d&#237;as con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Se evaluar&#225; cada caso seg&#250;n el tipo de infecci&#243;n&#44; el tratamiento recibido y la situaci&#243;n de esta en el momento del fallecimiento&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Historia social&#46; Evaluaci&#243;n de actitudes de riesgo</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia social se debe realizar siempre al familiar que pueda dar respuesta al cuestionario y no se debe aceptar al donante de c&#243;rneas si nadie puede responder&#46; El cuestionario que se utiliza intenta detectar actitudes y acciones del donante que puedan tener un mayor riesgo de adquirir enfermedades transmisibles&#46; El cuestionario incluye preguntas relacionadas con&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Uso de drogas por v&#237;a intravenosa o nasal&#58; puede ser una causa de contraindicaci&#243;n absoluta&#44; pues es muy complejo asegurar la no consumici&#243;n en los &#250;ltimos meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tatuajes&#44; <span class="elsevierStyleItalic">piercings</span> o acupuntura 4 meses antes del fallecimiento&#44; si no se puede verificar que solo se han usado materiales est&#233;riles de un solo uso y se ha cambiado la tinta entre clientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Haber estado en prisi&#243;n los pasados 12 meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vivir con alguien que tiene VHB o VHC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riesgo de haber adquirido enfermedades de <span class="elsevierStyleItalic">transmisi&#243;n sexual</span> en los 12 meses anteriores&#46; Evaluar si ha tenido una enfermedad ven&#233;rea&#44; que puede ser indicativo de pr&#225;cticas de riesgo y puede ser contraindicaci&#243;n absoluta si existen dudas&#46; Se excluye de forma definitiva a las personas que han realizado sexo por dinero o drogas&#59; hay que evaluar el riesgo en personas que hayan mantenido relaciones promiscuas&#44; que tengan parejas ocasionales o si han mantenido relaciones con personas portadoras de virus &#40;HIV o HTLVI&#47;II&#41;&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Historia social&#46; Residencia y viajes</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben evaluar los riesgos&#44; debido a viajes o residencia en pa&#237;ses de riesgo&#44; de adquirir las siguientes enfermedades infecciosas emergentes como dengue&#44; fiebre amarilla&#44; enfermedad de Chagas&#44; tuberculosis&#44; <span class="elsevierStyleItalic">West Nile virus</span>&#44; fiebre Q&#44; CJD&#44; malaria y HIV-1 grupo O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Contraindicaciones espec&#237;ficas a la donaci&#243;n de c&#243;rnea</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad del donante de c&#243;rneas&#44; <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>&#44; no es una contraindicaci&#243;n a la donaci&#243;n&#44; pues el tejido se analiza de manera exhaustiva y la calidad del tejido determina la viabilidad final<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Cada banco de tejidos puede establecer los criterios de edad m&#225;xima y m&#237;nima teniendo en cuenta que en el l&#237;mite inferior de edad en la c&#243;rnea tiene mayor plasticidad&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contraindicaciones a la donaci&#243;n espec&#237;fica de c&#243;rnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a previa&#58; queratotom&#237;a radial&#44; queratoplastias lamelares y&#44; obviamente&#44; penetrantes&#44; cirug&#237;a refractiva corneal o intraocular y queratectom&#237;a fotorrefractiva &#40;PRK&#41;&#44; cualquier cirug&#237;a intraocular que pueda haber comprometido la densidad endotelial&#46; Todo lo anterior se refiere a la donaci&#243;n de c&#243;rneas para queratoplastia penetrante&#46; Durante la &#250;ltima d&#233;cada se ha producido un viraje en los trasplantes de c&#243;rnea&#44; de manera que la tendencia actual es realizar&#44; siempre que sea posible&#44; una queratoplastia lamelar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Dicho procedimiento consiste b&#225;sicamente en trasplantar solo la parte enferma de la c&#243;rnea&#44; es decir&#44; el endotelio &#40;DMEK&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Descemet&#39;s membrane endothelial keratoplasty</span>&#41; o bien el endotelio y una m&#237;nima l&#225;mina de estroma &#40;DEAEK&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Descemet&#39;s stripping