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Inicio Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología Clorpromazina retrobulbar en el manejo del ojo doloroso ciego o con baja visión
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Artículo original
Clorpromazina retrobulbar en el manejo del ojo doloroso ciego o con baja visión
Retrobulbar chlorpromazine in management of painful eye in blind or low vision patients
A. Ortiza,b,
Autor para correspondencia
docaortizoft@gmail.com

Autor para correspondencia.
, V. Galvisa,b,c, A. Telloa,b,c, J.J. Miro-Quesadaa, R. Barrerab, M. Ochoac
a Departamento de Oftalmología, Fundación Oftalmológica de Santander (FOSCAL), Bucaramanga, Santander, Colombia
b Centro Oftalmológico Virgilio Galvis, Floridablanca, Santander, Colombia
c Universidad Autónoma de Bucaramanga (UNAB), Bucaramanga, Santander, Colombia
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se deben intentar medidas que respeten la anatom&#237;a ocular&#46; Dentro de estas opciones terap&#233;uticas menos invasivas disponemos de la aplicaci&#243;n de diferentes sustancias a nivel retrobulbar con el fin de interrumpir la conducci&#243;n nerviosa en las fibras sensitivas del ganglio ciliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;32</span></a>&#46; Una de las t&#233;cnicas utilizadas durante casi un siglo ha sido la aplicaci&#243;n de alcohol absoluto en diferentes concentraciones &#40;de 33 a 95&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;13</span></a>&#46; Posteriormente&#44; a inicios de la d&#233;cada de 1950&#44; empez&#243; a tomar fuerza una t&#233;cnica alternativa que empleaba la inyecci&#243;n retrobulbar de clorpromazina&#44; un neurol&#233;ptico con acci&#243;n antiem&#233;tica&#44; cuyo mecanismo de acci&#243;n no est&#225; totalmente comprendido&#44; pero que se ha relacionado con la estabilizaci&#243;n de la membrana en el ganglio ciliar&#44; y que produce una analgesia importante&#44; con buena tolerancia y&#44; al parecer&#44; con menos efectos colaterales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;32</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de la clorpromazina retrobulbar como alternativa terap&#233;utica en estos casos no est&#225; muy difundida&#46; El presente estudio evalu&#243; los resultados de la inyecci&#243;n retrobulbar de clorpromazina a concentraci&#243;n est&#225;ndar &#40;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#44; en el tratamiento del ojo doloroso&#44; ciego o con mala visi&#243;n&#44; determinando su efecto sobre el dolor&#44; la presi&#243;n intraocular &#40;PIO&#41; y evaluando las complicaciones asociadas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Sujetos&#44; materiales y m&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luego de la aprobaci&#243;n del Comit&#233; de &#201;tica local&#44; se realiz&#243; un estudio longitudinal&#44; retrospectivo&#44; en el Centro Oftalmol&#243;gico Virgilio Galvis de la ciudad de Bucaramanga &#40;Colombia&#41;&#44; desde mayo de 2009 hasta marzo de 2015&#44; que incluy&#243; 33 ojos de 33 pacientes con diagn&#243;stico de ojo ciego doloroso de diversa etiolog&#237;a&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las variables se tuvo en cuenta la etiolog&#237;a desencadenante del ojo ciego doloroso&#44; los medicamentos t&#243;picos o sist&#233;micos utilizados previamente a la aplicaci&#243;n&#44; la severidad del dolor&#44; la agudeza visual pre- y postaplicaci&#243;n&#44; la presi&#243;n intraocular pre- y postaplicaci&#243;n &#40;tomada mediante ton&#243;metro de Goldman &#91;Ton&#243;metro de Goldmann KAT&#44; Keeler&#44; Windsor&#44; Reino Unido&#93; o Schi&#246;tz &#91;Ton&#243;metro Schi&#246;tz&#44; Riester&#44; Jungingen&#44; Alemania&#93;&#44; en caso de irregularidad en la superficie ocular&#41; y las complicaciones presentadas durante la aplicaci&#243;n o luego de ella&#46; El dolor se cuantific&#243; mediante una Escala An&#225;loga del Dolor &#40;EAD&#41; desde 1 hasta 10&#44; catalog&#225;ndose como 0 la ausencia del dolor y as&#237; progresivamente hasta 10&#44; que equivale a un dolor muy severo&#46; Los resultados se agruparon en las siguientes categor&#237;as&#58; 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>no dolor&#44; 1&#8211;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dolor leve&#44; 4&#8211;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dolor moderado&#44; 7&#8211;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dolor severo&#44; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dolor