Entrecruzamiento del colágeno corneal. Revisión de sus aplicaciones clínicas | Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología

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Con respecto a las ectasias corneales, la importancia del CXL radica específicamente en ser el único tratamiento que puede generar un enlentecimiento de la progresión de la enfermedad, con lo que se podría retrasar o incluso evitar la necesidad de otras terapias más invasivas (como la queratoplastia) en un buen número de pacientes, especialmente en aquellos con queratocono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">5</a>.El objetivo de la presente revisión es realizar un recorrido sobre las principales evidencias que estudian y ponen de manifiesto la utilidad del CXL en distintas patologías y situaciones clínicas a las que se puede enfrentar el oftalmólogo.Generalidades de la técnicaEl uso del CXL como terapéutica para detener la progresión del queratocono fue propuesta por primera vez por Wollensak et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">6</a> en 2003. El CXL incluye la utilización de riboflavina (vitaminaB2) como un fotosensibilizador, acoplado a una irradiación con luz ultravioleta tipoA (UVA) sobre la córnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">7</a>. Por UVA se entiende un segmento de luz invisible para el ojo humano que se encuentra en el espectro de longitud de onda comprendido entre 320 y 400nm, que abarca aproximadamente el 95% de la radiación ultravioleta total que llega a la superficie terrestre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">8</a>.El objetivo final de la técnica es generar un incremento en la rigidez de la córnea por medio del aumento de los enlaces covalentes entre las distintas fibras de colágeno presentes en el estroma corneal. Aunque a la fecha no se conoce exactamente el mecanismo de acción de la intervención quirúrgica, se ha sugerido que la irradiación de luz ultravioleta (especialmente UVA) se relacionaría con la generación de especies reactivas de oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">9</a> y la inducción de un estrés oxidativo localizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">10,11</a>. Esta reacción oxidativa daría como resultado la producción de enlaces covalentes intra e interfibrilares en el colágeno del estroma corneal, aumentando así su fortaleza y disminuyendo la tendencia a la progresión característica en las ectasias corneales. La riboflavina presenta un doble papel: 1)actúa como un fotosensibilizador que facilita este proceso de fotopolimerización, al pasar a una forma excitada como respuesta a la estimulación con luz UVA, y 2)impide que el efecto tóxico de la radiación UVA afecte de modo significativo a estructuras más profundas. En relación con la primera, se ha demostrado que la zona de la córnea que más será endurecida con el procedimiento son los 200μm más superficiales, al ser la zona con mayor difusión de la riboflavina y, por tanto, el área donde se concentran mayoritariamente las reacciones químicas inducidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">12</a>.La técnica estándar ha sido denominada «protocolo de Dresden», y sigue las recomendaciones inicialmente postuladas por Wollensak et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">6</a>. El protocolo de Dresden incluye la retirada del epitelio corneal, seguido de la aplicación de una solución de riboflavina 0,1% durante 30min y, a continuación, por una irradiación con luz UVA con una longitud de onda de 370nm y una irradiación de 3mW/cm2 (5,4J/cm2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">13</a>.Sin embargo, el protocolo de Dresden posee algunas limitaciones inherentes a la técnica descrita, principalmente en relación a la desepitelización. Específicamente, la retirada del epitelio corneal se puede relacionar con un periodo importante de dolor posoperatorio, además de exponerse a retrasos de re-epitelización y a un mayor riesgo de sobreinfección bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">14</a>. Debido a esto, con posterioridad se han propuesto una serie de técnicas que intentan evitar la necesidad de retirar el epitelio corneal y/o por mejorar la penetración y concentración intraestromal de riboflavina.Algunos autores han sugerido el uso de compuestos de riboflavina con sustancias que pretenden mejorar su penetración (enhancers) a través del epitelio corneal íntegro. Existe cierta experiencia con el uso de formulaciones de riboflavina 0,25% asociada a cloruro de benzalconio (BAC, por sus siglas en inglés), o a ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) asociado a trometamol, entre otros. Se ha postulado que su aplicación podría modificar temporalmente la permeabilidad del epitelio corneal, lo cual permitiría que la riboflavina alcanzara concentraciones útiles en el estroma corneal sin necesidad de retirar el epitelio. En un modelo animal, Torricelli et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">15</a> han sugerido que la realización de CXL transepitelial con riboflavina mejorada con BAC y EDTA podría proporcionar un buen nivel de «endurecimiento» corneal que podría ser incluso superior a las aproximaciones en las cuales se retira el epitelio. Sin embargo, algunos autores han descrito hallazgos notablemente menos optimistas. Caporossi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">16</a> han publicado que el análisis confocal de córneas sometidas a CXL demuestran que el abordaje transepitelial con EDTA solo genera cerca de un tercio del efecto apoptótico de la técnica con retirada de epitelio. Desde un aspecto clínico, se ha comunicado que el CXL transepitelial con trometamol y EDTA podría generar la estabilización de la enfermedad en ojos humanos con queratocono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">17</a>. A la fecha, este punto permanece siendo controvertido, y se requieren más estudios para poder asegurar su efectividad clínica.Por otro lado, algunos autores han postulado el uso de iontoforesis (aplicación local de una corriente eléctrica continua y de muy baja intensidad) para mejorar la penetración de riboflavina al estroma de la córnea a través del epitelio intacto. A la fecha, algunos estudios preclínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">18</a> y clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">19</a> relativamente pequeños han mostrado que esta aproximación podría tener cierta utilidad en el manejo de pacientes con queratocono. También se ha postulado que el uso de iontoforesis podría ofrecer una penetración estromal de riboflavina superior a la que se puede alcanzar con CXL transepitelial simple, aunque sin llegar a los niveles conseguidos por el CXL convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">19</a>. Un estudio de Vinciguerra et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">20</a> mostró que el uso de CXL con iontoforesis sería efectivo para la estabilización de pacientes con queratocono tras un año de seguimiento. Resultados similares han sido reportados por Buzzonetti et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">21</a> en una población de pacientes pediátricos observados durante 15meses.Otra variante de la técnica convencional según el protocolo de Dresden que ha sido estudiada se denomina «CXL acelerado». Aunque los protocolos de esta variante pueden ser diferentes según los distintos autores, en general se acepta que serán técnicas unas 6 veces más cortas que el protocolo de CXL tradicional, incluyendo una irradiación con luz UVA de mayor intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">22</a>, entre 9 y 18mW/cm2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">23</a>. La lógica tras este tipo de técnicas reside en la denominada ley de Bunsen-Roscoe, la cual indica que una reacción fotoquímica permanecerá constante si la energía total es constante. Es decir, tiempos de irradiación inferiores con irradiación de mayor intensidad deberían inducir el mismo grado de cambios bioestructurales que tiempos más prolongados con intensidades inferiores. Se ha propuesto que este tipo de variantes en la técnica podrían ser seguras, y con un buen resultado biomecánico, incluso en córneas delgadas. Sin embargo, aún faltan más estudios para conocer los efectos a largo plazo del CXL acelerado, así como la estandarización en los niveles de tiempo e irradiación de la intervención.Recientemente se ha postulado reemplazar la riboflavina con irradiación por luz ultravioleta por rosa bengala acoplada a irradiación con luz verde 532nm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">24</a>, con resultados aparentemente optimistas que sugerirían un mayor efecto «endurecedor» del tejido corneal en modelos animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">25</a>. Sin embargo, aún se requieren más estudios al respecto.Crosslinking en el queratoconoEl queratocono es la ectasia corneal más común. Aunque clásicamente se había argumentado que la prevalencia del queratocono sería de aproximadamente un caso por cada 1.800 a 2.000 personas en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">26</a>, las nuevas técnicas de imágenes (especialmente la topografía tangencial y la tomografía corneal) han puesto de manifiesto que esta patología podría ser mucho más común de lo que se consideraba inicialmente.Una de las características más importantes del queratocono es, precisamente, su progresividad, lo que supone un empeoramiento creciente del deterioro visual del paciente. A pesar de lo anterior, actualmente no existe un consenso global absoluto respecto a lo que debe ser entendido como «progresión del queratocono», y distintos autores usan definiciones variables. En un ensayo aleatorizado reciente, Wittig-Silva et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">27</a> definieron progresión como la aparición de al menos uno de los siguientes factores en los 12meses previos: un incremento de al menos 1,00D en la queratometría simulada más curva (técnica de Scheimpflug) o en el meridiano más curvo medido con queratometría manual; un incremento de al menos 1,00D en el astigmatismo en la refracción manifiesta, o una disminución de 0,1mm en el radio en los lentes de contacto que mejor se acoplaban al paciente. Por su parte, Hersh et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">28</a> han definido «progresión» como la aparición de cualquiera de los siguientes durante un periodo de 24meses: un incremento de 1,00D en la queratometría más curva, un incremento de 1,00D o más en el cilindro subjetivo, o un incremento de 0,50D o más en el equivalente esférico subjetivo.Wollensak et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">6</a> fueron los primeros en proponer el uso del CXL para detener la progresión del queratocono en 2003, tomando como base su experiencia en modelos animales y en humanos. Actualmente, el CXL se considera una técnica estándar en el manejo del queratocono, siendo la única intervención clínicamente disponible que ha demostrado potencial de enlentecer o detener la progresión de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">1</a>. Recientemente, el Consenso Global en Queratocono y Enfermedades Ectáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">1</a> ha postulado que el CXL «es extremadamente importante en el tratamiento del queratocono con progresión clínica documentada», a la vez que es «importante en el tratamiento del queratocono con un riesgo percibido de progresión (en el cual esta progresión no ha sido confirmada) y en ojos con queratocono que han recibido previamente otras formas de cirugía corneal (segmentos de anillos intraestromales o láser excimer)»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">1</a>. Diversos metaanálisis (como el de Meiri et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">29</a> y el de Craig et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">30</a>) han brindado evidencia importante sobre la utilidad de la técnica en pacientes con queratocono en progresión.La evidencia respecto a los efectos producidos por el CXL en ojos con queratocono es relativamente amplia. O’Brart et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">31</a> publicaron su experiencia en un seguimiento a 7años en un grupo de 36ojos de igual número de pacientes sometidos a CXL por queratocono progresivo. Este grupo de autores encontró que, tras 7años, los ojos sometidos a CXL mostraban una Kmax −0,91D al compararla contra los valores preoperatorios, a la vez que este valor era de −0,74D de diferencia cuando se comparaba la SimK al final del seguimiento con la obtenida previa a la cirugía. Hubo igualmente una mejoría significativa en parámetros de agudeza visual lejana, así como en las aberraciones de alto orden. La mayoría de los estudios han estado de acuerdo en que la realización de CXL se correlaciona con una mejoría significativa en los parámetros de agudeza visual no corregida y corregida en los pacientes con queratocono. En un estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">32</a> se ha encontrado que la agudeza visual no corregida mejoraba de forma importante 24meses después de la intervención. Lo anterior se explicaría por una relativa regularización de la morfología de la córnea y por una mejoría en sus características refractivas, además de la estabilización de la enfermedad. Evidentemente, este tipo de cambios positivos sobre la córnea generarían una cierta mejoría visual con la adecuada corrección óptica y una adaptación a lentes de contacto más practicable al evitar el aumento del cono. Ghanem et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">32</a> demostraron que el CXL se relacionaba con una disminución estadísticamente significativa en los valores de coma, trefoil, astigmatismo secundario, quadrafoil, coma secundario y trefoil secundario, aunque estos cambios no se relacionan de forma directa con el grado de mejoría en la agudeza visual lejana corregida.Se ha postulado que los efectos del CXL (al menos con la versión «acelerada» de la técnica) podrían ser más marcados en casos más avanzados de queratocono (Kmax≥58,0D) cuando se compara con pacientes que presentan patología menos avanzada (Kmax<58,0D)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">33</a>.Con respecto al uso de CXL en los pacientes en edad pediátrica, la experiencia publicada actualmente es relativamente menor aunque sumamente alentadora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">34</a>. Un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">35</a> publicado en 2016 evaluó el efecto y la seguridad del CXL a 4años de seguimiento en 40pacientes menores de 19años sometidos a la intervención por queratocono progresivo. A los 48meses de seguimiento la mejoría en la agudeza visual lejana corregida y no corregida fue de 0,2±0,2logMAR y de 0,4±0,2logMAR, respectivamente. Un 32% de los pacientes mostraron un aplanamiento del Kmax mayor o igual a 1,0D. No se presentó una pérdida significativa en los recuentos de células endoteliales tras 48meses de seguimiento. Por su parte, Magli et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">36</a> describieron un seguimiento a 18meses en 13ojos de pacientes menores de 18años sometidos a CXL con iontoforesis por queratocono progresivo. En este grupo de pacientes el valor de la Kmax a 18meses después de la intervención mostró estabilidad de la enfermedad, a la vez que tampoco hubo un cambio significativo en el recuento de células endoteliales. Hallazgos muy similares han sido publicados recientemente por McAnena y O’Keefe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">34</a> y por Kumar-Kodavoor et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">37</a>. Sabti et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">38</a> describen haber realizado CXL en ambos ojos de una paciente de 4años de edad con queratocono progresivo y trisomía21, encontrando una estabilización de la enfermedad corneal sin que se presentaran complicaciones evidentes. Actualmente, el Consenso Global en Queratocono y Enfermedades Ectáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">1</a> recomienda realizar CXL en pacientes de cualquier edad, desde que exista evidencia objetiva de progresión.La posibilidad de estabilización en pacientes que están progresando es relativamente alta. Se ha estimado que solo entre el 8,1% y el 33,3% de los pacientes tendrán una progresión en los valores de Kmax después de la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">13</a>.La importancia de la queratoplastia en oftalmología, y especialmente en el manejo del queratocono, es indudable. Hasta hace algunas décadas el trasplante de córnea era la única terapéutica quirúrgica posible para esta patología. La estabilización de la enfermedad generada por la realización del CXL podría no solo retrasar sino evitar la necesidad de trasplante de córnea en algunos pacientes con queratocono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">39</a>. Al respecto, un artículo publicado en 2015 por Sandvik et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">5</a> evaluó la evolución en la realización de queratoplastias en su cohorte de pacientes noruegos, encontrando que el número de trasplantes de córnea por queratocono realizados entre 2013 y 2014 (n=26) era significativamente inferior a los realizadas entre 2005 y 2006 (n=55). El autor argumenta que este cambio probablemente se debe a la implementación del CXL como técnica estándar en su arsenal quirúrgico en el grupo de 2013 y 2014, reduciendo la necesidad de realizar técnicas de queratoplastia en estos sujetos.Con base en la evidencia anteriormente expresada, parecería claro que el CXL tiene un papel definitivo sobre el manejo y la modificación de la historia natural de los ojos con queratocono y debería ser realizado en todos los pacientes en los cuales se demuestre que existe progresión de la enfermedad, independientemente de su edad o del grado de afectación. Por otro lado, no es menos cierto que la tasa de progresión del queratocono es muy superior en la adolescencia y en la edad adulta joven que a partir de la cuarta década de la vida, por lo que lo lógico sería aplicar este procedimiento fundamentalmente en el primer grupo de edades. Su uso en pacientes en los cuales no se ha demostrado progresión pero en los que existe un «riesgo percibido»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">1</a> de que esta podría existir queda a discreción del oftalmólogo.Crosslinking en la degeneración marginal pelúcidaA pesar de que el queratocono es la patología corneal en la que más se ha utilizado el CXL, existe también evidencia interesante respecto al uso de este en el contexto de otras ectasias corneales no inflamatorias.La degeneración marginal pelúcida es una entidad relativamente poco común que ha sido catalogada por algunos autores como una variante fenotípica del queratocono clásico y por otros como una patología independiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">40</a>. Se caracteriza esencialmente por la presencia de una banda de adelgazamiento corneal, generalmente inferior, acompañada de una protrusión de la zona superior al adelgazamiento. Spadea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">41</a> publicó en 2010 su experiencia usando CXL en un ojo de en un paciente con degeneración marginal pelúcida, realizando un descentramiento inferior de la zona de tratamiento. Este autor encontró un incremento en la agudeza visual del paciente y una disminución en el cilindro corneal, factores ambos que se mantuvieron estables a un año después de la intervención. Una experiencia similar ha sido recientemente publicada por Bayraktar et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">42</a> en 2pacientes en los cuales la realización de CXL bilateral generó una mejoría significativa en la agudeza visual corregida y en diversos parámetros topográficos. Tres de los ojos descritos en este artículo no tenían cirugías previas, mientras que uno de ellos había recibido previamente un segmento de anillo intraestromal de 160° de arco y 300μm de grosor. No se presentaron cambios importantes en el seguimiento de los pacientes, y no se encontró evolución de la enfermedad. Resulta importante que, en caso de considerarse la realización de un descentramiento inferior para el tratamiento de estos pacientes, se verifique no realizar irradiación sobre el limbo corneal, ya que el CXL podría generar alteraciones permanentes a este nivel, aunque algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">43</a> han negado que exista un efecto deletéreo del CXL sobre la estabilidad límbica corneal.De manera similar, se ha descrito también la utilización simultánea de CXL con técnicas de ablación de superficie en pacientes con esta ectasia corneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">44</a>. Kymionis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">45</a> han comunicado el uso de queratectomía fotorrefractiva (PRK) y CXL en una paciente con degeneración marginal pelúcida, en la cual su agudeza visual corregida mejoró y se mantuvo estable un año después de la intervención. Estos mismos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">46</a> transmitieron posteriormente su experiencia en 8ojos de 6pacientes con degeneración marginal pelúcida sometidos a PRK convencional y CXL simultáneas. Estos autores encontraron una mejoría significativa en la agudeza visual lejana no corregida (1,05±0,33 a 0,41±0,27logMAR) con una estabilidad en la agudeza visual lejana corregida. No hubo evidencia de complicaciones en ninguno de los pacientes. En vista de lo anterior, el CXL (solo, o sumado a cirugía excimer de superficie corneal) representaría una atractiva alternativa terapéutica en sujetos con ectasia corneal y hallazgos topográficos compatibles con degeneración marginal pelúcida.Crosslinking en la cirugía queratorrefractivaNo todos los pacientes son considerados buenos candidatos a la realización de cirugía queratorrefractiva con láser excimer, debido a que tendrían un riesgo aumentado de sufrir ectasias corneales secundarias o a la presencia de queratocono. Hace algunos años se ha propuesto que la realización de CXL podría brindar cierta protección y estabilidad en pacientes sometidos a ablación de superficie con córneas irregulares, propuesta de la que ha sido líder Kanellopoulos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">47</a>.En pacientes con queratocono sometidos a PRK guiada por topografía y CXL de forma simultánea se ha encontrado una mejoría significativa en valores refractivos, con estabilidad queratométrica tras 12meses de observación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">48</a>. Resultados similares han sido reportados por Fadlallah et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">49</a> en pacientes con queratocono inicial al combinar PRK no guiada con CXL de forma simultánea. Lee et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">50</a> han encontrado una mayor estabilidad en las elevaciones de las superficies corneales anterior y posterior en pacientes sometidos a CXL y ablación de superficie de forma simultánea que cuando se realiza ablación de superficie de forma aislada.Crosslinking en la ectasia tras cirugía