Esotropia asociada a la edad: manifestaciones clínicas y resultados terapéuticos | Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología

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En el año 2006, Mittleman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">1</a> la define como una entidad propia y la denomina «adult onset age-related distance esotropia» para distinguirla de otras formas de esotropia (ET) comitante como la insuficiencia o la parálisis de divergencia. Desde entonces, ha recibido diferentes nombres como «endotropia del anciano», «esotropia del envejeciente», o «sagging eye syndrome»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">2</a> en la literatura anglosajona.El cuadro clínico se caracteriza por ET comitante adquirida, que provoca diplopía horizontal intermitente o constante, fundamentalmente en la visión lejana. En visión cercana no suele producirse diplopía y los pacientes pueden presentar eso/exoforia sin alteraciones en la fusión. En algunos casos, se han observado desviaciones verticales de pequeña magnitud. Las ducciones son normales y la velocidad sacádica en abducción es normal. Puede asociar alteración de los tejidos perioculares en forma de blefaroptosis, aumento de la profundidad del surco ciliar palpebral superior o pérdida de elasticidad del párpado inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">2</a>. Aunque la ETAE es un cuadro benigno, presenta una tendencia lenta a la progresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">3</a>.El momento del diagnóstico puede ser muy variable, desde pocos meses hasta años; es frecuente que en las fases tempranas de la enfermedad los pacientes refieran visión borrosa en lugar de diplopía franca. La exploración clínica no siempre es definitiva, ya que en algunos casos es difícil hacer el diagnóstico diferencial con otras entidades, como la paresia del VI nervio craneal, la insuficiencia de divergencia o la parálisis de divergencia.La hipótesis etiopatogénica más reciente establece que la degeneración de los tejidos conectivos orbitarios, la degeneración de las bandas intermusculares, así como el desplazamiento de los músculos extraoculares demostrada mediante resonancia magnética (RMN) son, en última instancia, los verdaderos artífices de esta desviación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">2,4</a>. Además de estas alteraciones posicionales y degenerativas, pueden existir otros factores como el deterioro progresivo de la convergencia, de la fusión y de la visión binocular.Existen muy pocas publicaciones que analicen los resultados del tratamiento (médico o quirúrgico) de esta entidad. El objetivo de este trabajo es analizar las características clínicas y los resultados terapéuticos obtenidos en pacientes con ETAE.Sujetos, material y métodoEste trabajo ha sido aprobado por el Comité de Ética del Hospital General Universitario Gregorio Marañón y se desarrolla conforme a los principios de la Declaración de Helsinki. Todos los sujetos, tras ser debidamente informados, firmaron un consentimiento conforme a estos principios.Han sido analizados de forma retrospectiva los expedientes de los pacientes que acudieron al Hospital General Universitario Gregorio Marañón (HGUGM) con sospecha clínica de ETAE entre los años 2008 y 2015.Los criterios de inclusión fueron pacientes con ET comitante de inicio subagudo mayor en visión lejana que en cercana, con ducciones y versiones conservadas, con edad superior a los 60 años.Por otro lado, los criterios de exclusión del estudio fueron presencia de miopía refractiva elevada con aumento de la longitud axial en la biometría, historia de estrabismo previo u otras enfermedades oftalmológicas (exceptuando la cirugía de catarata no complicada), enfermedad tiroidea, traumatismo reciente, paresia o parálisis del VI nervio craneal o cualquier enfermedad neurológica.En aquellos pacientes pseudofáquicos, los síntomas de ET debían haber comenzado al menos un año después de la cirugía de catarata.Los datos recogidos en la historia clínica incluyen la exploración básica oftalmológica (agudeza visual, biomicroscopia y funduscopia) y un estudio de diplopía. Este último incluía la medición con «cover test» y prismas de la desviación en posición lejana, a 33cm y en lateroversiones, pantalla de Lancaster y exploración sensorial mediante los test de Worth y TNO. No se recoge la amplitud de fusión.En todos los pacientes fue realizada una RMN orbitaria 1,5Tesla Philips Medical System, modelo Intera (Best, Netherlands) utilizando una secuencia «Fast Field Echo 3D» (FFD 3D) potenciada en T1, sin saturación de grasa y en orientación coronal. Las imágenes eran procesadas mediante el programa Multi Modality Works Station (MMWS) (Laboratorio de imagen, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España). El corte de análisis fue en el plano cuasicoronal entre 3 y 7mm por delante de la unión del nervio óptico con el globo ocular.En aquellos casos en los que se llevó a cabo intervención quirúrgica, se consideró un buen resultado la desaparición de la diplopía en todas las posiciones de la mirada.El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa IBM SPSS Statistics for Windows, Version 21.0 (Armonk, NY: IBM Corp.). Se realizó un análisis de frecuencias para las variables cuantitativas y cualitativas de interés.ResultadosFueron incluidos en el estudio retrospectivo 16 pacientes con una edad media de 78,19±6,77 años (entre 67 y 90 años), 5 hombres (31,3%) y 11 mujeres (68,8%).La agudeza visual media de cada ojo era de 0,75±0,15 (entre 0,5 y 1) en escala decimal (fracción de Snellen: 20/25 de media con un rango de entre 20/40 y 20/20). Ningún paciente presentaba un defecto refractivo mayor de 3 dioptrías esféricas tanto positivas como negativas ni un cilindro mayor de 1,50. El 56,25% de los pacientes presentaba pseudofaquia bilateral correcta, sin antecedentes de cirugía complicada.La desviación a 33cm variaba desde −4 dioptrías prismáticas (dp) de exotropia hasta 8 dp de ET con una desviación media de 2,25±3,08 dp de ET. En la mirada lejana, el rango de ET era de 2-18 dp con una desviación media de 9,75±4,18 dp de ET. La desviación media en dextro y levoversión eran de 5,44±3,06 dp y 5,81±4,65 dp de ET, respectivamente (con rangos de 0 a 12 y 0 a 14 respectivamente). Un solo paciente presentaba desviación vertical de 4 dp con hipertropía del ojo derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Ningún paciente presenta alteraciones de las ducciones ni de las versiones. La pantalla de Lancaster en todos los casos mostraba una desviación comitante, descartándose paresias musculares. Además, el inicio fue insidioso en todos los casos.Entre los antecedentes personales, y como es de esperar en este rango de edad, 5 pacientes tomaban tratamiento para hipertensión arterial, 6 para dislipidemia, 6 para antiagregación por problemas cardiacos. Un