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Análisis de la curva de aprendizaje en cirugía vitreorretiniana
Analysis of the vitreoretinal surgery learning curve
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(a) Primary retina detachment (PRD). (b) Repeated retina detachment (ReRD). (c) Vitreomacular interface pathology (VMP). (d) Vitreous hemorrhage (VH).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. Martín-Avià, P. Romero-Aroca" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Martín-Avià" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "P." 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Anatomical and functional response of patients with choroidal hemangioma treated with photodynamic therapy" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1265 "Ancho" => 1712 "Tamanyo" => 327992 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución en imágenes del paciente número 5. A) Retinografía. Se visualiza lesión anaranjada peripapilar bajo arcada temporal inferior. B) Autofluorescencia. Se observa lesión con hipoautofluorescencia central e hiperautofluorescencia en los márgenes. C) Ecografía modo B: masa sólida de 3,65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de altura y 7,83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de base, hiperintensa y homogénea, sin sombra acústica posterior, próxima al nervio óptico. D) ssOCT sobre el tumor: tumor con patrón esponjoso multilobular que se corresponde con los septos vasculares. E) OCT macular antes del tratamiento: presencia de EMQ macular (*), respetando área macular temporal. Observamos que antes del tratamiento ya se objetivaba una disrupción de las capas externas de la retina a nivel foveal (flecha). F) Retinografía con gráfica de grosores retinianos antes del tratamiento: grosor foveal central de 233<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm. G) OCT macular 19 meses después de 2 sesiones de TFD: desaparición completa del EMQ, con persistencia de la disrupción de las capas externas de la retina a nivel foveal (flecha). H) Retinografía con gráfica de grosores retinianos después del tratamiento: observamos un grosor foveal central de 144<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "O. Subirà, H. Brosa, D. Lorenzo-Parra, L. Arias-Barquet, J. Català-Mora, E. Cobos, P. Garcia-Bru, M.J. Rubio-Caso, J.M. Caminal-Mitjana" "autores" => array:9 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "O." "apellidos" => "Subirà" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "H." "apellidos" => "Brosa" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "D." "apellidos" => "Lorenzo-Parra" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Arias-Barquet" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Català-Mora" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Cobos" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Garcia-Bru" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "M.J." "apellidos" => "Rubio-Caso" ] 8 => array:2 [ "nombre" => "J.M." 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Por otro lado, hay múltiples momentos en los que se improvisan las maniobras intraoperatorias en función de lo que se observa. Hay muchas complicaciones que se deben prever y saber solucionar. Así pues, la cirugía vitreorretiniana es considerada como una de las que presenta una curva de aprendizaje más larga; sin embargo, no existe una estandarización sobre lo que el término significa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto «curva de aprendizaje» fue introducido originalmente en la fabricación de aviones en 1936, por TP Wright, quien describió una teoría para evaluar la producción repetitiva en ensamblajes de aeronaves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La hipótesis era que las horas-hombre necesarias para completar una unidad de producción decrecerían en un porcentaje constante cada vez que la producción se doblara. En la industria, la «curva de aprendizaje» se aplica al tiempo y al costo de la producción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La «curva de aprendizaje» se define en cirugía como el tiempo y el número de procedimientos que un cirujano necesita para ser capaz de realizar un procedimiento nuevo con un resultado razonable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En oftalmología solo podemos tener en cuenta como número de cirugías recomendadas el que se realiza en algunos <span class="elsevierStyleItalic">fellowships</span> de hospitales reconocidos a nivel internacional. Según el programa del hospital Luis Sánchez Bulnes de la Asociación para Evitar la Ceguera en México, el número de cirugías que proponen es de 75 en un año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y, según el <span class="elsevierStyleItalic">fellowship</span> de la <span class="elsevierStyleItalic">European School for Advanced Studies in Ophthalmology</span> (ESASO), 150 cirugías, aunque no se diferencia entre cirujano principal o ayudante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un estándar de medición de las curvas de aprendizaje en cirugía, a excepción de la cirugía urológica robotizada con el sistema DaVinci, en la que se tiene en cuenta principalmente el estudio de las complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente estudio es describir la evolución de las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, así como la evolución en la técnica quirúrgica, en los 4 primeros años de un cirujano de retina, permitiendo evaluar el tiempo aproximado de aprendizaje necesario para reducir el número de complicaciones y poder objetivar las patologías que deberían seguir derivándose a otros centros hasta conseguir una mayor experiencia quirúrgica.