Artículo original
Femtofacovitrectomía. Serie de casos y descripción de la técnica
Femtophacovitrectomy. Case series and description of the technique
J.O. Moya Romeroa,b,
, G.A. Ochoa Máynezc, M.A. Cantero Vergarad, C.A. Gómez Cortesa,b
Autor para correspondencia
a Alta Especialidad en Retina y Vítreo, Subsección de Retina, Sección de Oftalmología, Hospital Central Militar, Ciudad de México, México
b Alta Especialidad en Córnea y Segmento Anterior, Subsección de Córnea y Segmento Anterior, Sección de Oftalmología, Hospital Central Militar, Ciudad de México, México
c Subsección de Retina, Sección de Oftalmología, Hospital Central Militar, Ciudad de México, México
d Subsección de Córnea y Segmento Anterior, Sección de Oftalmología, Hospital Central Militar, Ciudad de México, México
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D) Emisión del láser.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que requieren intervenciones quirúrgicas por enfermedades vítreo-retinianas frecuentemente presentan opacificación del cristalino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En adición, la vitrectomía por sí misma genera progresión de la catarata preexistente y, aun cuando la catarata no sea significativa al momento de la vitrectomía, esta puede progresar posteriormente, con un porcentaje entre el 68 y el 90% a 2 años de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. De esta manera, los ojos con algún grado de opacidad cristaliniana que requieran cirugía vítreo-retiniana pueden ser candidatos para extraerlo, con mejora de la rehabilitación visual postoperatoria, reducción de riesgos físicos y de coste al evitar la necesidad de un segundo procedimiento para la extracción de la catarata. Las técnicas en cirugía de catarata han evolucionado desde la extracción intracapsular a la extracapsular, y hacia la facoemulsificación, llevando a una reducción progresiva en el tamaño de la incisión quirúrgica, incrementando la seguridad y mejorando los resultados visuales: la facoemulsificación es la cirugía de elección en las últimas 2 décadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El láser de femtosegundo es una de las principales innovaciones en cirugía oftálmica moderna; se utiliza principalmente en cirugía corneal y fue aprobado para cirugía de catarata por la FDA en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El láser de femtosegundo es empleado para crear incisiones corneales, capsulotomía, fragmentación del núcleo y para corrección de astigmatismo mediante incisiones arcuatas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, mejorando los resultados con relación a reproducibilidad, resistencia, uniformidad y exactitud del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, los procedimientos de retina presentan mejores resultados visuales, gracias a los recientes avances en tecnología, instrumentación y refinamiento de las técnicas quirúrgicas, lo que permite realizar una cirugía de forma ambulatoria, con tiempo quirúrgico y recuperación postoperatoria más breves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Jindal Bali et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> presentan el primer estudio que combina vitrectomía pars plana de calibre 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G y facoemulsificación asistida con láser de femtosegundo en 8 pacientes bajo bloqueo retrobulbar, y concluyen que es una alternativa que ofrece potenciales beneficios para el éxito del procedimiento combinado, como lo es una capsulorrexis centrada y reproducible, lo que hace posible una excelente estabilidad de la lente intraocular, menor necesidad de ultrasonido y, por lo tanto, menor posibilidad de edema corneal para realizar la cirugía vítreo-retiniana. Gomez-Resa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> publican el segundo estudio, que incluye 21 casos, que combina facovitrectomía de calibre 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G con láser de femtosegundo, y describen como complicación asociada al láser solo pérdida de succión en un caso. Concluyen que es una técnica segura y efectiva con mayores ventajas que la facovitrectomía convencional.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es evaluar la seguridad y los resultados quirúrgicos al realizar una facoemulsificación de catarata asistida con láser de femtosegundo combinado con vitrectomía pars plana, a lo que llamamos «femtofacovitrectomía».