paciente presentaba lupus eritematoso sistémico.Del total de pacientes, 5 no necesitaron ningún tipo de tratamiento por ser los síntomas intermitentes o por presentar una buena tolerancia a la diplopía.Un paciente corrigió la diplopía totalmente con un prisma de 2 dioptrías de base externa.Un segundo paciente fue tratado con inyección de toxina botulínica sin mejoría clínica. Posteriormente le fue propuesta cirugía, pero rechazó la intervención: le quedó una desviación residual de 2 dp de ET de cerca y 8 dp de ET de lejos.A 9 de los 16 pacientes se les propuso cirugía muscular. Un paciente fue intervenido mediante recesión unilateral de recto medio (RM) de 4mm y 7 pacientes mediante refuerzo (o plegamiento) de recto lateral (RL) unilateral (refuerzo medio: 5,13±0,83mm, rango entre 4 y 6mm). Se eligió el ojo más desviado, el no dominante, o aquel en el que se encontró una alteración en la RMN (ya fuera un desplazamiento muscular o la degeneración de la banda intermuscular).Un paciente rechazó la intervención quirúrgica a pesar de la diplopía constante en visión lejana que presentaba.Tras una media de 16,5 meses de seguimiento, ninguno de los pacientes intervenidos quirúrgicamente presentaba diplopía en ninguna posición de la mirada. La desviación posquirúrgica de cerca y de lejos era de 0,4±1,26 dp de ET (rango entre 0 y 4) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>DiscusiónLa ETAE es una entidad adquirida crónica y benigna que puede limitar las actividades de la vida diaria de la persona que la padece. No es infrecuente que el paciente refiera mayor propensión a las caídas, lo que ocasiona una importante repercusión y comorbilidad en el anciano.En el año 2006 Mittelman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">1</a> introduce el término «age-related distance ET o ARDE» para definir a un grupo de pacientes mayores de 60 años con diplopía horizontal en la visión lejana sin o con muy poca alteración en la visión de cerca. Este cuadro parece estar ocasionado por degeneraciones de los tejidos orbitarios relacionados con la edad y no con enfermedad neurológica. Desde entonces, ha existido disparidad en la nomenclatura entre diferentes autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">5–7</a>, hasta que finalmente se concluye que es más adecuado referirse a esta enfermedad como ARDE o «esotropia asociada a la edad».Esto hace que podamos diferenciar esta entidad de la clásica parálisis de la divergencia, más relacionada con alteraciones neurológicas, muchas de ellas severas, que acontece de forma brusca en pacientes de cualquier edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">1,3</a>. También se debe distinguir de la insuficiencia de divergencia, cuadro benigno y subagudo que ocurre en pacientes más jóvenes con miopía moderada en ausencia de alteraciones neurológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">3,8</a>. En estos 2 últimos cuadros tenemos la similitud de una ET comitante únicamente en la visión lejana sin alteración o con muy leve alteración en la visión cercana.Chaudari et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">2</a> en estudios posteriores añaden una relación entre el estrabismo clínico y cambios anatómicos, tales como la degeneración de los tejidos conectivos orbitarios, relacionados con la edad. Se introduce entonces el término de «sagging eye syndrome», diferente al de «heavy eye syndrome» en pacientes con miopía magna.Aun así, en muchos casos sigue sin ser fácil realizar el diagnóstico diferencial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Por ejemplo, una paresia leve del VI nervio craneal puede ser muy difícil de diferenciar de una ETAE. Uno de los casos inicialmente fue diagnosticado de ETAE, sin embargo, la desaparición de la diplopía meses después nos hizo excluirlo del grupo analizado.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Por otro lado, no es correcto hiperdimensionar el cuadro y debemos ser cautos a la hora de no diagnosticar de ETAE a cualquier paciente con endotropia leve o con estrabismo vertical que acontece tras una cirugía de cristalino, ya que podría deberse a esta causa. En nuestra serie, al menos debía pasar un año tras la facoemulsificación en pacientes intervenidos de catarata.Una de las diferencias que encontramos en nuestro trabajo es el pequeño número de pacientes diagnosticados respecto a otras publicaciones. Esto puede ser debido a la rigidez de los criterios de inclusión y exclusión, con los que descartamos todos aquellos casos con diagnóstico dudoso de parálisis oculomotora del VI nervio craneal, así como a los miopes elevados con desviación horizontal pequeña, pacientes con antecedentes de cualquier tipo de enfermedad neurológica, pacientes tiroideos y menores de 60 años.Existen algunas características que nos pueden ayudar a inclinar más el diagnóstico hacia la ETAE, como son el inicio insidioso de forma adquirida, la ausencia de diplopía en la mirada cercana, una desviación pequeña (en nuestro caso hasta 18 dp) en visión lejana, la ausencia de incomitancia (tanto en la exploración clínica como en la pantalla de Lancaster) y, finalmente, alteraciones en la RMN orbitaria (desplazamiento de músculos rectos, anomalía de las poleas o degeneración de la banda intermuscular).El diagnóstico suele realizarse a partir de los 60 años, si bien los síntomas se describen de forma insidiosa algún tiempo antes, al refirir los pacientes visión borrosa en muchos casos, lo que suele retrasar el diagnóstico de meses a años. Como en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">3</a>, se señala una progresión natural lenta del ángulo de desviación en esta entidad. De los 16 pacientes analizados hubo 2 con deterioro lento en 6-8 años.En nuestro estudio, igual que en otros, encontramos más mujeres con ETAE (68,8% de los casos). Es posible que estas diferencias dependan también de la estructura orbitaria, algo distinta entre el hombre y la mujer.La presencia de desplazamientos de los músculos rectos así como la degeneración de la banda entre el recto superior y lateral es evidente en los pacientes con ETAE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">2,4</a>. Sin embargo, estas alteraciones también han sido encontradas en algunos sujetos sanos. Por lo tanto, desde nuestro punto de vista, no justifican por sí solas la desviación. Es posible que además de estos factores existan otros, como el deterioro progresivo de la visión binocular en pacientes ancianos, la disminución de la convergencia, de la fusión y de la amplitud de fusión, o la descompensación de una foria por una opacidad del cristalino, que pueden dar lugar al desarrollo de esta entidad.En la mayoría de los pacientes con ETAE, existen también alteraciones debidas a la degeneración del tejido conectivo orbitario como por ejemplo una deformidad en el sulcus superior, ptosis aponeurótica o incluso enoftalmía