muy severo&#46; Estas variables fueron evaluadas a las 24&#160;h del postoperatorio&#44; a los 3 meses y&#44; posteriormente&#44; de forma anual&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica para la aplicaci&#243;n de clorpromazina retrobulbar&#44; en resumen&#44; consisti&#243; inicialmente en la inyecci&#243;n retrobulbar de anest&#233;sico con jeringa de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc &#40;de 1 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de lidoca&#237;na sin epinefrina&#41;&#44; usando una aguja de calibre 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud&#46; Luego se retir&#243; la jeringa&#44; mientras se sostuvo el mango de la aguja con una pinza y se dej&#243; la aguja en posici&#243;n&#46; Posteriormente&#44; se acopl&#243; una jeringa de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc a la misma aguja&#44; y se procedi&#243; a la aplicaci&#243;n de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; de clorhidrato de clorpromazina &#40;Gen&#233;rica&#44; Laboratorios Biosano S&#46;A&#46;&#44; Santiago&#44; Chile&#41; a nivel retrobulbar durante un minuto&#46; Al terminar&#44; se dej&#243; una compresi&#243;n del globo ocular &#40;utilizando una pesa llena de mercurio&#41; por 5&#160;min&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">M&#233;todos estad&#237;sticos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se elabor&#243; y utiliz&#243; una base de datos en Excel 2011&#44; Estados Unidos&#44; donde se anotaron las variables obtenidas&#44; las cuales posteriormente se exportaron a un programa estad&#237;stico para su respectivo an&#225;lisis &#40;Statcal 7&#46;1&#44; Atlanta&#44; Estados Unidos&#41;&#46; Las variables demogr&#225;ficas se analizaron mediante estad&#237;stica descriptiva con valores de cuartiles&#44; porcentajes&#44; histogramas y distribuciones de frecuencia para caracterizar los puntajes adjudicables a la muestra estudiada&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 33 ojos de 33 pacientes con diagn&#243;stico de ojo ciego doloroso secundario a diferentes etiolog&#237;as &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; que acudieron al Centro Oftalmol&#243;gico Virgilio Galvis&#46; La edad promedio de los pacientes fue 67&#44;9 a&#241;os &#40;12 a 83 a&#241;os&#41;&#59; el 66&#44;7&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#41; fueron de sexo femenino y el 33&#44;3&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41;&#44; masculino&#46; El 45&#44;5&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41; de los ojos fueron derechos y el 54&#44;6&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#41;&#44; izquierdos&#46; El seguimiento promedio fue de 25 meses &#40;de 3 a 67 meses&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera valoraci&#243;n&#44; el 50&#37; de los pacientes refer&#237;an un dolor ocular superior a 8 en la EAD&#46; Nueve recib&#237;an manejo t&#243;pico con ciclopl&#233;gicos &#40;atropina&#41; y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>con ciclopl&#233;gicos &#40;atropina&#41; m&#225;s esteroides t&#243;picos&#46; La agudeza visual previa a la aplicaci&#243;n oscil&#243; entre cuenta dedos&#44; visi&#243;n de bultos&#44; percepci&#243;n y proyecci&#243;n de luz &#40;PPL&#41; y no percepci&#243;n luminosa &#40;NPL&#41;&#46; De los 12 pacientes que ten&#237;an visi&#243;n residual antes de la aplicaci&#243;n de la clorpromazina&#44; 7 presentaron alg&#250;n grado de disminuci&#243;n de la agudeza visual&#44; 4 de ellos pasaron de PL a NPL&#44; un ojo pas&#243; de PPL a NPL&#44; 2 ojos pasaron de PPL a PL y un ojo pas&#243; de cuenta dedos a visi&#243;n de bultos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PIO pas&#243; de un promedio de 30&#44;74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg antes de la aplicaci&#243;n a un promedio de 22&#44;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en el &#250;ltimo control &#40;27&#37; de descenso&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#44; con una mayor disminuci&#243;n en los pacientes con glaucoma neovascular y glaucoma absoluto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; De los 33 ojos&#44; a 2 no se les pudo tomar la PIO debido a alteraciones marcadas de la superficie ocular&#44; el 30&#37; mantuvo PIO elevada y en un 70&#37; disminuy&#243;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al dolor en el preoperatorio&#44; el 50&#37; de los pacientes manifestaron dolor ocular mayor de 8 en la EAD&#44; con un intervalo interquartil &#40;RIQ&#41; entre 5 y 10&#59; el 50&#37; restante refer&#237;a un dolor menor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Posteriormente a la aplicaci&#243;n&#44; se encontr&#243; una disminuci&#243;n importante del dolor&#44; que fue estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; referida por 29 de los 33 pacientes &#40;87&#44;9&#37;&#41; cuyo espectro fue desde la ausencia completa de dolor hasta dolor moderado&#46; Dos pacientes con glaucoma neovascular y uno con glaucoma absoluto mantuvieron dolor severo&#46; A uno de ellos se le realiz&#243; la aplicaci&#243;n de alcohol absoluto retrobulbar con leve mejor&#237;a&#44; a otro una evisceraci&#243;n y al otro se le realiz&#243; crioterapia complementaria&#44; con remisi&#243;n casi total del dolor&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las complicaciones evidenciadas durante el estudio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#44; 7 pacientes mostraron disminuci&#243;n de su visi&#243;n en alg&#250;n grado&#59; 5 pacientes mostraron complicaciones leves&#44; entre las que se encontraron&#58; ptosis palpebral transitoria &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; y&#44; de estos&#44; un caso se mantuvo sin cambios hasta su &#250;ltimo control y 2 pacientes presentaron edema palpebral leve acompa&#241;ado de quemosis que se resolvi&#243; de forma espont&#225;nea&#46; Ning&#250;n paciente present&#243; sintomatolog&#237;a sist&#233;mica luego de la aplicaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n retrobulbar de sustancias neurol&#237;ticas &#40;alcohol o clorpromazina&#41; ha sido &#250;til en el manejo de los ojos ciegos dolorosos por mucho tiempo&#44; debido a la f&#225;cil aplicaci&#243;n de diferentes sustancias cerca del ganglio ciliar&#44; que producen degeneraci&#243;n&#44; estabilizaci&#243;n o bloqueo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;31</span></a>&#46; Se han descrito tanto efectos locales como sist&#233;micos inherentes a la administraci&#243;n de estas sustancias&#44; que incluyen&#58; la lesi&#243;n directa al nervio &#243;ptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; la inyecci&#243;n de la sustancia en las meninges alrededor del nervio &#243;ptico &#40;con graves consecuencias potenciales&#44; inclusive riesgo de muerte&#41; y la distribuci&#243;n hemat&#243;gena de la sustancia&#44; que llega a concentraciones peligrosas a nivel sist&#233;mico&#46; En un caso publicado&#44; el anest&#233;sico aplicado previamente a la inyecci&#243;n de alcohol caus&#243; un bloqueo casi completo del nervio trig&#233;mino&#44; en una paciente con antecedente de radioterapia del antro maxilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Para estar seguros de la ubicaci&#243;n adecuada de la aguja en el espacio retrobulbar&#44; en el cono muscular&#44; es indispensable realizar la inyecci&#243;n previa de anest&#233;sico local&#44; pero se han empleado tambi&#233;n como t&#233;cnicas auxiliares adicionales las pruebas de imagen tales como las radiograf&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o ecograf&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inyecci&#243;n retrobulbar de alcohol et&#237;lico ha sido un arma terap&#233;utica usada por casi 100 a&#241;os en casos de ojo ciego doloroso&#44; con resultados variables en cuanto a control de la intensidad del dolor y de su duraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;12</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; se han documentado efectos secundarios como&#58; atrofia &#243;ptica&#44; ptosis palpebral&#44; severo edema palpebral y quemosis&#44; oftalmoplej&#237;a externa&#44; celulitis&#44; enfermedad inflamatoria de la &#243;rbita y queratopat&#237;a neurotr&#243;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;12</span></a>&#46; Por otra parte&#44; desde 1953 se empez&#243; a emplear la clorpromazina retrobulbar en el &#225;mbito oftalmol&#243;gico&#44; en el manejo del ojo ciego doloroso por investigadores en Italia y Rusia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46; Fue utilizada posteriormente en Francia a partir de 1970<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y su uso se extendi&#243; a los Estados Unidos desde la d&#233;cada de 1980<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Su mecanismo de acci&#243;n no est&#225; totalmente dilucidado&#44; pero se cree que&#44; al ser un derivado de las fenotiacidas con acci&#243;n neurol&#233;ptica&#44; antipsic&#243;tica y por su efecto de estabilizaci&#243;n de la membrana