queratorrefractivaOtra entidad en la cual se ha evidenciado una utilidad del CXL para disminuir la tasa de progresión de la enfermedad es la ectasia después de cirugía queratorrefractiva (se puede encontrar también la denominación «ectasia post-LASIK» o «ectasia iatrogénica»). Un estudio relativamente grande publicado recientemente por Yildirim et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">51</a> incluyó un total de 20ojos de 14pacientes que desarrollaron ectasia después de cirugía queratorrefractiva. Este grupo halló que la agudeza visual lejana no corregida mejoró de 0,78±0,61 a 0,53±0,36logMAR, mientras que la corregida mejoró de 0,27±0,23 a 0,19± 0,13logMAR. Aunque no se encontró una disminución estadísticamente significativa en los valores queratométricos, sí se evidenció una estabilidad de la patología a través del tiempo. Li y colaboradores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">52</a> descubrieron hallazgos similares, encontrando que la realización de CXL se relacionaba con una mejoría de la agudeza visual en pacientes con ectasia post-LASIK, a la vez que proporcionaba una estabilidad de la enfermedad a un año de seguimiento. En este grupo, la agudeza visual final no corregida y corregida mejoraron de 0,77±0,32 a 0,70±0,33 logMAR y de 0,36±0,30 a 0,23±0,23 logMAR, respectivamente, siendo ambos cambios estadísticamente significativos. De modo interesante, un artículo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">53</a> mostró los parámetros que predicen la respuesta de un paciente con ectasia post-LASIK frente a la realización de CXL. Al respecto se halló que la agudeza visual es el parámetro preoperatorio más importante para predecir qué sujetos demostrarán una mejoría de al menos una línea de Snellen un año después de la cirugía (peor agudeza visual preoperatoria pronostica mayor mejoría), a diferencia de aquellos que no ganaron siquiera una línea, o que tuvieron estabilidad o disminución en su visión. Este estudio sugiere también que una queratometría más elevada y una paquimetría más delgada antes de la intervención son factores que se relacionan con una peor agudeza visual lejana corregida un año después del CXL. En este momento resulta importante resaltar que el artículo se centra en la ganancia visual después de la intervención, y no necesariamente en la estabilización de la enfermedad, que es el objetivo final del CXL.Con lo anteriormente mostrado parece que el CXL tiene un cierto papel estabilizador en los casos de ectasia tras cirugía queratorrefractiva. Sin embargo, su papel en la prevención de la ectasia iatrogénica cuando se combina primariamente con el procedimiento ablativo con láser excimer (denominado LASIK Xtra) no está suficientemente probado a día de hoy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">42</a>.Crosslinking en la queratitis infecciosaExiste extensa experiencia y conocimiento sobre el efecto que la radiación ultravioleta tiene sobre el material genético de los organismos, incluyendo al ser humano. La radiación ultravioleta de tipoB (280-320nm) yC (10-280nm) genera daños directos en el ADN por medio de la formación de dímeros pirimidínicos que bloquean la replicación del ADN y la transcripción del ARN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">54</a>. Por su parte, la radiación UVA (la usada en el proceso del CXL) genera sus efectos biológicos por medio de la inducción de especies reactivas de oxígeno, lo que resulta en un daño oxidativo en lípidos, proteínas y ADN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">9</a>.Diversos estudios han demostrado experimentalmente el agresivo efecto de la irradiación ultravioleta sobre cultivos bacterianos. Se ha descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">55</a> que la irradiación ultravioleta en distintos grupos de longitud de onda tiene efectividad contra Staphylococcus aureus resistente a meticilina in vitro. Datos similares han sido hallados para cepas de Escherichia coli<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">56</a>. De forma similar, Santos et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">9</a> han descrito la susceptibilidad de distintas cepas bacterianas (incluyendo Pseudomonas spp. y Staphylococcus spp.) a la irradiación ultravioleta, resaltando que la irradiación con UVA es la que más se correlaciona con la generación de especies reactivas de oxígeno, principalmente en cepas de Staphylococcus spp. Lo anterior estaría en concordancia con los efectos esperados del CXL en córneas no infectadas, en donde la creación de especies reactivas de oxígeno potencia la creación de puentes y uniones entre las distintas fibras de colágeno.Se ha demostrado también un efecto de la irradiación ultravioleta sobre cepas fúngicas en modelos in vitro. Risovic et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">57</a> describieron que distintas frecuencias de onda de luz ultravioleta (254nm, 365nm, 406nm, 420nm) podían ser utilizadas para la erradicación de cepas de Candida albicans. Un grupo colombiano ha postulado también que la irradiación ambiental a luz ultravioleta podría generar cambios permanentes en la genética de Aspergillus fumigatus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">58</a>.Con todos los datos anteriores, parecería biológicamente plausible la utilización de irradiación con UVA potenciada por un fotosensibilizador (riboflavina) dentro del tratamiento de las infecciones corneales severas. Uno de los primeros artículos en postular este abordaje fue publicado en 2008 por Iseli et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">59</a>, quienes describieron los resultados tras la realización de CXL en 5ojos con queratitis severa asociada a adelgazamiento o melting corneal (3 infecciones por Mycobacterium spp., una por un hongo filamentoso y otro por Fusarium spp.). En los 5casos, la destrucción corneal se detuvo con la intervención, y no fue necesaria la realización de queratoplastia de emergencia en ninguno de los pacientes. Posteriormente se describió el manejo de 7ojos con queratitis infecciosa severa (incluyendo casos por Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae, entre otros) que respondieron de forma muy positiva a la realización de CXL, con mejoría rápida y total de la sintomatología activa en todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">60</a>. Un metaanálisis recientemente publicado sobre el tema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">50</a> encontró que el CXL resulta altamente efectivo en queratitis severa para la mayoría de las etiologías, incluyendo fúngicas, bacterianas —tanto por grampositivos como por gramnegativos— y por Acanthamoeba spp. La única etiología donde se encontró un resultado desalentador fue en la queratitis vírica severa. Se ha descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">61</a> que el CXL ha sido incapaz de detener la progresión de la enfermedad en una paciente con queratitis herpética y adelgazamiento corneal, en quien se requirió realización de queratoplastia tectónica 15días después del CXL. El botón de córnea explantado fue negativo para otras etiologías fúngicas o bacterianas, por lo que se descarta sobreinfección como causa del empeoramiento clínico. Aún más, se ha demostrado que la realización de CXL podría ser un factor determinante para la reactivación viral en pacientes con antecedente de queratitis herpética previa pero actualmente inactiva, ya que la exposición a radiación ultravioleta puede activar los herpes virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">62</a>.Un metaanálisis reciente por Papaioannou et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">63</a> ha explorado la evidencia reciente sobre el tema, encontrando tasas de curación del 85,7% en pacientes con queratitis infecciosa bacteriana. También ha habido buenas tasas de respuesta en pacientes con queratitis fúngica y por Acanthamoeba. Sin embargo, a la fecha aún hay dudas sobre la eficacia en casos por este último microorganismo, y algunos autores como Berra et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">64</a> han sugerido que podría ser perjudicial en estos pacientes.Según lo anteriormente expuesto, parecería razonable el uso del CXL en casos severos de queratitis fúngica o bacteriana cuando se asocia con adelgazamiento corneal. Podría considerarse también en los casos en que se demuestra infección por gérmenes multirresistentes. La evidencia parecería indicar que esta terapéutica se encuentra contraindicada en pacientes con queratitis activa de origen herpético y debería ser usada con extrema cautela en pacientes con queratitis herpética previa aunque inactiva en el momento. No obstante, en este último caso sería probablemente mejor administrar una cobertura oral antiviral (famciclovir, etc.). Su efectividad en queratitis por Acanthamoeba aún es controvertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">64</a>.Como una medida para propiciar la investigación y el desarrollo de tecnologías de CXL específicamente diseñadas para el manejo de las patologías infecciosas oculares, en 2013 se estableció el uso de designaciones diferentes para las dos aproximaciones principales del entrecruzamiento. Así, se ha propuesto que se denomine «CXL» a las aplicaciones de la técnica enfocadas al manejo de las ectasias corneales, mientras que para las aplicaciones referentes al manejo de queratitis infecciosa sea denominada «cromóforo fotoactivado para queratitis infecciosa» (PACK-CXL, por sus siglas en inglés)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">65</a>.Crosslinking en la queratopatía bullosa pseudofáquicaEl fracaso endotelial es una causa común de pérdida de la transparencia corneal. La queratopatía bullosa (BK, por sus siglas en inglés) es una entidad caracterizada por la presencia de edema estromal y bullas epiteliales como consecuencia directa de la pérdida de la función bomba y barrera del endotelio corneal, que conlleva una sobrehidratación del tejido corneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">66</a>.Recientemente se ha sugerido que la realización de CXL podría ser beneficiosa en pacientes con BK crónica. La formación de uniones interfibrilares entre las estructuras de colágeno del estroma corneal que sucede en el CXL incrementaría la dificultad para que el agua llenase este espacio virtual, por lo que disminuiría la tasa de edema como consecuencia del fracaso endotelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">13</a>. En ojos caninos con BK, la instilación de riboflavina durante 30min seguida por 3min de irradiación UVA generó una mejoría en la sintomatología aparente de dolor ocular, a la vez que indujo una mejoría del edema corneal durante los primeros 3meses después de la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">67</a>.En ojos humanos, la evidencia ha mostrado también un cierto beneficio. Sharma et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">68</a> evaluaron la evolución de 50ojos con BK pseudofáquica en quienes realizaron CXL, encontrando una disminución importante en los parámetros subjetivos de dolor, aunque estos volvieron a valores preoperatorios 6meses tras la intervención. Pese a que se halló una disminución sostenida en los valores paquimétricos, no hubo una mejoría notable en los valores de agudeza visual lejana corregida. Datos similares han sido publicados por Arora et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">69</a> al encontrar que la realización de CXL en pacientes con BK pseudofáquica generaba una mejoría inicial considerable en los parámetros visuales y de dolor, aunque en estas variables se perdía el efecto