por atrofia de la grasa orbitaria.El diagnóstico de ETAE se realiza por la exploración clínica; la RMN es una herramienta que aporta una información adicional para los casos con sospecha de ETAE. Es evidente que cada vez es más solicitada, y está ayudando a comprender la etiología de determinadas formas de estrabismo desconocidas en la actualidad. Sin embargo, se trata de una prueba complementaria que puede ser de difícil acceso en función del centro hospitalario y produce un coste económico elevado. Cada especialista determinará con sentido común los casos necesarios y en los que la información que esta aporta pueda ser fundamental.La diplopía se manifiesta casi exclusivamente en visión lejana; la tolerancia a ella es muy variable, por lo que no todos los casos requerirán cirugía. En nuestra experiencia, observamos que pese a que la diplopía leve se corrige en muchos casos con un prisma terapéutico, los pacientes no lo suelen utilizar, posiblemente por la disminución de visión que acompaña su uso.No se recomienda el uso de toxina botulínica ya que, aparte de no ser efectiva, el riesgo de difusión a un músculo vertical como consecuencia de la inyección puede provocar una limitación muy superior a la diplopía horizontal que presentan.Por ello, se realizó tratamiento quirúrgico con anestesia tópica a 8 de los 16 pacientes (50%). La cirugía muscular fue unilateral, bien mediante debilitamiento de RM (en un caso) o plegamiento de RL (en 7 casos). Consideramos necesario utilizar un tratamiento prismático provisional previo a la cirugía si existe mucha incomodidad. Todos los casos presentaron un resultado excelente en el postoperatorio, con desaparición de la diplopía en las 9 direcciones de la mirada.Respecto al tipo de cirugía utilizada, debilitamiento de RM o refuerzo de RL, la decisión también está determinada por la exploración clínica. Como los resultados según la literatura son similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">5,8–10</a>, es preferible reforzar el RL y de esta forma disminuir el riesgo de isquemia (en cualquier caso, escasa) y evitar el deterioro de la convergencia.El cuadro degenerativo de los músculos extraoculares, que parece ser la causa de este cuadro, puede seguir evolucionando, por lo que con el paso del tiempo tras una cirugía pueden volver a aparecer los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">3</a>.La tolerancia a la diplopía es muy variable en los pacientes con ETAE y esto hace que no todos los casos requieran cirugía. El debilitamiento o el refuerzo muscular permite corregir la diplopía en los pacientes con ETAE. El diagnóstico diferencial con la paresia del VI nervio craneal y con la insuficiencia o parálisis de divergencia no es sencillo.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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MétodosSe analizaron retrospectivamente expedientes de pacientes diagnosticados de ETAE entre los años 2008 y 2015. Se evaluaron edad media y sexo, desviación en posición primaria de lejos y de cerca medida en dioptrías prismáticas (dp), tratamiento realizado y desviación posquirúrgica. Ducciones y versiones eran normales, sin sospecha de limitación en la abducción. Se excluyó a pacientes con enfermedad neurológica o tiroidea y miopía magna. Se consideró un buen resultado la desaparición de la diplopía en todas las posiciones de la mirada. ResultadosUn total de 16 expedientes fueron analizados (11 mujeres [68,8%]). La edad media al diagnóstico fue de 78,19±6,77 años. La desviación a 33cm variaba desde −4 dp de exotropia hasta 8 dp de esotropia con una desviación media de 2,25±3,08 dp de esotropia. En la mirada lejana, el rango de esotropia era de 2 a 18 dp con una desviación media de 9,75±4,18 dp. En 5 casos no fue necesario tratamiento por ser la sintomatología intermitente y bien tolerada. De 11 pacientes sintomáticos, uno fue corregido con prisma. Se administró toxina botulínica en otro paciente sin resultado satisfactorio. Otros 7 fueron intervenidos mediante plegamiento de recto lateral y uno mediante retroinserción de recto medio, al que se le indicaron prismas antes de la intervención. Un paciente rechazó la cirugía a pesar de la diplopía constante en visión lejana. A los 16,5 meses de media de evolución, todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente se encontraban asintomáticos. ConclusionesNo todos los pacientes con ETAE requieren tratamiento, pues la tolerancia a la diplopía es variable de unos sujetos a otros. El debilitamiento del recto medial o el refuerzo del recto lateral proporcionan excelentes resultados." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveTo describe the clinical characteristics and surgical outcomes of a group of patients with age-related distance esotropia (ARDE). MethodsA retrospective study was conducted on a consecutive case series of 16 adult patients diagnosed with ARDE between 2008 and 2015. The clinical features evaluated included mean age and gender, primary position deviations at distance and near, measured in prism dioptres (pd), treatment offered in each case, and post-surgical deviations. Ductions and versions were full, with no evidence of lateral rectus paresis. None of these patients had any obvious underlying neurological disorder, such as, high myopia or thyroid disease. A good result is considered to be the disappearance of diplopia in all positions of gaze. ResultsA total of 16 patients (11 females [68.8%]) were identified. The mean age at diagnosis was 78.19±6.77 years. The mean initial esodeviation was 2.25±3.08 pd at near (−4 to +8 pd) and 9.5±4.18 pd at distance (2 to 18 pd). Treatment was not necessary in 5 cases because the symptoms were intermittent or well-tolerated. Of the 11 patients with symptoms, one was corrected with an external base therapeutic prism. Botulinum toxin was administered in another patient, without satisfactory results. Unilateral medial rectus muscle recession was performed on one patient, and unilateral lateral rectus plication on 7 patients, indicating prisms before surgery. One patient refused surgery despite continuous diplopia in far vision. After a mean follow-up of 16.5 months, all operated patients were asymptomatic. ConclusionsNot all patients with ARDE require treatment, as the tolerance to diplopia varies from one subject to another. Both medial rectus weakening and lateral rectus strengthening provides excellent results." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "dp: dioptrías prismáticas; ET: endotropía; H: hombre; ORTO: ortotropía; M: mujer; Pac: paciente; XT: exotropía." 