postsin&#225;ptica&#44; puede estabilizar la membrana induciendo en &#233;l ganglio ciliar&#44; induciendo en &#233;l un da&#241;o irreversible&#44; aunque otras teor&#237;as mencionan la lesi&#243;n t&#243;xica y l&#237;tica de las fibras sensitivas a nivel retroocular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;32</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inyecci&#243;n retrobulbar de clorpromazina a dosis est&#225;ndar &#40;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en 1 o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;32</span></a> ha demostrado ser un tratamiento efectivo para el dolor en pacientes con ojo ciego de diversas etiolog&#237;as&#44; similar al alcohol&#44; seg&#250;n el estudio controlado de Galindo-Ferreiro et al&#46;&#44; recientemente publicado&#44; que compar&#243; la aplicaci&#243;n retrobulbar de alcohol absoluto versus clorpromazina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Otros autores han se&#241;alado que puede tener una mejor tasa de &#233;xito en comparaci&#243;n con el alcohol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;22</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de nuestro estudio muestran una efectividad en el control del dolor en un 90&#37; de los 33 casos incluidos&#44; superior a la efectividad reportada en general para el alcohol absoluto &#40;que en la literatura var&#237;a de un 20 a un 87&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Este alto porcentaje logrado en nuestra serie es similar a varias de las publicadas con clorpromazina como la de Fiore et al&#46;&#44; quienes reportaron control del dolor en el 82&#44;5&#37; de 63 casos con un seguimiento promedio a 2&#44;6 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; y la de Bastrikov&#44; que mostr&#243; control del dolor en un 83&#44;8&#37; con dosis incluso m&#225;s bajas&#44; entre 10 y 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; en 56 pacientes con glaucoma terminal&#44; evitando la enucleaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En una serie multic&#233;ntrica de 20 ojos&#44; que incluy&#243; casos en los Estados Unidos y las Filipinas&#44; publicada en 2002&#44; de los cuales 18 eran amaur&#243;ticos y 2 manten&#237;an agudeza visual de &#171;percepci&#243;n luminosa&#187;&#44; a los que se les aplic&#243; 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml de clorpromazina&#44; el 80&#37; de los pacientes notaron disminuci&#243;n del dolor&#44; que en el 50&#37; de ellos dur&#243; m&#225;s de un a&#241;o&#46; De los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes que manten&#237;an algo de agudeza visual preoperatoria&#44; un paciente mantuvo su visi&#243;n&#44; mientras que el otro la perdi&#243;&#44; luego del procedimiento&#46; Adem&#225;s&#44; se indic&#243; una disminuci&#243;n de la PIO promedio de 56&#44;2 a 38&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg el primer d&#237;a postinyecci&#243;n &#40;disminuci&#243;n del 31&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Otras series reportan resultados similares en cuanto al control del dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;27&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; otros investigadores han encontrado menor efectividad de la clorpromazina&#46; Estafanous et al&#46;&#44; en su serie publicada en el a&#241;o 2000 de 9 ojos&#44; obtuvieron un control del dolor &#250;nicamente en el 44&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En el ensayo cl&#237;nico&#44; recientemente publicado&#44; de Galindo-Ferreiro et al&#46;&#44; que incluy&#243; 32 casos&#44; los autores compararon la aplicaci&#243;n retrobulbar de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de alcohol absoluto &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#41; versus 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de clorhidrato de clorpromazina &#40;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#41; en pacientes con ojo ciego doloroso de diversa etiolog&#237;a&#46; Encontraron que solo en 6 de los 16 ojos &#40;43&#44;7&#37;&#41; tratados con inyecci&#243;n retrobulbar de clorpromazina se logr&#243; un control completo del dolor&#44; aunque en 10 de los 16 ojos &#40;62&#44;5&#37;&#41; se obtuvo al menos un control parcial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los valores para la inyecci&#243;n de alcohol retrobulbar fueron similares &#40;43&#44;7 y 68&#44;8&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mart&#237;nez et al&#46;&#44; en el a&#241;o 2014&#44; publicaron la experiencia