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Influencia del flap en los resultados en la cirugía refractiva corneal con láser de femtosegundo: SMILE vs. FLEx
Influence of the flap on outcomes in corneal refractive surgery with femtosecond laser: SMILE vs. FLEx
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Esto fue estudiado en ensayos con láser de femtosegundo, pero sin resultados concluyentes en los ensayos clínicos realizados para ambas técnicas. La idea fue reintroducida por Carl Zeiss Meditec, que lanzó la plataforma láser de femtosegundo VisuMax (Carl Zeiss Meditec, Jena, Alemania) con la posibilidad de crear un lentículo a través de la técnica llamada extracción lenticular con femtosegundo (<span class="elsevierStyleItalic">Femtosecond Lenticule Extraction</span>, FLEx) que consistía en la extracción del lentículo creado después de levantar el flap<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En los siguientes años fueron publicados numerosos artículos relativos a los resultados refractivos satisfactorios obtenidos con esta técnica, un paso que condujo a la introducción de una técnica más avanzada y menos invasiva: la extracción lenticular a través de mínima incisión (<span class="elsevierStyleItalic">the small incision lenticule extraction</span>, SMILE), un procedimiento sin flap derivado de la primera técnica descrita, FLEx. El láser de femtosegundo VisuMax (la única plataforma comercializada diseñada para este propósito) crea un lentículo tridimensional, que es eliminado de forma mecánica a través de una pequeña incisión lateral de 2 a 3 mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La diferencia entre estas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>técnicas quirúrgicas, FLEx y SMILE, proporciona un excelente modelo para investigar la influencia de la creación del flap en la calidad óptica corneal, debido a que la realización del flap representa la única diferencia entre estos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>procedimientos.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica refractiva láser de extracción lenticular representa una nueva generación en los tratamientos de corrección visual con láser. Muchos autores han publicado resultados visuales y refractivos comparables con técnicas previas de láser excimer, tales como la queratectomía fotorrefractiva (PRK) y el láser <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> keratomileusis (Lasik) en términos de precisión y estabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, tal y como fue reportado para la técnica SMILE, con la cual se obtuvo una mejora respecto a la reducción del síndrome de ojo seco postoperatorio, y se espera una mejora en la integridad de la sensibilidad corneal superficial debido a la preservación de los haces nerviosos del estroma anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Por otro lado, usando modelos matemáticos, se estimó que la técnica refractiva láser de extracción lenticular poseerá propiedades biomecánicas postoperatorias superiores en comparación con la técnica Lasik<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente estudio es investigar si la creación del flap influye en la calidad óptica corneal respecto a los cambios en el radio de curvatura (entre el pretendido y el obtenido) y las aberraciones, comparando los resultados de las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>técnicas de extracción lenticular asistidas por láser de femtosegundo para la corrección de miopía: la técnica SMILE, sin flap, y la técnica FLEx, con flap. Dichos cambios están, en parte, indirectamente relacionados con los cambios biomecánicos de la córnea después de las técnicas con o sin flap.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y métodos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Diseño del estudio</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado un estudio prospectivo consecutivo, no aleatorizado, comparativo de una serie de casos previamente intervenidos. Todos los pacientes que participaron en el estudio firmaron un consentimiento informado, en conformidad con los principios de la Declaración de Helsinki tras una explicación completa del carácter del estudio y el procedimiento. El estudio fue revisado bajo la supervisión de un Comité de Investigación y del Comité Ético local.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Pacientes</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio incluye 64 ojos con miopía y astigmatismo miópico divididos en 2 grupos: un grupo con 32 ojos intervenidos mediante SMILE y otro grupo con 32 ojos tratados mediante FLEx. Ambos grupos fueron emparejados en función de la edad, sexo y equivalente esférico miópico preoperatorio. Fueron excluidos pacientes con una historia previa de cirugía refractiva (anterior a la cirugía refractiva mencionada mediante el procedimiento SMILE o FLEx) o enfermedad ocular, pacientes diagnosticados de enfermedad retiniana o del segmento anterior, pacientes con una topografía o paquimetría contraindicada o con un rango fuera de los valores requeridos para cirugía refractiva o con una edad menor de 20 años.