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Sujetos, materiales y métodos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado una revisión de todos los pacientes intervenidos de cirugía retiniana por el mismo cirujano en el Servicio de Oftalmología de la Xarxa Sanitaria i Social de Santa Tecla, en Tarragona, entre el 23 de octubre de 2007 y el 31 de diciembre de 2011. La Unidad de Retina se inició con un equipo novel en todos los aspectos. El cirujano principal no tenía experiencia previa en cirugía de vitreorretina distinta a la de asistente. Los cirujanos asistentes y el equipo de enfermería tenían experiencia en cirugía escleral, sin haber tenido contacto previo con la vitrectomía.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">medios técnicos</span> disponibles en el inicio consistían en sistema de vitrectomía de 20G, láser endocular, SF6, perfluorocarbono líquido (PFCL), set de lentes de contacto de Landers. En diciembre de 2008 se adquiere el sistema de visualización de contacto de campo amplio, el sistema de iluminación Photon (Synergetics, Inc., St. Louis, EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU.), con sonda Chandelier (Synergetics, Inc., St. Louis, EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU.), pinzas intraoculares Eckardt y Tano (Synergetics, Inc., St. Louis, EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU.), azul brillante, C3F8 y aceite de silicona. Todo ello para calibre 20 y 23G. En julio de 2009 se renueva el equipo de láser intraocular por alta sospecha de malfuncionamiento.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">técnica quirúrgica</span> fue la descrita a continuación: en patología macular se realizaba abordaje de pars plana 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>vías, 20 o 23G, vitrectomía central y periférica bajo indentación escleral, disección de la haloides posterior tras tinción con triamcinolona. Se continuaba con el pelado de membrana epirretiniana (MER) bajo tinción negativa con azul brillante y se asociaba pelado de membrana limitante interna hasta arcadas, según el caso.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cirugía del desprendimiento de retina se realizaba cirugía escleral, vitrectomía o cirugía combinada en función del caso. Respecto a la vitrectomía, consistía en abordaje de pars plana 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>vías, 20 o 23G, vitrectomía central y periférica bajo indentación, localización de las roturas, inyección de perfluorocarbono, intercambio con aire, endoláser 3 barreras alrededor de las roturas, disección de proliferación vitreorretiniana (PVR) o MER existentes, aspiración de PFCL e intercambio con tamponador en función del caso (aire, SF6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20%, C3F8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14%, aceite de silicona 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cst o 5.700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cst). En el momento del cierre se realizaba sutura por planos mediante Vycril<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7/0 en el abordaje 20G. En cirugía 23G se retiraban los trócares añadiendo sutura transconjuntival con Vycril<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7/0 en los casos de clara fuga.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todas las cirugías se realizaban las medidas habituales de asepsia quirúrgica ocular mediante povidona yodada cutánea y diluida al 50% ocular durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. Esta última se repetía al concluir la cirugía.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">recogida de datos</span> ha incluido los siguientes campos: edad y sexo del paciente, diagnóstico principal, tiempo de aprendizaje, tipo de abordaje en la vitrectomía, complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, y tiempo de seguimiento (semanas). El tiempo de aprendizaje se midió en trimestres (13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas) para poder tener un bloque de tiempo suficiente para agrupar casos, sin perder en exceso la riqueza de datos que ofrecería una variable de tiempo lineal. El análisis estadístico descriptivo se ha realizado mediante el programa estadístico SPSS Statistics (IBM Inc, New York, EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU.).</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo comprendido entre octubre de 2007 y diciembre de 2011 se realizaron un total de 247 cirugías de retina, con un tiempo medio de seguimiento de 68,57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas. En el 43% de los casos se trató de un desprendimiento de retina (DR), diferenciando los primarios (DRP), con un 30%, y los redesprendimientos de retina (ReDR), con un 13%. Los casos de ReDR tienen una incidencia máxima al principio entre los trimestres 6 y 8, disminuyendo a partir de ese momento a valores de entre 0 y 2 casos por trimestre.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 36,4% de las cirugías fueron por patologías de la interfase vitreomacular (PVM) como membranas epimaculares, tracciones vitreomaculares, agujeros maculares. El 17% fueron hemorragias vítreas (HV) por retinopatía diabética proliferativa o trombosis venosas, y el 3,6%, por otros motivos (uveítis, endoftalmitis, traumatismos).