Análisis y seguimiento con angiografía por tomografía de coherencia óptica de neovascularización coroidea tipo 1 en degeneración macular tras tratamiento antiangiogénico | Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología

array:24 ["pii" => "S0365669117300072" "issn" => "03656691" "doi" => "10.1016/j.oftal.2016.12.005" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2017-06-01" "aid" => "1132" "copyright" => "Sociedad Española de Oftalmología" "copyrightAnyo" => "2017" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Arch Soc Esp Oftalmol. 2017;92:265-72" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 175 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 9 "HTML" => 134 "PDF" => 32 ] ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:19 [ "pii" => "S2173579417300440" "issn" => "21735794" "doi" => "10.1016/j.oftale.2017.02.010" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2017-06-01" "aid" => "1132" "copyright" => "Sociedad Española de Oftalmología" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Arch Soc Esp Oftalmol. 2017;92:265-72" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 65 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 7 "HTML" => 42 "PDF" => 16 ] ] "en" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Original article" "titulo" => "Analysis and follow-up of type 1 choroidal neovascularisation with optical coherence tomography–angiography after antiangiogenic treatment" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "en" 1 => "es" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "265" "paginaFinal" => "272" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "Análisis y seguimiento con angiografía por tomografía de coherencia óptica de neovascularización coroidea tipo 1 en degeneración macular tras tratamiento antiangiogénico" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "en" => true "es" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1985 "Ancho" => 1700 "Tamanyo" => 501782 ] ] "descripcion" => array:1 [ "en" => "(a) Wide angiogram and SS-OCT 24h after the first anti-VEGF injection. 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C) Ecografía modo B: masa sólida de 3,65mm de altura y 7,83mm de base, hiperintensa y homogénea, sin sombra acústica posterior, próxima al nervio óptico. D) ssOCT sobre el tumor: tumor con patrón esponjoso multilobular que se corresponde con los septos vasculares. E) OCT macular antes del tratamiento: presencia de EMQ macular (*), respetando área macular temporal. Observamos que antes del tratamiento ya se objetivaba una disrupción de las capas externas de la retina a nivel foveal (flecha). F) Retinografía con gráfica de grosores retinianos antes del tratamiento: grosor foveal central de 233μm. G) OCT macular 19 meses después de 2 sesiones de TFD: desaparición completa del EMQ, con persistencia de la disrupción de las capas externas de la retina a nivel foveal (flecha). H) Retinografía con gráfica de grosores retinianos después del tratamiento: observamos un grosor foveal central de 144μm." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "O. Subirà, H. Brosa, D. 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Los patrones fluoresceínicos en DMAE han hecho posible caracterizar las lesiones proliferativas neovasculares y ayudar a entender esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">2,3</a>. Tal y como describe Gass<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">4</a>, la NVC clásica (NVC tipo 2) se caracteriza por una hiperfluorescencia bien delimitada en fases precoces de la AGF con extravasación en fases tardías que enmascara los bordes de la lesión. La NVC oculta (NVC tipo 1) se define por una elevación irregular del epitelio pigmentario de la retina (EPR) con hiperfluorescencia punteada al cabo de 1-2 min de la inyección de la fluoresceína y extravasación difusa en la fase final. Por este motivo, la distorsión de la imagen que produce la extravasación de contraste, especialmente en fases tardías, dificulta la correcta caracterización de estas estructuras.Con la aparición de la tomografía de coherencia óptica (OCT) de dominio espectral (SD-OCT), la actividad o quiescencia de las membranas neovasculares tipo 1ha podido ser estimada en función de parámetros indirectos como la irregularidad del EPR, la reflectividad del espacio subyacente al EPR y la presencia de material hiporreflectivo subretiniano correspondiente a exudación de líquido subretiniano (LSR), que junto a la presencia de líquido intrarretiniano han condicionado tradicionalmente la decisión de tratar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">5</a>. Desafortunadamente, esta técnica es incapaz de discriminar una trama neovascular activa de otros tejidos adyacentes, como las cicatrices fibróticas o los desprendimientos drusenoides del EPR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">1,6</a>.La angiografía por OCT (A-OCT) es una técnica de diagnóstico por imagen novedosa, que permite de forma no invasiva caracterizar el flujo sanguíneo retiniano y visualizar la trama vascular. Para ello emplea tecnología de descorrelación de fase o amplitud, capaz de detectar el movimiento de eritrocitos que se produce entre los sucesivos cortes B-scan generados por OCT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">7-9</a>. La mayoría de los algoritmos empleados por A-OCT se basan en la descorrelación de amplitud al no requerir complejos métodos de corrección de fase y tener mejor cociente señal-ruido. El algoritmo más empleado es angiografía por descorrelación de amplitud de espectro dividido (SSADA). El resultado final son imágenes de alta resolución tridimensional que posibilitan un análisis angiográfico volumétrico de las capas de la retina combinando con el análisis estructural provisto por OCT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">10,11</a>.Es objetivo de este estudio describir la trama vascular de las lesiones neovasculares, inferir la respuesta al tratamiento en función de parámetros cualitativos y cuantificar los cambios por A-OCT de forma secuencial tras tratamiento con anti-VEGF.Sujetos, material y métodosSe trata de un estudio observacional prospectivo que incluye 6 ojos de 6 pacientes con NVC no tratados previamente. Los pacientes fueron seleccionados de febrero a abril del 2016 en el Hospital Clínico de Valencia (Valencia, Comunitat Valenciana, España). El estudio contó con la aprobación del comité ético del centro y todos los participantes firmaron consentimiento informado antes del inicio del mismo.Los sujetos seleccionados fueron