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Técnica quirúrgica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El láser de femtosegundo para cirugía refractiva lenticular fue realizado en el centro de Oftalmología Resbiomed (Sofía, Bulgaria) por dos cirujanos experimentados certificados (J.L.A. y A.A.), usando la plataforma láser de femtosegundo VisuMax de Carl Zeiss Meditec (Jena, Alemania). Fue llevado a cabo un completo examen preoperatorio y una investigación del perfil refractivo. Los procedimientos SMILE y FLEx se realizaron bajo anestesia tópica. El paciente fue colocado bajo la lente de contacto curvada de la plataforma, a través de la cual fue realizada la succión. La fotodisrupción con el láser femtosegundo se realizó para crear un lentículo intraestromal tridimensional con los parámetros estándares del <span class="elsevierStyleItalic">software</span> de la plataforma, VisuMax femtosecond laser system (Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany), de la siguiente manera: un <span class="elsevierStyleItalic">cap</span> grueso en el estroma a una profundidad de 100 μs, un diámetro del <span class="elsevierStyleItalic">cap</span> de 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, zona óptica de 6,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, frecuencia de repetición 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kHz, <span class="elsevierStyleItalic">spot-and-track distance</span> 4,5 μs, y una incisión lateral de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm fijada en el ángulo a las 12 h. Después, se utilizó una espátula para diseccionar la superficie anterior y posterior del lentículo y un fórceps para agarrar y extraer el lentículo a través del corte lateral. Para la técnica FLEx se llevó a cabo un protocolo similar, a excepción de la creación adicional de un flap de 120 μs. En todos los grupos fue pautado de forma análoga un tratamiento tópico postoperatorio con esteroides lubricantes y gotas de antibiótico.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo el seguimiento postoperatorio fue llevado a cabo por observadores independientes durante un periodo de 3 meses. Todas las visitas incluyeron un examen completo de biomicroscopia con lámpara de hendidura y medida de la agudeza visual sin corrección y con la mejor corrección, evaluada mediante el test de Snellen estandarizado. Las medidas topográficas fueron realizadas con el topógrafo ATLAS 9000 de Zeiss Meditec (Jena, Alemania). Los datos reportados en este estudio se corresponden con un seguimiento postoperatorio de 3 meses.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Cálculos de la respuesta biomecánica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de cambio de curvatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> después del tratamiento fue caracterizado considerando la diferencia entre el radio pretendido y el obtenido tras la cirugía de la siguiente manera:<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donde <span class="elsevierStyleItalic">R</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">post</span></span> es el radio corneal posquirúrgico un mes tras la cirugía, determinado mediante el topógrafo corneal, y <span class="elsevierStyleItalic">R</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">s</span></span> es el radio de la cirugía, o el radio esculpido en las capas internas de la córnea por ablación láser. <span class="elsevierStyleItalic">R</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">s</span></span> es el radio esculpido por el láser en el estroma (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro), es decir, el radio corneal pretendido tras la cirugía. Matemáticamente se calcularía restando las fórmulas de profundidad de ablación de la superficie esférica corneal previa a la cirugía. <span class="elsevierStyleItalic">R</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">post</span></span> (medido) es el radio corneal posquirúrgico, medido 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses después de la cirugía utilizando un topógrafo. Este radio posquirúrgico es el radio medio de los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm centrales proporcionados por el topógrafo.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coeficiente C caracteriza el cambio de la curvatura corneal debido a la respuesta biomecánica de la superficie corneal después del corte o extracción del lentículo mediante las técnicas FLEx y SMILE. El significado del valor C viene determinado por su signo: <span class="elsevierStyleItalic">C</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 implica un aplanamiento (<span class="elsevierStyleItalic">R</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">post</span></span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">s</span></span>), que estaría relacionado con una sobrerrefracción; y <span class="elsevierStyleItalic">C</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 implica un encurvamiento (<span class="elsevierStyleItalic">R</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">post</span></span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">s</span></span>) y, por tanto, estaría relacionado con una hipocorrección.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales criterios de valoración fueron el valor medio del coeficiente de cambio en la curvatura corneal, C, y la relación y correlación entre el radio corneal posquirúrgico (medido un mes después de la cirugía) y el radio quirúrgico (o radio pretendido).</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Aberrometría corneal</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las aberraciones corneales fueron obtenidas a partir de los datos de la superficie corneal anterior mediante el topógrafo ATLAS 9000 de Zeiss Meditec (Jena, Alemania). Este topógrafo proporciona datos del frente de onda corneal a través de los polinomios de Zernike, con ampliación de hasta el 7.° orden. Para evaluar el cambio de las aberraciones corneales fueron estudiados los valores, <span class="elsevierStyleItalic">root-mean-square</span> (RMS) del frente de onda total, coma Z(3±1), aberración esférica Z(4,0) (descrito con su signo), astigmatismo Z(2±2) y aberraciones de alto orden (HOA) con un diámetro de apertura de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la visitas preoperatoria y postoperatorias tras 3 meses de seguimiento.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Análisis estadístico</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis estadístico fue realizado utilizando el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> estadístico IBM SPSS versión 22.0.