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ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ORTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ORTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Intermitente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ORTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ORTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Progresivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Intermitente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Progresivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Continua \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" 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valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Intermitente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ORTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Progresivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Continua \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Progresivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Intermitente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ORTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Progresivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Intermitente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Intermitente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ORTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ORTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ORTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Progresivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Continua \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">−4 XT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Intermitente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ORTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1264195.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Edad, sexo, curso, clínica y desviaciones de lejos y de cerca" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "dp: dioptrías prismáticas; ET: endotropía; ORTO: ortotropía." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pac \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desviación posqx de cerca (dp) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desviación posqx de lejos (dp) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Plegamiento recto lateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No diplopía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ORTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Plegamiento recto lateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No diplopía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ORTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ORTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Toxina botulínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diplopía residual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No necesaria cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No necesaria cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Retroinsercción del recto medial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No diplopía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ORTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ORTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Plegamiento del recto lateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No diplopía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ORTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ORTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rechaza cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Plegamiento del recto lateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No diplopía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ORTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ORTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No necesaria cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Plegamiento del recto lateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No diplopía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ORTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No necesaria cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Plegamiento del recto lateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No diplopía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ORTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ORTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prisma terapéutico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No diplopía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Plegamiento del recto lateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No diplopía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ORTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ORTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No necesaria cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1264196.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento en cada caso y resultados" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ETAE: esotropia asociada a la edad." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Brusco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Brusco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Subagudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Insidioso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Abducción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Limitada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No limitada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No limitada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No limitada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diplopía de lejos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diplopía de cerca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Amplitud fusional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disminuida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disminuida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disminuida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Resonancia magnética orbitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No alteración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No estudiado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No estudiado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Desplazamiento muscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1264197.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagnóstico diferencial entre paresia de VI nervio craneal, paresia de divergencia, insuficiencia de divergencia y esotropía asociada a la edad" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Age-related distance esotropia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "D. 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Artículo original

Esotropia asociada a la edad: manifestaciones clínicas y resultados terapéuticos

Age-related distance esotropia: Clinical features and therapeutic outcomes

P. Gómez de Liaño Sánchez, G. Olavarri González

Autor para correspondencia

gloria.olavarri@gmail.com

Autor para correspondencia.