sometidos a un examen oftalmológico básico que incluyó anamnesis e historia clínica, mejor agudeza visual corregida (MAVC), evaluación de polo anterior y posterior con lámpara de hendidura y medición de presión intraocular con tonometría de aplanamiento. Se excluyó del estudio a aquellos pacientes con historia de alteraciones retinianas diferentes de DMAE, que hubieran recibido tratamientos previos (tales como terapia fotodinámica, fotocoagulación láser, inyecciones de anti-VEGF o cirugía vitreorretiniana) y defectos refractivos fuera del rango –6D - +6D.Las imágenes de A-OCT y OCT fueron adquiridas con AngioPlex Cirrus HD-OCT modelo 5000 (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, EE. UU.) y DRI OCT Triton SS-OCT Angio (Topcon, Medical Systems, Inc. Oakland, NJ, EE. UU.). En todos los casos se realizó un escáner centrado en la fóvea de 3×3 y de 6×6mm. Los escáneres seleccionados para el seguimiento en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1-3</a> corresponden a A-OCT DRI OCT Triton por su mayor calidad de imagen.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>AngioPlex emplea el algoritmo microangiografía óptica (OMAG), con una velocidad de escaneo de 68.000 scans/s y fuente de luz con longitud de onda centrada a 840nm. El cubo 3D resultante se compone de 245 B-scans, construido cada uno de ellos por 245 A-scans<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">12</a>. DRI OCT Triton SS-OCT Angio se basa en el algoritmo OCTARA y cuenta con una velocidad de escaneo de 100.000 scans/s y longitud de onda centrada a 1.050nm. La resolución final del cubo de 3×3mm alcanza los 320×320 A-scans<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">13</a>. Ambos dispositivos generan una segmentación automática de las capas retinianas, que fue ajustada manualmente para mejor visualización del plexo coriocapilar. La medición del área de las membranas se realizó de forma manual con el software provisto por los aparatos.Durante el seguimiento se trató a los pacientes con un total de 3 inyecciones de un fármaco anti-VEGF, tanto ranibizumab (Lucentis; Novartis Pharma AG, Basel, Suiza) como aflibercept (Eylea; Bayer, Basel, Suiza), separadas por un plazo de 30 días. Se realizó A-OCT previa a cada inyección, a las 24 h (solo en el primer ciclo) y a los 7 días. La MAVC fue evaluada al inicio del estudio y un mes después de cada inyección.Según la clasificación propuesta por Freund et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">14</a>, todos los casos incluidos se diagnosticaron como NVC tipo 1 por OCT, al presentar lesiones indicativas de neovascularización en el espacio limitado inferiormente por la monocapa hiperreflectiva correspondiente con la membrana de Bruch (MB) y superiormente por la banda hiperreflectiva del EPR. La exudación se produjo predominantemente en el espacio subretiniano. En contraposición, la NVC tipo 2 queda definida por aquellas lesiones que penetran a través del complejo EPR/MB y proliferan sobre el EPR y debajo de la capa externa de fotorreceptores.La evaluación del grado de actividad de la NVC se ha basado en los criterios desarrollados por Coscas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">15</a> para A-OCT que establece 5 parámetros relevantes: forma, patrón de ramificación, anastomosis, configuración del extremo de los vasos y presencia de halo hipointenso perilesional. Para caracterizar la forma de las membranas neovasculares, se sigue la descripción propuesta por Kuehlewein et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">16</a> que distingue 2 tipos morfológicos principales, uno con vaso nutricio central y ramificación desde el centro de la lesión (patrón en medusa) y otro donde más del 90% de la trama neovascular emerge desde un vaso nutricio lateral (patrón en abanico de mar).ResultadosEn el estudio fueron incluidos 4 hombres y 2 mujeres, todos de raza caucásica. El rango de edad estaba comprendido entre los 62 y los 86 años, con media de 74 años. La MAVC inicial osciló entre 0,15 y 0,6 (escala decimal, test de Snellen), con media de 0,31. Cuatro de los individuos recibieron dosis de carga de ranibizumab y 2 de aflibercept.El caso 1 presenta a un varón de 76 años con disminución AV de 2 meses de evolución y metamorfopsia. La MAVC previa al tratamiento era de 0,3. La fotografía de polo posterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> a) evidenciaba drusas duras perifoveolares y una zona temporal a fóvea de aspecto ligeramente grisáceo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> b). El corte trasversal de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> a muestra las líneas de segmentación entre EPR y MB, correspondiente con la localización de los angiogramas en face analizados.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> c se aprecia una membrana neovascular de bordes bien definidos y forma típica en rueda de encaje. En el patrón de ramificación destacan los numerosos capilares finos. Los loops anastomóticos son múltiples y los vasos terminan en una arcada periférica frondosa. El último parámetro de actividad definido por la presencia de un halo hipointenso perilesional no se cumple. En total, 4 de los 5 ítems de actividad propuestos por Coscas et al. aparecen en esta NVC y predicen buena respuesta al tratamiento. Según la clasificación de Kuehlewein, la NVC del caso 1 es compatible con el patrón en abanico de mar. El área de la lesión antes del tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> f) es de 1.549μm2.Veinticuatro horas después de la primera inyección de anti-VEGF se observa disminución de la densidad de las anastomosis, recorte de los vasos terminales y desaparición de capilares. En swept-source OCT (SS-OCT) se aprecia una incipiente reducción del LSR (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a> a). El área de NVC decreció un 18,2% (hasta 1.267μm2). A los 7 días, se produce la mayor reducción en área (reducción total del 46% hasta los 837μm2). Aumenta la rarefacción de las anastomosis y la fragmentación de capilares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a> b). El vaso nutricio lateral conserva un aspecto similar al del inicio.Al mes de la primera inyección, el área permanece estable (826μm2) pero se aprecian los primeros signos de reproliferación, como el aumento de densidad de las terminaciones vasculares superiores y del grosor de los vasos dependientes del vaso nutricio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a> c). A los 7 días de la segunda inyección de anti-VEGF se repiten los cambios constatados en el primer