Comunicación corta
Rituximab intralesional como tratamiento de linfoma folicular primario de conjuntiva recidivante
Intralesional rituximab in primary conjunctival follicular lymphoma relapsed
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La localización conjuntival es menos frecuente que la orbitaria, y el subtipo de linfoma folicular (LF) es raro (10-20%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, siendo la mayoría del tipo MALT (tejido linfoide asociado a mucosas).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia externa es el tratamiento de elección. Una nueva alternativa es el rituximab intralesional, anticuerpo monoclonal dirigido a los receptores CD20 expresados en determinados linfomas, con menos efectos adversos que los tratamientos tradicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este artículo se presenta el caso de un LF primario de conjuntiva recidivante, tratado satisfactoriamente con inyecciones intralesionales de rituximab.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 49 años, sin antecedentes de interés, que acude a consulta para valorar una lesión en el cuadrante supero-temporal de la conjuntiva bulbar del ojo derecho (OD). A la exploración se observa una tumoración conjuntival discretamente sobreelevada, móvil, blanda, de color salmón, de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, sin proptosis ni distopía ocular, y con vasos de mayor calibre desde la lesión hacia el ápex (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Con la sospecha de linfoma conjuntival se realiza una biopsia escisional y la reconstrucción con doble capa de membrana amniótica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La anatomía patológica es informada como linfoma subconjuntival folicular con positividad para CD20 con índice de proliferación moderado. La resonancia magnética descartó la extensión orbitaria, y el estudio de extensión fue negativo, por lo que se etiqueta el cuadro como linfoma tipo folicular en estadio IE (sistema de estadificación Ann Arbor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>). El servicio de oncología radioterápica desestimó radioterapia externa, recomendando observación. Diez meses después, aparece una hipertrofia folicular en fondo de saco inferior, y en conjuntiva bulbar nasal y temporal del OD (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). La biopsia de las lesiones confirmó la recidiva. Tras valorar las opciones de tratamiento disponibles, se decide administrar rituximab intralesional, por estar descritos menos efectos adversos que en la radioterapia externa o en la quimioterapia, y por su efectividad en casos refractarios a rituximab sistémico, tanto en casos de linfoma de anejos oculares primarios como recidivados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2,4–6</span></a>. Se aplicaron múltiples inyecciones de rituximab subconjuntival en pequeños volúmenes (0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml) cubriendo todas las lesiones visibles (fondo de saco inferior, conjuntiva bulbar nasal y temporal), con una periodicidad semanal durante 4 semanas, seguido de una administración mensual en los mismos puntos de inyección durante 6 meses. La concentración de rituximab empleada fue de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml, partiendo de 1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de rituximab (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml) y 1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de lidocaína al 2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, y el volumen total inyectado en cada sesión alcanzó los 1,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, aproximadamente. Tras la primera inyección se observa una disminución del tejido linfoide (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). A los 10 meses de haber finalizado el tratamiento no se observan lesiones compatibles con linfoma, y no se apreciaron efectos adversos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discusión</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LF extranodal es raro (10%), y representa en Europa el 5-10% de todos los linfomas de los anejos oculares. Afecta más frecuentemente a mujeres ancianas y de mediana edad. La localización más frecuente es la glándula lagrimal seguida de la órbita, conjuntiva y los párpados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Muestra un curso indolente y, a pesar de una alta tasa de recaída sistémica producida principalmente en la médula ósea y los ganglios linfáticos, presenta buen pronóstico, con una supervivencia a los 5 años del 72%. Las mejores tasas de supervivencia han sido descritas en pacientes en estadio IE de Ann Arbor, aunque en otros estudios no se han encontrado diferencias en supervivencia en pacientes con LF primario, diseminado o recidivado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El tratamiento más utilizado en estos pacientes es la radioterapia externa, con la que se consigue un control local en el 85% de los casos, con una tasa de recurrencia sistémica entre el 6-50%, y una tasa de supervivencia a los 10 años del 83%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>, sin embargo los efectos adversos a corto y largo plazo como conjuntivitis, catarata, ojo seco, retinopatía, daño corneal y pérdida de visión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, condicionan la calidad de vida en estos pacientes con estadios precoces. Las guías actuales recomiendan el rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20 en combinación con CHOP o ciclofosfamida, vincristina y prednisona en pacientes con FL y una alta carga tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> o enfermedad diseminada, aunque también se ha descrito la obtención de respuesta con rituximab en monoterapia sistémica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace pocos años, rituximab se está administrando de forma intralesional en casos de linfomas indolentes y recidivados, dada la buena respuesta obtenida en linfomas MALT cutáneos. Son muy pocos los estudios y los casos publicados al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2,4–6</span></a>, dada la baja frecuencia de los linfomas de los anejos oculares. En estos trabajos, la mayoría de los pacientes obtienen una remisión completa en un seguimiento a 4 años, rituximab intralesional es bien tolerado y eficaz incluso en pacientes refractarios a rituximab intravenoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>, lo que podría ser debido a una concentración de anticuerpo local más elevada.