</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Sujetos, material y métodos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, no comparativo, intervencional, en una serie de casos, con el objetivo de evaluar la seguridad y los resultados quirúrgicos al realizar facoemulsificación de catarata asistida con láser de femtosegundo combinado con vitrectomía pars plana (femtofacovitrectomía) en casos seleccionados. Se llevó a cabo en la Sección de Oftalmología, dentro de la Subsección de Retina del Hospital Central Militar, en el periodo comprendido entre junio del 2013 y febrero del 2014. Se seleccionó a pacientes con diagnóstico clínico de enfermedad vítreo-retiniana y catarata (estadificada por el sistema LOCS III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, incluyendo a aquellos con esclerosis nuclear entre NO2 y NO4) quienes, a juicio del oftalmólogo evaluador, fueran candidatos a vitrectomía pars plana combinada con extracción de catarata mediante técnica de facoemulsificación asistida con láser de femtosegundo (muestreo no probabilístico por reclutamiento de casos consecutivos). Además, debían presentar buena cooperación, aceptación y adecuado entendimiento de los requerimientos para el procedimiento planeado. Se obtuvo consentimiento informado en todos los pacientes que aceptaron formar parte del protocolo, previa explicación de riesgos y beneficios. Este estudio se adhirió a las normas éticas institucionales y a la Ley General de Salud, así como a la Declaración de Helsinki (1964) con su modificación en Tokio (1975). También se adhirió a las pautas internacionales para la investigación biomédica, siguiendo el marco de la ley de transparencia en el aspecto de protección de datos de carácter personal vigente en nuestro país.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de exclusión fueron: dilatación pupilar menor a 5,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, facodonesis, subluxación de cristalino, síndrome de pseudoexfoliación, catarata traumática, sinequias posteriores <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 h, presión intraocular<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg el día de la cirugía (en la valoración preoperatoria), cualquier opacidad corneal que impidiera la visualización adecuada del segmento anterior, desprendimiento de retina regmatógeno (descartado mediante ultrasonido modo A/B en caso de hemorragia vítrea densa), indicación de colocar cerclaje escleral, inflamación activa o con periodo de quiescencia menor de 3 meses, incapacidad del paciente de seguir instrucciones verbales (alteraciones mentales, auditivas), claustrofobia, tremor o limitación física para mantener la postura de decúbito dorsal durante el procedimiento láser, presencia de enfermedad ocular o sistémica que impidiera realizar la cirugía, no aceptación del paciente a formar parte del proyecto, seguimiento menor de 3 meses y expedientes incompletos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los procedimientos fueron realizados por un cirujano con dominio de la técnica de extracción de catarata por facoemulsificación asistida con láser de femtosegundo, en entrenamiento de cirugía vítreo-retiniana (JOMR, <span class="elsevierStyleItalic">fellowship</span> de segundo año de la alta especialidad de retina y vítreo, con dominio de la técnica de facoemulsificación convencional y asistida con láser de femtosegundo).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Preparación del paciente:</span> se inicia 45 min antes de la cirugía, con colocación de tropicamida y fenilefrina (TP Ofteno, 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml, Sophia, Zapopan, Jalisco, México) en gotas en el fondo de saco del ojo a operar cada 15 min en 3 ocasiones, para lograr una adecuada dilatación pupilar. Se realiza una monitorización de signos vitales bajo supervisión de médico anestesiólogo, sin sedación (para permitir una adecuada cooperación del paciente durante el procedimiento). Posteriormente, se instila anestesia tópica tipo tetracaína al 0,5% (Ponti Ofteno, 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml, Sophia, Zapopan, Jalisco, México), administrándola sobre la superficie ocular 5 min antes de la cirugía, y otra gota inmediatamente antes del acoplamiento ocular con el objetivo láser.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Descripción de la técnica quirúrgica</span>: se utilizó la plataforma láser de femtosegundo LenSx V2.20 (longitud de onda 1.030<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kHz, pulsado de 600-800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fs, con un pulso máximo de energía de15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μJ; Alcon Laboratorios, Fort Worth, TX, EE. UU.) para la programación de las incisiones corneales, capsulotomía anterior y fractura del cristalino. Se realizó la incisión corneal primaria de 2,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, a 135˚, separación del spot de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm, separación entre capas de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm, energía de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μJ; capsulotomía de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con separación del spot de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm, separación entre capas de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm, energía de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μJ. Se realizaron 2 cortes para la fractura en todos los casos, con un diámetro de 