automated endothelial keratoplasty</span>&#41;&#44; o bien el estroma&#44; dejando indemne el endotelio del donante &#40;DALK&#58; <span class="elsevierStyleItalic">deep&#47;descemetic anterior lamellar keratoplasty</span>&#41;&#46; En estos casos los criterios var&#237;an&#44; de manera que una c&#243;rnea con un leucoma anterior&#44; o con una intervenci&#243;n previa de cirug&#237;a refractiva corneal y un buen endotelio podr&#237;a utilizarse para trasplante endotelial&#44; y viceversa&#58; una c&#243;rnea con un endotelio pobre que no ser&#237;a apta para queratoplastia penetrante podr&#237;a utilizarse en trasplante lamelar anterior&#44; dado que se desecha el endotelio en quir&#243;fano&#46; Actualmente el cirujano de c&#243;rnea solicita el tejido&#44; especificando el procedimiento que va a llevar a cabo en cada paciente&#46; Este hecho ha provocado que aumente el n&#250;mero de tejido disponible para trasplante&#44; al poder&#44; incluso&#44; utilizarse una misma c&#243;rnea para 2 pacientes&#58; implantando el endotelio en uno y el estroma y epitelio en el otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedades de polo anterior&#58; opacidad central&#44; cicatrices&#44; pterigium&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad cong&#233;nita o adquirida&#58; queratocono&#59; queratoglobo o leucomas que afecten la parte central de la c&#243;rnea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inflamaci&#243;n ocular &#40;incluso si es a causa de una enfermedad sist&#233;mica como la artritis reumatoide o la sarcoidosis&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecciones activas del ojo&#44; incluido el antecedente de herpes ocular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumores malignos del ojo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez extra&#237;do el tejido&#44; se debe valorar con l&#225;mpara de hendidura si es posible&#44; y hacer un recuento endotelial&#44; que es imprescindible en queratoplastias penetrantes y lamelares posteriores &#40;endoteliales&#41;&#46; Se considera factor de riesgo para el fallo endotelial tard&#237;o &#40;aquel que se produce a largo plazo por el deterioro celular progresivo&#41; la edad del donante&#44; la extracci&#243;n no cuidadosa del tejido en el donante y el glaucoma&#46; Durante las fases de recogida&#44; transporte&#44; almacenamiento e implante se ha descrito una p&#233;rdida de hasta un 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> de la poblaci&#243;n celular endotelial&#46; La microscopia especular proporciona informaci&#243;n adecuada sobre pleomorfismo &#40;cambios en la hexagonalidad&#41; celular&#44; polimegatismo &#40;variaciones en el &#225;rea celular&#41; y densidad celular&#44; y permite diagnosticar c&#243;rneas guttatas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera aceptable generalmente un valor m&#237;nimo de 2&#46;000-2&#46;200 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; siempre medido inmediatamente antes de entregar el tejido para implante&#44; no al principio del procesamiento&#44; bien en fresco o en cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Examen f&#237;sico del donante</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe realizar siempre y es una fuente de informaci&#243;n muy importante para detectar posibles enfermedades transmisibles y corroborar la historia m&#233;dica y social del donante&#46; La realizaci&#243;n sistem&#225;tica del examen f&#237;sico conlleva recoger la exploraci&#243;n&#44; tanto si se ha encontrado alg&#250;n hallazgo como si no se ha encontrado&#46;</p><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Identificaci&#243;n</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comprobar el nombre del donante recogido en el consentimiento familiar con la identificaci&#243;n del donante&#58; etiqueta&#44; brazalete&#44; etc&#46; Comprobar el sexo del donante&#44; raza&#44; peso y talla y recogerlo en el informe de la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#46; Adem&#225;s&#44; se debe informar de la higiene del cuerpo&#44; malnutrici&#243;n o deformidades&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Exploraci&#243;n f&#237;sica</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Autopsia&#58; se debe comprobar si se ha realizado la autopsia&#44; si ha sido parcial o completa o si se realizar&#225; despu&#233;s de la donaci&#243;n de tejidos&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n f&#237;sica se realiza de forma sistem&#225;tica&#44; parte