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago, Illinois, EE.UU.). Fue empleado el test t de Student para muestras apareadas para comparar el valor medio entre los 2 grupos estudiados y entre las visitas pre- y posquirúrgicas. El ajuste por mínimos cuadrados, caracterizado por el coeficiente de correlación de Pearson (R), fue utilizado para obtener el ajuste lineal de la relación entre la diferencia de radios de curvatura. Los test estadísticos se realizaron con un coeficiente de confianza del 95%.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio incluyó 2 grupos: un grupo SMILE (sin flap) con 32 ojos de 16 pacientes (50% mujeres), una media de edad de 34 años (rango de 23 a 49 años) y un equivalente esférico medio de −4,59 D (rango de −2,25 a −8,25 D). Y un grupo FLEx (con flap) que incluye 32 ojos de 16 pacientes (50% mujeres) con una media de edad de 31,53 años (rango de 22 a 38) y un equivalente esférico medio de −4,57 D (rango de −1,50 a −9,25 D). La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra los resultados visuales y refractivos de ambos grupos, en términos de seguridad, eficacia y predicción.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje medio de cambio en el radio de curvatura, C, fue de −1,77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,72% para el grupo SMILE y de −2,03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,82% para el grupo FLEx. No fueron encontradas diferencias estadísticamente significativas entre los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,655). Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 y 2</a> muestran la relación entre el radio corneal final, <span class="elsevierStyleItalic">R</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">post</span></span> (medido 3 meses después de la cirugía) y el radio esculpido en el estroma corneal, <span class="elsevierStyleItalic">R</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">s</span></span>, para el grupo SMILE y el grupo FLEx, respectivamente. Fue hallada una buena correlación para el ajuste lineal en ambos grupos, de la siguiente manera: SMILE, <span class="elsevierStyleItalic">R</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">post</span></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,84·<span class="elsevierStyleItalic">R</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">s</span></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,2 (r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,95); FLEx, <span class="elsevierStyleItalic">R</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">post</span></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,71·<span class="elsevierStyleItalic">R</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">s</span></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,3 (r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,86). La alta correlación para el grupo SMILE muestra una mejor predicción en los resultados refractivos después de la cirugía.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> compara la topografía corneal preoperatoria y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses después de los tratamientos SMILE y FLEx. Los mapas muestran que la técnica FLEx provoca más cambios topográficos en la periferia corneal que el tratamiento SMILE. En el grupo SMILE, hubo una reducción estadísticamente significativa en la media del astigmatismo corneal (1,37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,44 D preoperatorio; 0,81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,53 D a los 3 meses; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02), mientras que, en el grupo FLEx, no hubo diferencias estadísticamente significativas (1,01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,79 D preoperatorio; 0,97<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,51 D a los 3 meses; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,765).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figuras 4 y 5</a> muestran la evolución de las aberraciones corneales tras los tratamientos SMILE y FLEx, respectivamente. Para ambos grupos, hubo un incremento estadísticamente significativo en el valor RMS para las aberraciones corneales totales: de 4,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,7 a 8,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm en el grupo SMILE (t-test; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,00001), y de 4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,0 a 9,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm en el grupo FLEx (t-test; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,00001). Los valores posquirúrgicos de RMS fueron ligeramente mayores para el tratamiento FLEx, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,097). El análisis individualizado de los polinomios de Zernike mostró un incremento significativo para el astigmatismo, el coma y la aberración esférica en ambos grupos (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05 para todas las comparaciones). Sin embargo, para el grupo SMILE, no hubo diferencias estadísticamente significativas en el valor de RMS para las HOA (1,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,15 preoperatorio y 1,41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm postoperatorio; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,077). Para la técnica FLEx, hubo un incremento significativo en las HOA después del tratamiento (1,00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,07 preoperatorio y 1,93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm postoperatorio; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,006). En este caso, la diferencia entre los valores de las HOA postoperatorias en los grupos SMILE y FLEx fue estadísticamente significativa (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,04).