, P. Merino Sanz, J.C. Escribano Villafruela

Sección Estrabismo y Motilidad Ocular, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La esotropia asociada a la edad &#40;ETAE&#41; es un cuadro benigno adquirido que aparece en pacientes mayores de 60 a&#241;os sin estrabismo previo ni enfermedad neurol&#243;gica asociada&#46; En el a&#241;o 2006&#44; Mittleman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> la define como una entidad propia y la denomina &#171;adult onset age-related distance esotropia&#187; para distinguirla de otras formas de esotropia &#40;ET&#41; comitante como la insuficiencia o la par&#225;lisis de divergencia&#46; Desde entonces&#44; ha recibido diferentes nombres como &#171;endotropia del anciano&#187;&#44; &#171;esotropia del envejeciente&#187;&#44; o &#171;sagging eye syndrome&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> en la literatura anglosajona&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro cl&#237;nico se caracteriza por ET comitante adquirida&#44; que provoca diplop&#237;a horizontal intermitente o constante&#44; fundamentalmente en la visi&#243;n lejana&#46; En visi&#243;n cercana no suele producirse diplop&#237;a y los pacientes pueden presentar eso&#47;exoforia sin alteraciones en la fusi&#243;n&#46; En algunos casos&#44; se han observado desviaciones verticales de peque&#241;a magnitud&#46; Las ducciones son normales y la velocidad sac&#225;dica en abducci&#243;n es normal&#46; Puede asociar alteraci&#243;n de los tejidos perioculares en forma de blefaroptosis&#44; aumento de la profundidad del surco ciliar palpebral superior o p&#233;rdida de elasticidad del p&#225;rpado inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Aunque la ETAE es un cuadro benigno&#44; presenta una tendencia lenta a la progresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El momento del diagn&#243;stico puede ser muy variable&#44; desde pocos meses hasta a&#241;os&#59; es frecuente que en las fases tempranas de la enfermedad los pacientes refieran visi&#243;n borrosa en lugar de diplop&#237;a franca&#46; La exploraci&#243;n cl&#237;nica no siempre es definitiva&#44; ya que en algunos casos es dif&#237;cil hacer el diagn&#243;stico diferencial con otras entidades&#44; como la paresia del <span class="elsevierStyleSmallCaps">VI</span> nervio craneal&#44; la insuficiencia de divergencia o la par&#225;lisis de divergencia&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hip&#243;tesis etiopatog&#233;nica m&#225;s reciente establece que la degeneraci&#243;n de los tejidos conectivos orbitarios&#44; la degeneraci&#243;n de las bandas intermusculares&#44; as&#237; como el desplazamiento de los m&#250;sculos extraoculares demostrada mediante resonancia magn&#233;tica &#40;RMN&#41; son&#44; en &#250;ltima instancia&#44; los verdaderos art&#237;fices de esta desviaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; Adem&#225;s de estas alteraciones posicionales y degenerativas&#44; pueden existir otros factores como el deterioro progresivo de la convergencia&#44; de la fusi&#243;n y de la visi&#243;n binocular&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muy pocas publicaciones que analicen los resultados del tratamiento &#40;m&#233;dico o quir&#250;rgico&#41; de esta entidad&#46; El objetivo de este trabajo es analizar las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y los resultados terap&#233;uticos obtenidos en pacientes con ETAE&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Sujetos&#44; material y m&#233;todo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo ha sido aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica del Hospital General Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n y se desarrolla conforme a los principios de la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46; Todos los sujetos&#44; tras ser debidamente informados&#44; firmaron un consentimiento conforme a estos principios&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han sido analizados de forma retrospectiva los expedientes de los pacientes que acudieron al Hospital General Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n &#40;HGUGM&#41; con sospecha cl&#237;nica de ETAE entre los a&#241;os 2008 y 2015&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de inclusi&#243;n fueron pacientes con ET comitante de inicio subagudo mayor en visi&#243;n lejana que en cercana&#44; con ducciones y versiones conservadas&#44; con edad superior a los 60 a&#241;os&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; los criterios de exclusi&#243;n del estudio fueron presencia de miop&#237;a refractiva elevada con aumento de la longitud axial en la biometr&#237;a&#44; historia de estrabismo previo u otras enfermedades oftalmol&#243;gicas &#40;exceptuando la cirug&#237;a de catarata no complicada&#41;&#44; enfermedad tiroidea&#44; traumatismo reciente&#44; paresia o par&#225;lisis del <span class="elsevierStyleSmallCaps">VI</span> nervio craneal o cualquier enfermedad neurol&#243;gica&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes pseudof&#225;quicos&#44; los s&#237;ntomas de ET deb&#237;an haber comenzado al menos un a&#241;o despu&#233;s de la cirug&#237;a de catarata&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos recogidos en la historia cl&#237;nica incluyen la exploraci&#243;n b&#225;sica oftalmol&#243;gica &#40;agudeza visual&#44; biomicroscopia y funduscopia&#41; y un estudio de diplop&#237;a&#46; Este &#250;ltimo inclu&#237;a la medici&#243;n con &#171;cover test&#187; y prismas de la desviaci&#243;n en posici&#243;n lejana&#44; a 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y en lateroversiones&#44; pantalla de Lancaster y exploraci&#243;n sensorial mediante los test de Worth y TNO&#46; No se recoge la amplitud de fusi&#243;n&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes fue realizada una RMN orbitaria 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tesla Philips Medical System&#44; modelo Intera &#40;Best&#44; Netherlands&#41; utilizando una secuencia &#171;Fast Field Echo 3D&#187; &#40;FFD 3D&#41; potenciada en T1&#44; sin saturaci&#243;n de grasa y en orientaci&#243;n coronal&#46; Las im&#225;genes eran procesadas mediante el programa Multi Modality Works Station &#40;MMWS&#41; &#40;Laboratorio de imagen&#44; Hospital General Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a&#41;&#46; El corte de an&#225;lisis fue en el plano cuasicoronal entre 3 y 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm por delante de la uni&#243;n del nervio &#243;ptico con el globo ocular&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos casos en los que se llev&#243; a cabo intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; se consider&#243; un buen resultado la desaparici&#243;n de la diplop&#237;a en todas las posiciones de la mirada&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico se llev&#243; a cabo con el programa IBM SPSS Statistics for Windows&#44; Version 21&#46;0 &#40;Armonk&#44; NY&#58; IBM Corp&#46;&#41;&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis de frecuencias para las variables cuantitativas y cualitativas de inter&#233;s&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fueron incluidos en el estudio retrospectivo 16 pacientes con una edad media de 78&#44;19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;77 