anterior y posterior del cuerpo y se buscan los siguientes signos f&#237;sicos&#58; lesiones genitales&#44; n&#243;dulos linf&#225;ticos grandes&#44; tatuajes&#44; acupuntura o <span class="elsevierStyleItalic">piercings</span>&#44; inyecciones no m&#233;dicas y manchas blancas en la boca&#46; Tambi&#233;n se deben buscar lesiones sospechosas de malignidad en la piel&#44; petequias&#44; inflamaci&#243;n&#44; costras&#44; &#250;lceras&#44; herpes&#44; traumatismos&#44; fracturas&#44; laceraciones&#44; abrasiones e ictericia&#46;</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">La obtenci&#243;n de muestras de sangre y tiempo hasta la extracci&#243;n</span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Muestras de sangre</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad de las muestras de sangre para realizar las pruebas de cribado de laboratorio depende de varios factores y todos ellos se deben tener en cuenta antes de la obtenci&#243;n de las muestras&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obtenci&#243;n de las muestras de sangre debe ser lo antes posibles despu&#233;s de la asistolia para evitar la degradaci&#243;n de la sangre &#40;hem&#243;lisis&#41; y evitar que se produzcan resultados serol&#243;gicos falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Generalmente&#44; las leyes y est&#225;ndares establecen un m&#225;ximo de 24&#160;h para la obtenci&#243;n de las muestras postasistolia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemodiluci&#243;n&#58; si el donante ha recibido transfusiones de sangre&#44; plasma&#44; coloides o cristaloides&#44; estas pueden invalidar la donaci&#243;n si la hemodiluci&#243;n es superior al 50&#37;&#46; En estas situaciones intentaremos recuperar una muestra de sangre del donante antes de recibir las transfusiones &#40;se puede utilizar sangre extra&#237;da hasta 7 d&#237;as <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Condiciones de preservaci&#243;n de la muestra antes de realizar los test&#58; centrifugaci&#243;n&#44; refrigeraci&#243;n&#8230;&#44; etc&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo se puede obtener suero o plasma seg&#250;n el kit utilizado para realizar las serolog&#237;as&#46; No se pueden utilizar otros fluidos corporales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los test de cribado se deben realizar en laboratorios acreditados y autorizados para las actividades que la ley determina por la autoridad competente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seroteca&#58; se debe guardar por ley una muestra de sangre del donante con la finalidad&#44; si fuera necesario&#44; de repetir los test de los tejidos almacenados&#46; Estas muestras deben guardarse al menos 10 a&#241;os hasta que el &#250;ltimo tejido del donante haya sido trasplantado&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Serolog&#237;as en el donante de c&#243;rneas</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bater&#237;a de pruebas obligatorias requeridas para los donantes de c&#243;rneas depende de la legislaci&#243;n de cada pa&#237;s y de las recomendaciones de las sociedades cient&#237;ficas que sigue cada banco de tejidos&#46; En Espa&#241;a&#44; el Real Decreto Ley 9&#47;2014 requiere en el anexo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> los siguientes test&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anticuerpos VIH1 y HIV2&#58; negativo&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anticuerpos anti-HCV&#58; negativo&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ant&#237;geno de superficie hepatitis B &#40;HBsAg&#41;&#58; negativo&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anticuerpos core hepatitis B &#40;HBcAc&#41;&#58; puede ser positivo&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el core es positivo &#40;IgG y IgM&#41; y el HBsAg es negativo&#44; se deben realizar m&#225;s test y una evaluaci&#243;n de riesgo para determinar la viabilidad del donante &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;filis&#58; se puede realizar prueba espec&#237;fica trepon&#233;mica o no espec&#237;fica&#46; Una prueba positiva no contraindica directamente&#44; sino que se debe realizar un an&#225;lisis de riesgos &#40;reevaluar al donante&#41; y decidir&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas serolog&#237;as se deben realizar cuando el donante proceda de zonas de alta prevalencia de algunas enfermedades transmisibles&#58; anticuerpos HTLV I-II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; malaria