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusión</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización del flap en la cirugía refractiva corneal ha recibido una especial atención en la historia reciente de la cirugía refractiva corneal. La extracción lenticular asistida por femtosegundo para la corrección de miopía puede ser realizada mediante una técnica con un flap corneal (FLEx) o sin flap (SMILE) y, por lo tanto, de este modo se obtiene un excelente modelo para el análisis de la influencia real de la realización de un flap en los resultados de la cirugía refractiva. El reciente interés emergente global en la nueva e innovadora generación de corrección láser con femtosegundo ha impulsado a un gran número de investigadores clínicos. Numerosos artículos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a> han demostrado la estabilidad del femtosegundo en la cirugía refractiva corneal: Blum et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> publicaron un estudio de 5 años de seguimiento de 108 ojos tratados mediante FLEx. En sus resultados, el 100% de los ojos obtuvieron resultados refractivos dentro de 1,0 D y el 73% dentro de 0,50 D, sin ninguna pérdida de líneas de agudeza visual y con una regresión media de 0,07 D.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ivarsen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> publicaron los resultados de 1.574 ojos intervenidos mediante SMILE, con un equivalente esférico medio de −7,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,84 D, la refracción media postoperatoria fue de −0,28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,52 D, y el error medio del tratamiento fue de −0,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,50 D. A los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de seguimiento, el 86% (1.346 ojos) presentaban una agudeza visual con corrección sin variaciones, o mejorada. Una pérdida de 2 o más líneas fue observada en un 1,5% de los ojos. Los resultados refractivos de nuestros grupos FLEx y SMILE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) concuerdan con los resultados mencionados anteriormente y con los resultados de otros autores que demostraron la precisión y estabilidad de las cirugías refractivas de extracción lenticular con láser de femtosegundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las corrientes europeas aceptaron como referencia una corrección refractiva de −3.0 a −8.0 D para la cirugía refractiva de extracción lenticular asistida por femtosegundo. Sin embargo, algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> publicaron que el procedimiento SMILE es seguro y efectivo para corregir miopías leves, tan bajas como una dioptría, comparando los resultados con el tratamiento Lasik para un mismo rango. Por otra parte, una serie de investigadores experimentados comenzó a investigar estas técnicas en casos de miopía elevada de hasta −14.0 D.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica SMILE sin flap ha demostrado ser superior en comparación con otras técnicas en algunos aspectos, tales como la mejora de la película lagrimal y el estado de la superficie ocular. Xu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> publicaron que mientras los primeros parámetros postoperatorios (test de Schirmer, tiempo de rotura lagrimal y puntuación de McMonnies) presentaban peores resultados en pacientes de ambos tratamientos SMILE y Lasik, los pacientes de SMILE volvieron a los niveles basales preoperatorios en comparación con los pacientes de Lasik, que no alcanzaron los niveles basales previos. Se cree que esto podría ser debido a una disminución en el daño causado por la técnica SMILE en la densidad de las fibras nerviosas superficiales de la córnea y, por consiguiente, con una mejor preservación de la sensibilidad corneal postoperatoria, lo cual ha sido demostrado mediante microscopia confocal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basándose en el interés general por las cirugías sin flap, muchos investigadores han estudiado el efecto de la ausencia de la creación del flap de la técnica SMILE en la mejora de la biomecánica corneal postoperatoria. Randleman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> indicaron que la fuerza de tensión cohesiva del estroma está basada en cómo la estructura lamelar del estroma se mantiene unida, la cual disminuye desde la parte anterior hasta la posterior en la región central de la córnea. Sobre la base de este concepto, Reinstein et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> utilizaron un modelo matemático para demostrar que la resistencia a la tracción postoperatoria debería ser mayor después del tratamiento SMILE que para Lasik y PRK, dado que la capa laminar más fuerte, la anterior, permanece intacta. Este resultado hace que el tratamiento SMILE sea capaz de corregir miopías más elevadas con un mejor perfil de seguridad.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un artículo anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, también hemos empleado un modelo matemático para medir los cambios inesperados en la curvatura corneal, como un método indirecto para evaluar las alteraciones en la repuesta biomecánica de la córnea. Este artículo compara dos modalidades de Lasik: el microqueratomo mecánico y el asistido por femtosegundo. El modelo matemático está basado en el concepto de que la curvatura corneal obtenida después de los tratamientos difiere del tratamiento preoperatorio pretendido debido a varios factores relacionados con la respuesta biomecánica de la superficie corneal después del corte y reposición del flap. Esta respuesta biomecánica puede ser teóricamente evaluada mediante el estudio de la variación entre el radio nominal esculpido, o (radio quirúrgico), y el radio corneal del ojo después de la cirugía. Este estudio halló que el cambio refractivo en la curvatura corneal es más bajo después de la cirugía Lasik asistida por femtosegundo que después de la técnica Lasik con el microqueratomo mecánico.