Comunicación corta
Coroidopatía punctata interna complicada con desprendimiento neurosensorial exudativo: respuesta favorable al tratamiento con corticoides y ranibizumab intravítreo
Punctate inner choroidopathy complicated with exudative neurosensory detachment: A favourable response to treatment with systemic corticosteroids and intravitreal ranibizumab
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Se trata de un proceso infrecuente, que afecta generalmente a mujeres jóvenes sanas. Puede evolucionar hacia la formación de cicatrices coriorretinianas y membranas neovasculares coroideas (MNVC)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 20 años de edad que consultó por la aparición de un escotoma en la zona central del campo visual del ojo derecho (OD). La paciente presentaba miopía, sin otros antecedentes oftalmológicos o sistémicos relevantes.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su mejor agudeza visual corregida (MAVC) era de 0,7 en el OD y de 1,0 en el ojo izquierdo (OI). El examen de ambos segmentos anteriores y las cifras de presión intraocular eran normales. En el examen del fondo de ojo (FO) del OD se apreciaban un vítreo transparente y múltiples pequeñas lesiones de color amarillento en el polo posterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A); en el FO del OI no había hallazgos patológicos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autofluoresceinografía ponía de manifiesto numerosas lesiones hipoautofluorescentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B), que en la angiografía con fluoresceína (AGF) mostraban 3 patrones diferentes: hiperfluorescencia desde tiempos precoces; tinción en tiempos tardíos y patrón mixto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C). No había fuga de colorante en las lesiones. En la angiografía con verde indocianina las lesiones eran hipofluorescentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>D).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la tomografía de coherencia óptica (OCT) las lesiones del OD aparecían como elevaciones del epitelio pigmentario de la retina producidas por un material hiperreflectivo; en algunas de las lesiones se apreciaba una disrupción del epitelio, con alteración de la capa de fotorreceptores e hiperreflectividad subyacente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiografía de tórax, el test de la tuberculina, la serología de toxoplasmosis y la analítica completa, incluidos reactantes de fase aguda, enzima conversora de la angiotensina, bioquímica amplia y hemograma, eran normales.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vista de la clínica de la paciente y de los resultados de las pruebas realizadas, se consideró que el diagnóstico más probable era una CPI. Dado que aparentemente el proceso no se encontraba activo y que no existían complicaciones, se decidió no aplicarle tratamiento alguno y realizarle controles periódicos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente se mantuvo estable durante varias visitas. Pero hacia el cuarto mes de seguimiento presentó un empeoramiento del escotoma. Entonces en el OD la MAVC era de 0,2, y en el FO aparecía una imagen sugestiva de desprendimiento neurosensorial exudativo a nivel macular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>A), que se confirmó con la OCT (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>A). En la AGF se apreciaba fuga de colorante en muchos de los focos de coroiditis, así como <span class="elsevierStyleItalic">pooling</span> de colorante en la región del desprendimiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figs. 3</a>B-D).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vista de los nuevos resultados, se le prescribió prednisona a la dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg de peso al día por vía oral, y además se le administró una dosis de ranibizumab de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg intravítreo. En el control realizado 7 días después se observaba una mejoría estructural y funcional, de modo que el fluido se había reabsorbido (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>B), y la MAVC había mejorado a 0,6. Posteriormente se redujo progresivamente la dosis de prednisona. La paciente se mantuvo clínicamente estable y sin nuevos cambios en la OCT durante más de un año de seguimiento.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CPI es un proceso infrecuente, del que únicamente existen publicados en la literatura pequeñas series y casos aislados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo clínico clave para realizar el diagnóstico de CPI es la existencia de múltiples focos de coroiditis localizados en el polo posterior, sin inflamación en el vítreo o en la cámara anterior. Generalmente la enfermedad es bilateral, pero los síntomas suelen ser unilaterales. En algunas ocasiones se producen desprendimientos neurosensoriales por el exudado de múltiples lesiones activas confluentes, como en este caso. La CPI puede complicarse con el desarrollo de una MNVC, que también puede generar fluido subretiniano. Consideramos que en nuestro caso el desprendimiento más probablemente se debió al exudado de los focos de coroiditis, ya que la paciente no presentaba neovasos, membrana verde-grisácea, hemorragias u otros hallazgos típicos de neovascularización; además, la fuga de contraste que se observaba en su angiografía procedía de focos activos de coroiditis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1,4,5</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial de la CPI debe realizarse con enfermedades infecciosas como la histoplasmosis, con neoplasias como el linfoma, con procesos inflamatorios como la