y los anticuerpos anti-Trypanosoma cruzii &#40;Chagas&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien en la actualidad las diferentes t&#233;cnicas utilizadas para detectar marcadores de transmisibilidad poseen una elevada calidad en t&#233;rminos de sensibilidad&#44; especificidad y valores predictivos&#44; todav&#237;a existe la posibilidad&#44; poco frecuente&#44; de falsos negativos obtenidos en per&#237;odo ventana o bien por tratamiento inmunosupresor&#46; Con objeto de minimizar este riesgo&#44; adem&#225;s de un minucioso estudio de la historia m&#233;dico social&#44; es recomendable adoptar t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular &#40;reacci&#243;n en cadena de la polimerasa&#41; para VIH&#44; hepatitis B y hepatitis C&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; desde hace muchos a&#241;os se discute la necesidad de realizar el ant&#237;geno leucocitario humano a los donantes de c&#243;rnea para buscar el receptor compatible y evitar el rechazo&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os y debido a las nuevas t&#233;cnicas de trasplante lamelar&#44; algunos estudios apuntan a que solo se necesitar&#237;a en casos muy particulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Tiempos para la extracci&#243;n</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extracci&#243;n del tejido corneal se debe realizar lo antes posible y&#44; por lo general&#44; debe ser realizada antes de las 24&#160;h <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span>&#44; aunque existen algunos pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea cuya legislaci&#243;n autoriza hasta 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; El director m&#233;dico del banco de tejidos puede establecer criterios ampliados si lo considera necesario&#46; La extracci&#243;n del tejido corneal lo antes posible permite&#58; prevenir la infecci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span>&#59; conservar la c&#243;rnea en los medios de preservaci&#243;n y temperatura adecuados&#44; preservando las caracter&#237;sticas de la c&#243;rnea&#46; Para ello se recomienda mantener los p&#225;rpados cerrados desde la asistolia hasta la extracci&#243;n y el cuerpo refrigerado lo antes posible&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Consentimiento familiar a la donaci&#243;n</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obtenci&#243;n de tejidos se realizar&#225; tras la correspondiente certificaci&#243;n de la muerte y la pr&#225;ctica de las diligencias policiales y judiciales&#44; si las hubiera&#46; En Espa&#241;a&#44; seg&#250;n lo dispuesto en el art&#237;culo 11 de la Ley 41&#47;2002&#44; de 14 de noviembre&#44; la obtenci&#243;n de tejidos y c&#233;lulas de personas fallecidas podr&#225; realizarse en el caso de que no hubieran dejado constancia expresa de su oposici&#243;n&#46; Dicha oposici&#243;n&#44; as&#237; como su conformidad si la desea expresar&#44; podr&#225; referirse a todo tipo de &#243;rganos o solamente a alguno de ellos&#44; y ser&#225; respetada&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La solicitud de la voluntad de donaci&#243;n del fallecido a los familiares es un momento muy cr&#237;tico y solo la deben realizar profesionales con la capacitaci&#243;n y experiencia suficientes para entender las fases del duelo&#59; generalmente son los coordinadores de trasplantes&#46; Adem&#225;s&#44; es el momento de informar a los familiares de la necesidad&#44; naturaleza y circunstancias de la obtenci&#243;n&#44; de especificar qu&#233; procedimientos de restauraci&#243;n y conservaci&#243;n del cad&#225;ver y qu&#233; pr&#225;cticas de sanidad mortuoria se llevar&#225;n a cabo&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la familia no conoce la oposici&#243;n expresa del fallecido&#44; una vez han aceptado la donaci&#243;n se debe corroborar y comprobar la historia m&#233;dica del donante y realizar la encuesta de riesgo social&#46; Esta se debe realizar al familiar que sea m&#225;s pr&#243;ximo al donante para contestar a las preguntas &#237;ntimas del donante como los viajes&#44; relaciones sexuales y consumo o no de drogas&#46; Estas preguntas se deben enmarcar para la familia&#44; explicando que se realizan para asegurar el &#233;xito del trasplante y que no se est&#225;n juzgando las actitudes del donante&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Obtenci&#243;n de la