beneficioso unos tres meses tras la intervención. Un artículo reciente no encontró que la realización de CXL, incluso al ser repetida, fuese beneficiosa en pacientes con BK secundaria a distrofia endotelial tipo Fuchs.En vista de los datos anteriores, parecería que la realización de CXL en pacientes con BK podría tener un discreto efecto inicial sobre sintomatología dolorosa y visual, aunque este efecto tiende a desaparecer tras unos pocos meses. Adicionalmente, parece haber algo de relación con la severidad de la enfermedad, habiendo un mejor efecto en córneas menos afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">68</a>. Probablemente este tipo de abordaje se encuentre indicado solo en pacientes con BK que no sean considerados buenos candidatos para una queratoplastia endotelial y en quienes haya una sintomatología dolorosa importante secundaria a la patología. Esta indicación, por lo tanto, se asemeja a la que puede tener la queratectomía fototerapéutica (PTK) en esta alteración.Crosslinking en la modificación del donante en la queratoplastiaUno de los principales riesgos con el alotrasplante de córnea es el rechazo del injerto. Previamente se ha demostrado que el CXL genera una disminución apoptótica importante en los queratocitos estromales, así como de otras células presentadoras de antígeno a ese nivel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">70</a>. Wang<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">71</a> ha sugerido, según un modelo murino, que el CXL podría ser utilizado para realizar un pretratamiento del botón corneal donante y reducir así la población de estas células, pudiendo disminuir de este modo el riesgo de rechazo en una queratoplastia. Sin embargo, aún no hay suficiente evidencia respecto de este abordaje, y es probable que sea relativamente poco efectivo, en especial en la queratoplastia penetrante, ya que el endotelio del botón donante que debe ser conservado para permitir la transparencia corneal se asocia a una buena proporción de los rechazos.Efectos secundariosEl CXL es una técnica quirúrgica relativamente segura y con bajos índices de complicaciones y de efectos secundarios con su realización. Aunque «virtualmente todos los ojos»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">72</a> tienen algún grado de haze corneal un mes luego de la intervención, el nivel de este disminuye de forma marcada tras un año después de la misma. Esta atenuación en el nivel de haze ha sido comprobada por medio de imágenes de Scheimpfug<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">73</a>. El 7,6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">72</a> de los pacientes desarrollan infiltrados corneales estériles, que tienden a mejorar fácilmente con el uso de corticoesteroides tópicos. La ocurrencia de estos infiltrados ha sido reportada también en pacientes pediátricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">74</a>. Abbouda et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">75</a> han publicado recientemente una revisión de 10casos de queratitis infecciosa luego de la realización de CXL, siendo la mayoría de ellos causados por bacterias.En general, el 2,9% de los ojos intervenidos tendrán una disminución en la agudeza visual lejana corregida de 2 o más líneas en la tabla de Snellen un año después de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">72</a>. Se han identificado como factores de riesgo una edad superior a 35años y una agudeza visual lejana corregida de 20/25 o mejor.ConclusionesEl entrecruzamiento del colágeno corneal mediante radiación UVA y riboflavina es una técnica quirúrgica en estado de evolución pero ampliamente soportada por estudios preclínicos y clínicos que apoyan su utilidad terapéutica en la prevención de la progresión en las ectasias corneales, especialmente en el queratocono, aunque también en la degeneración pelúcida marginal y en las ectasias tras cirugía queratorrefractiva. Por lo tanto, aunque no supone una cura para el queratocono o el resto de las ectasias, posee un papel cada vez más preeminente dentro de las posibilidades terapéuticas que se suman al implante de segmentos de anillos intraestromales y otros tratamientos. Sin embargo, su papel en la prevención de la ectasia iatrogénica cuando se combina inicialmente con el procedimiento ablativo con láser excimer no está suficientemente probado al día de hoy. Adicionalmente, parece tener un considerable efecto beneficioso en el control de las infecciones corneales por hongos, bacterias o amebas. Su utilidad como preparación del botón donante en las queratoplastias y sobre la queratopatía bullosa parece ser menos consistente. El perfeccionamiento de la técnica se dirige hacia las aplicaciones más cortas (aceleradas) y a la preservación del epitelio corneal. Otros métodos de entrecruzamiento no fotónico y con rosa de Bengala también están emergiendo siguiendo la estela de las aplicaciones de la técnica actualmente más difundida que aplica radiación UVA y riboflavina a la córnea.Conflicto de interesesLos autores no tienen ningún conflicto de intereses relevante al presente artículo." 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Sin embargo, el efecto sobre las queratitis víricas puede ser perjudicial. El beneficio en la queratopatía bullosa parece ser transitorio. ConclusionesEl entrecruzamiento del colágeno corneal puede ser usado con relativa seguridad y efectividad en pacientes con queratocono progresivo. Su uso podría considerarse en pacientes con otros tipos de ectasias y con infecciones corneales de etiología no vírica. Aún hacen falta más estudios para determinar su efectividad en la prevención de la ectasia iatrogénica." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveTo perform a literature review of the current clinical applications of corneal collagen cross-linking. MethodsAn exhaustive literature search was made, including the main biomedical databases, and encompassing all years since the introduction of cross-linking in ophthalmology practice. ResultsCorneal collagen cross-linking using UVA irradiation and riboflavin is a surgical technique that is currently being optimised, and is supported by a good amount of pre-clinical and clinical studies. These papers found show the beneficial effect of the surgery on preventing the progression of corneal ectasia, especially keratoconus, but also on pellucid marginal degeneration and keratectasia after refractive surgery. The effect of cross-linking on avoiding the occurrence of iatrogenic keratectasia when combined with a photo-ablative procedure is less clear to date. Additionally, it appears that cross-linking may have a considerable beneficial effect on controlling corneal infection caused by fungi, bacteria and amoebae. However, its effect on viral keratitis can be detrimental. The benefit on bullous keratopathy seems to be rather transient. ConclusionsCorneal collagen cross-linking may be used with relative safety and efficacy in patients with progressive keratoconus. Its use could also be considered in patients with other corneal ectasias or with corneal infections of non-viral origin. Currently, there is still a need for more studies as regards its effect on preventing iatrogenic keratectasia." 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Revisión

Entrecruzamiento del colágeno corneal. Revisión de sus aplicaciones clínicas

Corneal collagen cross-linking. A review of its clinical applications

K. Balparda, M.J. Maldonado

Autor para correspondencia

maldonado@ioba.med.uva.es

Autor para correspondencia.

Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada (IOBA), Universidad de Valladolid (UVa), Valladolid, España

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Con respecto a las ectasias corneales&#44; la importancia del CXL radica espec&#237;ficamente en ser el &#250;nico tratamiento que puede generar un enlentecimiento de la progresi&#243;n de la enfermedad&#44; con lo que se podr&#237;a retrasar o incluso evitar la necesidad de otras terapias m&#225;s invasivas &#40;como la queratoplastia&#41; en un buen n&#250;mero de pacientes&#44; especialmente en aquellos con queratocono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la presente revisi&#243;n es realizar un recorrido sobre las principales evidencias que estudian y ponen de manifiesto la utilidad del CXL en distintas patolog&#237;as y situaciones cl&#237;nicas a las que se puede enfrentar el oftalm&#243;logo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Generalidades de la t&#233;cnica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso del CXL como terap&#233;utica para detener la progresi&#243;n del queratocono fue propuesta por primera vez por Wollensak et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> en 2003&#46; El CXL incluye la utilizaci&#243;n de riboflavina &#40;vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; como un fotosensibilizador&#44; acoplado a una irradiaci&#243;n con luz ultravioleta tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A &#40;UVA&#41; sobre la c&#243;rnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por UVA se entiende un segmento de luz invisible para el ojo humano que se encuentra en el espectro de longitud de onda comprendido entre 320 y 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#44; que abarca aproximadamente el 95&#37; de la radiaci&#243;n ultravioleta total que llega a la superficie terrestre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo final de la t&#233;cnica es generar un incremento en la rigidez de la c&#243;rnea por medio del aumento de los enlaces covalentes entre las distintas fibras de col&#225;geno presentes en el estroma corneal&#46; Aunque a la fecha no se conoce exactamente el mecanismo de acci&#243;n de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; se ha sugerido que la irradiaci&#243;n de luz ultravioleta &#40;especialmente UVA&#41; se relacionar&#237;a con la generaci&#243;n de especies reactivas de ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y la inducci&#243;n de un estr&#233;s oxidativo localizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Esta reacci&#243;n oxidativa dar&#237;a como resultado la producci&#243;n de enlaces covalentes intra e interfibrilares en el col&#225;geno del estroma corneal&#44; aumentando as&#237; su fortaleza y disminuyendo la tendencia a la progresi&#243;n caracter&#237;stica en las ectasias corneales&#46; La riboflavina presenta un doble papel&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>act&#250;a como un fotosensibilizador que facilita este proceso de fotopolimerizaci&#243;n&#44; al pasar a una forma excitada como respuesta a la estimulaci&#243;n con luz UVA&#44; y 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>impide que el efecto t&#243;xico de la radiaci&#243;n UVA afecte de modo significativo a estructuras m&#225;s profundas&#46; En relaci&#243;n con la primera&#44; se ha demostrado que la zona de la c&#243;rnea que m&#225;s ser&#225; endurecida con el procedimiento son los 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m m&#225;s superficiales&#44; al ser la zona con mayor difusi&#243;n de la riboflavina y&#44; por tanto&#44; el &#225;rea donde se concentran mayoritariamente las reacciones qu&#237;micas inducidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica est&#225;ndar ha sido denominada &#171;protocolo de Dresden&#187;&#44; y sigue las recomendaciones inicialmente postuladas por Wollensak et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El protocolo de Dresden incluye la retirada del epitelio corneal&#44; seguido de la aplicaci&#243;n de una soluci&#243;n de