ciclo y se detiene el proceso de reproliferación. El área es 528μm2 y la reducción total alcanza el 58,3% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a> d). Al mes de la segunda inyección existe un importante afilamiento de los vasos y atenuación casi total de las anastomosis iniciales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a> e). La última A-OCT realizada correspondiente a la semana posterior al último tratamiento muestra el aspecto de una lesión neovascular inactiva. La única estructura identificable respecto al inicio del seguimiento es el vaso nutricio. El área final es 255μm2 y la reducción total del 83,5% respecto del área original (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a> f). La SS-OCT revela reabsorción completa del LSR y persistencia de irregularidad del EPR. La MAVC mejoró de 0,3 a 0,6.El caso 2 presenta a un varón de 62 años con disminución progresiva de AV y diagnóstico de DMAE no exudativa en el ojo contralateral. La MAVC previa al tratamiento era de 0,6. La SS-OCT centrada en mácula revela hallazgos compatibles con MNV tipo 1 (material hiperreflectivo subyacente a un EPR irregular), con escaso LSR. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a> a). En este caso, la trama neovascular por A-OCT presenta una forma alargada (en patrón de abanico de mar), con vasos grandes de aspecto maduro. El área inicial era de 408μm2. Se objetiva un número muy bajo de capilares finos y no existen loops anastomóticos. Las terminaciones vasculares tienen aspecto afilado y no hay halo hipointenso perilesional. Los criterios de actividad expuestos previamente sugieren NVC quiescente y predicen escasa respuesta al tratamiento.Veinticuatro horas después de la primera inyección de anti-VEGF el área permanece estable y no se aprecian cambios morfológicos sustanciales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a> b). Durante el resto del seguimiento no se objetivó nueva exudación de la NVC. El vaso nutricio principal y el resto del entramado descrito permanecieron inalterados durante los controles sucesivos. El angiograma correspondiente a la semana posterior al tercer tratamiento revela la ausencia de cambios. El área final fue de 346μm2 (se excluyó de la medición un vaso que parecía más atenuado) con reducción total de apenas el 15,2% respecto del área inicial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3c y d</a>). La MAVC se mantuvo en 0,6.De los 4 casos restantes, en 2 de ellos no pudo completarse el seguimiento por presentar NVC excéntrica a la fóvea y la imposibilidad de centrar el angiograma en la zona macular deseada. Las imágenes resultantes no permitieron en estos casos evaluar correctamente las lesiones. Los otros 2 casos presentaban características similares al caso 2. Los resultados se resumen en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>DiscusiónLa A-OCT es una técnica novedosa que se está empleando de forma creciente en centros de todo el mundo por la posibilidad de poder caracterizar de forma no invasiva complejos neovasculares en patologías como la DMAE exudativa. Jia et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">7</a> demostraron empleando el algoritmo SSADA la relación entre el índice de flujo en NVC y la densidad del entramado neovascular, y caracterizó las primeras membranas con una definición de los bordes lesionales superior a técnicas como la AGF.Palejwala et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">17</a> identificaron en una serie de casos a 2 pacientes con NVC tipo 1 «no exudativa» (sin fuga tardía en AFG ni LSR en SD-OCT) e incide en el valor que puede tener la técnica en el screening de pacientes de alto riesgo antes del deterioro visual. Otros autores reportan también buenos índices de sensibilidad y especificidad en la detección de membranas neovasculares tipo 1 quiescentes, así como de tipo 2 y proliferaciones angiomatosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">18</a>. Un alto porcentaje de NVC quiescentes carece de vaso grueso nutricio central, lo que puede indicar protección ante formas más agresivas de la enfermedad.Nuestro estudio nos permitió monitorizar la evolución de varios casos de NVC tipo 1 durante un ciclo de 3 inyecciones de anti-VEGF en 3 meses. Los criterios de actividad propuestos por Coscas et al. demostraron ser una herramienta útil y con capacidad de predecir respuesta al tratamiento. El caso 1 sirve como ejemplo del papel que puede tener la A-OCT en el seguimiento de estos pacientes. El patrón de regresión y la reproliferación cíclico de la NVC sigue unos tiempos consistentes con otros estudios publicados, como el de Lumbroso et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">19</a> que realiza un seguimiento en NVC tipo 2 y determina que la duración del ciclo completo es de aproximadamente 45-60 días. Es llamativo el efecto temprano del fármaco (a las 24 h), con atenuación de capilares y anastomosis. La atenuación máxima de la trama neovascular parece producirse entre los 7 y los 28 días y los primeros signos de reproliferación aparecen en la A-OCT realizada al mes del tratamiento. Después de cada uno de los 3 tratamientos, los mismos vasos tienden a reaparecer con un flujo disminuido y menor densidad de los capilares. En nuestro caso no se aprecian nuevos focos de neovascularización.Resulta significativo el hecho de que durante todo el proceso el vaso nutricio principal permanece inalterado. Esta peculiaridad fue descrita por Spaide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">20</a> y se replica en otros casos. Se ha sugerido que las células endoteliales que componen el vaso principal están recubiertas de pericitos, a diferencia del resto de la trama neovascular. Esto hace al vaso nutricio más resistente a la acción de los fármacos anti-VEGF y explica su persistencia pese al tratamiento continuado.El estudio presenta como limitación principal su pequeño tamaño muestral y el corto periodo de seguimiento. Dentro del protocolo del estudio no se ha realizado comparación con AGF/ICG, obteniéndose el diagnóstico de NVC exclusivamente por OCT. Las limitaciones propias de la técnica también condicionan los resultados. Los algoritmos empleados en A-OCT dependen de la detección del flujo sanguíneo, por lo que pequeños movimientos del paciente generan artefactos considerables. El tiempo empleado por la mayoría de aparatos disponibles es superior al de las OCT estándar, por lo que en pacientes con alteración de la fijación supone un reto adquirir imágenes de calidad. El software de los dispositivos actuales presenta herramientas