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta en nuestra paciente, tras un seguimiento de 10 meses, ha sido satisfactoria. Sin embargo, se trata de un solo caso, por lo que es difícil generalizar el resultado, sin embargo, coincide con el único caso publicado y etiquetado como LF de conjuntiva tarsal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> que remitió con la combinación de rituximab intralesional y suero autógeno. En el resto de los estudios, el tipo tratado con rituximab intralesional es el de mayor frecuencia (MALT) o no se especifica el subtipo, y se trata de linfomas que afectan la región orbitaria o la glándula lagrimal que expresan el marcador CD20<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, en nuestro caso, rituximab intralesional como tratamiento del LF primario de conjuntiva resultó un tratamiento efectivo y seguro, por lo que podría ser una alternativa a otras opciones terapéuticas convencionales como la radioterapia o la quimioterapia.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres856383" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Discusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec850474" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres856384" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Clinical case" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Discussion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec850473" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-08-01" "fechaAceptado" => "2016-11-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec850474" "palabras" => array:6 [ 0 => "Rituximab" 1 => "Tratamiento intralesional" 2 => "Linfoma folicular" 3 => "Linfoma de la conjuntiva" 4 => "Tumor de la conjuntiva" 5 => "Linfoma de anejos oculares" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec850473" "palabras" => array:6 [ 0 => "Rituximab" 1 => "Intralesional rituximab" 2 => "Follicular lymphoma" 3 => "Conjunctival lymphoma" 4 => "Conjunctival tumour" 5 => "Ocular adnexal lymphoma" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso clínico</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mujer de 49 años que presenta recidiva de un linfoma folicular (LF) primario de conjuntiva. Se realiza inyección subconjuntival de rituximab intralesional de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml, semanalmente durante 4 semanas, seguido de una administración mensual durante 6 meses. Tras la primera inyección se observa disminución del tejido linfoide. A los 10 meses del seguimiento no se observa recidiva de linfoma ni se aprecian efectos adversos.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusión</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Rituximab intralesional como tratamiento del LF primario de conjuntiva resultó efectivo y seguro, por lo que podría ser una alternativa a otras opciones terapéuticas convencionales como la radioterapia o la quimioterapia.</p></span>" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Discusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Clinical case</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 49-year-old woman experienced a local relapse of a primary follicular lymphoma (FL) of the conjunctiva. She received 4 weekly intra-lesional injections followed by 6 monthly injections of rituximab (6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml). A clinical response was achieved after first injection. No adverse ocular event or signs of lymphoma relapse were seen after 10 months of follow-up.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discussion</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intralesional administration of rituximab for treating primary FL of the conjunctiva was an effective and safe therapeutic option; therefore it could be an alternative to other conventional treatments, such as radiotherapy or chemotherapy.</p></span>" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Clinical case" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Discussion" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 689 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 101229 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesión en conjuntiva bulbar temporal, sospechosa de linfoma.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 571 "Ancho" => 1599 "Tamanyo" => 153652 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspecto de la zona biopsiada: a) a la semana de la biopsia, obsérvese el recubrimiento de membrana amniótica; b) a los 6 meses de la biopsia.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 484 "Ancho" => 1900 "Tamanyo" => 89550 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hipertrofia folicular que sugiere recidiva: a) en fondo de saco inferior; b) en conjuntiva bulbar nasal, y c) en conjuntiva bulbar temporal (flechas).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 471 "Ancho" => 1899 "Tamanyo" => 110328 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Disminución del tejido linfoide tras la primera inyección: a) fondo de saco inferior; b) conjuntiva bulbar nasal, y c) conjuntiva bulbar temporal.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Rituximab as single agent in primary MALT lymphoma of the ocular adnexa" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "O. 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