riboflavina 0&#44;1&#37; durante 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y&#44; a continuaci&#243;n&#44; por una irradiaci&#243;n con luz UVA con una longitud de onda de 370<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm y una irradiaci&#243;n de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mW&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;5&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el protocolo de Dresden posee algunas limitaciones inherentes a la t&#233;cnica descrita&#44; principalmente en relaci&#243;n a la desepitelizaci&#243;n&#46; Espec&#237;ficamente&#44; la retirada del epitelio corneal se puede relacionar con un periodo importante de dolor posoperatorio&#44; adem&#225;s de exponerse a retrasos de re-epitelizaci&#243;n y a un mayor riesgo de sobreinfecci&#243;n bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Debido a esto&#44; con posterioridad se han propuesto una serie de t&#233;cnicas que intentan evitar la necesidad de retirar el epitelio corneal y&#47;o por mejorar la penetraci&#243;n y concentraci&#243;n intraestromal de riboflavina&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores han sugerido el uso de compuestos de riboflavina con sustancias que pretenden mejorar su penetraci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;enhancers&#41;</span> a trav&#233;s del epitelio corneal &#237;ntegro&#46; Existe cierta experiencia con el uso de formulaciones de riboflavina 0&#44;25&#37; asociada a cloruro de benzalconio &#40;BAC&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41;&#44; o a &#225;cido etilendiaminotetraac&#233;tico &#40;EDTA&#41; asociado a trometamol&#44; entre otros&#46; Se ha postulado que su aplicaci&#243;n podr&#237;a modificar temporalmente la permeabilidad del epitelio corneal&#44; lo cual permitir&#237;a que la riboflavina alcanzara concentraciones &#250;tiles en el estroma corneal sin necesidad de retirar el epitelio&#46; En un modelo animal&#44; Torricelli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> han sugerido que la realizaci&#243;n de CXL transepitelial con riboflavina mejorada con BAC y EDTA podr&#237;a proporcionar un buen nivel de &#171;endurecimiento&#187; corneal que podr&#237;a ser incluso superior a las aproximaciones en las cuales se retira el epitelio&#46; Sin embargo&#44; algunos autores han descrito hallazgos notablemente menos optimistas&#46; Caporossi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> han publicado que el an&#225;lisis confocal de c&#243;rneas sometidas a CXL demuestran que el abordaje transepitelial con EDTA solo genera cerca de un tercio del efecto apopt&#243;tico de la t&#233;cnica con retirada de epitelio&#46; Desde un aspecto cl&#237;nico&#44; se ha comunicado que el CXL transepitelial con trometamol y EDTA podr&#237;a generar la estabilizaci&#243;n de la enfermedad en ojos humanos con queratocono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; A la fecha&#44; este punto permanece siendo controvertido&#44; y se requieren m&#225;s estudios para poder asegurar su efectividad cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; algunos autores han postulado el uso de iontoforesis &#40;aplicaci&#243;n local de una corriente el&#233;ctrica continua y de muy baja intensidad&#41; para mejorar la penetraci&#243;n de riboflavina al estroma de la c&#243;rnea a trav&#233;s del epitelio intacto&#46; A la fecha&#44; algunos estudios precl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> relativamente peque&#241;os han mostrado que esta aproximaci&#243;n podr&#237;a tener cierta utilidad en el manejo de pacientes con queratocono&#46; Tambi&#233;n se ha postulado que el uso de iontoforesis podr&#237;a ofrecer una penetraci&#243;n estromal de riboflavina superior a la que se puede alcanzar con CXL transepitelial simple&#44; aunque sin llegar a los niveles conseguidos por el CXL convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Un estudio de Vinciguerra et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> mostr&#243; que el uso de CXL con iontoforesis ser&#237;a efectivo para la estabilizaci&#243;n de pacientes con queratocono tras un a&#241;o de seguimiento&#46; Resultados similares han sido reportados por Buzzonetti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> en una poblaci&#243;n de pacientes pedi&#225;tricos observados durante 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra variante de la t&#233;cnica convencional seg&#250;n el protocolo de Dresden que ha sido estudiada se denomina &#171;CXL acelerado&#187;&#46; Aunque los protocolos de esta variante pueden ser diferentes seg&#250;n los distintos autores&#44; en general se acepta que ser&#225;n t&#233;cnicas unas 6 veces m&#225;s cortas que el protocolo de CXL tradicional&#44; incluyendo una irradiaci&#243;n con luz UVA de mayor intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; entre 9 y 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mW&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La l&#243;gica tras este tipo de t&#233;cnicas reside en la denominada ley de Bunsen-Roscoe&#44; la cual indica que una reacci&#243;n fotoqu&#237;mica permanecer&#225; constante si la energ&#237;a total es constante&#46; Es decir&#44; tiempos de irradiaci&#243;n inferiores con irradiaci&#243;n de mayor intensidad deber&#237;an inducir el mismo grado de cambios bioestructurales que tiempos m&#225;s prolongados con intensidades inferiores&#46; Se ha propuesto que este tipo de variantes en la t&#233;cnica podr&#237;an ser seguras&#44; y con un buen resultado biomec&#225;nico&#44; incluso en c&#243;rneas delgadas&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n faltan m&#225;s estudios para conocer los efectos a largo plazo del CXL acelerado&#44; as&#237; como la estandarizaci&#243;n en los niveles de tiempo e irradiaci&#243;n de la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha postulado reemplazar la riboflavina con irradiaci&#243;n por luz ultravioleta por rosa bengala acoplada a irradiaci&#243;n con luz verde 532<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; con resultados aparentemente optimistas que sugerir&#237;an un mayor efecto &#171;endurecedor&#187; del tejido corneal en modelos animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n se requieren m&#225;s estudios al respecto&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075"><span class="elsevierStyleItalic">Crosslinking</span> en el queratocono</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El queratocono es la ectasia corneal m&#225;s com&#250;n&#46; Aunque cl&#225;sicamente se hab&#237;a argumentado que la prevalencia del queratocono ser&#237;a de aproximadamente un caso por cada 1&#46;800 a 2&#46;000 personas en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; las nuevas t&#233;cnicas de im&#225;genes &#40;especialmente la topograf&#237;a tangencial y la tomograf&#237;a corneal&#41; han puesto de manifiesto que esta patolog&#237;a podr&#237;a ser mucho m&#225;s com&#250;n de lo que se consideraba inicialmente&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las caracter&#237;sticas m&#225;s importantes del queratocono es&#44; precisamente&#44; su progresividad&#44; lo que supone un empeoramiento creciente del deterioro visual del paciente&#46; A pesar de lo anterior&#44; actualmente no existe un consenso global absoluto respecto a lo que debe ser entendido como &#171;progresi&#243;n del queratocono&#187;&#44; y distintos autores usan definiciones variables&#46; En un ensayo aleatorizado reciente&#44; Wittig-Silva et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> definieron progresi&#243;n como la aparici&#243;n de al menos uno de los siguientes factores en los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses previos&#58; un incremento de al menos 1&#44;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D en la queratometr&#237;a simulada m&#225;s curva &#40;t&#233;cnica de Scheimpflug&#41; o en el meridiano m&#225;s curvo medido con queratometr&#237;a manual&#59; un incremento de al menos 1&#44;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D en el astigmatismo en la refracci&#243;n manifiesta&#44; o una disminuci&#243;n de 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el radio en los lentes de contacto que mejor se acoplaban al paciente&#46; Por su parte&#44; Hersh et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> han definido &#171;progresi&#243;n&#187; como la aparici&#243;n de cualquiera de los siguientes durante un periodo de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#58; un incremento de 1&#44;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D en la queratometr&#237;a m&#225;s curva&#44; un incremento de 1&#44;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D o m&#225;s en el cilindro subjetivo&#44; o un incremento de 0&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D o m&#225;s en el equivalente esf&#233;rico subjetivo&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Wollensak et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> fueron los primeros en proponer el uso del CXL para detener la progresi&#243;n del queratocono en 2003&#44; tomando como base su experiencia en modelos animales y en humanos&#46; Actualmente&#44; el CXL se considera una t&#233;cnica est&#225;ndar en el manejo del queratocono&#44; siendo la &#250;nica intervenci&#243;n cl&#237;nicamente disponible que ha demostrado potencial de enlentecer o detener la progresi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Recientemente&#44; el Consenso Global en Queratocono y Enfermedades Ect&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> ha postulado que el CXL &#171;es extremadamente importante en el tratamiento del queratocono con progresi&#243;n cl&#237;nica documentada&#187;&#44; a la vez que es &#171;importante en el tratamiento del queratocono con un riesgo percibido de progresi&#243;n &#40;en el cual esta progresi&#243;n no ha sido confirmada&#41; y en ojos con queratocono que han recibido previamente otras formas de cirug&#237;a corneal &#40;segmentos de anillos intraestromales o l&#225;ser excimer&#41;&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Diversos metaan&#225;lisis &#40;como el de Meiri et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y el de Craig et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#41; han brindado evidencia importante sobre la utilidad de la t&#233;cnica en pacientes con queratocono en progresi&#243;n&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia respecto a los efectos producidos por el CXL en ojos con queratocono es relativamente amplia&#46; O&#8217;Brart et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> publicaron su experiencia en un seguimiento a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os en un grupo de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ojos de igual n&#250;mero de pacientes sometidos a CXL por queratocono progresivo&#46; Este grupo de autores encontr&#243; que&#44; tras 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; los ojos sometidos a CXL mostraban una K<span class="elsevierStyleInf">max</span> &#8722;0&#44;91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D al compararla contra los valores preoperatorios&#44; a la vez que este valor era de &#8722;0&#44;74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D de diferencia cuando se comparaba la SimK al final del seguimiento con la obtenida previa a la cirug&#237;a&#46; Hubo igualmente una mejor&#237;a significativa en par&#225;metros de agudeza visual lejana&#44; as&#237; como en las aberraciones de alto orden&#46; La mayor&#237;a