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje entre los calibres 20G y 23G muestra un cambio hacia la cirugía transconjuntival que se inicia entre los trimestres 9 y 10 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Si valoramos en el tiempo el tipo de calibre usado por diagnóstico, se observa un cambio de tendencia hacia el 23G en el DRP a partir del trimestre 15 y del HV a partir del trimestre 11. El ReDR se mantiene en 20G y la PVM no varía, ya que se inició directamente con 23G (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a> se muestran los valores absolutos y los porcentajes de las complicaciones intraoperatorias (CI) y postoperatorias (CP) descritas. Respecto a las CI destacan las retinotomías iatrogénicas y el edema corneal, mientras que entre las CP destacan la hipertensión intraocular (HTO) y el ReDR. El porcentaje de casos que ha sufrido alguna CI es del 16,1%, con un aumento al 23,27% en las CP. La valoración de la presencia de complicaciones en función del tiempo muestra una disminución paulatina en ambos tipos de complicaciones, sobre todo a partir del trimestre 12, con un repunte previo entre los trimestres 9 y 11 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si estratificamos las CI por diagnóstico principal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>) observamos que disminuye en el DRP a partir del trimestre 7, con un pico entre el 10 y 13, bajando de nuevo posteriormente. En el ReDR hay un descenso brusco desde el trimestre 6; en la PVM hay un pico mantenido entre los trimestres 9 y 13, disminuyendo posteriormente, y en la HV aparece una gráfica muy heterogénea.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si estratificamos las CP por diagnóstico principal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>) observamos que disminuye su porcentaje en la PVM desde el principio. En el DRP disminuye a partir del trimestre 7, mientras que en el ReDR parece mantener el porcentaje de CP. El HV de nuevo tiene una gráfica heterogénea.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pendiente de la «curva de aprendizaje» no solo depende de la naturaleza del procedimiento, sino que influye también la destreza manual del cirujano y del equipo quirúrgico de soporte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Así pues, el hecho de que en nuestro caso todo el equipo humano fuera novel hace que el estudio de estos 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años esté libre de la influencia de experiencias previas.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El número mínimo de cirugías propuesto en un <span class="elsevierStyleItalic">fellowship</span> es de 75 en un año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Dicha cifra en nuestra revisión se consigue al final del trimestre 8. En cirugía de retina, el abordaje 23G conlleva una serie de mejoras a cambio de una mayor dificultad en el control y maniobrabilidad del instrumental. En cualquier área quirúrgica, una mayor experiencia conlleva aprovechar los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva, sin que sus inconvenientes supongan un problema quirúrgico como podría suponer un aumento de complicaciones. Así pues, el estudio de la curva de aprendizaje en nuestro caso se ha realizado principalmente valorando la tendencia al cambio de abordaje de 20G hacia 23G en las vitrectomías y la variación en el tiempo de las complicaciones intra y postoperatorias.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si estratificamos la evolución en el tiempo del calibre del abordaje quirúrgico por diagnóstico, se observa el cambio de tendencia descrito hacia el 23G en DRP y HV. La PVM se inicia directamente con 23G y el ReDR se mantiene en 20G. El cambio se produce a partir del trimestre 11 en el HV y del 15 en el DRP; tanto más tarde como más complicada es la cirugía a priori. Los motivos de que se mantenga el 20G en el ReDR es porque asocia mayor número de cirugía escleral en el que ya debe disecarse conjuntiva, perdiendo las ventajas de la cirugía transconjuntival, y el mayor uso de aceite de silicona que debía infundirse a través de calibre 20G en ese momento.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así pues, valorando el desplazamiento del calibre 20G a favor del 23G en algunas patologías, podríamos concluir que la sensación de seguridad del cirujano como para disminuir el calibre aparece a partir del trimestre 10, que corresponde a unas 98 cirugías. Teniendo en cuenta que cuando se introduce todo el material para vitrectomía, en el trimestre 6, el número de cirugías era de 20, se podría decir que el cambio de tendencia se adquirió alrededor de las 78 cirugías.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que respecta a las CI, la más frecuente es el edema corneal intraoperatorio, que principalmente aparece en las cirugías del DR. Puede justificarse por una tendencia inicial a trabajar con presiones intraoculares más altas al tener mayor dificultad en mantener siempre estanca la cavidad vítrea durante la cirugía al no usar trócares valvulados aún, junto con el mayor tiempo quirúrgico que requiere la patología. La siguiente en frecuencia es la retinotomía iatrogénica, principalmente en PVM y HV. En la primera se debe a la dificultad inicial del control de la pinza intraocular para pelar una membrana epimacular o la membrana limitante interna. En el caso de las HV, por el alto riesgo de rotura retiniana al pelar las proliferaciones fibrovasculares en las retinopatías diabéticas proliferativas.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las CP más frecuentes encontramos el alto índice en HTO y en ReDR, principalmente en cirugía del DR, siendo concomitantes en el mismo caso en muchas ocasiones. El motivo de las HTO en cirugía del DR puede deberse a un mal control en la dilución del gas por falta de experiencia de enfermería o a un exceso de presión intraocular en el momento de la sutura de las esclerotomías por falta de experiencia del cirujano en la cantidad de gas a introducir, probablemente por respeto a la hipotonía.