5,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, separación del spot de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm, separación entre capas de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm, energía de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μJ. Después de seleccionar todos los parámetros, se realizó aplanación corneal (<span class="elsevierStyleItalic">docking</span>) mediante el uso de una interfase estéril SoftFit™ (SoftFit-LenSxContac Lens [Alcon; Arlington, Texas, EE. UU.]) (conformada por una interfase curva y una lente de contacto, montadas en la terminación de objetivo láser, que sirvió como una barrera estéril entre el láser y el paciente). El sistema desciende hasta hacer contacto con el ojo del paciente, se detecta mediante sensores la posición del objetivo y la fuerza de aplanación. El cirujano observa el contacto de la interfase con la córnea usando un dispositivo de videomicroscopio, aplica succión cuando se consigue un aplanamiento corneal adecuado, observa en el monitor las imágenes de tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), haciendo el centrado limbal, ajustando las características de la capsulotomía, las incisiones corneales y la fragmentación del cristalino. Se inicia el tratamiento con láser en una secuencia de capsulotomía, fragmentación del cristalino e incisiones corneales.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de realizar el procedimiento láser, de acuerdo con cada caso y según la disponibilidad interna de los quirófanos, se desplaza al paciente en el mismo quirófano con la camilla bajo el microscopio quirúrgico. En otros casos, se moviliza al paciente a otro quirófano adyacente al sitio de la plataforma láser. Se coloca anestesia retrobulbar; posteriormente, se aplican medidas de asepsia y antisepsia de la región periocular con isodine solución al 10% (DermoDine, Iodopovidona 11%, DEGASA S.A. de C.V. CD. México, México), incluyendo fondos de saco al 5%, con exposición de 3 min. Se colocan campos estériles, se usa un blefaróstato tipo Slade-Murdoch (AE-1033 Asico, Westmont, IL, EE. UU.) y se irrigan los fondos de saco conjuntival (solución salina balanceada, SSB, Laboratorio PISA, S.A de C.V. Guadalajara, Jal, México). Se coloca trocar transconjuntival calibre 23 o 25 Ga en ángulo de 30-45°, temporal inferior para infusión, y en <span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> horas para vitrectomo y endoiluminador a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de limbo (fáquicos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, y se coloca cánula de infusión (cerrada). Se procede a hacer una disección roma de las incisiones corneales creadas con láser mediante una espátula Slade (AE-2326, Asico, Westmont, IL, EE. UU.), inyectando azul tripan (Vision Blue, 0,06% D.O.R.C, Zuidland, Holanda) (con el objetivo de documentar este trabajo, se realizó una capsulotomía completa) y viscoelástico (Discovisc, condroitin sulfato 4%, hialuronato de sodio 1,65%, Alcon; Arlington, Texas, EE. UU.) en la cámara anterior.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se retira la cápsula anterior con utrata mediante técnica en servilleta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La segmentación del cristalino se completa con <span class="elsevierStyleItalic">pre-chopper</span> (Akahoshi Nucleus Splitter AE-4289 femtosecond chopper, Asico, Westmont, IL, EE. UU.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Posteriormente, se realiza aspiración de las burbujas generadas con el procedimiento láser, con el objetivo de evitar un bloqueo pupilar y la rotura de la cápsula posterior. Se continúa con hidrodisección de forma convencional y rotación del núcleo, procediendo a la facoemulsificación de los fragmentos cristalinianos y a la aspiración de restos corticales, implantando mediante inyección una lente plegable (una pieza de acrílico hidrofóbico Acrysof SN60WF IQ, Alcon; Arlington, TX, EE. UU.), manteniendo el viscoelástico durante la cirugía de retina hasta antes de realizar el intercambio líquido/aire (momento en que se realiza lavado con SSB).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">vitrectomía</span> central y periférica se realiza utilizando la plataforma Constellation® Vision System (ALCON; Arlington, TX, EE. UU.) y un sistema de visualización de campo amplio de no contacto tipo BIOM <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> (Oculus, Wetzlar, Alemania).