de los estudios han estado de acuerdo en que la realizaci&#243;n de CXL se correlaciona con una mejor&#237;a significativa en los par&#225;metros de agudeza visual no corregida y corregida en los pacientes con queratocono&#46; En un estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> se ha encontrado que la agudeza visual no corregida mejoraba de forma importante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#46; Lo anterior se explicar&#237;a por una relativa regularizaci&#243;n de la morfolog&#237;a de la c&#243;rnea y por una mejor&#237;a en sus caracter&#237;sticas refractivas&#44; adem&#225;s de la estabilizaci&#243;n de la enfermedad&#46; Evidentemente&#44; este tipo de cambios positivos sobre la c&#243;rnea generar&#237;an una cierta mejor&#237;a visual con la adecuada correcci&#243;n &#243;ptica y una adaptaci&#243;n a lentes de contacto m&#225;s practicable al evitar el aumento del cono&#46; Ghanem et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> demostraron que el CXL se relacionaba con una disminuci&#243;n estad&#237;sticamente significativa en los valores de coma&#44; trefoil&#44; astigmatismo secundario&#44; quadrafoil&#44; coma secundario y trefoil secundario&#44; aunque estos cambios no se relacionan de forma directa con el grado de mejor&#237;a en la agudeza visual lejana corregida&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha postulado que los efectos del CXL &#40;al menos con la versi&#243;n &#171;acelerada&#187; de la t&#233;cnica&#41; podr&#237;an ser m&#225;s marcados en casos m&#225;s avanzados de queratocono &#40;K<span class="elsevierStyleInf">max</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>58&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41; cuando se compara con pacientes que presentan patolog&#237;a menos avanzada &#40;K<span class="elsevierStyleInf">max</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>58&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al uso de CXL en los pacientes en edad pedi&#225;trica&#44; la experiencia publicada actualmente es relativamente menor aunque sumamente alentadora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> publicado en 2016 evalu&#243; el efecto y la seguridad del CXL a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de seguimiento en 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes menores de 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os sometidos a la intervenci&#243;n por queratocono progresivo&#46; A los 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de seguimiento la mejor&#237;a en la agudeza visual lejana corregida y no corregida fue de 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>logMAR y de 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>logMAR&#44; respectivamente&#46; Un 32&#37; de los pacientes mostraron un aplanamiento del K<span class="elsevierStyleInf">max</span> mayor o igual a 1&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46; No se present&#243; una p&#233;rdida significativa en los recuentos de c&#233;lulas endoteliales tras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de seguimiento&#46; Por su parte&#44; Magli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> describieron un seguimiento a 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ojos de pacientes menores de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os sometidos a CXL con iontoforesis por queratocono progresivo&#46; En este grupo de pacientes el valor de la K<span class="elsevierStyleInf">max</span> a 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses despu&#233;s de la intervenci&#243;n mostr&#243; estabilidad de la enfermedad&#44; a la vez que tampoco hubo un cambio significativo en el recuento de c&#233;lulas endoteliales&#46; Hallazgos muy similares han sido publicados recientemente por McAnena y O&#8217;Keefe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y por Kumar-Kodavoor et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Sabti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> describen haber realizado CXL en ambos ojos de una paciente de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad con queratocono progresivo y trisom&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#44; encontrando una estabilizaci&#243;n de la enfermedad corneal sin que se presentaran complicaciones evidentes&#46; Actualmente&#44; el Consenso Global en Queratocono y Enfermedades Ect&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> recomienda realizar CXL en pacientes de cualquier edad&#44; desde que exista evidencia objetiva de progresi&#243;n&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posibilidad de estabilizaci&#243;n en pacientes que est&#225;n progresando es relativamente alta&#46; Se ha estimado que solo entre el 8&#44;1&#37; y el 33&#44;3&#37; de los pacientes tendr&#225;n una progresi&#243;n en los valores de K<span class="elsevierStyleInf">max</span> despu&#233;s de la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de la queratoplastia en oftalmolog&#237;a&#44; y especialmente en el manejo del queratocono&#44; es indudable&#46; Hasta hace algunas d&#233;cadas el trasplante de c&#243;rnea era la &#250;nica terap&#233;utica quir&#250;rgica posible para esta patolog&#237;a&#46; La estabilizaci&#243;n de la enfermedad generada por la realizaci&#243;n del CXL podr&#237;a no solo retrasar sino evitar la necesidad de trasplante de c&#243;rnea en algunos pacientes con queratocono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Al respecto&#44; un art&#237;culo publicado en 2015 por Sandvik et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> evalu&#243; la evoluci&#243;n en la realizaci&#243;n de queratoplastias en su cohorte de pacientes noruegos&#44; encontrando que el n&#250;mero de trasplantes de c&#243;rnea por queratocono realizados entre 2013 y 2014 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&#41; era significativamente inferior a los realizadas entre 2005 y 2006 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55&#41;&#46; El autor argumenta que este cambio probablemente se debe a la implementaci&#243;n del CXL como t&#233;cnica est&#225;ndar en su arsenal quir&#250;rgico en el grupo de 2013 y 2014&#44; reduciendo la necesidad de realizar t&#233;cnicas de queratoplastia en estos sujetos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en la evidencia anteriormente expresada&#44; parecer&#237;a claro que el CXL tiene un papel definitivo sobre el manejo y la modificaci&#243;n de la historia natural de los ojos con queratocono y deber&#237;a ser realizado en todos los pacientes en los cuales se demuestre que existe progresi&#243;n de la enfermedad&#44; independientemente de su edad o del grado de afectaci&#243;n&#46; Por otro lado&#44; no es menos cierto que la tasa de progresi&#243;n del queratocono es muy superior en la adolescencia y en la edad adulta joven que a partir de la cuarta d&#233;cada de la vida&#44; por lo que lo l&#243;gico ser&#237;a aplicar este procedimiento fundamentalmente en el primer grupo de edades&#46; Su uso en pacientes en los cuales no se ha demostrado progresi&#243;n pero en los que existe un &#171;riesgo percibido&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> de que esta podr&#237;a existir queda a discreci&#243;n del oftalm&#243;logo&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080"><span class="elsevierStyleItalic">Crosslinking</span> en la degeneraci&#243;n marginal pel&#250;cida</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que el queratocono es la patolog&#237;a corneal en la que m&#225;s se ha utilizado el CXL&#44; existe tambi&#233;n evidencia interesante respecto al uso de este en el contexto de otras ectasias corneales no inflamatorias&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La degeneraci&#243;n marginal pel&#250;cida es una entidad relativamente poco com&#250;n que ha sido catalogada por algunos autores como una variante fenot&#237;pica del queratocono cl&#225;sico y por otros como una patolog&#237;a independiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Se caracteriza esencialmente por la presencia de una banda de adelgazamiento corneal&#44; generalmente inferior&#44; acompa&#241;ada de una protrusi&#243;n de la zona superior al adelgazamiento&#46; Spadea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> public&#243; en 2010 su experiencia usando CXL en un ojo de en un paciente con degeneraci&#243;n marginal pel&#250;cida&#44; realizando un descentramiento inferior de la zona de tratamiento&#46; Este autor encontr&#243; un incremento en la agudeza visual del paciente y una disminuci&#243;n en el cilindro corneal&#44; factores ambos que se mantuvieron estables a un a&#241;o despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#46; Una experiencia similar ha sido recientemente publicada por Bayraktar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes en los cuales la realizaci&#243;n de CXL bilateral gener&#243; una mejor&#237;a significativa en la agudeza visual corregida y en diversos par&#225;metros topogr&#225;ficos&#46; Tres de los ojos descritos en este art&#237;culo no ten&#237;an cirug&#237;as previas&#44; mientras que uno de ellos hab&#237;a recibido previamente un segmento de anillo intraestromal de 160&#176; de arco y 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m de grosor&#46; No se presentaron cambios importantes en el seguimiento de los pacientes&#44; y no se encontr&#243; evoluci&#243;n de la enfermedad&#46; Resulta importante que&#44; en caso de considerarse la realizaci&#243;n de un descentramiento inferior para el tratamiento de estos pacientes&#44; se verifique no realizar irradiaci&#243;n sobre el limbo corneal&#44; ya que el CXL podr&#237;a generar alteraciones permanentes a este nivel&#44; aunque algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> han negado que exista un efecto delet&#233;reo del CXL sobre la estabilidad l&#237;mbica corneal&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera similar&#44; se ha descrito tambi&#233;n la utilizaci&#243;n simult&#225;nea de CXL con t&#233;cnicas de ablaci&#243;n de superficie en pacientes con esta ectasia corneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Kymionis et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> han comunicado el uso de queratectom&#237;a fotorrefractiva &#40;PRK&#41; y CXL en una paciente con degeneraci&#243;n marginal pel&#250;cida&#44; en la cual su agudeza visual corregida mejor&#243; y se mantuvo estable un a&#241;o despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#46; Estos mismos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> transmitieron posteriormente su experiencia en 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ojos de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes con degeneraci&#243;n marginal pel&#250;cida sometidos a PRK convencional y CXL simult&#225;neas&#46; Estos autores encontraron una mejor&#237;a significativa en la agudeza visual lejana no corregida &#40;1&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;33 a 0&#44;41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>logMAR&#41; con una estabilidad en la agudeza visual lejana corregida&#46; No hubo evidencia de complicaciones en ninguno de los pacientes&#46; En vista de lo anterior&#44; el CXL &#40;solo&#44; o sumado a cirug&#237;a excimer de superficie corneal&#41; representar&#237;a una atractiva alternativa terap&#233;utica en sujetos con ectasia corneal y hallazgos topogr&#225;ficos compatibles con degeneraci&#243;n marginal pel&#250;cida&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085"><span