Comunicaciones cortas
Retinopatía por radiación secundaria a tratamiento de carcinoma de seno maxilar: un caso dramático
Radiation retinopathy secondary to treatment of maxillary sinus carcinoma: a dramatic case
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Una de sus manifestaciones más temibles es la retinopatía por radiación, que cursa con pérdida severa e insidiosa de visión y puede desarrollarse después de la radioterapia de tumores intraoculares o la irradiación de neoplasias malignas sinusales, orbitarias o faríngeas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paciente varón es diagnosticado a los 53 años de edad de un carcinoma indiferenciado de seno maxilar derecho estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> (T4N0M0), de dimensiones estimadas 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El tumor es considerado irresecable y se decide realizar 4 ciclos de quimioterapia con régimen TPF (docetaxel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cisplatino<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fluorouracilo) con una respuesta mínima, por lo que se opta por radioterapia radical, siendo la dosis total de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy (fraccionada en 35 sesiones de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente comienza a presentar una pérdida progresiva de agudeza visual (AV) en ojo derecho 18 meses después de la irradiación, constatándose una AV disminuida en ojo derecho (0,6) respecto a ojo izquierdo (1.0). La exploración oftalmológica de ojo derecho muestra dilatación de vasos esclerales, catarata subcapsular posterior, edema macular incipiente, hemorragias y exudados algodonosos en retina nasal e inferior, y signos de isquemia periférica inferior en la angiografía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). No se objetivan alteraciones en ojo izquierdo. La tomografía axial computarizada y angiorresonancia nuclear magnética descartan progresión de su enfermedad tumoral y otras posibles causas. Por tanto, se orienta el cuadro clínico a una toxicidad ocular secundaria a la irradiación.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza de forma secuencial panfotocoagulación retiniana y láser focal, cirugía de catarata con implante de lente intraocular de cámara posterior y 4 inyecciones intravítreas de bevacizumab. A pesar del tratamiento realizado, se evidencia un deterioro progresivo de AV a lo largo de 12 meses de seguimiento, con extensión panretiniana del área de isquemia y empeoramiento del edema macular, alcanzando una AV <0,01.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución es tórpida y deriva en exudación subretiniana masiva de polo posterior y retina nasal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), que conduce a desprendimiento de retina exudativo completo, hemoftalmos y glaucoma maligno secundario. El paciente no percibe luz y el tratamiento médico no consigue controlar la presión intraocular, por lo que se decide evisceración por ojo ciego doloroso, 4 años después del inicio de la sintomatología y casi 6 años después de la irradiación.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La retinopatía por radiación fue descrita por H.B. Stallard en 1933, ya que, hasta ese momento, se consideraba a la retina como un tejido radiorresistente, al igual que el sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El intervalo de tiempo entre la exposición a la energía radiante y la aparición de lesiones retinianas es variable e impredecible. Los cambios clínicos se han observado en retinas de laboratorio a partir de las 3 semanas, pero la retinopatía típicamente aparece entre los 6 meses y 3 años tras el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, aunque hay casos descritos hasta 15 años después de la irradiación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia depende fundamentalmente de la dosis total y del tamaño de fracción recibida, existiendo estudios que demuestran un aumento franco de riesgo con dosis totales superiores a 45-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy o fracciones superiores a 1,8-2,0 Gy<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que ocurre en la retinopatía diabética, estudios histopatológicos y ultraestructurales confirman que el primer evento en la retinopatía por radiación es una microvasculopatía oclusiva, con pérdida de células endoteliales y cierre capilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, que induce a largo plazo cambios isquémicos y vasoproliferativos. El polo posterior de la retina es más sensible que la periferia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>. Los pacientes tratados previamente con quimioterápicos pueden presentar formas más severas de retinopatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El edema macular es la principal causa de déficit visual, aunque con menor frecuencia, puede manifestarse como una neuropatía óptica aguda. En fases tardías de la enfermedad, el componente isquémico es el predominante, responsable de la aparición de complicaciones neovasculares, que van a condicionar significativamente el pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>. En estos casos, puede ser necesaria la evisceración o enucleación por ojo ciego doloroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico es eminentemente clínico, siendo muy útiles la tomografía de coherencia óptica y la angiografía fluoresceínica para determinar el grado de exudación subretiniana y de isquemia. Frente a la isquemia, la fotocoagulación retiniana intenta prevenir la aparición de complicaciones neovasculares. Las opciones terapéuticas para el edema