c&#243;rnea</span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">D&#243;nde</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obtenci&#243;n tendr&#225; lugar en instalaciones apropiadas&#44; mediante procedimientos que minimicen la contaminaci&#243;n de tejidos y c&#233;lulas que se obtengan&#46; El espacio deber&#225; ser de acceso restringido al personal implicado en dichos procesos&#44; limpio y con las actuaciones de mantenimiento cuando sean necesarias&#46; Factores que se deben tener en cuenta para realizar una extracci&#243;n adecuada son&#58; espacio disponible para la extracci&#243;n &#40;privado&#41;&#44; climatizaci&#243;n&#44; humedad&#44; temperatura&#44; iluminaci&#243;n&#44; entorno limpio y tranquilo&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Qui&#233;n</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde los inicios de la actividad del trasplante de c&#243;rnea&#44; los oftalm&#243;logos han sido los responsables de la obtenci&#243;n del tejido corneal&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; debido al aumento del n&#250;mero de extracciones y a la necesidad de ampliar el personal disponible 24&#160;h al d&#237;a&#44; los oftalm&#243;logos han formado a m&#233;dicos&#44; enfermeras y t&#233;cnicos sanitarios para realizar la extracci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">B&#225;sicos de la extracci&#243;n</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para iniciar la extracci&#243;n se debe comprobar la identidad del donante y asegurarse de que existe el consentimiento familiar a la donaci&#243;n de c&#243;rneas&#46; Se debe realizar un examen macrosc&#243;pico del globo y la c&#243;rnea para identificar alteraciones o anomal&#237;as antes de iniciar la extracci&#243;n&#46; La indumentaria adecuada para realizar la extracci&#243;n de c&#243;rnea incluye&#58; mascarilla&#44; gorro&#44; guantes y bata est&#233;riles&#46; Se deber&#225;n utilizar instrumentos y aparatos est&#233;riles&#44; de buena calidad&#44; validados o certificados espec&#237;ficamente para la obtenci&#243;n de c&#243;rneas y&#44; siempre que sea posible&#44; con el marcado CE&#46; Para la extracci&#243;n del tejido corneal es de gran utilidad el material de un solo uso y&#44; por ello&#44; se deber&#225; indicar en la documentaci&#243;n del donante qu&#233; material se ha utilizado &#40;lote&#41; y su caducidad&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paso 1&#46; Lavado quir&#250;rgico de manos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paso 2&#46; Establecer un campo est&#233;ril para colocar el instrumental&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paso 3&#46; Lavar la zona de extracci&#243;n &#40;con povidona iodada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> al 1&#37;&#41; y las zonas de trabajo limpiarlas con soluciones antis&#233;pticas&#46; El exceso de povidona se debe irrigar porque es t&#243;xico para el endotelio corneal y los fibroblastos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paso 4&#46; Instilar soluci&#243;n antibi&#243;tica de amplio espectro en la superficie corneal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paso 5&#46; Separar los p&#225;rpados con un blefarostato&#46; Mientras se inserta el esp&#233;culo hay que tener cuidado de no lesionar la superficie epitelial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paso 6&#46; Usar una pinza y una tijera de conjuntiva para realizar una peritom&#237;a alrededor de la c&#243;rnea de 360&#176; pr&#243;xima al limbo&#44; pero sin lesionarlo&#44; con la menor tensi&#243;n posible &#40;la tracci&#243;n puede causar pliegues en la c&#243;rnea&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Extracci&#243;n espec&#237;fica del tejido corneal</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar una incisi&#243;n circular en la conjuntiva dejando al menos 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de esclera&#46; Para realizarla de forma uniforme se puede marcar con un tr&#233;pano la circunferencia&#46; Una vez se ha obtenido el anillo esclerocorneal&#44; se debe colocar la c&#243;rnea en el l&#237;quido de preservaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Extracci&#243;n del globo ocular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paso 1&#46; Una vez realizada la peritom&#237;a&#44; se debe disecar la conjuntiva en un plano perpendicular al limbo con una tijera en los 4 cuadrantes para facilitar el acceso a los m&#250;sculos oculares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paso 2&#46; Aislar con el