de medición de aplicación manual sobre los cortes en face, lo que condiciona la fiabilidad de los resultados. Por este motivo, los autores consideran que actualmente la técnica puede aportar más al clínico en su vertiente cualitativa y descriptiva. Hasta el momento no se dispone de herramientas de medida volumétricas tridimensionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">21</a>.Pese a ello, la A-OCT emerge como una modalidad de imagen prometedora que complementará al uso de otras técnicas. La posibilidad de visualizar la NVC en DMAE abre un campo de investigación todavía por explorar. La detección de membranas neovasculares quiescentes permite identificar a pacientes que requieren un seguimiento más estrecho. A modo de conclusión, puede decirse que los diversos criterios de actividad relacionados con la morfología de las lesiones pueden ayudar a planificar el momento de tratar, especialmente en protocolos pro re nata, así como facilitar un seguimiento cualitativo y cuantitativo en esta patología.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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MétodosSeis ojos con DMAE neovascular no tratados previamente fueron incluidos. Se obtuvieron imágenes por A-OCT empleando AngioPlex Cirrus HD-OCT 5000 (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, EE. UU.) y DRI OCT Triton SS-OCT Angio (Topcon, Medical Systems, Inc. Oakland, NJ, EE. UU.). El área estudiada comprende un escáner macular de 3×3mm. Diferentes patrones morfológicos y aspectos cuantificables de las membranas neovasculares han sido evaluados con imágenes en proyección en face, que fueron tomadas en distintos tiempos del seguimiento de los pacientes. ResultadosEl grado de respuesta al tratamiento fue estimado empleando criterios de actividad de NVC para A-OCT. Puntuaciones más altas en los ítems de actividad antes del tratamiento resultaron en mayores reducciones del área de las membranas. Los resultados finales de reducción de área oscilaron entre el 83,5 y el 1,4%. Las A-OCT realizadas a la semana de tratamiento revelaron los mayores porcentajes de reducción. ConclusionesLa A-OCT ofrece la posibilidad de analizar en profundidad las características morfológicas y estructurales en NVC de tipo 1. Los criterios de actividad permiten guiar decisiones terapéuticas y evaluar la respuesta al tratamiento. Con esta técnica puede obtenerse información útil tanto cualitativa como cuantitativa. Sin embargo, son necesarios avances en el desarrollo del software y en investigación para poder definir el papel de esta herramienta en la práctica diaria." 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The macular OCT-A scan covered an area of 3×3mm. Distinct morphological patterns and quantifiable features of the neovascular membranes were studied on en face projection images, which were taken at different stages of the follow-up. ResultsTreatment response could be estimated using the OCT-A criteria of CNV activity. Higher activity scores before treatment resulted in a greater decrease in the membrane area. The estimated net decline in area ranged from 83.5% to 1.4%. The OCT-A performed one-week after treatment revealed the greatest area reductions. ConclusionsOCT-A provides new possibilities for the non-invasive assessment of features of neovascular networks and CNV structural morphology. Newly described activity criteria can also guide therapeutic decisions, and help in evaluating responses. Quantitative and qualitative information can be provided with this technique. However, further software development and future investigation are essential to define the role of this tool on a daily basis." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Aim" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Trabajo presentado parcialmente en el V Congreso de SIRCOVA en Valencia, 30 de junio-2 de julio del 2016." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1375 "Ancho" => 1800 "Tamanyo" => 353318 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "a) OCT estructural del área macular señalada en b. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.549μm2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">255μm2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">83,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">408μm2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">346μm2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">512μm2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">505μm2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">409μm2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">375μm2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1425179.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características demográficas y oftalmológicas de los pacientes antes y después del estudio" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desviación estándar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad, años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9,93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">AV inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">AV final \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Área inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">719,50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">555,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Área final \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">370,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">103,36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">% reducción de área \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">27,10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">38,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1425180.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Media y desviación estándar de los parámetros estadísticos evaluados" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Detection of new-onset choroidal neovascularization using optical coherence tomography: The AMD DOC Study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D.V. 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Artículo original

Análisis y seguimiento con angiografía por tomografía de coherencia óptica de neovascularización coroidea tipo 1 en degeneración macular tras tratamiento antiangiogénico

Analysis and follow-up of type 1 choroidal neovascularisation with optical coherence tomography-angiography after antiangiogenic treatment

R. Torrecillas-Picazo

Autor para correspondencia

raultorrecillas@gmail.com

Autor para correspondencia.