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los siguientes pasos se realizan de acuerdo con la dolencia de cada caso: inducción de desprendimiento de vítreo posterior mediante succión activa con vitrectomo, segmentación y delaminación de membranas fibrovasculares, tinción de membrana epirretiniana bajo aire con azul tripan (Vision Blue, 0,06% D.O.R.C, Zuidland, Holanda), tinción de membrana limitante interna con azul brillante (Brillant Blue G-250, Sigma-Aldrich, San Luis, MO, EE. UU.), pelamiento de membranas con pinzas para limitante interna (Ref: 706.44, Alcon; Arlington, TX, EE. UU.); endofotocoagulación y hemostasia por diatermia, colocando un taponador en la cavidad vítrea de acuerdo con el criterio del cirujano (gas hexafluoruro de azufre [SF6] al 18%), realizando un intercambio parcial de líquido/aire para prevenir hipotonía, cuando un tamponamiento de larga duración no fue necesario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, retirando trocar y verificando que estén selladas las esclerotomías (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se instila colirio de antibiótico/esteroide (Sophixin Dx Ofteno, fosfato de dexametasona/clorhidrato de ciprofloxacino, Laboratorios Sophia S.A. de C.V., Zapopan, Jalisco, México), y se usa un parche oclusor al terminar el procedimiento. El manejo estándar postoperatorio fue Sophixin Dx Ofteno cada 4 h la primera semana, reduciendo la dosis en los días subsecuentes.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes se realizó un examen pre- y postoperatorio que incluyó agudeza visual mejor corregida (AVMC) con cartilla de Snellen (convertida a LogMAR para su análisis estadístico), biomicroscopia con lámpara de hendidura, toma de presión intraocular con tonómetro de aplanación tipo Goldmann (Slitlamp BQ900®, HaagStreit,Ohio, EE. UU./Indirect Ophthalmoscope All Pupil, Keeler, Broomall, Pa, EE. UU.) y visualización del segmento posterior mediante oftalmoscopia indirecta. Se documentaron las complicaciones. El seguimiento se dio el primer día, a la semana, al mes y a los 3 meses (posteriormente, de acuerdo con el criterio del oftalmólogo evaluador).</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Análisis estadístico</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un análisis estadístico no paramétrico con medidas de porcentaje, rangos y promedios; así como un análisis paramétrico para agudeza visual mediante LogMar, utilizando t de Student para la variable escalar relacionada con un intervalo de confianza del 95% y una significación estadística de 0,05 mediante un <span class="elsevierStyleItalic">software</span> SPSS versión 20.0 (IBM/SPSS, Inc., Chicago, IL, EE. UU.).</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyó a 35 pacientes, 20 hombres (57,1%) y 15 mujeres (42,9%), que cumplieron los criterios de inclusión y aceptaron formar parte del estudio; con una edad promedio de 60,76 años<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,2 (entre 51 y 70 años). Un total de 35 ojos (21 derechos y 14 izquierdos); con un seguimiento promedio de 13,3 meses (10-16 meses). Los diagnósticos preoperatorios fueron: hemorragia vítrea (12 de grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> y 5 de grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>) secundaria a retinopatía diabética (RD) en 11 casos y en 6, secundaria a oclusión de vena central de retina; membrana epirretiniana 7; agujero macular 6 (4 casos en grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> y 2 casos en grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>, según la clasificación de Gass)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y 5 casos de hemorragia vítrea con desprendimiento de retina traccional (DRT) secundario a RD. Se utilizó calibre 23 G en 24 casos (68,5%) y calibre 25 G en 11 casos (31,5%). El 95% de los casos de hemorragia vítrea con y sin presencia de DRT fueron realizados con calibre 23 G, principalmente en hemorragias densas para optimizar el tiempo quirúrgico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La AVMC preoperatoria por LogMAR es de 1,3 de promedio (0,6-1,9), siendo ≤20/200 en el 80% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Se observó la presencia de miosis intraoperatoria (pupila inferior a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), posteriormente a realizar la cirugía del procedimiento láser, y previamente a realizar la facoemulsificación del cristalino en 6 casos (14,28%). Esto, cuando presentaban rubeosis iridis o pupila ≤ 6,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Se manejó en 2 casos con el uso de anillo de Malyugin (MicroSurgical Technology, Redmond, WA, EE. UU.), en un caso con retractores de iris, y en un caso con <span class="elsevierStyleItalic">stretching</span> pupilar, debido a la falta de dilatación pupilar con viscoelástico y adrenalina intracameral. En todos los casos con diagnóstico de agujero macular se realizó tinción con azul brillante y pelamiento (<span class="elsevierStyleItalic">peeling</span>) de la membrana limitante interna. En 5 casos (71%) de membrana epirretiniana se hizo tinción con azul tripano y, posteriormente, tinción con azul brillante y pelado de la membrana limitante interna. En todos los casos con DRT se realizó segmentación y delaminación de membranas de acuerdo con el caso. En el 66% de los casos se realizó endofotocoagulación (Nd: YAG de doble frecuencia 532<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm, Purepoint, Alcon; Arlington, Texas, EE. UU.), que fue complementaria a la que tenía prequirúrgica el paciente