gancho de estrabismo los 4 m&#250;sculos rectos y oblicuos y seccionarlos cerca de su inserci&#243;n&#46; La secci&#243;n debe hacerse de manera que quede un remanente del tend&#243;n o incluso el vientre muscular para ayudarnos en la manipulaci&#243;n del globo durante su extracci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paso 3&#46; Insertar la cuchara de enucleaci&#243;n dentro de la &#243;rbita por el lado medial&#44; mientras se aplica una suave presi&#243;n hacia arriba&#46; Dicha cuchara posee una identaci&#243;n inferior que se encaja en el nervio &#243;ptico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paso 4&#46; Colocar por el lado lateral la tijera de nervio &#243;ptico semiabierta detr&#225;s de la cuchara&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paso 5&#46; Cortar el nervio &#243;ptico dejando unos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de nervio unido al globo&#46; Se debe mantener el tono ocular y evitar lesiones a la superficie corneal&#46; La hipoton&#237;a ocular durante la extracci&#243;n puede derivar en lesiones endoteliales&#44; al producirse contacto del endotelio con las estructuras de la c&#225;mara anterior&#44; lo que producir&#237;a un descarte de la c&#243;rnea para trasplante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colocar el globo en una c&#225;mara h&#250;meda &#40;recipiente est&#233;ril con gasas irrigadas con soluci&#243;n salina en la base y fijar el globo&#41; con la c&#243;rnea hacia arriba&#46; Se debe irrigar con una soluci&#243;n salina de modo que la gasa quede h&#250;meda sin dejar el ojo sumergido&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pasos anteriores se modifican si solo se produce la extracci&#243;n de la c&#243;rnea&#46; En este caso no es necesario aislar los m&#250;sculos ni disecar la conjuntiva en direcci&#243;n al nervio &#243;ptico&#59; simplemente se realiza la peritom&#237;a de 360&#176; y con un tr&#233;pano de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o superior se corta la escler&#243;tica circunferencialmente&#44; se extr&#225;e la c&#243;rnea&#44; entre 2 y 4 mmm de escler&#243;tica y parte de la conjuntiva que rodea el limbo corneal&#46;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">La reconstrucci&#243;n</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la reconstrucci&#243;n en la extracci&#243;n de globo se utiliza una bola de pl&#225;stico o de algod&#243;n y una pr&#243;tesis en forma de tapa o&#44; si la extracci&#243;n es solo de la c&#243;rnea&#44; &#250;nicamente la pr&#243;tesis en forma de tapa para recuperar la apariencia del donante antes de la donaci&#243;n&#46; Si es necesario&#44; se pueden cerrar los p&#225;rpados con sutura o adhesivo&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez se haya procedido a la restauraci&#243;n&#44; se deber&#225; permitir el acceso o visita de sus familiares y allegados&#44; si as&#237; se solicitara&#44; y avisar a la funeraria&#46;</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Conservaci&#243;n&#44; empaquetado y codificaci&#243;n del tejido</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las c&#243;rneas o globos oculares se deben enviar al banco para su procesamiento y se recomienda que lleguen lo antes posible&#44; manteniendo la temperatura de preservaci&#243;n entre 2 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; Se utiliza un embalaje que se haya validado y pueda mantener la temperatura adecuada frente a diferentes situaciones meteorol&#243;gicas&#46; Los tejidos van siempre identificados para que no se pierda la trazabilidad del donante-tejido&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La codificaci&#243;n espec&#237;fica del banco de tejidos se puede realizar en el momento de la extracci&#243;n y se deben tener en cuenta las normas establecidas por la Comisi&#243;n Europea al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La codificaci&#243;n propuesta por la Comisi&#243;n incluye un c&#243;digo &#250;nico europeo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">single European code</span>&#41; que debe contener la informaci&#243;n de la secuencia de la identificaci&#243;n de la donaci&#243;n y la secuencia de la identificaci&#243;n del producto&#44; adem&#225;s de la identificaci&#243;n del pa&#237;s y el banco autorizado&#46; Es de relevante importancia la codificaci&#243;n para permitir en todo momento una trazabilidad donante-receptor&#46;</p></span></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">M&#233;todos