, M. Cerdà-Ibáñez, I. Almor Palacios, J.M. Hervás Hernandis, R. Ramón-Cosín, N. Ruiz del Rio, A. Duch-Samper

Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde los a&#241;os 60&#44; la visualizaci&#243;n de la trama vascular retiniana y coroidea se ha fundamentado en 2 t&#233;cnicas esenciales&#58; la angiograf&#237;a fluoresce&#237;nica &#40;AGF&#41; y la angiograf&#237;a con verde de indocianina &#40;ICG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Ambas modalidades permiten observar el llenado de los vasos en tiempo real y determinar la existencia de fuga de contraste y el momento en el que se produce&#46; Los patrones fluoresce&#237;nicos en DMAE han hecho posible caracterizar las lesiones proliferativas neovasculares y ayudar a entender esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Tal y como describe Gass<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; la NVC cl&#225;sica &#40;NVC tipo 2&#41; se caracteriza por una hiperfluorescencia bien delimitada en fases precoces de la AGF con extravasaci&#243;n en fases tard&#237;as que enmascara los bordes de la lesi&#243;n&#46; La NVC oculta &#40;NVC tipo 1&#41; se define por una elevaci&#243;n irregular del epitelio pigmentario de la retina &#40;EPR&#41; con hiperfluorescencia punteada al cabo de 1-2 min de la inyecci&#243;n de la fluoresce&#237;na y extravasaci&#243;n difusa en la fase final&#46; Por este motivo&#44; la distorsi&#243;n de la imagen que produce la extravasaci&#243;n de contraste&#44; especialmente en fases tard&#237;as&#44; dificulta la correcta caracterizaci&#243;n de estas estructuras&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la aparici&#243;n de la tomograf&#237;a de coherencia &#243;ptica &#40;OCT&#41; de dominio espectral &#40;SD-OCT&#41;&#44; la actividad o quiescencia de las membranas neovasculares tipo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha podido ser estimada en funci&#243;n de par&#225;metros indirectos como la irregularidad del EPR&#44; la reflectividad del espacio subyacente al EPR y la presencia de material hiporreflectivo subretiniano correspondiente a exudaci&#243;n de l&#237;quido subretiniano &#40;LSR&#41;&#44; que junto a la presencia de l&#237;quido intrarretiniano han condicionado tradicionalmente la decisi&#243;n de tratar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Desafortunadamente&#44; esta t&#233;cnica es incapaz de discriminar una trama neovascular activa de otros tejidos adyacentes&#44; como las cicatrices fibr&#243;ticas o los desprendimientos drusenoides del EPR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La angiograf&#237;a por OCT &#40;A-OCT&#41; es una t&#233;cnica de diagn&#243;stico por imagen novedosa&#44; que permite de forma no invasiva caracterizar el flujo sangu&#237;neo retiniano y visualizar la trama vascular&#46; Para ello emplea tecnolog&#237;a de descorrelaci&#243;n de fase o amplitud&#44; capaz de detectar el movimiento de eritrocitos que se produce entre los sucesivos cortes B-scan generados por OCT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los algoritmos empleados por A-OCT se basan en la descorrelaci&#243;n de amplitud al no requerir complejos m&#233;todos de correcci&#243;n de fase y tener mejor cociente se&#241;al-ruido&#46; El algoritmo m&#225;s empleado es angiograf&#237;a por descorrelaci&#243;n de amplitud de espectro dividido &#40;SSADA&#41;&#46; El resultado final son im&#225;genes de alta resoluci&#243;n tridimensional que posibilitan un an&#225;lisis angiogr&#225;fico volum&#233;trico de las capas de la retina combinando con el an&#225;lisis estructural provisto por OCT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es objetivo de este estudio describir la trama vascular de las lesiones neovasculares&#44; inferir la respuesta al tratamiento en funci&#243;n de par&#225;metros cualitativos y cuantificar los cambios por A-OCT de forma secuencial tras tratamiento con anti-VEGF&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Sujetos&#44; material y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio observacional prospectivo que incluye 6 ojos de 6 pacientes con NVC no tratados previamente&#46; Los pacientes fueron seleccionados de febrero a abril del 2016 en el Hospital Cl&#237;nico de Valencia &#40;Valencia&#44; Comunitat Valenciana&#44; Espa&#241;a&#41;&#46; El estudio cont&#243; con la aprobaci&#243;n del comit&#233; &#233;tico del centro y todos los participantes firmaron consentimiento informado antes del inicio del mismo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sujetos seleccionados fueron sometidos a un examen oftalmol&#243;gico b&#225;sico que incluy&#243; anamnesis e historia cl&#237;nica&#44; mejor agudeza visual corregida &#40;MAVC&#41;&#44; evaluaci&#243;n de polo anterior y posterior con l&#225;mpara de hendidura y medici&#243;n de presi&#243;n intraocular con tonometr&#237;a de aplanamiento&#46; Se excluy&#243; del estudio a aquellos pacientes con historia de alteraciones retinianas diferentes de DMAE&#44; que hubieran recibido tratamientos previos &#40;tales como terapia fotodin&#225;mica&#44; fotocoagulaci&#243;n l&#225;ser&#44; inyecciones de anti-VEGF o cirug&#237;a vitreorretiniana&#41; y defectos refractivos fuera del rango &#8211;6D - &#43;6D&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las im&#225;genes de A-OCT y OCT fueron adquiridas con AngioPlex Cirrus HD-OCT modelo 5000 &#40;Carl Zeiss Meditec&#44; Inc&#46;&#44; Dublin&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; y DRI OCT Triton SS-OCT Angio &#40;Topcon&#44; Medical Systems&#44; Inc&#46; Oakland&#44; NJ&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; En todos los casos se realiz&#243; un esc&#225;ner centrado en la f&#243;vea de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 y de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Los esc&#225;neres seleccionados para el seguimiento en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1-3</a> corresponden a A-OCT DRI OCT Triton por su mayor calidad de imagen&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AngioPlex emplea el algoritmo microangiograf&#237;a &#243;ptica &#40;OMAG&#41;&#44; con una velocidad de escaneo de 68&#46;000 scans&#47;s y fuente de luz con longitud de onda centrada a 840<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#46; El cubo 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D resultante se compone de 245 B-scans&#44; construido cada uno de ellos por 245 A-scans<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; DRI OCT Triton SS-OCT Angio se basa en el algoritmo OCTARA y cuenta con una velocidad de escaneo de 100&#46;000 scans&#47;s y longitud de onda centrada a 1&#46;050<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#46; La resoluci&#243;n final del cubo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm alcanza los 320<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>320 A-scans<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Ambos dispositivos generan una segmentaci&#243;n autom&#225;tica de las capas retinianas&#44; que fue ajustada manualmente para mejor visualizaci&#243;n del plexo coriocapilar&#46; La medici&#243;n del &#225;rea de las membranas se realiz&#243; de forma manual con el software provisto por los aparatos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el seguimiento se trat&#243; a los pacientes con un total de 3 inyecciones de un f&#225;rmaco anti-VEGF&#44; tanto ranibizumab &#40;Lucentis&#59; Novartis Pharma AG&#44; Basel&#44; Suiza&#41; como aflibercept &#40;Eylea&#59; Bayer&#44; Basel&#44; Suiza&#41;&#44; separadas por un plazo de 30 d&#237;as&#46; Se realiz&#243; A-OCT previa a cada inyecci&#243;n&#44; a las 24 h &#40;solo en el primer ciclo&#41; y a los 7 d&#237;as&#46; La MAVC fue evaluada al inicio del estudio y un mes despu&#233;s de cada inyecci&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la clasificaci&#243;n propuesta por Freund et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; todos los casos incluidos se diagnosticaron como NVC tipo 1 por OCT&#44; al presentar lesiones indicativas de neovascularizaci&#243;n en el espacio limitado inferiormente por la monocapa hiperreflectiva correspondiente con la membrana de Bruch &#40;MB&#41; y superiormente por la banda hiperreflectiva del EPR&#46; La exudaci&#243;n se produjo predominantemente en el espacio subretiniano&#46; En contraposici&#243;n&#44; la NVC tipo 2 queda definida por aquellas lesiones que penetran a trav&#233;s del complejo EPR&#47;MB y proliferan sobre el EPR y debajo de la capa externa de fotorreceptores&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n del grado de actividad de la NVC se ha basado en los criterios desarrollados por Coscas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> para A-OCT que establece 5 par&#225;metros relevantes&#58; forma&#44; patr&#243;n de ramificaci&#243;n&#44; anastomosis&#44; configuraci&#243;n del extremo de los vasos y presencia de halo hipointenso perilesional&#46; Para caracterizar la forma de las membranas neovasculares&#44; se sigue la descripci&#243;n propuesta por Kuehlewein et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> que distingue 2 tipos morfol&#243;gicos principales&#44; uno con vaso nutricio central y ramificaci&#243;n desde el centro de la lesi&#243;n &#40;patr&#243;n en medusa&#41; y otro donde m&#225;s del 90&#37; de la trama neovascular emerge desde un vaso nutricio lateral &#40;patr&#243;n en abanico de mar&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio fueron incluidos 4 hombres y 2 mujeres&#44; todos de raza cauc&#225;sica&#46; El rango de edad estaba comprendido entre los 62 y los 86 a&#241;os&#44; con media de 74 a&#241;os&#46; La MAVC inicial oscil&#243; entre 0&#44;15 y 0&#44;6 &#40;escala decimal&#44; test de Snellen&#41;&#44; con media de 0&#44;31&#46; Cuatro de los individuos recibieron dosis de carga de ranibizumab y 2 de aflibercept&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso 1 presenta a un var&#243;n de 76 a&#241;os con disminuci&#243;n AV de 2 meses de evoluci&#243;n y metamorfopsia&#46; La MAVC previa al tratamiento era de 0&#44;3&#46; La fotograf&#237;a de polo posterior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a> a&#41; evidenciaba drusas duras perifoveolares y una zona temporal a f&#243;vea de aspecto ligeramente gris&#225;ceo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a> b&#41;&#46; El corte trasversal de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> a muestra las l&#237;neas de segmentaci&#243;n entre EPR y MB&#44; correspondiente con la localizaci&#243;n de los angiogramas <span class="elsevierStyleItalic">en face</span> analizados&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> c se aprecia una membrana neovascular de bordes bien definidos y forma t&#237;pica en rueda de encaje&#46; En el patr&#243;n de ramificaci&#243;n destacan los numerosos capilares finos&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">loops</span> anastom&#243;ticos son m&#250;ltiples y los vasos terminan en una arcada perif&#233;rica frondosa&#46; El &#250;ltimo par&#225;metro de actividad definido por la presencia de un halo hipointenso perilesional no se cumple&#46; En total&#44; 4 de los 5 &#237;tems de actividad propuestos por Coscas et al&#46; aparecen en esta NVC y predicen buena respuesta al tratamiento&#46; Seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Kuehlewein&#44; la NVC del caso 1 es compatible con el patr&#243;n en abanico de mar&#46; El &#225;rea de la lesi&#243;n antes del tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a> f&#41; es de 1&#46;549<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veinticuatro horas despu&#233;s de la primera inyecci&#243;n de anti-VEGF se observa disminuci&#243;n de la densidad de las anastomosis&#44; recorte de los vasos terminales y desaparici&#243;n de capilares&#46; En <span class="elsevierStyleItalic">swept-source</span> OCT &#40;SS-OCT&#41; se aprecia una incipiente reducci&#243;n del LSR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a> a&#41;&#46; El &#225;rea de NVC decreci&#243; un 18&#44;2&#37; &#40;hasta 1&#46;267<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; A los 7 d&#237;as&#44; se produce