en el 36,36% (casos con RD y oclusión de vena central de retina). En los 6 casos de agujero macular se dejó gas SF6 al 18% como tamponade al final de la cirugía; así como en un caso con hemorragia vítrea y DRT que presentó retinotomía iatrogénica periférica (2,85%). En el resto de los procedimientos (80%) se realizó un intercambio parcial con aire. Solo un paciente (2,85%) presentó fuga por la esclerotomía al retirar los 2 trocares principales, por lo que se colocó punto simple de poliglactin 910 8-0 (Vicryl, [Poliglactil 910] 8-0, Johnson & Johnson, New Jersey, EE. UU.). En el postoperatorio temprano (primeras 4 semanas), todos los pacientes presentaban hemorragia subconjuntival de grado variable que se correlacionó con el área de acoplamiento de la interfase de succión del láser de femtosegundo. Solo un paciente (2,85%) presentó hemorragia vítrea postoperatoria (primeras 24 h) grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>, la cual se resolvió en 3 semanas. El 20% de los pacientes presentó edema corneal estromal. En el 100% de estos casos ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a 2+ de 4+ (escala subjetiva) estuvo localizado en el sitio del tercio superior (asociado a la incisión corneal), que se resolvió sin problema con el manejo médico convencional. Ningún paciente presentó hipotonía (PIO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), solo un (2,85%) paciente presentó hipertensión ocular postoperatoria (≥ 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), asociada a expansión de gas intraocular utilizado como tamponade para agujero macular, el cual se resolvió con hipotensores tópicos en la primer semana postoperatoria. No se presentó ningún caso de endoftalmitis. Ningún paciente requirió nueva intervención quirúrgica. En el postoperatorio tardío (>4 semanas), ningún caso requirió nuevo procedimiento quirúrgico; 3 casos con antecedente de RD y uno secundario a OVCR presentaron edema macular documentado por tomografía de coherencia óptica al segundo mes postoperatorio, con la indicación de aplicación de antiangiogénico intravítreo (Lucentis, Ranibizumab 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/0,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml; Genentech, South San Francisco, CA, EE. UU.). Se tomó la AVMC a los 3 meses postoperatorios, encontrando una mejoría postoperatoria en el 91,4% (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05), con 3 casos que permanecieron sin cambios y ningún paciente con pérdida visual. Se registró un LogMAR promedio de 0,5 (20/63) (1,3-0,3), que fue ≥1,0 (20/200) en el 91% de los casos. Ningún paciente presentó pérdida visual (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusión</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas en cirugía de catarata han evolucionado hacia un decremento progresivo en el tamaño de la incisión quirúrgica, incrementando la seguridad y mejorando los resultados visuales. Desde que se aprobó el uso del láser de femtosegundo en 2010, su efectividad y seguridad ha sido probada con múltiples artículos que reportan mejores resultados con relación a reproducibilidad, resistencia, uniformidad y exactitud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>; con capsulotomías centradas que dan adecuada estabilidad de la lente intraocular, con menor necesidad de ultrasonido y, por lo tanto, con menor posibilidad de edema corneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, lo que permite una mejor visualización de la retina al momento de la cirugía vítreo-retiniana.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2012, se publica la combinación de facoemulsificación de catarata asistida con láser de femtosegundo y vitrectomía pars plana, como una alternativa en casos selectos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Dentro de los beneficios del láser de femtosegundo en cirugía de retina está la posibilidad de realizar una capsulotomía programada al diámetro deseado.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jindal Bali et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> en su serie no describen el diámetro de la capsulotomía, además de que no mencionan si utilizaron algún tipo de taponador (gas o aire). Gomez-Resa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> modifican el diámetro con base en la planeación prequirúrgica de utilizar gas intraocular: 5,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm si no se requiere y 4,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en los casos en los que es necesario. En el presente estudio se utilizó un diámetro estándar de 5,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, independientemente de la necesidad o no de tamponade y de la posición postoperatoria y, al igual que las otras series, no se registraron problemas en centrado de la lente intraocular.