en la aplicaci&#243;n de clorpromazina retrobulbar a dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; en pacientes con glaucoma absoluto&#44; con seguimiento de 5 a&#241;os &#40;43 casos&#41;&#46; Encontraron que hubo una disminuci&#243;n del dolor de 9&#44;3 a 2&#44;7 sobre 10 seg&#250;n la EVA&#44; al igual que la PIO &#40;en un 35&#44;9&#37;&#41; y&#44; adem&#225;s&#44; indicaron que las complicaciones fueron escasas y de poca severidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Previamente&#44; en 2009&#44; el mismo grupo de investigadores hab&#237;a reportado los resultados a 3 meses de seguimiento en una serie de pacientes m&#225;s peque&#241;a &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27&#41; con resultados similares&#44; pero con una tasa de complicaciones severas mayor&#44; en la que se destac&#243; la celulitis orbitaria en 5 pacientes &#40;18&#44;5&#37;&#41;&#44; 3 casos de lipotimia &#40;11&#44;1&#37;&#41;&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos de relajaci&#243;n de esf&#237;nteres &#40;7&#44;4&#37;&#41; y un caso de confusi&#243;n mental&#46; Las complicaciones m&#225;s leves&#44; como el edema palpebral y la quemosis&#44; se reportaron en 8 casos &#40;29&#44;6&#37;&#41; y 4 casos &#40;14&#44;8&#37;&#41;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2009 en una reuni&#243;n de ARVO&#44; Sahr et al&#46; mostraron una serie de casos&#44; con 17 ojos&#44; en los cuales inyectaron concentraciones m&#225;s bajas &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#41; con lidoca&#237;na al 2&#37;&#44; y obtuvieron resultados satisfactorios en 16 pacientes &#40;94&#44;12&#37;&#41;&#46; Ninguno refiri&#243; dolor durante la aplicaci&#243;n&#46; Como complicaciones&#44; se present&#243; &#250;lcera corneal en un caso&#44; otro paciente present&#243; somnolencia de varias horas de evoluci&#243;n y un caso de debilidad&#44; cefalea&#44; palidez&#44; n&#225;useas y v&#243;mito de pocos minutos de duraci&#243;n&#46; Aunque un paciente requiri&#243; una segunda inyecci&#243;n&#44; en ning&#250;n caso fue necesaria la realizaci&#243;n de procedimientos m&#225;s agresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la d&#233;cada de 1980 se report&#243; un caso acerca de la aplicaci&#243;n retrobulbar de clorpromazina en un paciente con glaucoma de &#225;ngulo cerrado y catarata&#44; en quien se control&#243; el dolor y&#44; luego de la extracci&#243;n de la catarata&#44; alcanz&#243; un a agudeza visual de 20&#47;30<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Sin embargo&#44; estos niveles de agudeza visual no han sido replicados por ninguna otra publicaci&#243;n&#44; entre otras cosas porque actualmente en un ojo doloroso con ese potencial visual se considerar&#237;a contraindicado este tipo de procedimiento debido al alto riesgo de p&#233;rdida visual secundario a la afecci&#243;n del nervio &#243;ptico&#44; as&#237; como debido al riesgo de otras complicaciones&#46; En otros reportes se ha documentado la disminuci&#243;n de la visi&#243;n residual&#44; luego de la inyecci&#243;n de clorpromazina&#44; en un porcentaje que var&#237;a del 40<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> al 50&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; 12 de los 33 pacientes ten&#237;an algo de visi&#243;n remanente antes de la inyecci&#243;n de clorpromazina &#40;2 ojos ten&#237;an &#171;movimiento de manos&#187;&#59; 2 ojos ten&#237;an &#171;visi&#243;n de bultos&#187;&#59; 4 ojos &#171;percepci&#243;n y proyecci&#243;n luminosa&#187;&#59; 4 ojos&#44; &#171;percepci&#243;n luminosa&#187;&#41;&#46; En el &#250;ltimo control 7 de los 12 pacientes &#40;21&#37;&#41; perdieron algo de agudeza visual&#44; 4 de los cuales llegaron incluso a estar NPL&#44; lo que concuerda con los reportes mencionados&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la PIO&#44; nosotros encontramos una disminuci&#243;n de aproximadamente el 27&#37; en 30 de los 33 casos&#46; Esta fue ligeramente menor en comparaci&#243;n con otros estudios similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En los 3 en los que no se mostr&#243; disminuci&#243;n de la PIO&#44; uno de ellos con glaucoma absoluto&#44; requiri&#243; la aplicaci&#243;n retrobulbar de alcohol absoluto&#44; mientras que los 2 casos restantes con glaucoma neovascular recibieron tratamiento complementario&#58; uno un procedimiento ciclodestructivo y el otro requiri&#243; una evisceraci&#243;n&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casi todas las series las complicaciones son