a&#241;os &#40;entre 67 y 90 a&#241;os&#41;&#44; 5 hombres &#40;31&#44;3&#37;&#41; y 11 mujeres &#40;68&#44;8&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La agudeza visual media de cada ojo era de 0&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;15 &#40;entre 0&#44;5 y 1&#41; en escala decimal &#40;fracci&#243;n de Snellen&#58; 20&#47;25 de media con un rango de entre 20&#47;40 y 20&#47;20&#41;&#46; Ning&#250;n paciente presentaba un defecto refractivo mayor de 3 dioptr&#237;as esf&#233;ricas tanto positivas como negativas ni un cilindro mayor de 1&#44;50&#46; El 56&#44;25&#37; de los pacientes presentaba pseudofaquia bilateral correcta&#44; sin antecedentes de cirug&#237;a complicada&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desviaci&#243;n a 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm variaba desde &#8722;4 dioptr&#237;as prism&#225;ticas &#40;dp&#41; de exotropia hasta 8 dp de ET con una desviaci&#243;n media de 2&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;08 dp de ET&#46; En la mirada lejana&#44; el rango de ET era de 2-18 dp con una desviaci&#243;n media de 9&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;18 dp de ET&#46; La desviaci&#243;n media en dextro y levoversi&#243;n eran de 5&#44;44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;06 dp y 5&#44;81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;65 dp de ET&#44; respectivamente &#40;con rangos de 0 a 12 y 0 a 14 respectivamente&#41;&#46; Un solo paciente presentaba desviaci&#243;n vertical de 4 dp con hipertrop&#237;a del ojo derecho &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ning&#250;n paciente presenta alteraciones de las ducciones ni de las versiones&#46; La pantalla de Lancaster en todos los casos mostraba una desviaci&#243;n comitante&#44; descart&#225;ndose paresias musculares&#46; Adem&#225;s&#44; el inicio fue insidioso en todos los casos&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los antecedentes personales&#44; y como es de esperar en este rango de edad&#44; 5 pacientes tomaban tratamiento para hipertensi&#243;n arterial&#44; 6 para dislipidemia&#44; 6 para antiagregaci&#243;n por problemas cardiacos&#46; Un paciente presentaba lupus eritematoso sist&#233;mico&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de pacientes&#44; 5 no necesitaron ning&#250;n tipo de tratamiento por ser los s&#237;ntomas intermitentes o por presentar una buena tolerancia a la diplop&#237;a&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paciente corrigi&#243; la diplop&#237;a totalmente con un prisma de 2 dioptr&#237;as de base externa&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un segundo paciente fue tratado con inyecci&#243;n de toxina botul&#237;nica sin mejor&#237;a cl&#237;nica&#46; Posteriormente le fue propuesta cirug&#237;a&#44; pero rechaz&#243; la intervenci&#243;n&#58; le qued&#243; una desviaci&#243;n residual de 2 dp de ET de cerca y 8 dp de ET de lejos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A 9 de los 16 pacientes se les propuso cirug&#237;a muscular&#46; Un paciente fue intervenido mediante recesi&#243;n unilateral de recto medio &#40;RM&#41; de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y 7 pacientes mediante refuerzo &#40;o plegamiento&#41; de recto lateral &#40;RL&#41; unilateral &#40;refuerzo medio&#58; 5&#44;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; rango entre 4 y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46; Se eligi&#243; el ojo m&#225;s desviado&#44; el no dominante&#44; o aquel en el que se encontr&#243; una alteraci&#243;n en la RMN &#40;ya fuera un desplazamiento muscular o la degeneraci&#243;n de la banda intermuscular&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paciente rechaz&#243; la intervenci&#243;n quir&#250;rgica a pesar de la diplop&#237;a constante en visi&#243;n lejana que presentaba&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una media de 16&#44;5 meses de seguimiento&#44; ninguno de los pacientes intervenidos quir&#250;rgicamente presentaba diplop&#237;a en ninguna posici&#243;n de la mirada&#46; La desviaci&#243;n posquir&#250;rgica de cerca y de lejos era de 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;26 dp de ET &#40;rango entre 0 y 4&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETAE es una entidad adquirida cr&#243;nica y benigna que puede limitar las actividades de la vida diaria de la persona que la padece&#46; No es infrecuente que el paciente refiera mayor propensi&#243;n a las ca&#237;das&#44; lo que ocasiona una importante repercusi&#243;n y comorbilidad en el anciano&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2006 Mittelman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> introduce el t&#233;rmino &#171;age-related distance ET o ARDE&#187; para definir a un grupo de pacientes mayores de 60 a&#241;os con diplop&#237;a horizontal en la visi&#243;n lejana sin o con muy poca alteraci&#243;n en la visi&#243;n de cerca&#46; Este cuadro parece estar ocasionado por degeneraciones de los tejidos orbitarios relacionados con la edad y no con enfermedad neurol&#243;gica&#46; Desde entonces&#44; ha existido disparidad en la nomenclatura entre diferentes autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#44; hasta que finalmente se concluye que es m&#225;s adecuado referirse a esta enfermedad como ARDE o &#171;esotropia asociada a la edad&#187;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto hace que podamos diferenciar esta entidad de la cl&#225;sica par&#225;lisis de la divergencia&#44; m&#225;s relacionada con alteraciones neurol&#243;gicas&#44; muchas de ellas severas&#44; que acontece de forma brusca en pacientes de cualquier edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; Tambi&#233;n se debe distinguir de la insuficiencia de divergencia&#44; cuadro benigno y subagudo que ocurre en pacientes m&#225;s j&#243;venes con miop&#237;a moderada en ausencia de alteraciones neurol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span></a>&#46; En estos 2 &#250;ltimos cuadros tenemos la similitud de una ET comitante &#250;nicamente en la visi&#243;n lejana sin alteraci&#243;n o con muy leve alteraci&#243;n en la visi&#243;n cercana&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Chaudari et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> en estudios posteriores a&#241;aden una relaci&#243;n entre el estrabismo cl&#237;nico y cambios anat&#243;micos&#44; tales como la degeneraci&#243;n de los tejidos conectivos orbitarios&#44; relacionados con la edad&#46; Se introduce entonces el t&#233;rmino de &#171;sagging eye syndrome&#187;&#44; diferente al de &#171;heavy eye syndrome&#187; en pacientes con miop&#237;a magna&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun as&#237;&#44; en muchos casos sigue sin ser f&#225;cil realizar el diagn&#243;stico diferencial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Por ejemplo&#44; una paresia leve del <span class="elsevierStyleSmallCaps">VI</span> nervio craneal puede ser muy dif&#237;cil de diferenciar de una ETAE&#46; Uno de los casos inicialmente fue diagnosticado de ETAE&#44; sin embargo&#44; la desaparici&#243;n de la diplop&#237;a meses despu&#233;s nos hizo excluirlo del grupo analizado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; no es correcto hiperdimensionar el cuadro