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el análisis de los resultados utilizando el modelo matemático en los 2 grupos de nuestro estudio, encontramos que las diferencias entre los valores medios y la desviación estándar del coeficiente de cambio de la curvatura corneal entre la curvatura corneal obtenida y la pretendida en el grupo SMILE y el grupo FLEx no fueron estadísticamente significativas. Sin embargo, la alta correlación y la baja desviación estándar en el grupo SMILE indicó una mejor predicción y unos resultados más consistentes respecto al radio de curvatura pretendido frente al logrado, a pesar de que tales diferencias no mostraron ser significativas en cuanto a los resultados refractivos y visuales.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la calidad óptica corneal, ambos tratamientos produjeron un aumento en los valores RMS de las aberraciones de alto orden, como era de esperar después de un procedimiento de cirugía refractiva. Sin embargo, la técnica FLEx, basada en la realización del flap, induce una mayor degradación de la calidad óptica corneal en términos de HOA en comparación con el tratamiento SMILE, que no requiere de la creación del flap. Estos resultados son consistentes con anteriores estudios sobre las aberraciones ópticas inducidas por el flap después de la cirugía refractiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el cambio refractivo medio en la curvatura corneal, que de acuerdo con el modelo aquí utilizado se relaciona con la respuesta biomecánica de la superficie corneal después del corte y extracción del lentículo, fue similar en ambas modalidades quirúrgicas, con y sin la realización de un flap, FLEx y SMILE. Sin embargo, el procedimiento FLEx, que requiere de la realización del flap, mostró una tendencia, que aun sin ser significativa, indica una gran degradación de la calidad óptica corneal respecto a la inducción de HOA. Dicho hallazgo señala una tendencia hacia una mejor predicción en cirugías que no precisan de la creación de un flap, a pesar de que no fueron observadas diferencias refractivas ni visuales entre los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos de esta investigación. Por lo tanto, la influencia de la realización del flap parece ser de poca relevancia respecto a los resultados refractivos y aberrométricos para la extracción lenticular asistida por femtosegundo de acuerdo con los resultados de esta investigación. Nuestros hallazgos indican de forma indirecta, sin embargo, que biomecánicamente la cirugía sin flap SMILE es más consistente. Consideramos que son necesarios más estudios para determinar otras ventajas potenciales en los resultados obtenidos para la actual cirugía refractiva corneal sin flap.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores informan que no hay conflicto de intereses y no tienen ningún interés en la propiedad de los materiales mencionados en este artículo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres833066" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec828989" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres833065" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec828988" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diseño del estudio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Pacientes" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Técnica quirúrgica" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Cálculos de la respuesta biomecánica" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Aberrometría corneal" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-06-09" "fechaAceptado" => "2016-10-08" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec828989" "palabras" => array:5 [ 0 => "Calidad óptica" 1 => "Cirugía refractiva corneal" 2 => "Extracción lenticular de pequeña incisión" 3 => "Extracción lenticular con láser femtosegundo" 4 => "Flap corneal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec828988" "palabras" => array:5 [ 0 => "Optical quality" 1 => "Corneal refractive surgery" 2 => "Small incision lenticule extraction" 3 => "Femtosecond lenticule extraction" 4 => "Corneal flap" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Investigar la influencia de la creación de un flap corneal en la calidad óptica posquirúrgica en términos de predicción de la curvatura corneal y las aberraciones de Seidel tras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>modalidades de extracción lenticular corneal asistidas por láser de femtosegundo para la corrección de miopía y astigmatismo miópico: la técnica de extracción lenticular de pequeña incisión sin flap (SMILE) y la extracción lenticular con femtosegundo mediante la creación de un flap (FLEx).</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio prospectivo consecutivo no aleatorizado comparativo de una serie de casos previamente intervenidos, incluyendo 64 ojos con un error refractivo de miopía y astigmatismo miópico. Los pacientes fueron divididos en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos en función de la edad, sexo y miopía: un grupo tratado con SMILE y otro tratado con FLEx. Los valores de las aberraciones de Seidel <span class="elsevierStyleItalic">root-mean-square</span> fueron obtenidos en la visita preoperatoria y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses después de la cirugía con una apertura de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm usando el topógrafo ATLAS 9000. La relación entre el radio corneal posquirúrgico real y el radio pretendido fue analizada para cada uno de los grupos.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El porcentaje medio de cambio en la curvatura corneal fue de −2,03% en el grupo FLEx y de −1,77% en el grupo SMILE (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,655). La elevada correlación en el grupo SMILE muestra una predicción mejor después de la cirugía. Respecto a las aberraciones corneales, el tratamiento FLEx mostró un mayor incremento de las aberraciones de alto orden que el tratamiento SMILE (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,04).</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El cambio refractivo medio en la curvatura corneal, indirectamente relacionado con la respuesta biomecánica de la superficie corneal tras el corte y extracción del lentículo, fue similar después de ambos tratamientos. Sin embargo, la técnica FLEx basada en la creación del flap mostró una mayor degradación en la calidad óptica corneal respecto a la inducción de aberraciones de alto orden.