Comunicación corta
Dirofilariasis palpebral causada por Dirofilaria repens: un caso importado
Human dirofilariasis in the eyelid caused by Dirofilaria repens: An imported case
M. Rodríguez-Calzadillaa,
, M.W. Ruíz-Beníteza, J.L. de-Francisco-Ramírezb, A.R. Redondo-Camposa, E. Fernández-Repeto-Nuchea, T. Gáratec, R. Morchónd
Autor para correspondencia
a Unidad de Gestión Clínica de Oftalmología, Hospital de Jerez de la Frontera, Jerez de la Frontera, Cádiz, España
b Unidad de Gestión Clínica de Microbiología, Hospital de Jerez, Jerez de la Frontera, Jerez de la Frontera, Cádiz, España
c Servicio de Parasitología, Instituto de Salud Carlos III, Centro Nacional de Microbiología, Madrid, España
d Departamento de Parasitología, Universidad de Salamanca, Salamanca, España
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Entre los individuos infectados, el parásito es trasmitido gracias a la participación de varios géneros de mosquitos que hacen las veces de vector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Aunque los humanos son huéspedes accidentales en el ciclo biológico del parásito, están descritos en la bibliografía casos de dirofilariasis en múltiples regiones del planeta. La especie más frecuentemente aislada en nuestro continente es <span class="elsevierStyleItalic">D. repens</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Pese a que se han publicado localizaciones anatómicas muy variadas, habitualmente la infección por <span class="elsevierStyleItalic">D. repens</span> se presenta a modo de nódulos subcutáneos o subconjuntivales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2–10</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En junio de 2015 una joven de 33 años de edad, ucraniana residente en España desde hacía 4 años, se presentó en nuestra consulta de urgencias refiriendo tener un gusano alojado bajo la piel del párpado superior izquierdo, que al parecer se movía por la noche y «le mordía». Un examen oftalmológico completo reveló únicamente una lesión subcutánea asociada a ligero edema y congestión vascular, que efectivamente presentaba aspecto filiforme y parecía reptar bajo la piel (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El cuerpo extraño fue extirpado quirúrgicamente esa misma tarde, obteniéndose un parásito vivo, sin identificar, de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro y unos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de largo que se enrollaba en torno al material quirúrgico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El espécimen fue enviado al servicio de microbiología de nuestro hospital en fresco para después viajar hasta los centros nacionales de referencia en parasitología. Ante la ansiedad de la paciente por la posible presencia de patógenos en otras localizaciones de su cuerpo, se tomó una muestra de sangre periférica que descartó la existencia de microfilaremia (formas inmaduras del parásito en sangre). Una vez recibimos los resultados del estudio microbiológico y al ser identificado el parásito por PCR como un ejemplar de <span class="elsevierStyleItalic">D. repens</span>, consideramos la cirugía curativa y desestimamos la necesidad de nuevas acciones diagnósticas o terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,9</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discusión</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando parasitan a sus huéspedes naturales los especímenes de <span class="elsevierStyleItalic">D. repens</span> alcanzan la madurez sexual siendo entonces capaces de liberar microfilarias a la sangre. Estas formas inmaduras circulan por el torrente sanguíneo hasta ser ingeridas por los mosquitos al alimentarse del animal. En el organismo del vector continúan su desarrollo para convertirse en larvas que serán inoculadas con la picadura en un nuevo huésped. En él se transformarán en individuos adultos productores de microfilarias para así repetir el ciclo. Los humanos resultan huéspedes accidentales en el ciclo biológico del parásito, dado que en nuestros tejidos estas larvas son incapaces de alcanzar formas sexualmente maduras aptas para liberar microfilarias. Tan solo muy excepcionalmente se ha descrito microfilaremia en humanos, siendo este el motivo por el que la trasmisión persona-vector-persona se considera virtualmente imposible, y por el cual la extirpación quirúrgica del espécimen (habitualmente único) resulta curativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia farmacológica está contraindicada en humanos y la cirugía no siempre es necesaria, pudiéndose optar por una actitud conservadora si la localización anatómica de la lesión implica un difícil abordaje quirúrgico y no hay tejidos sensibles implicados que el gusano o la reacción inmune contra el mismo puedan lesionar. Existen sin embargo situaciones, como es el caso de filarias adultas alojadas a nivel intraocular o incluso en el nervio óptico, en las que pese a la complejidad de la técnica quirúrgica requerida y pese a los riesgos inherentes a la cirugía, esta resulta obligada. Es esta encrucijada la que ha suscitado la investigación de nuevas dianas terapéuticas contra diversas especies de <span class="elsevierStyleItalic">Dirofilaria</span>, resultando especialmente prometedores los estudios centrados en la erradicación de las bacterias del género <span class="elsevierStyleItalic">Wolbachia</span> que, siendo simbiontes de la flora interna del parásito, resultan indispensables para su vida. Por el momento son necesarios más ensayos para confirmar la eficacia de estos tratamientos y, de tener que emplearse alguno se recomiendan las tetraciclinas, especialmente la doxiciclina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No