y debemos ser cautos a la hora de no diagnosticar de ETAE a cualquier paciente con endotropia leve o con estrabismo vertical que acontece tras una cirug&#237;a de cristalino&#44; ya que podr&#237;a deberse a esta causa&#46; En nuestra serie&#44; al menos deb&#237;a pasar un a&#241;o tras la facoemulsificaci&#243;n en pacientes intervenidos de catarata&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las diferencias que encontramos en nuestro trabajo es el peque&#241;o n&#250;mero de pacientes diagnosticados respecto a otras publicaciones&#46; Esto puede ser debido a la rigidez de los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n&#44; con los que descartamos todos aquellos casos con diagn&#243;stico dudoso de par&#225;lisis oculomotora del <span class="elsevierStyleSmallCaps">VI</span> nervio craneal&#44; as&#237; como a los miopes elevados con desviaci&#243;n horizontal peque&#241;a&#44; pacientes con antecedentes de cualquier tipo de enfermedad neurol&#243;gica&#44; pacientes tiroideos y menores de 60 a&#241;os&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen algunas caracter&#237;sticas que nos pueden ayudar a inclinar m&#225;s el diagn&#243;stico hacia la ETAE&#44; como son el inicio insidioso de forma adquirida&#44; la ausencia de diplop&#237;a en la mirada cercana&#44; una desviaci&#243;n peque&#241;a &#40;en nuestro caso hasta 18 dp&#41; en visi&#243;n lejana&#44; la ausencia de incomitancia &#40;tanto en la exploraci&#243;n cl&#237;nica como en la pantalla de Lancaster&#41; y&#44; finalmente&#44; alteraciones en la RMN orbitaria &#40;desplazamiento de m&#250;sculos rectos&#44; anomal&#237;a de las poleas o degeneraci&#243;n de la banda intermuscular&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico suele realizarse a partir de los 60 a&#241;os&#44; si bien los s&#237;ntomas se describen de forma insidiosa alg&#250;n tiempo antes&#44; al refirir los pacientes visi&#243;n borrosa en muchos casos&#44; lo que suele retrasar el diagn&#243;stico de meses a a&#241;os&#46; Como en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; se se&#241;ala una progresi&#243;n natural lenta del &#225;ngulo de desviaci&#243;n en esta entidad&#46; De los 16 pacientes analizados hubo 2 con deterioro lento en 6-8 a&#241;os&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; igual que en otros&#44; encontramos m&#225;s mujeres con ETAE &#40;68&#44;8&#37; de los casos&#41;&#46; Es posible que estas diferencias dependan tambi&#233;n de la estructura orbitaria&#44; algo distinta entre el hombre y la mujer&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de desplazamientos de los m&#250;sculos rectos as&#237; como la degeneraci&#243;n de la banda entre el recto superior y lateral es evidente en los pacientes con ETAE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; estas alteraciones tambi&#233;n han sido encontradas en algunos sujetos sanos&#46; Por lo tanto&#44; desde nuestro punto de vista&#44; no justifican por s&#237; solas la desviaci&#243;n&#46; Es posible que adem&#225;s de estos factores existan otros&#44; como el deterioro progresivo de la visi&#243;n binocular en pacientes ancianos&#44; la disminuci&#243;n de la convergencia&#44; de la fusi&#243;n y de la amplitud de fusi&#243;n&#44; o la descompensaci&#243;n de una foria por una opacidad del cristalino&#44; que pueden dar lugar al desarrollo de esta entidad&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los pacientes con ETAE&#44; existen tambi&#233;n alteraciones debidas a la degeneraci&#243;n del tejido conectivo orbitario como por ejemplo una deformidad en el sulcus superior&#44; ptosis aponeur&#243;tica o incluso enoftalm&#237;a por atrofia de la grasa orbitaria&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de ETAE se realiza por la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#59; la RMN es una herramienta que aporta una informaci&#243;n adicional para los casos con sospecha de ETAE&#46; Es evidente que cada vez es m&#225;s solicitada&#44; y est&#225; ayudando a comprender la etiolog&#237;a de determinadas formas de estrabismo desconocidas en la actualidad&#46; Sin embargo&#44; se trata de una prueba complementaria que puede ser de dif&#237;cil acceso en funci&#243;n del centro hospitalario y produce un coste econ&#243;mico elevado&#46; Cada especialista determinar&#225; con sentido com&#250;n los casos necesarios y en los que la informaci&#243;n que esta aporta pueda ser fundamental&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diplop&#237;a se manifiesta casi exclusivamente en visi&#243;n lejana&#59; la tolerancia a ella es muy variable&#44; por lo que no todos los casos requerir&#225;n cirug&#237;a&#46; En nuestra experiencia&#44; observamos que pese a que la diplop&#237;a leve se corrige en muchos casos con un prisma terap&#233;utico&#44; los pacientes no lo suelen utilizar&#44; posiblemente por la disminuci&#243;n de visi&#243;n que acompa&#241;a su uso&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda el uso de toxina botul&#237;nica ya que&#44; aparte de no ser efectiva&#44; el riesgo de difusi&#243;n a un m&#250;sculo vertical como consecuencia de la inyecci&#243;n puede provocar una limitaci&#243;n muy superior a la diplop&#237;a horizontal que presentan&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; se realiz&#243; tratamiento quir&#250;rgico con anestesia t&#243;pica a 8 de los 16 pacientes &#40;50&#37;&#41;&#46; La cirug&#237;a muscular fue unilateral&#44; bien mediante debilitamiento de RM &#40;en un caso&#41; o plegamiento de RL &#40;en 7 casos&#41;&#46; Consideramos necesario utilizar un tratamiento prism&#225;tico provisional previo a la cirug&#237;a si existe mucha incomodidad&#46; Todos los casos presentaron un resultado excelente en el postoperatorio&#44; con desaparici&#243;n de la diplop&#237;a en las 9 direcciones de la mirada&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tipo de cirug&#237;a utilizada&#44; debilitamiento de RM o refuerzo de RL&#44; la decisi&#243;n tambi&#233;n est&#225; determinada por la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#46; Como los resultados seg&#250;n la literatura son similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#8211;10</span></a>&#44; es preferible reforzar el RL y de esta forma disminuir el riesgo de isquemia &#40;en cualquier caso&#44; escasa&#41; y evitar el deterioro de la convergencia&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro degenerativo de los m&#250;sculos extraoculares&#44; que parece ser la causa de este cuadro&#44; puede seguir evolucionando&#44; por lo que con el paso del tiempo tras una cirug&#237;a pueden volver a aparecer los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tolerancia a la diplop&#237;a es muy variable en los pacientes con ETAE y esto hace que no todos los casos requieran cirug&#237;a&#46; El debilitamiento o el refuerzo muscular permite corregir la diplop&#237;a en los pacientes con ETAE&#46; El diagn&#243;stico diferencial con la paresia del <span class="elsevierStyleSmallCaps">VI</span> nervio craneal y con la insuficiencia o par&#225;lisis de divergencia no es