class="elsevierStyleItalic">Crosslinking</span> en la cirug&#237;a queratorrefractiva</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No todos los pacientes son considerados buenos candidatos a la realizaci&#243;n de cirug&#237;a queratorrefractiva con l&#225;ser excimer&#44; debido a que tendr&#237;an un riesgo aumentado de sufrir ectasias corneales secundarias o a la presencia de queratocono&#46; Hace algunos a&#241;os se ha propuesto que la realizaci&#243;n de CXL podr&#237;a brindar cierta protecci&#243;n y estabilidad en pacientes sometidos a ablaci&#243;n de superficie con c&#243;rneas irregulares&#44; propuesta de la que ha sido l&#237;der Kanellopoulos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con queratocono sometidos a PRK guiada por topograf&#237;a y CXL de forma simult&#225;nea se ha encontrado una mejor&#237;a significativa en valores refractivos&#44; con estabilidad queratom&#233;trica tras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de observaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Resultados similares han sido reportados por Fadlallah et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> en pacientes con queratocono inicial al combinar PRK no guiada con CXL de forma simult&#225;nea&#46; Lee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> han encontrado una mayor estabilidad en las elevaciones de las superficies corneales anterior y posterior en pacientes sometidos a CXL y ablaci&#243;n de superficie de forma simult&#225;nea que cuando se realiza ablaci&#243;n de superficie de forma aislada&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090"><span class="elsevierStyleItalic">Crosslinking</span> en la ectasia tras cirug&#237;a queratorrefractiva</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra entidad en la cual se ha evidenciado una utilidad del CXL para disminuir la tasa de progresi&#243;n de la enfermedad es la ectasia despu&#233;s de cirug&#237;a queratorrefractiva &#40;se puede encontrar tambi&#233;n la denominaci&#243;n &#171;ectasia post-LASIK&#187; o &#171;ectasia iatrog&#233;nica&#187;&#41;&#46; Un estudio relativamente grande publicado recientemente por Yildirim et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> incluy&#243; un total de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ojos de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes que desarrollaron ectasia despu&#233;s de cirug&#237;a queratorrefractiva&#46; Este grupo hall&#243; que la agudeza visual lejana no corregida mejor&#243; de 0&#44;78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;61 a 0&#44;53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>logMAR&#44; mientras que la corregida mejor&#243; de 0&#44;27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;23 a 0&#44;19&#177; 0&#44;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>logMAR&#46; Aunque no se encontr&#243; una disminuci&#243;n estad&#237;sticamente significativa en los valores queratom&#233;tricos&#44; s&#237; se evidenci&#243; una estabilidad de la patolog&#237;a a trav&#233;s del tiempo&#46; Li y colaboradores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> descubrieron hallazgos similares&#44; encontrando que la realizaci&#243;n de CXL se relacionaba con una mejor&#237;a de la agudeza visual en pacientes con ectasia post-LASIK&#44; a la vez que proporcionaba una estabilidad de la enfermedad a un a&#241;o de seguimiento&#46; En este grupo&#44; la agudeza visual final no corregida y corregida mejoraron de 0&#44;77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;32 a 0&#44;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;33 logMAR y de 0&#44;36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;30 a 0&#44;23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;23 logMAR&#44; respectivamente&#44; siendo ambos cambios estad&#237;sticamente significativos&#46; De modo interesante&#44; un art&#237;culo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> mostr&#243; los par&#225;metros que predicen la respuesta de un paciente con ectasia post-LASIK frente a la realizaci&#243;n de CXL&#46; Al respecto se hall&#243; que la agudeza visual es el par&#225;metro preoperatorio m&#225;s importante para predecir qu&#233; sujetos demostrar&#225;n una mejor&#237;a de al menos una l&#237;nea de Snellen un a&#241;o despu&#233;s de la cirug&#237;a &#40;peor agudeza visual preoperatoria pronostica mayor mejor&#237;a&#41;&#44; a diferencia de aquellos que no ganaron siquiera una l&#237;nea&#44; o que tuvieron estabilidad o disminuci&#243;n en su visi&#243;n&#46; Este estudio sugiere tambi&#233;n que una queratometr&#237;a m&#225;s elevada y una paquimetr&#237;a m&#225;s delgada antes de la intervenci&#243;n son factores que se relacionan con una peor agudeza visual lejana corregida un a&#241;o despu&#233;s del CXL&#46; En este momento resulta importante resaltar que el art&#237;culo se centra en la ganancia visual despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#44; y no necesariamente en la estabilizaci&#243;n de la enfermedad&#44; que es el objetivo final del CXL&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con lo anteriormente mostrado parece que el CXL tiene un cierto papel estabilizador en los casos de ectasia tras cirug&#237;a queratorrefractiva&#46; Sin embargo&#44; su papel en la prevenci&#243;n de la ectasia iatrog&#233;nica cuando se combina primariamente con el procedimiento ablativo con l&#225;ser excimer &#40;denominado LASIK Xtra&#41; no est&#225; suficientemente probado a d&#237;a de hoy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095"><span class="elsevierStyleItalic">Crosslinking</span> en la queratitis infecciosa</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe extensa experiencia y conocimiento sobre el efecto que la radiaci&#243;n ultravioleta tiene sobre el material gen&#233;tico de los organismos&#44; incluyendo al ser humano&#46; La radiaci&#243;n ultravioleta de tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B &#40;280-320<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C &#40;10-280<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; genera da&#241;os directos en el ADN por medio de la formaci&#243;n de d&#237;meros pirimid&#237;nicos que bloquean la replicaci&#243;n del ADN y la transcripci&#243;n del ARN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Por su parte&#44; la radiaci&#243;n UVA &#40;la usada en el proceso del CXL&#41; genera sus efectos biol&#243;gicos por medio de la inducci&#243;n de especies reactivas de ox&#237;geno&#44; lo que resulta en un da&#241;o oxidativo en l&#237;pidos&#44; prote&#237;nas y ADN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han demostrado experimentalmente el agresivo efecto de la irradiaci&#243;n ultravioleta sobre cultivos bacterianos&#46; Se ha descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> que la irradiaci&#243;n ultravioleta en distintos grupos de longitud de onda tiene efectividad contra <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#46; Datos similares han sido hallados para cepas de <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; De forma similar&#44; Santos et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> han descrito la susceptibilidad de distintas cepas bacterianas &#40;incluyendo <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> spp&#46; y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> spp&#46;&#41; a la irradiaci&#243;n ultravioleta&#44; resaltando que la irradiaci&#243;n con UVA es la que m&#225;s se correlaciona con la generaci&#243;n de especies reactivas de ox&#237;geno&#44; principalmente en cepas de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> spp&#46; Lo anterior estar&#237;a en concordancia con los efectos esperados del CXL en c&#243;rneas no infectadas&#44; en donde la creaci&#243;n de especies reactivas de ox&#237;geno potencia la creaci&#243;n de puentes y uniones entre las distintas fibras de col&#225;geno&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado tambi&#233;n un efecto de la irradiaci&#243;n ultravioleta sobre cepas f&#250;ngicas en modelos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#46; Risovic et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> describieron que distintas frecuencias de onda de luz ultravioleta &#40;254<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#44; 365<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#44; 406<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#44; 420<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; pod&#237;an ser utilizadas para la erradicaci&#243;n de cepas de <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span>&#46; Un grupo colombiano ha postulado tambi&#233;n que la irradiaci&#243;n ambiental a luz ultravioleta podr&#237;a generar cambios permanentes en la gen&#233;tica de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus fumigatus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todos los datos anteriores&#44; parecer&#237;a biol&#243;gicamente plausible la utilizaci&#243;n de irradiaci&#243;n con UVA potenciada por un fotosensibilizador &#40;riboflavina&#41; dentro del tratamiento de las infecciones corneales severas&#46; Uno de los primeros art&#237;culos en postular este abordaje fue publicado en 2008 por Iseli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; quienes describieron los resultados tras la realizaci&#243;n de CXL en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ojos con queratitis severa asociada a adelgazamiento o <span class="elsevierStyleItalic">melting</span> corneal &#40;3 infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium</span> spp&#46;&#44; una por un hongo filamentoso y otro por <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> spp&#46;&#41;&#46; En los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos&#44; la destrucci&#243;n corneal se detuvo con la intervenci&#243;n&#44; y no fue necesaria la realizaci&#243;n de queratoplastia de emergencia en ninguno de los pacientes&#46; Posteriormente se describi&#243; el manejo de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ojos con queratitis infecciosa severa &#40;incluyendo casos por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>&#44; entre otros&#41; que respondieron de forma muy positiva a la realizaci&#243;n de CXL&#44; con mejor&#237;a r&#225;pida y total de la sintomatolog&#237;a activa en todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis recientemente publicado sobre el tema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> encontr&#243; que el CXL resulta altamente efectivo en queratitis severa para la mayor&#237;a de las etiolog&#237;as&#44; incluyendo f&#250;ngicas&#44; bacterianas &#8212;tanto por grampositivos como por gramnegativos&#8212; y por <span class="elsevierStyleItalic">Acanthamoeba</span> spp&#46; La &#250;nica etiolog&#237;a donde se encontr&#243; un resultado desalentador fue en la queratitis v&#237;rica severa&#46; Se ha descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> que el CXL ha sido incapaz de detener la progresi&#243;n de la enfermedad en una paciente con queratitis herp&#233;tica y adelgazamiento corneal&#44; en quien se requiri&#243; realizaci&#243;n de queratoplastia tect&#243;nica 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as despu&#233;s del CXL&#46; El bot&#243;n de c&#243;rnea explantado fue negativo para otras etiolog&#237;as f&#250;ngicas o bacterianas&#44; por lo que se descarta sobreinfecci&#243;n como causa del empeoramiento cl&#237;nico&#46; A&#250;n m&#225;s&#44; se ha demostrado que la realizaci&#243;n de CXL podr&#237;a ser un factor determinante