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To investigate the influence of creating a flap on the postoperative optical quality of the cornea in terms of predicted corneal curvature and Seidel aberrations after 2 modalities of femtosecond assisted corneal lenticule extraction laser for the correction of myopia and myopic astigmatism: The flapless procedure small incision lenticular extraction (SMILE) and the flap-based femtosecond lenticular extraction (FLEx).</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The study is a prospective consecutive non-randomised comparative interventional case series including 64 eyes with myopic or myopic astigmatism refractive errors. Patients were divided into 2 groups matched for age, sex and myopia. One group underwent SMILE treatment and the other underwent FLEx treatment. Seidel aberrations root-mean-square values were obtained with a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm aperture using the ATLAS 9000 topographer before surgery and 3 months after surgery. The relationship between the post-surgical corneal radius and the predicted sculpted radius were analysed in each group.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The mean percentage change in the curvature radius was −2.03% in the FLEx group and −1.77% in the SMILE group (<span class="elsevierStyleItalic">P</span>=.655). The higher correlation for the SMILE group demonstrates a better predictability after the surgery. As regards corneal aberrations, the FLEx treatment showed a greater increase of higher order aberrations than SMILE treatment (<span class="elsevierStyleItalic">P</span>=.04).</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The mean refractive change in corneal curvature, which is indirectly related to the biomechanical response of the corneal surface after the lenticule cut and extraction, was similar after both treatments. However, the flap based FLEx procedure showed a greater degradation of the corneal optical quality in terms of induction of higher order aberrations.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1016 "Ancho" => 1543 "Tamanyo" => 75534 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Efectos de la respuesta biomecánica en la curvatura corneal después del tratamiento SMILE.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1033 "Ancho" => 1576 "Tamanyo" => 73881 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Efectos de la respuesta biomecánica en la curvatura corneal después del tratamiento FLEx.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1785 "Ancho" => 2252 "Tamanyo" => 445766 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mapas de la topografía corneal de un ojo, preoperatorio (izquierda) y 3 meses después (derecha) del tratamiento SMILE (arriba) y FLEx (abajo).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1130 "Ancho" => 1415 "Tamanyo" => 66996 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aberraciones corneales (valores RMS) para un diámetro de apertura de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, en el preoperatorio y 3 meses después del tratamiento SMILE.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1130 "Ancho" => 1422 "Tamanyo" => 66059 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aberraciones corneales (valores RMS) para un diámetro de apertura de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, en el preoperatorio y 3 meses después del tratamiento FLEx.</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SMILE % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FLEx % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Seguridad:</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20/20 o mejor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">93,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">87,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20/25 o mejor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20/40 o mejor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Eficacia:</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sin pérdida de líneas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">96,87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">81,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pérdida de más de 2 líneas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ganancia de líneas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18,75 (1 línea) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12,50 (1-2 líneas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados:</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>% de casos ±0,5 D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">71,87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">84,43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>% de casos ±1,0 D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">90,62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1403215.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados visuales y refractivos de los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos de estudio</p>" ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "eq0005" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:5 [ "Matematica" => "C=RPost−RSRS⋅100" "Fichero" => "STRIPIN_si1.jpeg" "Tamanyo" => 1474 "Alto" => 33 "Ancho" => 130 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0095" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Picosecond laser in situ keratomileusis with a 1053-nm Nd:YLF laser" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "M. 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|---|---|---|---|
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| 2024 Octubre | 0 | 7 | 7 |
| 2024 Septiembre | 0 | 12 | 12 |
| 2024 Agosto | 0 | 2 | 2 |
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