macular incluyen el láser y las inyecciones intravítreas de triamcinolona o anti-VEGF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,7</span></a>. Recientemente, el implante intravítreo de dexametasona ha mostrado buenos resultados en casos refractarios de maculopatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La retinopatía por radiación es una patología infrecuente, pero que debe ser tenida en cuenta ante cualquier pérdida de visión en pacientes sometidos a irradiación de cabeza y cuello. La radioterapia se utiliza cada vez con mayor frecuencia en el tratamiento de tumores oculares y orbitarios, por lo que la prevalencia e incidencia de esta enfermedad están en aumento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Un seguimiento oftalmológico a largo plazo resulta imprescindible para su diagnóstico precoz, clave para tratar de frenar la progresión de la enfermedad.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres906185" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Discusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec886631" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres906186" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Clinical case" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Discussion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec886632" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-10-30" "fechaAceptado" => "2016-11-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec886631" "palabras" => array:5 [ 0 => "Evisceración ocular" 1 => "Carcinoma de seno maxilar" 2 => "Irradiación de cabeza y cuello" 3 => "Radioterapia" 4 => "Retinopatía por radiación" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec886632" "palabras" => array:5 [ 0 => "Eye evisceration" 1 => "Maxillary sinus carcinoma" 2 => "Head and neck irradiation" 3 => "Radiotherapy" 4 => "Radiation retinopathy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso clínico</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Un varón de 53 años consulta por pérdida de visión en ojo derecho tras irradiación de carcinoma de seno maxilar derecho. La exploración funduscópica muestra hemorragias, exudados, edema macular e isquemia retiniana periférica, compatibles con una retinopatía por radiación. La evolución es tórpida a pesar de tratamiento con láser e inyecciones intravítreas de bevacizumab, finalizando en evisceración del ojo afecto.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusión</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La retinopatía por radiación debe tenerse en cuenta ante cualquier pérdida de visión tras irradiación de cabeza y cuello. El seguimiento oftalmológico a largo plazo de estos pacientes es fundamental para conseguir un diagnóstico precoz.</p></span>" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Discusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Clinical case</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 53-year old male presented with visual impairment in right eye after irradiation of right maxillary sinus carcinoma. Funduscopy shows radiation retinopathy: haemorrhages, exudates, macular oedema, and peripheral retinal ischaemia. A poor outcome was achieved despite laser treatment and intravitreal injections of bevacizumab, resulting in evisceration of the affected eye.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discussion</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiation retinopathy must be considered in any loss of vision after head and neck irradiation. Ophthalmological long-term follow-up of these patients is essential for an early diagnosis.</p></span>" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Clinical case" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Discussion" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 916 "Ancho" => 1600 "Tamanyo" => 142560 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TAC macizo facial con contraste intravenoso.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tumoración maxilar derecha (flechas) que condiciona destrucción de todas las paredes de seno maxilar, con extensión medial hacia fosa nasal A) y craneal hacia órbita B).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2040 "Ancho" => 2667 "Tamanyo" => 712848 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Retinopatía por radiación ojo derecho (fase inicial).</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Retinografía: hemorragias y exudados algodonosos en retina nasal e inferior.</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">B) Tomografía de coherencia óptica: edema macular con pequeño desprendimiento neurosensorial subfoveal.</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">C) Angiografía fluoresceínica: hiperfluorescencia en arcadas a nivel peripapilar y efecto pantalla de hemorragias retinianas.</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">D) Angiografía fluoresceínica: isquemia periférica en retina inferior.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 973 "Ancho" => 2833 "Tamanyo" => 464693 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Retinopatía por radiación ojo derecho (fase terminal).</p> <p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Retinografía: exudación subretiniana masiva de polo posterior.</p> <p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">B) Tomografía de coherencia óptica: edema macular severo con gran desprendimiento neurosensorial.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Radiation therapy: posterior segment complications" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "S. 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