leves&#44; como el edema palpebral y la quemosis&#44; y se presentan en entre un 10 y un 50&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;32</span></a>&#46; Generalmente son cuadros transitorios con una severidad entre leve y moderada&#44; pero que en algunos casos han sido tan severos que han requerido tarsorrafia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Otras series han reportado &#250;lceras corneales neurotr&#243;ficas&#44; secundarias al compromiso de las ramas nerviosas que inervan la c&#243;rnea&#44; lo que ha llevado a la anestesia corneal&#44; tanto para al alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> como para la clorpromazina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Con la inyecci&#243;n de alcohol absoluto se ha reportado como complicaci&#243;n la presentaci&#243;n de enfermedad inflamatoria de la &#243;rbita leve&#44; que no se ha evidenciado con el uso de la clorpromazina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; el 54&#37; de los pacientes present&#243; alguna complicaci&#243;n&#44; la mayor parte de las cuales fueron edema palpebral y quemosis leves y transitorias que no requirieron ning&#250;n manejo&#44; mientras que en el 6&#37; fueron significativas&#44; pero transitorias&#46; El 27&#37; evidenci&#243; alg&#250;n grado de ptosis palpebral transitoria&#44; salvo en un caso que persisti&#243; sin cambios hasta el &#250;ltimo control&#46; Adem&#225;s&#44; como ya se mencion&#243;&#44; el 21&#37; mostr&#243; disminuci&#243;n de su remanente visual en alg&#250;n grado&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de nuestros pacientes present&#243; s&#237;ntomas sist&#233;micos luego de la aplicaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; en varias series de casos se han reportado s&#237;ntomas como lipotimia&#44; n&#225;useas&#44; palpitaciones y p&#233;rdida de control de esf&#237;nteres&#44; posiblemente por infiltraci&#243;n arteriolar o por extravasaci&#243;n a trav&#233;s de la vaina peri&#243;ptica dural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;24&#44;28&#44;32</span></a>&#46; Es recomendable que todos los pacientes tengan una valoraci&#243;n previa por el cardi&#243;logo o el anestesi&#243;logo&#44; y que el personal y los pacientes conozcan la posibilidad que existe de que estos eventos se presenten&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; recientemente se han tratado de implementar nuevas alternativas para el tratamiento del ojo ciego doloroso&#44; entre ellas el bloqueo del ganglio estrellado &#40;6 dosis semanales de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de bupivaca&#237;na al 0&#44;5&#37; sin vasoconstrictor y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;kg de clonidina&#41;&#46; Sin embargo&#44; los resultados al a&#241;o de la aplicaci&#243;n en 6 pacientes muestran que tan solo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de ellos persistieron asintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusi&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la clorpromazina retrobulbar es una alternativa terap&#233;utica v&#225;lida en el manejo del ojo ciego doloroso&#44; con una muy buena tasa de &#233;xito en el control del dolor &#40;igual o superior a la del alcohol absoluto&#41; y con baja tasa de efectos secundarios&#46; Adem&#225;s&#44; tiene un efecto adicional&#44; al proporcionar una disminuci&#243;n de la PIO&#46; Es por ello por lo que su uso debe ser considerado como parte del arsenal terap&#233;utico en este tipo de pacientes&#46; Sin embargo&#44; debe tenerse en cuenta el riesgo de complicaciones&#44; tanto locales&#44; &#40;incluyendo la p&#233;rdida de la visi&#243;n residual&#44; ptosis permanente&#41;&#44; como sist&#233;micas &#40;lipotimia&#44; n&#225;useas&#44; entre otras&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s comercial y no haber recibido apoyo econ&#243;mico&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EAD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Post&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Post&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 a 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 a 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Severo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 a 9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Muy severo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Total</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 03656691
Idioma original: Español
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