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Masket et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> encontraron que las incisiones corneales creadas con láser de femtosegundo son estables, reproducibles, precisas y localizadas exactamente en el sitio preseleccionado. Gómez-Resa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> describen el uso de suturas en todos sus casos, para evitar la presencia de edema estromal corneal durante la vitrectomía, así como para la estabilidad de la cámara anterior durante la inserción de los trocares vía pars plana. En el presente estudio no se utilizó ninguna sutura corneal, ya que todas las incisiones fueron herméticas durante el procedimiento (incluso durante la indentación periférica escleral y la elevación de la PIO a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg para realizar hemostasia en algunos casos), y el colocar los trocares antes de realizar la facoemulsificación evita el riesgo de colapso de la cámara anterior por salida de viscoelástico.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Burkhard Dick et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> publican un estudio histológico de las incisiones corneales con femtosegundo, revelando un corte completo de casi la totalidad de las capas corneales con mínimas adherencias tisulares, por lo que, después de realizar las incisiones el ojo se considera que está abierto, y se plantea la controversia de si realizar el procedimiento láser y la cirugía en diferente quirófano aumentaría el riesgo de infección. En el Hospital Central Militar se cuenta solo con una plataforma para realizar procedimientos láser en cataratas, por lo que en algunos casos se realiza la cirugía en el mismo quirófano y en otros casos en diferente sitio, de acuerdo con las necesidades internas del servicio, sin encontrar complicaciones asociadas a esto. Gómez-Resa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> realizan el procedimiento en el mismo quirófano, de manera diferente a Jindal Bali et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> que lo realizan en sitios distintos; sin encontrar en ninguna serie dificultades por esto.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito la presencia de bloqueo capsular por no realizar aspirado de las burbujas localizadas entre la cápsula posterior y la corteza; dentro de la práctica diaria de cirugía de catarata asistida con láser en el Hospital Militar, siempre se realiza separación de los fragmentos precortados por el láser y aspiración de dichas burbujas, lo que ha llevado a no presentar complicaciones relacionadas. Gómez-Resa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> describen la realización de capsulotomía posterior transquirúrgica en todos los casos inmediatamente tras realizar la facoemulsificación, con el objetivo de tener una mejor visualización transquirúrgica y evitar la opacidad de la cápsula posterior postoperatoria. Presentan la limitación de no aspirar el viscoelástico de la cámara anterior al final del procedimiento, argumentando que se puede eliminar del ojo a través de la malla trabecular, lo que evita la manipulación de la lente intraocular al final de la cirugía, pero presentan hipertensión intraocular hasta un 23,8% de los casos en las primeras 24 h postoperatorias.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra práctica, no realizamos capsulotomía posterior transquirúrgica de rutina, y solo recomendamos este procedimiento si se va a colocar aceite de silicona como taponador o la cápsula posterior presenta metaplasia que no se pueda retirar con un pulido capsular, lo que llevaría a dificultar la visualización transoperatoria o a interferir con la valoración postoperatoria. Se recomienda el aspirado del viscoelástico de cámara anterior en todos los casos antes de realizar el intercambio líquido/aire, y posteriormente a esto, realizar la capsulotomía asistida con el vitrectomo, para evitar su movilización, sin presentar inestabilidad trans- o postoperatoria de la lente intraocular (datos no publicados), por lo que se considera que dejar el viscoelástico solo aumenta las comorbilidades postoperatorias.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de las series previas, en este estudio se incluyó a pacientes con DRT secundario a RD, sin encontrar aumento en las complicaciones o en las dificultades técnicas para realizar el procedimiento. Al igual que los demás autores, no se incluyó a pacientes con desprendimiento de retina regmatógeno por el posible riesgo de aumentar su extensión y por las dificultades con la succión durante el procedimiento láser en caso de hipotonía ocular. En el presente estudio se incluyó a pacientes operados con calibre 23 y 25 G, sin encontrar diferencia asociada a esto, de manera similar a lo reportado en las 2 series previas, en las que se utilizó solo un calibre en cada una.