la mayor reducci&#243;n en &#225;rea &#40;reducci&#243;n total del 46&#37; hasta los 837<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Aumenta la rarefacci&#243;n de las anastomosis y la fragmentaci&#243;n de capilares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a> b&#41;&#46; El vaso nutricio lateral conserva un aspecto similar al del inicio&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mes de la primera inyecci&#243;n&#44; el &#225;rea permanece estable &#40;826<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; pero se aprecian los primeros signos de reproliferaci&#243;n&#44; como el aumento de densidad de las terminaciones vasculares superiores y del grosor de los vasos dependientes del vaso nutricio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a> c&#41;&#46; A los 7 d&#237;as de la segunda inyecci&#243;n de anti-VEGF se repiten los cambios constatados en el primer ciclo y se detiene el proceso de reproliferaci&#243;n&#46; El &#225;rea es 528<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y la reducci&#243;n total alcanza el 58&#44;3&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a> d&#41;&#46; Al mes de la segunda inyecci&#243;n existe un importante afilamiento de los vasos y atenuaci&#243;n casi total de las anastomosis iniciales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a> e&#41;&#46; La &#250;ltima A-OCT realizada correspondiente a la semana posterior al &#250;ltimo tratamiento muestra el aspecto de una lesi&#243;n neovascular inactiva&#46; La &#250;nica estructura identificable respecto al inicio del seguimiento es el vaso nutricio&#46; El &#225;rea final es 255<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y la reducci&#243;n total del 83&#44;5&#37; respecto del &#225;rea original &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a> f&#41;&#46; La SS-OCT revela reabsorci&#243;n completa del LSR y persistencia de irregularidad del EPR&#46; La MAVC mejor&#243; de 0&#44;3 a 0&#44;6&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso 2 presenta a un var&#243;n de 62 a&#241;os con disminuci&#243;n progresiva de AV y diagn&#243;stico de DMAE no exudativa en el ojo contralateral&#46; La MAVC previa al tratamiento era de 0&#44;6&#46; La SS-OCT centrada en m&#225;cula revela hallazgos compatibles con MNV tipo 1 &#40;material hiperreflectivo subyacente a un EPR irregular&#41;&#44; con escaso LSR&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a> a&#41;&#46; En este caso&#44; la trama neovascular por A-OCT presenta una forma alargada &#40;en patr&#243;n de abanico de mar&#41;&#44; con vasos grandes de aspecto maduro&#46; El &#225;rea inicial era de 408<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Se objetiva un n&#250;mero muy bajo de capilares finos y no existen <span class="elsevierStyleItalic">loops</span> anastom&#243;ticos&#46; Las terminaciones vasculares tienen aspecto afilado y no hay halo hipointenso perilesional&#46; Los criterios de actividad expuestos previamente sugieren NVC quiescente y predicen escasa respuesta al tratamiento&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veinticuatro horas despu&#233;s de la primera inyecci&#243;n de anti-VEGF el &#225;rea permanece estable y no se aprecian cambios morfol&#243;gicos sustanciales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a> b&#41;&#46; Durante el resto del seguimiento no se objetiv&#243; nueva exudaci&#243;n de la NVC&#46; El vaso nutricio principal y el resto del entramado descrito permanecieron inalterados durante los controles sucesivos&#46; El angiograma correspondiente a la semana posterior al tercer tratamiento revela la ausencia de cambios&#46; El &#225;rea final fue de 346<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;se excluy&#243; de la medici&#243;n un vaso que parec&#237;a m&#225;s atenuado&#41; con reducci&#243;n total de apenas el 15&#44;2&#37; respecto del &#225;rea inicial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c y d</a>&#41;&#46; La MAVC se mantuvo en 0&#44;6&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 4 casos restantes&#44; en 2 de ellos no pudo completarse el seguimiento por presentar NVC exc&#233;ntrica a la f&#243;vea y la imposibilidad de centrar el angiograma en la zona macular deseada&#46; Las im&#225;genes resultantes no permitieron en estos casos evaluar correctamente las lesiones&#46; Los otros 2 casos presentaban caracter&#237;sticas similares al caso 2&#46; Los resultados se resumen en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La A-OCT es una t&#233;cnica novedosa que se est&#225; empleando de forma creciente en centros de todo el mundo por la posibilidad de poder caracterizar de forma no invasiva complejos neovasculares en patolog&#237;as como la DMAE exudativa&#46; Jia et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> demostraron empleando el algoritmo SSADA la relaci&#243;n entre el &#237;ndice de flujo en NVC y la densidad del entramado neovascular&#44; y caracteriz&#243; las primeras membranas con una definici&#243;n de los bordes lesionales superior a t&#233;cnicas como la AGF&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Palejwala et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> identificaron en una serie de casos a 2 pacientes con NVC tipo 1 &#171;no exudativa&#187; &#40;sin fuga tard&#237;a en AFG ni LSR en SD-OCT&#41; e incide en el valor que puede tener la t&#233;cnica en el <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> de pacientes de alto riesgo antes del deterioro visual&#46; Otros autores reportan tambi&#233;n buenos &#237;ndices de sensibilidad y especificidad en la detecci&#243;n de membranas neovasculares tipo 1 quiescentes&#44; as&#237; como de tipo 2 y proliferaciones angiomatosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Un alto porcentaje de NVC quiescentes carece de vaso grueso nutricio central&#44; lo que puede indicar protecci&#243;n ante formas m&#225;s agresivas de la enfermedad&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio nos permiti&#243; monitorizar la evoluci&#243;n de varios casos de NVC tipo 1 durante un ciclo de 3 