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoración de la presencia de complicaciones en función del tiempo muestra una paulatina disminución tanto intra como postoperatoriamente, sobre todo a partir del trimestre 11-12, lo que correspondería alrededor de unas 130 cirugías (o 110 si descartamos las 20 primeras realizadas sin todo el material). El alto número de complicaciones en los primeros 6 trimestres se debe a la falta del equipo técnico completo.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si estratificamos por diagnóstico principal observaremos que la presencia de CI varía enormemente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). En el DRP disminuye a partir del trimestre 7, momento en el que llevamos 3 meses con todo el material quirúrgico disponible, pero hay un pico posterior entre el trimestre 10 y 14. En el ReDR la incidencia baja bruscamente desde el mismo trimestre, probablemente por el mismo motivo que el DRP. En la PVM aparece una alta incidencia entre el trimestre 9 y el 13, para disminuir posteriormente. En el HV aparece una gráfica heterogénea, que puede deberse tanto a la gran variabilidad en el tipo de patología base como al poco número de casos respecto al resto de patologías.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio de tendencia del calibre 20G a 23G (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) aparece alrededor del trimestre 9-10 y puede indicar una mayor sensación de seguridad del cirujano, lo que conllevaría asumir más riesgos intraoperatorias y casos más complejos, pudiendo justificar ese repunte de CI descrita tanto en DRP como en PVM en los siguientes trimestres.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las CP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>), se observa una clara tendencia a la disminución principalmente en la PVM, mientras que en la del DR disminuyen hasta estabilizarse, sin seguir disminuyendo dada la complejidad de la patología que mantiene un «mínimo» de porcentaje de complicaciones. En el HV aparece una gráfica muy heterogénea que se puede justificar igual que en las CI.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La «curva de aprendizaje» quirúrgica suele ser considerada como el número de casos con el cual el cirujano se encuentra tan cómodo realizando un procedimiento novedoso como una técnica anterior, y suele ser el propio cirujano el que considera cuándo tiene la experiencia adecuada, siendo un concepto subjetivo en la mayor parte de los casos. Dicha comodidad genera una falsa sensación de seguridad que aumenta las complicaciones, de manera que la curva de aprendizaje es más larga de lo que el propio cirujano cree<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Cada cirujano que se inicia en un nuevo campo quirúrgico debería realizar una revisión de sus complicaciones de manera regular para intentar saber si ha adquirido la «curva de aprendizaje» de una manera objetiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es absolutamente básico disponer de un equipo completo desde el principio para evitar complicaciones innecesarias. La asistencia a cursos prácticos sobre modelos animales o incluso «virtuales» dotará al equipo de mayor capacidad de respuesta conjunta ante la complicación intraoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres843760" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec838893" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres843759" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec838894" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Sujetos, materiales y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-04-24" "fechaAceptado" => "2016-07-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec838893" "palabras" => array:7 [ 0 => "Curva de aprendizaje" 1 => "Cirugía vitreorretiniana" 2 => "Vitrectomía" 3 => "Desprendimiento de retina" 4 => "Hemorragia vítrea" 5 => "Membrana epirretiniana" 6 => "Habilidades quirúrgicas" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec838894" "palabras" => array:7 [ 0 => "Learning curve" 1 => "Vitreoretinal surgery" 2 => "Vitrectomy" 3 => "Retinal detachment" 4 => "Vitreous haemorrhage" 5 => "Epiretinal membrane" 6 => "Surgical skills" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Describir la evolución de las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, así como la evolución en la técnica quirúrgica, en los 4 primeros años de un cirujano de retina y poder evaluar el tiempo de aprendizaje necesario para reducir el número de complicaciones, objetivando aquellas patologías que debieran seguir derivándose a otros centros hasta conseguir una mayor experiencia quirúrgica.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se revisaron los pacientes intervenidos de cirugía retiniana por un cirujano novel en Tarragona, entre el 23 de octubre de 2007 y el 31 de diciembre de 2011. Se evaluaron el diagnóstico principal, el tiempo de aprendizaje del cirujano, la técnica quirúrgica, las complicaciones intraoperatorias y las postoperatorias.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se revisaron 247 cirugías. El porcentaje de uso de los calibres 20G y 23G durante el tiempo denota un cambio hacia la cirugía transconjuntival a partir del noveno trimestre (98 cirugías realizadas). Las complicaciones descienden a partir del trimestre 12 (130 cirugías), con un incremento en los meses anteriores.