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de complicaciones intraoperatorias en procedimientos de combinados de vitrectomía pars plana y extracción de catarata asistida con láser de femtosegundo es menor al 10%. Esta baja incidencia puede estar relacionada con la selección de los casos, ya que generalmente son de bajo grado de complejidad. En esta serie de casos encontramos una incidencia similar, independientemente de que se realice el procedimiento por un solo cirujano o por un cirujano de segmento anterior y otro de retina, como en el trabajo de Gómez-Resa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito la presencia de miosis posterior a realizar cirugía de catarata asistida con láser de femtosegundo, atribuida a un aumento súbito de la temperatura en el humor acuoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y a la liberación de mediadores inflamatorios (prostaglandina E2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Esto, junto con las características de los pacientes con isquemia de iris y dilatación pupilar media prequirúrgica, genera una variable a considerar dentro de la planeación para este tipo de casos, que se pueden manejar con diversas alternativas como son fármacos, viscoelástico, dilatación mecánica y el uso de dispositivos dilatadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. La comparación de los resultados visuales con otras series es difícil, ya que dependen de la severidad de cada caso, así como de las complicaciones asociadas, pero en más del 80% se reporta mejoría visual similar a lo registrado en este estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9,10,25</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos datos, podemos resaltar que esta serie de casos presenta el mayor número de cirugías combinando esta tecnología, con resultados similares a los reportados, incluyendo casos con DRT sin aumento de las complicaciones. Los resultados de la femtofacovitrectomía dependen de una buena selección del procedimiento y del paciente adecuado para la técnica elegida, y es viable realizar procedimientos asociados como endofotocoagulación, <span class="elsevierStyleItalic">peeling</span> de membrana limitante interna y uso de diferentes tamponades de forma segura.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusiones</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La facoemulsificación asistida con láser de femtosegundo en combinacion con vitrectomía pars plana, con una adecuada selección de pacientes y patologías, es una alternativa segura y eficaz, con un riesgo de complicaciones y con una dificultad técnica para el cirujano similares a las de la facovitrectomía convencional. Se debe tomar en cuenta la presencia de miosis intraoperatoria en casos con dilatación pupilar media o rubeosis iridis prequirúrgica.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones de este estudio son el número reducido de pacientes, así como la ausencia de grupo control, pero permite registrar la experiencia de esta técnica en nuestro continente, con resultados similares a los previamente publicados, así como el inicio de nuevas líneas de investigación que aporten más datos para poder generalizar los resultados encontrados.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ningún conflicto de intereses con ninguno de los productos que se describen en el manuscrito.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres733580" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec737406" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres733579" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec737407" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Sujetos, material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Análisis estadístico" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-02-03" "fechaAceptado" => "2016-03-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec737406" "palabras" => array:5 [ 0 => "Facovitrectomía" 1 => "Vitrectomía pars plana" 2 => "Cirugía de catarata" 3 => "Láser de femtosegundo" 4 => "Femtofacovitrectomía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec737407" "palabras" => array:5 [ 0 => "Phacovitrectomy" 1 => "Pars plana vitrectomy" 2 => "Cataract surgery" 3 => "Femtosecond laser" 4 => "Femtophacovitrectomy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluar la seguridad y los resultados quirúrgicos al realizar una facoemulsificación de catarata asistida con láser de femtosegundo combinado con vitrectomía pars plana (femtofacovitrectomía).</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio prospectivo, no comparativo de una serie de casos. Se seleccionó a pacientes con enfermedad vítreo-retiniana y catarata, tratados mediante femtofacovitrectomía en el Hospital Central Militar entre junio de 2013 y febrero de 2014, por un solo cirujano. Se realizó una evaluación de las características preoperatorias, indicaciones quirúrgicas, resultados y complicaciones postoperatorias; con un seguimiento mínimo de 3 meses.