Comunicación corta
Glaucoma melanomalítico secundario a melanoma de iris
Melanomalytic glaucoma secondary to iris melanoma
S. Ajamil Rodanés
, C. García-Álvarez, M.A. Saornil Alvarez, F. López-Lara, J.M. Frutos Baraja, M. Quiñones
Autor para correspondencia
Unidad de Tumores Intraoculares, Servicio de Oftalmología y Radioterapia, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España
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El glaucoma puede ser el resultado de diferentes mecanismos dependiendo del tamaño, tipo y localización del tumor; se puede producir por la disminución de salida del humor acuoso, por compresión o infiltración de la masa tumoral en el ángulo de la cámara anterior, o por dispersión de pigmento y células inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de un paciente con un melanoma de iris y presentación inusual en forma de glaucoma melanomalítico.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 35 años sin antecedentes personales de interés remitido a la unidad de tumores intraoculares para valoración de una lesión pigmentada iridiana, asociada a hipertensión intraocular y pérdida de agudeza visual (AV) en el ojo derecho (OD), de 4 meses de evolución. En la exploración oftalmológica, presentaba una AV en el OD de 0,4 y en el ojo izquierdo (OI) de 1. En la biomicroscopía de polo anterior se observó una masa melanótica en periferia del iris entre las 7-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La presión intraocular (PIO) era en el OD de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y en el OI de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. En la gonioscopia se observó que la masa invadía el ángulo camerular y que la malla trabecular estaba fuertemente pigmentada en los 360° (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biomicroscopía ultrasónica confirmó la presencia de la masa iridiana, su localización en la periferia del iris, y la no invasión de las estructuras vecinas con unas dimensiones de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de base y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de altura. En el fondo del OD se observó que la papila estaba completamente excavada y pálida dejando ver la lámina cribosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como tratamiento, y para confirmar el diagnóstico, se realizó biopsia escisional de la masa (irido-resección)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). En el estudio anatomopatológico se observa una proliferación de células névicas pleomórficas que reemplazaban el estroma normal del iris. Los marcadores inmunohistoquímicos HMB45 y Melan-A, marcadores de células melanocíticas y melanoma, resultaron positivos confirmando el diagnóstico de melanoma de iris (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Se le realizaron pruebas de extensión, que resultaron negativas para enfermedad sistémica. Debido a la naturaleza maligna de la lesión se decidió completar el tratamiento con braquiterapia epiescleral adyuvante con iodo-125. La hipertensión resultante fue controlada con tratamiento farmacológico. Seis años después del tratamiento, no se ha observado recidiva local ni extensión metastásica de la enfermedad. La tensión ocular se mantiene estable con tratamiento farmacológico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El melanoma de úvea tiene una incidencia de unos 4 a 6 casos por cada millón de habitantes y año en Norte América y países nórdicos. De todos los melanomas de úvea, el melanoma de iris representa de un 3 a un 10% del total. Los melanomas de úvea pueden presentarse con hipertensión ocular entre un 3-7% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, pero en el caso de los melanomas de iris la asociación con glaucoma aumenta hasta un 40%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El glaucoma puede ser resultado de diferentes mecanismos: disminución de salida del humor acuoso por compresión o infiltración de la masa tumoral en el ángulo de la cámara anterior o por dispersión de pigmento o depósito de células inflamatorias en el trabéculum, obstruyéndolo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Este último mecanismo es lo que se denomina glaucoma melanomalítico en donde macrófagos «cargados» de melanina obstruyen mecánicamente el trabéculum del ángulo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Menos frecuentemente el melanoma de iris puede producir glaucoma secundario por neovascularización del ángulo o hipema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial de una masa iridiana se establece con un nevus, un melanocitoma y un melanoma. Es importante realizar en estos casos biomicroscopía ultrasónica para estudiar la cara posterior del iris, el cuerpo ciliar, y evaluar la localización y extensión de la lesión.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia escisional permite tratar la lesión y hacer un diagnóstico anatomopatológico de certeza. La dificultad para obtener márgenes quirúrgicos amplios que garanticen ausencia de recurrencia hace fundamental la asociación de braquiterapia epiescleral como tratamiento adyuvante.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, en pacientes que presentan una clínica de glaucoma unilateral refractario a tratamiento farmacológico junto con dispersión de pigmento es importante una exploración exhaustiva destacando el papel de la biomicroscopía ultrasónica.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con melanoma de iris localizado y sin signos de extensión con glaucoma melanomalítico asociado como en el caso de este paciente, la resección mediante iridectomía o iridociclectomía junto con braquiterapia adyuvante es efectivo en el control de la enfermedad.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres873620" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Discusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec862254" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres873619" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Clinical case" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Discussion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec862255" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-04-13" "fechaAceptado" => "2016-08-08" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec862254" "palabras" => array:3 [ 0 => "Glaucoma melanomalítico" 1 => "Melanoma de iris" 2 => "Braquiterapia epiescleral" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec862255" "palabras" => array:3 [ 0 => "Melanomalytic glaucoma" 1 => "Iris melanoma" 2 => "Episcleral brachytherapy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso clínico</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Varón de 35 años con hipertensión ocular en el ojo derecho (OD). En segmento anterior se observó una masa melanótica. La presión intraocular (PIO) fue de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en el OD. En la gonioscopia se observó una masa iridiana con extensión camerular. Se realizó biopsia escisional confirmando el diagnóstico de melanoma de iris y glaucoma melanomalítico. Se asoció tratamiento con braquiterapia epiescleral adyuvante.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusión</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A los pacientes que presentan glaucoma unilateral, con aumento de pigmentación en malla trabecular, es esencial realizar pruebas de imagen. La resección mediante iridectomía junto con braquiterapia adyuvante es eficaz en el control de la enfermedad.</p></span>" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Discusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Clinical case</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 35-year-old male with unilateral ocular hypertension in the right eye (RE). Anterior segment examination of the RE showed a melanotic lesion. Intraocular pressure (IOP) was 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg in RE. Gonioscopy revealed extension into the anterior chamber angle. Excisional biopsy was performed and consistent with iris melanoma and secondary melanomalytic glaucoma. Brachytherapy was performed as adjuvant therapy.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discussion</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In patients presenting with unilateral glaucoma and increased pigmentation in the trabecular meshwork, it is crucial to perform imaging studies. Resection by iridectomy with adjuvant episcleral brachytherapy is effective in controlling the disease.</p></span>" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Clinical case" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Discussion" ] ] ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Presentado en el Congreso EVER en octubre de 2014 en Niza, Francia.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 674 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 81993 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Biomicroscopía de polo anterior (ojo derecho): se observa una lesión pigmentada en la periferia de superficie cóncava entre las 7-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. No aparecen lesiones satélites. No presenta Tyndall melánico.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 677 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 60070 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gonioscopia: se observa una masa melanótica que ocupa iris y ángulo camerular de bordes anteriores irregulares. Se aprecia una hiperpigmentación de la línea de filtración (trabéculum filtrante) en los 360° junto con el ángulo abierto. 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