sarcoidosis, o con enfermedades autoinmunes como el síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada. Dada la historia clínica de la paciente y el resultado normal de todas las pruebas, resultó razonable descartar todas esas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coroiditis en fase activa se trata generalmente con corticoides. Si se producen recidivas también pueden usarse inmunomoduladores, como el mofetil micofenolato. Los antagonistas del factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF), el tratamiento con láser o la terapia fotodinámica pueden ser útiles si aparece una MNVC. Ahora bien, se han descrito también casos de otras enfermedades oculares inflamatorias que se han complicado con un desprendimiento neurosensorial exudativo, sin MNVC, en los que se han utilizado con éxito anti-VEGF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Por ese motivo, se decidió usar empíricamente ranibizumab en este caso.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sería deseable disponer de estudios aleatorizados que evaluasen la eficacia de los anti-VEGF en casos similares a este, para poder recomendar firmemente su uso. Sin embargo, la escasa incidencia de esa enfermedad hace prácticamente imposible que se pueda disponer de tales estudios.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses en relación con este artículo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres856392" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Discusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec850481" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres856391" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Case report" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Discussion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec850482" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-03-02" "fechaAceptado" => "2016-07-24" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec850481" "palabras" => array:5 [ 0 => "Coroidopatía punctata interna" 1 => "Coroiditis" 2 => "Desprendimiento de retina" 3 => "Antiangiogénicos" 4 => "Ranibizumab" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec850482" "palabras" => array:5 [ 0 => "Punctate inner choroidopathy" 1 => "Choroiditis" 2 => "Retinal detachment" 3 => "Angiogenesis inhibitors" 4 => "Ranibizumab" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso clínico</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La coroidopatía punctata interna (CPI) es una modalidad de coroiditis multifocal que suele afectar a mujeres jóvenes sanas. Describimos un caso de dicha entidad en una paciente que consultó por presentar un escotoma. Cuatro meses después de realizársele el diagnóstico de CPI, desarrolló un desprendimiento neurosensorial exudativo asociado a un foco activo de coroiditis yuxtafoveolar. Finalmente, con corticoides sistémicos y ranibizumab intravítreo presentó una buena evolución.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusión</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ranibizumab intravítreo, junto con corticosteroides sistémicos, puede ser un tratamiento efectivo para casos de desprendimiento neurosensorial exudativo que se presentan como complicación de la CPI.</p></span>" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Discusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Case report</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Punctate inner choroidopathy (PIC) is a variant of multifocal choroiditis that principally affects young and healthy women. A case of this condition is described in a woman who presented with a scotoma as the main complaint. Four months after the diagnosis of PIC, she developed an exudative neurosensory detachment associated with an active focus of juxtafoveal choroiditis. Finally, with systemic corticosteroids and intravitreal ranibizumab, she made excellent progress.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discussion</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intravitreal ranibizumab, associated with systemic corticosteroids, may be an effective treatment for exudative neurosensory detachment complicating PIC.</p></span>" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Case report" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Discussion" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1301 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 216518 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspecto de las lesiones en la retinografía (A), la autofluoresceinografía (B), la angiografía con fluoresceína (C), y la angiografía con verde indocianina (D).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 988 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 269748 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen de una de las lesiones en la OCT.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1301 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 298732 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Desprendimiento neurosensorial en la retinografía (A). <span class="elsevierStyleItalic">Pooling</span> y fuga de colorante en la angiografía con fluoresceína (B-D).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 486 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 160812 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">OCT macular previa al tratamiento, que evidencia desprendimiento neurosensorial (A), y otra posterior a la resolución de esta complicación (B).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Chapter 76: White spot syndromes and related diseases" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "R.G. 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