cabe duda de que <span class="elsevierStyleItalic">D. repens</span> es un agente infeccioso emergente. Pese a ser endémico de la costa mediterránea, la infección en humanos es rara, especialmente en nuestro país, donde tan solo hay registrados 8 casos frente a los 35 de Grecia, los 87 de Francia y los 323 de Italia. No obstante, en la última década se ha apreciado un aumento significativo de las infecciones en humanos parejo, como cabía esperar, al aumento de la prevalencia de la infección en los reservorios animales. Del mismo modo, países de latitudes mayores (centro, norte y este de Europa) en los cuales tradicionalmente dicha zoonosis apenas existía, han experimentado un incremento dramático de los casos tanto en animales como en seres humanos. Diversos autores han relacionado este fenómeno con una clara expansión del hábitat de los vectores y una mayor supervivencia de los mismos debido al más que demostrado calentamiento global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En las últimas décadas el cambio climático ha favorecido la conquista por parte de diferentes géneros de mosquitos de tierras frías donde antaño su proliferación era escasa y dificultosa y donde, por tanto, la dirofilariasis brillaba por su ausencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Son múltiples los informes sobre el auge de dicha zoonosis en las regiones mencionadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2–9</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una particularidad del caso sobre el que informamos en este trabajo es el hecho de que nuestra paciente, natural de uno de dichos territorios, negaba cualquier tipo de convivencia con animales en España, pero admitía contacto estrecho con perros no sujetos a profilaxis durante las frecuentes visitas a su país de origen. Es por ello por lo que, sin poder descartar completamente que la infección haya sido adquirida en suelo español, dada la baja presencia de la misma en nuestro ambiente y conocido el creciente florecimiento de la dirofilariasis en su tierra natal, sospechamos que la inoculación del patógeno haya podido ocurrir en Ucrania. Es probable, por tanto, que este sea un gusano «devuelto» por un país al que presumiblemente mosquitos de la costa mediterránea exportaron el patógeno en la última década ayudados por el cambio climático. Esto implica que muy posiblemente estemos asistiendo a una inversión de las áreas de endemismo de dirofilariasis en Europa: el calentamiento global ha permitido que sociedades antaño libres del parásito lo adquieran y que, dada su menor concienciación, menor profilaxis veterinaria en huéspedes y menor control de las poblaciones de vectores, la prevalencia de la infección en reservorios animales y, por tanto, en humanos haya conseguido igualar o incluso superar a la de países donde dicho endemismo se consideraba clásico.</p></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres887298" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Discusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec873246" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres887297" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Clinical case" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Discussion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec873247" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "xack296741" "titulo" => "Agradecimientos" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-06-15" "fechaAceptado" => "2016-07-16" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec873246" "palabras" => array:5 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Dirofilaria</span>" 1 => "<span class="elsevierStyleItalic">Dirofilaria repens</span>" 2 => "Dirofilariasis humana" 3 => "Dirofilariasis ocular" 4 => "Dirofilariasis subcutánea" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec873247" "palabras" => array:5 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Dirofilaria</span>" 1 => "<span class="elsevierStyleItalic">Dirofilaria repens</span>" 2 => "Human dirofilariasis" 3 => "Ophthalmic dirofilariasis" 4 => "Subcutaneous dirofilariasis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso clínico</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mujer de 33 años, ucraniana, acude a urgencias asegurando tener alojado en el párpado un gusano que se mueve y le muerde. La exploración reveló un cuerpo extraño subcutáneo, filiforme, que reptaba bajo la piel. Fue extirpado quirúrgicamente extrayéndose un parásito vivo identificado por PCR como <span class="elsevierStyleItalic">Dirofilaria repens</span>.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusión</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los humanos son huéspedes accidentales en el ciclo de las dirofilarias. En España apenas se han publicado 8 casos de afectación subcutánea. Ante el calentamiento global <span class="elsevierStyleItalic">D. repens</span> se ha convertido en un agente infeccioso emergente en países de Centroeuropa como el originario de la paciente. 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It was surgically removed to discover a live parasite, PCR-identified as <span class="elsevierStyleItalic">Dirofilaria repens</span>.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discussion</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Humans are accidental hosts in the cycle of Dirofilaria. There are only 8 reported cases of subcutaneous infection in Spain. Due to global warming, <span class="elsevierStyleItalic">D. repens</span> has become an emerging infectious agent in Central Europe countries such as Ukraine. 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