Comunicación corta
Infiltración leucémica y retinitis por citomegalovirus en paciente con leucemia linfoblástica aguda tipo T en remisión completa
Leukaemic infiltration and cytomegalovirus retinitis in a patient with acute T-cell lymphoblastic leukaemia in complete remission
J.D. Saldaña Garrido
, M. Martínez Rubio, R. Carrión Campo, M.A. Moya Moya, L. Rico Sergado
Autor para correspondencia
Unidad de Retina, Servicio de Oftalmología, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
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El pronóstico es malo, especialmente si ocurre durante el tratamiento, con una supervivencia del 50% a los 6 meses y del 10% al año.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La retinitis por citomegalovirus (CMV) en LLA es la infección oportunista más frecuente. Suele ocurrir durante la fase de mantenimiento y en pacientes con trasplante de células hematopoyéticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Caso clínico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 43 años con diagnóstico de LLA-T en remisión completa y en tratamiento de mantenimiento con metotrexato y mercaptopurina, derivada a nuestro servicio por sospecha de necrosis retiniana herpética versus retinitis leucémica en el ojo izquierdo (OI).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como antecedentes personales destaca LLA-T de alto riesgo y tromboembolismo pulmonar.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración oftalmológica encontramos una agudeza visual de percepción luminosa en el ojo derecho (OD) y unidad en el OI. El polo anterior era normal. En el fondo de ojo se objetivó isquemia retiniana en polo posterior con hemorragias dispersas, necrosis retiniana periférica con desprendimiento de retina (DR) total en el OD y área de retinitis con hemorragias en retina periférica superior y nasal inferior en el OI (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras descartar recaída hematológica de su enfermedad (la punción medular resultó ser negativa), y por la exploración del OD se diagnosticó de necrosis retiniana herpética, tratándose con aciclovir intravenoso a altas dosis y 3 inyecciones intravítreas de ganciclovir a 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml. Además, se tomó una biopsia vítrea para PCR para el grupo herpesvirus y toxoplasmosis, con resultado negativo.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de 15 días de tratamiento, se observó una progresión insidiosa de las lesiones, por lo que se sospechó retinitis por CMV, sustituyendo el aciclovir por foscarnet intravenoso.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el cambio de tratamiento se produjo disminución del edema y del número de hemorragias. Sin embargo, a los 26 días la paciente manifestó dolor y limitación de la supraducción del OD y papiledema en el OI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una resonancia magnética que ofreció como resultado una infiltración leucémica orbitaria de OD y del nervio óptico del OI. Además, se efectuó una punción lumbar donde se aislaron blastos en el líquido cefalorraquídeo, por lo que se llegó al diagnóstico de recaída leucémica.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se comenzó a tratar con quimioterapia intratecal (FLAG-IDA), radioterapia del nervio óptico y corticoterapia, con resolución completa de las lesiones oculares (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs. 4–6</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un paciente con LLA con manifestaciones oculares es esencial determinar si su afectación se trata de una infiltración leucémica o de una infección oportunista. Se debe realizar una historia clínica y exploración física completa, interrogando sobre tratamientos inmunosupresores, trasplante de médula ósea, corticoides, etc. Es importante realizar un análisis de sangre con recuento celular completo, radiografía de tórax, punción lumbar y resonancia magnética (es la prueba de imagen de elección si se sospecha afectación del SNC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante signos de enfermedad activa, el diagnóstico probable es de recaída leucémica, sin embargo, si no existen signos de actividad, probablemente se trate de una infección oportunista y se recomienda iniciar tratamiento empírico.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, la afectación del OD y la presencia de retinitis periférica con escasas hemorragias en el OI hicieron sospechar inicialmente una necrosis retiniana realizando tratamiento con aciclovir intravenoso más aciclovir intravítreo. La terapia oral es utilizada como tratamiento de mantenimiento.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha de retinitis por CMV se hizo posteriormente por el comportamiento de las lesiones, así como la ausencia de uveítis granulomatosa y vitritis (constante en retinitis por virus herpes simple). Además, las punciones medulares resultaron negativas por lo que, inicialmente, se descartaba la recaída leucémica.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infiltración del nervio óptico es más frecuente en leucemias agudas y puede preceder varios meses a la recaída hematológica. La quimioterapia tiene escasa penetración intraorbitaria, por lo que la radioterapia externa es el tratamiento indicado.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han observado casos que sugieren que pacientes en fase de mantenimiento pueden estar inmunodeprimidos, por lo que hay que vigilar posibles infecciones oportunistas como el CMV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, se aconseja realizar un estudio oftalmológico completo ante sintomatología ocular, incluso en remisión, ya que el diagnóstico y tratamiento precoz pueden mejorar el pronóstico visual y vital del paciente.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Financiación</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha recibido ninguna fuente de financiación para la realización de este caso clínico.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres806029" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Discusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec804132" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres806030" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Clinical case" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Discussion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec804133" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-08-13" "fechaAceptado" => "2016-05-23" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec804132" "palabras" => array:7 [ 0 => "Leucemia aguda" 1 => "Retinitis leucémica" 2 => "Retinitis por citomegalovirus" 3 => "Papilitis" 4 => "Afectación ocular" 5 => "Recaída leucémica" 6 => "Infiltración de nervio óptico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec804133" "palabras" => array:7 [ 0 => "Acute leukaemia" 1 => "Leukaemic retinitis" 2 => "Cytomegalovirus retinitis" 3 => "Papillitis" 4 => "Ocular involvement" 5 => "Leukaemic relapse" 6 => "Optic nerve infiltration" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso clínico</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mujer de 43 años con leucemia linfoblástica T en remisión completa, remitida por sospecha de necrosis retiniana herpética/retinitis leucémica en el ojo izquierdo (OI). La agudeza visual era de unidad y el fondo de ojo presentaba retinitis y hemorragias en periferia. Ante estudio hematológico negativo, recibió tratamiento por retinitis por citomegalovirus. Tras mejoría inicial, aparece papilitis en el OI y restricción de la motilidad en el ojo derecho. La resonancia y punción lumbar confirman la recidiva leucémica.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusión</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La afectación ocular puede preceder a la recaída hematológica, por eso debe sospecharse ante sintomatología ocular. Además, son frecuentes las infecciones oportunistas en inmunodeprimidos.</p></span>" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Discusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Clinical case</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 43-year-old woman in remission from T- cell acute lymphoblastic leukaemia was referred to our hospital with suspected leukaemic retinitis. The funduscopic examination of her left eye revealed multifocal yellow-white peripheral retinitis and retinal haemorrhage. The patient was treated for cytomegalovirus retinitis after an extended haematological investigation showed no abnormalities. Initial improvement was followed by papillitis in the left eye and motility restriction in the right eye. Magnetic resonance and lumbar puncture confirmed leukaemia relapse. Specific treatment was initiated with complete resolution.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discussion</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ocular involvement may precede haematological leukaemia relapse. 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