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyeron 35 ojos de 35 pacientes, 20 (57,1%) eran masculinos; la edad promedio fue de 60,76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,2 años. Diagnósticos incluidos: hemorragia vítrea (19 casos), agujero macular (6 casos), membrana epirretiniana (7) y desprendimiento traccional (5 casos). La mejor agudeza visual corregida preoperatoria promedio fue de 1,3 LogMAR y la posoperatoria a los 3 meses, en promedio, fue de 0,5 LogMAR (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05). Ningún paciente presentó pérdida visual. La complicación intraoperatoria fue miosis en un 14,28%. En el postoperatorio temprano (<1 mes), todos presentaron hemorragia subconjuntival; edema corneal moderado en el 20% de los casos; solo el 2,85% (un caso) presentó hipertensión intraocular asociada a uso de gas intraocular. No hubo ningún caso de endoftalmitis. El seguimiento promedio fue de 13,3 meses (10-16 meses).</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El uso del láser de femtosegundo en facovitrectomía es una alternativa segura y efectiva, con riesgo de complicaciones similar en casos de enfermedad macular, desprendimiento traccional de retina o hemorragia vítrea.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The aim of this study was to assess the safety and surgical results of combined pars plana vitrectomy and femtosecond laser-assisted cataract surgery (femtophacovitrectomy).</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A prospective, non-comparative case series was conducted by selecting patients with cataract and vitreoretinal pathology who underwent femtophacovitrectomy by a single surgeon at the <span class="elsevierStyleItalic">Hospital Central Militar</span> between June 2013 and February 2014. An evaluation was made of the preoperative characteristics, surgical indications, results, and postoperative complications, with a minimum follow-up of 3 months.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The study included 35 eyes of 35 patients, of whom 20 (57.1%) were male. The mean age was 60.76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4.2 years. Diagnoses included vitreous haemorrhage (19 cases), macular hole (6 cases), epiretinal membrane (7), and tractional detachment (5 cases). The mean best corrected visual acuity was 1.3 LogMAR before surgery, and 0.5 LogMAR at 3-months follow-up (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><.05). No patient had visual loss. The intra-operative complication was miosis in 14.28%. In the early postoperative period (<1 month), all had subconjunctival haemorrhage, with moderate corneal oedema in 20% of cases, and only 2.85% (one case) ocular hypertension associated with use of intraocular gas. There were no cases of endophthalmitis. The mean follow-up was 13.3 months (10-16 months).</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The use of femtosecond laser in phacovitrectomy is a safe and effective alternative, with similar risk of complications in cases of macular pathology, tractional retinal detachment, and/or vitreous haemorrhage.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1847 "Ancho" => 2455 "Tamanyo" => 470862 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Procedimiento láser. A) Se realiza el acoplamiento del ojo con el objetivo láser mediante interfase Softfit™ (SoftFit-LenSxContac Lens, Alcon; Arlington, Texas, EE. UU.). B) Centrado de la capsulotomía y programación de fractura cristaliniana. C) Incisión corneal en 3 planos. D) Emisión del láser.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1781 "Ancho" => 2456 "Tamanyo" => 365582 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Femtofacovitrectomía. A) Colocación de trocar de 23 G previamente a la facoemulsificación. B) Extracción de la capsulotomía. C) Separación de los fragmentos precortados asistido con <span class="elsevierStyleItalic">pre-chopper</span>. D) Emulsificación de los fragmentos cristalinianos. E) Vitrectomía pars plana. F) Final de la cirugía después de retirar trocar.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1093 "Ancho" => 1480 "Tamanyo" => 73466 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Agudeza visual mejor corregida (LogMAR) en pacientes tratados mediante femtofacovitrectomía.</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AVMC: agudeza visual mejor corregida; PosQx: posquirúrgico; PreQx: prequirúrgico.</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Femtofacovitrectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Calibre 23 G \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Calibre 25 G \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">N.° de ojos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo del paciente</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad promedio en años</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60,76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Diagnóstico preoperatorio</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemorragia vítrea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Membrana epirretiniana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Agujero macular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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