inyecciones de anti-VEGF en 3 meses&#46; Los criterios de actividad propuestos por Coscas et al&#46; demostraron ser una herramienta &#250;til y con capacidad de predecir respuesta al tratamiento&#46; El caso 1 sirve como ejemplo del papel que puede tener la A-OCT en el seguimiento de estos pacientes&#46; El patr&#243;n de regresi&#243;n y la reproliferaci&#243;n c&#237;clico de la NVC sigue unos tiempos consistentes con otros estudios publicados&#44; como el de Lumbroso et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> que realiza un seguimiento en NVC tipo 2 y determina que la duraci&#243;n del ciclo completo es de aproximadamente 45-60 d&#237;as&#46; Es llamativo el efecto temprano del f&#225;rmaco &#40;a las 24 h&#41;&#44; con atenuaci&#243;n de capilares y anastomosis&#46; La atenuaci&#243;n m&#225;xima de la trama neovascular parece producirse entre los 7 y los 28 d&#237;as y los primeros signos de reproliferaci&#243;n aparecen en la A-OCT realizada al mes del tratamiento&#46; Despu&#233;s de cada uno de los 3 tratamientos&#44; los mismos vasos tienden a reaparecer con un flujo disminuido y menor densidad de los capilares&#46; En nuestro caso no se aprecian nuevos focos de neovascularizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta significativo el hecho de que durante todo el proceso el vaso nutricio principal permanece inalterado&#46; Esta peculiaridad fue descrita por Spaide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y se replica en otros casos&#46; Se ha sugerido que las c&#233;lulas endoteliales que componen el vaso principal est&#225;n recubiertas de pericitos&#44; a diferencia del resto de la trama neovascular&#46; Esto hace al vaso nutricio m&#225;s resistente a la acci&#243;n de los f&#225;rmacos anti-VEGF y explica su persistencia pese al tratamiento continuado&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio presenta como limitaci&#243;n principal su peque&#241;o tama&#241;o muestral y el corto periodo de seguimiento&#46; Dentro del protocolo del estudio no se ha realizado comparaci&#243;n con AGF&#47;ICG&#44; obteni&#233;ndose el diagn&#243;stico de NVC exclusivamente por OCT&#46; Las limitaciones propias de la t&#233;cnica tambi&#233;n condicionan los resultados&#46; Los algoritmos empleados en A-OCT dependen de la detecci&#243;n del flujo sangu&#237;neo&#44; por lo que peque&#241;os movimientos del paciente generan artefactos considerables&#46; El tiempo empleado por la mayor&#237;a de aparatos disponibles es superior al de las OCT est&#225;ndar&#44; por lo que en pacientes con alteraci&#243;n de la fijaci&#243;n supone un reto adquirir im&#225;genes de calidad&#46; El software de los dispositivos actuales presenta herramientas de medici&#243;n de aplicaci&#243;n manual sobre los cortes <span class="elsevierStyleItalic">en face</span>&#44; lo que condiciona la fiabilidad de los resultados&#46; Por este motivo&#44; los autores consideran que actualmente la t&#233;cnica puede aportar m&#225;s al cl&#237;nico en su vertiente cualitativa y descriptiva&#46; Hasta el momento no se dispone de herramientas de medida volum&#233;tricas tridimensionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a ello&#44; la A-OCT emerge como una modalidad de imagen prometedora que complementar&#225; al uso de otras t&#233;cnicas&#46; La posibilidad de visualizar la NVC en DMAE abre un campo de investigaci&#243;n todav&#237;a por explorar&#46; La detecci&#243;n de membranas neovasculares quiescentes permite identificar a pacientes que requieren un seguimiento m&#225;s estrecho&#46; A modo de conclusi&#243;n&#44; puede decirse que los diversos criterios de actividad relacionados con la morfolog&#237;a de las lesiones pueden ayudar a planificar el momento de tratar&#44; especialmente en protocolos <span class="elsevierStyleItalic">pro re nata</span>&#44; as&#237; como facilitar un seguimiento cualitativo y cuantitativo en esta patolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&#44; a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ojo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AV inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AV final&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#193;rea inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#193;rea final&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; reducci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;549<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">255<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">408<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">346<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">512<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">505<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">409<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desviaci&#243;n est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad&#44; a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">AV inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">AV final&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#193;rea inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">719&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">555&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#193;rea final&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">370&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">103&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#37; reducci&#243;n de &#225;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 03656691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.oftal.2016.12.005

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2023 Diciembre	1	2	3
2023 Marzo	3	0	3
2022 Octubre	1	0	1
2022 Junio	2	3	5
2020 Octubre	1	2	3
2019 Junio	0	2	2
2019 Abril	1	2	3
2019 Febrero	1	2	3
2019 Enero	1	2	3
2018 Septiembre	1	0	1
2018 Junio	1	0	1
2018 Marzo	10	0	10
2018 Febrero	42	4	46
2018 Enero	31	7	38
2017 Diciembre	20	4	24
2017 Noviembre	2	0	2
2017 Septiembre	1	0	1
2017 Agosto	2	1	3
2017 Julio	1	0	1
2017 Junio	14	0	14
2017 Mayo	6	0	6
2017 Abril	0	2	2
2017 Marzo	0	4	4
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