de conservaci&#243;n</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para mantener la c&#243;rnea viable hasta el implante hacen falta medios de preservaci&#243;n&#46; Los 3 principales m&#233;todos de preservaci&#243;n del tejido ocular son&#58;</p><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Preservaci&#243;n hipot&#233;rmica del globo ocular &#40;2-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se conserva en una c&#225;mara h&#250;meda durante m&#225;ximo 48&#160;h para evitar el riesgo de contaminaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Preservaci&#243;n hipot&#233;rmica de la c&#243;rnea &#40;1-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente los medios de preservaci&#243;n indican un m&#225;ximo de almacenaje de 7-14 d&#237;as&#46; Contienen antibi&#243;tico y rojo fenol que permite detectar r&#225;pidamente la variaci&#243;n de pH que se produce cuando el medio y la c&#243;rnea est&#225;n contaminados&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos se debe realizar una inspecci&#243;n del endotelio y tener en cuenta que se produce una disminuci&#243;n de la densidad celular durante el almacenaje&#46; Se recomiendan protocolos de control microbiol&#243;gico para tomar muestras del medio o de la esclera restante en el momento del implante por parte del cirujano&#46;</p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Preservaci&#243;n en medio de cultivo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">tissue culture</span>&#41;</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliza un medio de cultivo por un m&#225;ximo de 5 semanas en una estufa que mantiene la c&#243;rnea entre 18 y 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; Durante la preservaci&#243;n se realizan cambios de medio y cultivo de este para asegurar la esterilidad del tejido&#46; Durante la conservaci&#243;n&#44; la c&#243;rnea se pone edematosa y&#44; por ello&#44; antes de la distribuci&#243;n se debe colocar en un medio que permita la deshinchaz&#243;n y el transporte durante 5 d&#237;as&#46; Estos medios tambi&#233;n contienen rojo fenol para detectar infecciones&#46;</p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Preservaci&#243;n para trasplante lamelar</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los &#250;ltimos a&#241;os se ha extendido el uso de la c&#243;rnea lamelar&#46; Por ello se ha establecido que las lamelas obtenidas de c&#243;rneas hipot&#233;rmicas se pueden almacenar un m&#225;ximo de 2-3 d&#237;as refrigeradas&#46; Las lamelas para DSAEK que se quieran obtener de c&#243;rneas en medio de cultivo deben estar al menos 24&#160;h en el medio de deshidrataci&#243;n antes de preparar la lamela&#46; En este caso&#44; la lamela obtenida puede estar en el medio de deshidrataci&#243;n durante una semana antes del implante&#46;</p></span></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Conflicto de intereses</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ADN VHB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HBsAg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anti-HBcore&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anti-HBs &#40;AUSAB&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Situaci&#243;n donante&#47;decisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Periodo ventana&#47;rechazar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infecci&#243;n aguda&#47;rechazar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pos&#47;neg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Positvo &#40;IgM&#43;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infecci&#243;n aguda&#47;rechazar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Positivo &#40;IgM&#8722;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Portador&#47;rechazar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Positivo &#40;IgM&#8722;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Portador&#47;rechazar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Curado&#47;aceptar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Curado con p&#233;rdida anti-HBs falso positivo anti-HBc&#47;rechazar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pos &#60;200 UI&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Positivo &#40;IgM&#8722;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hepatitis oculta&#47;rechazar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 03656691
Idioma original: Español
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