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El cambio de tendencia hacia la técnica 23G alrededor de las 100 cirugías se interpreta como una mayor comodidad y seguridad en la cirugía. El aumento de complicaciones quirúrgicas durante los meses siguientes hasta el descenso a partir de las 130 cirugías se puede interpretar como un «exceso de confianza». Puede afirmarse que la curva de aprendizaje es más lenta de lo que el cirujano cree, siendo recomendable el análisis individual de las propias complicaciones y de la evolución quirúrgica para poder determinar en qué situación de la curva de aprendizaje se encuentra.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To describe intra- and post-operative complications, as well as the evolution of the surgical technique in first 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>years of work of a novice retina surgeon, and evaluate minimal learning time required to reduce its complications, deciding which pathologies should still be referred to higher level hospitals, until further experience may be achieved.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A study was conducted on patients that had undergone vitreoretinal surgery by a novice surgeon in Tarragona between 23rd October 2007 and 31st December 2011. The primary diagnosis, surgeon learning time, surgical technique, intra-operative and post-operative complications were recorded.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 247 surgeries were studied. The percentage of use of 20G and 23G calibres during the time, marks a change towards trans-conjunctival surgery from the ninth trimester (98 surgeries). Surgical complications decreased towards twelfth trimester (130 surgeries) with an increase in the previous months.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The shift towards 23G technique around 100 surgeries is interpreted as greater comfort and safety by the surgeon. Increased surgical complications during the following months until its decline around 130 surgeries can be interpreted as an ‘overconfidence’. It is arguable that the learning curve is slower than what the surgeon believes. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Catarata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edema corneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Desprendimiento de retina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Retinotomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemorragia en CA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pelado incompleto MER \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Punción transescleral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Desprendimiento de coroides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">249 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1425156.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Complicaciones intraoperatorias</p>" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CA: cámara anterior; DC: desprendimiento de coroides; DR: desprendimiento de retina; HTO: hipertensión intraocular; HV: hemorragia vítrea; LIO: lente intraocular; MER: membrana epimacular; MNV: membrana neovascular; PFCL: perfluorocarbono líquido; ReDR: redesprendimiento de retina; SIO: aceite de silicona.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">139 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">49,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edema corneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ptisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PFCL en CA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Recidiva MER \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MNV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Endoftalmitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fibrosis submacular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hifema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipotonía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rechazo explante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Glaucoma agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ReDR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Luxación LIO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PFCL en polo posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Celulitis orbitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SIO en CA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No reaplicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MER \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Catarata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Erosión corneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">283 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1425155.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Complicaciones postoperatorias</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Vitrectomía primaria en desprendimiento regmatógeno de retina" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "H. 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|---|---|---|---|
| 2023 Marzo | 5 | 3 | 8 |
| 2020 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Junio | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Febrero | 24 | 0 | 24 |
| 2018 Enero | 20 | 0 | 20 |
| 2017 Diciembre | 20 | 2 | 22 |
| 2017 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Agosto | 1 | 1 | 2 |
| 2017 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Junio | 19 | 0 | 19 |
| 2017 Mayo | 9 | 1 | 10 |
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| 2016 Octubre | 0 | 1 | 1 |
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