sencillo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Progresivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Continua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Progresivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Continua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intermitente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ORTO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intermitente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ORTO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ORTO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intermitente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ORTO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ORTO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Progresivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intermitente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Progresivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Continua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Progresivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intermitente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ORTO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Progresivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Continua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intermitente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ORTO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Progresivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Continua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Progresivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intermitente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ORTO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Progresivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intermitente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intermitente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ORTO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ORTO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ORTO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Progresivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Continua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;4 XT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intermitente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ORTO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pac&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desviaci&#243;n posqx de cerca &#40;dp&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desviaci&#243;n posqx de lejos &#40;dp&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Plegamiento recto lateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No diplop&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ORTO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Plegamiento recto lateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No diplop&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ORTO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ORTO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Toxina botul&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diplop&#237;a residual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No necesaria cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No necesaria cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Retroinsercci&#243;n del recto medial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No diplop&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ORTO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ORTO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Plegamiento del recto lateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No diplop&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ORTO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ORTO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rechaza cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Plegamiento del recto lateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No diplop&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ORTO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ORTO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No necesaria cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Plegamiento del recto lateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No diplop&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ORTO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No necesaria cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Plegamiento del recto lateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No diplop&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ORTO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ORTO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prisma terap&#233;utico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No diplop&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Plegamiento del recto lateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No diplop&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ORTO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ORTO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No necesaria cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paresia del <span class="elsevierStyleSmallCaps">VI</span> par&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Par&#225;lisis divergencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Insuficiencia divergencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ETAE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Brusco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Brusco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Subagudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Insidioso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Abducci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Limitada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No limitada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No limitada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No limitada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diplop&#237;a de lejos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diplop&#237;a de cerca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Comitancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cl&#237;nica general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indiferente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indiferente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">J&#243;venes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 60 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nistagmo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Puede aparecer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Puede aparecer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Amplitud fusional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disminuida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disminuida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disminuida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Resonancia magn&#233;tica orbitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No alteraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No estudiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No estudiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desplazamiento muscular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 03656691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.oftal.2016.04.004

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