para la reactivaci&#243;n viral en pacientes con antecedente de queratitis herp&#233;tica previa pero actualmente inactiva&#44; ya que la exposici&#243;n a radiaci&#243;n ultravioleta puede activar los herpes virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis reciente por Papaioannou et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> ha explorado la evidencia reciente sobre el tema&#44; encontrando tasas de curaci&#243;n del 85&#44;7&#37; en pacientes con queratitis infecciosa bacteriana&#46; Tambi&#233;n ha habido buenas tasas de respuesta en pacientes con queratitis f&#250;ngica y por <span class="elsevierStyleItalic">Acanthamoeba</span>&#46; Sin embargo&#44; a la fecha a&#250;n hay dudas sobre la eficacia en casos por este &#250;ltimo microorganismo&#44; y algunos autores como Berra et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> han sugerido que podr&#237;a ser perjudicial en estos pacientes&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n lo anteriormente expuesto&#44; parecer&#237;a razonable el uso del CXL en casos severos de queratitis f&#250;ngica o bacteriana cuando se asocia con adelgazamiento corneal&#46; Podr&#237;a considerarse tambi&#233;n en los casos en que se demuestra infecci&#243;n por g&#233;rmenes multirresistentes&#46; La evidencia parecer&#237;a indicar que esta terap&#233;utica se encuentra contraindicada en pacientes con queratitis activa de origen herp&#233;tico y deber&#237;a ser usada con extrema cautela en pacientes con queratitis herp&#233;tica previa aunque inactiva en el momento&#46; No obstante&#44; en este &#250;ltimo caso ser&#237;a probablemente mejor administrar una cobertura oral antiviral &#40;famciclovir&#44; etc&#46;&#41;&#46; Su efectividad en queratitis por <span class="elsevierStyleItalic">Acanthamoeba</span> a&#250;n es controvertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como una medida para propiciar la investigaci&#243;n y el desarrollo de tecnolog&#237;as de CXL espec&#237;ficamente dise&#241;adas para el manejo de las patolog&#237;as infecciosas oculares&#44; en 2013 se estableci&#243; el uso de designaciones diferentes para las dos aproximaciones principales del entrecruzamiento&#46; As&#237;&#44; se ha propuesto que se denomine &#171;CXL&#187; a las aplicaciones de la t&#233;cnica enfocadas al manejo de las ectasias corneales&#44; mientras que para las aplicaciones referentes al manejo de queratitis infecciosa sea denominada &#171;crom&#243;foro fotoactivado para queratitis infecciosa&#187; &#40;PACK-CXL&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100"><span class="elsevierStyleItalic">Crosslinking</span> en la queratopat&#237;a bullosa pseudof&#225;quica</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fracaso endotelial es una causa com&#250;n de p&#233;rdida de la transparencia corneal&#46; La queratopat&#237;a bullosa &#40;BK&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41; es una entidad caracterizada por la presencia de edema estromal y bullas epiteliales como consecuencia directa de la p&#233;rdida de la funci&#243;n bomba y barrera del endotelio corneal&#44; que conlleva una sobrehidrataci&#243;n del tejido corneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha sugerido que la realizaci&#243;n de CXL podr&#237;a ser beneficiosa en pacientes con BK cr&#243;nica&#46; La formaci&#243;n de uniones interfibrilares entre las estructuras de col&#225;geno del estroma corneal que sucede en el CXL incrementar&#237;a la dificultad para que el agua llenase este espacio virtual&#44; por lo que disminuir&#237;a la tasa de edema como consecuencia del fracaso endotelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En ojos caninos con BK&#44; la instilaci&#243;n de riboflavina durante 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min seguida por 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de irradiaci&#243;n UVA gener&#243; una mejor&#237;a en la sintomatolog&#237;a aparente de dolor ocular&#44; a la vez que indujo una mejor&#237;a del edema corneal durante los primeros 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses despu&#233;s de la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ojos humanos&#44; la evidencia ha mostrado tambi&#233;n un cierto beneficio&#46; Sharma et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> evaluaron la evoluci&#243;n de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ojos con BK pseudof&#225;quica en quienes realizaron CXL&#44; encontrando una disminuci&#243;n importante en los par&#225;metros subjetivos de dolor&#44; aunque estos volvieron a valores preoperatorios 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses tras la intervenci&#243;n&#46; Pese a que se hall&#243; una disminuci&#243;n sostenida en los valores paquim&#233;tricos&#44; no hubo una mejor&#237;a notable en los valores de agudeza visual lejana corregida&#46; Datos similares han sido publicados por Arora et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> al encontrar que la realizaci&#243;n de CXL en pacientes con BK pseudof&#225;quica generaba una mejor&#237;a inicial considerable en los par&#225;metros visuales y de dolor&#44; aunque en estas variables se perd&#237;a el efecto beneficioso unos tres meses tras la intervenci&#243;n&#46; Un art&#237;culo reciente no encontr&#243; que la realizaci&#243;n de CXL&#44; incluso al ser repetida&#44; fuese beneficiosa en pacientes con BK secundaria a distrofia endotelial tipo Fuchs&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En vista de los datos anteriores&#44; parecer&#237;a que la realizaci&#243;n de CXL en pacientes con BK podr&#237;a tener un discreto efecto inicial sobre sintomatolog&#237;a dolorosa y visual&#44; aunque este efecto tiende a desaparecer tras unos pocos meses&#46; Adicionalmente&#44; parece haber algo de relaci&#243;n con la severidad de la enfermedad&#44; habiendo un mejor efecto en c&#243;rneas menos afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Probablemente este tipo de abordaje se encuentre indicado solo en pacientes con BK que no sean considerados buenos candidatos para una queratoplastia endotelial y en quienes haya una sintomatolog&#237;a dolorosa importante secundaria a la patolog&#237;a&#46; Esta indicaci&#243;n&#44; por lo tanto&#44; se asemeja a la que puede tener la queratectom&#237;a fototerap&#233;utica &#40;PTK&#41; en esta alteraci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105"><span class="elsevierStyleItalic">Crosslinking</span> en la modificaci&#243;n del donante en la queratoplastia</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los principales riesgos con el alotrasplante de c&#243;rnea es el rechazo del injerto&#46; Previamente se ha demostrado que el CXL genera una disminuci&#243;n apopt&#243;tica importante en los queratocitos estromales&#44; as&#237; como de otras c&#233;lulas presentadoras de ant&#237;geno a ese nivel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Wang<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> ha sugerido&#44; seg&#250;n un modelo murino&#44; que el CXL podr&#237;a ser utilizado para realizar un pretratamiento del bot&#243;n corneal donante y reducir as&#237; la poblaci&#243;n de estas c&#233;lulas&#44; pudiendo disminuir de este modo el riesgo de rechazo en una queratoplastia&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n no hay suficiente evidencia respecto de este abordaje&#44; y es probable que sea relativamente poco efectivo&#44; en especial en la queratoplastia penetrante&#44; ya que el endotelio del bot&#243;n donante que debe ser conservado para permitir la transparencia corneal se asocia a una buena proporci&#243;n de los rechazos&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Efectos secundarios</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CXL es una t&#233;cnica quir&#250;rgica relativamente segura y con bajos &#237;ndices de complicaciones y de efectos secundarios con su realizaci&#243;n&#46; Aunque &#171;virtualmente todos los ojos&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> tienen alg&#250;n grado de haze corneal un mes luego de la intervenci&#243;n&#44; el nivel de este disminuye de forma marcada tras un a&#241;o despu&#233;s de la misma&#46; Esta atenuaci&#243;n en el nivel de haze ha sido comprobada por medio de im&#225;genes de Scheimpfug<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; El 7&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> de los pacientes desarrollan infiltrados corneales est&#233;riles&#44; que tienden a mejorar f&#225;cilmente con el uso de corticoesteroides t&#243;picos&#46; La ocurrencia de estos infiltrados ha sido reportada tambi&#233;n en pacientes pedi&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Abbouda et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> han publicado recientemente una revisi&#243;n de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos de queratitis infecciosa luego de la realizaci&#243;n de CXL&#44; siendo la mayor&#237;a de ellos causados por bacterias&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; el 2&#44;9&#37; de los ojos intervenidos tendr&#225;n una disminuci&#243;n en la agudeza visual lejana corregida de 2 o m&#225;s l&#237;neas en la tabla de Snellen un a&#241;o despu&#233;s de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Se han identificado como factores de riesgo una edad superior a 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y una agudeza visual lejana corregida de 20&#47;25 o mejor&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclusiones</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El entrecruzamiento del col&#225;geno corneal mediante radiaci&#243;n UVA y riboflavina es una t&#233;cnica quir&#250;rgica en estado de evoluci&#243;n pero ampliamente soportada por estudios precl&#237;nicos y cl&#237;nicos que apoyan su utilidad terap&#233;utica en la prevenci&#243;n de la progresi&#243;n en las ectasias corneales&#44; especialmente en el queratocono&#44; aunque tambi&#233;n en la degeneraci&#243;n pel&#250;cida marginal y en las ectasias tras cirug&#237;a queratorrefractiva&#46; Por lo tanto&#44; aunque no supone una cura para el queratocono o el resto de las ectasias&#44; posee un papel cada vez m&#225;s preeminente dentro de las posibilidades terap&#233;uticas que se suman al implante de segmentos de anillos intraestromales y otros tratamientos&#46; Sin embargo&#44; su papel en la prevenci&#243;n de la ectasia iatrog&#233;nica cuando se combina inicialmente con el procedimiento ablativo con l&#225;ser excimer no est&#225; suficientemente probado al d&#237;a de hoy&#46; Adicionalmente&#44; parece tener un considerable efecto beneficioso en el control de las infecciones corneales por hongos&#44; bacterias o amebas&#46; Su utilidad como preparaci&#243;n del bot&#243;n donante en las queratoplastias y sobre la queratopat&#237;a bullosa parece ser menos consistente&#46; El perfeccionamiento de la t&#233;cnica se dirige hacia las aplicaciones m&#225;s cortas &#40;aceleradas&#41; y a la preservaci&#243;n del epitelio corneal&#46; Otros m&#233;todos de entrecruzamiento no fot&#243;nico y con rosa de Bengala tambi&#233;n est&#225;n emergiendo siguiendo la estela de las aplicaciones de la t&#233;cnica actualmente m&#225;s difundida que aplica radiaci&#243;n UVA y riboflavina a la c&#243;rnea&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no tienen ning&#250;n conflicto de intereses relevante al presente art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 03656691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.oftal.2016.10.004

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