Comunicación corta
Infiltrados estériles tras cross-linking
Sterile infiltrates after cross-linking
G. García de Oteyza
, J. Álvarez de Toledo
Autor para correspondencia
Servicio de Córnea y Segmento Anterior, Centro de Oftalmología Barraquer, Barcelona, España
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A pesar de ser una técnica segura, se han descrito diversas complicaciones tales como <span class="elsevierStyleItalic">haze</span> corneal, úlceras infecciosas, lisis estromal, reactivación de queratitis herpéticas e infiltrados estériles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer, 20 años, que acude diagnosticada de queratocono refiriendo disminución progresiva de la agudeza visual (AV) mayor en el ojo izquierdo (OI) que en el ojo derecho (OD) desde hace 3 años. Ausencia de antecedentes personales y familiares.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración, AV de 0,65 en el OD que no mejora con corrección. En el OI, agudeza visual con corrección (AVCC) de 0,08 corregida con –10 –6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90°. Biomicroscópicamente, en el OD se aprecian estrías de Vogt, así como ligero incurvamiento central. En el OI se observa una gran desestructuración de la córnea central, presencia de lesiones de vértice y marcado adelgazamiento. En examen topográfico del OD se aprecia un patrón tipo «pato» con una queratometría elevada (66D) y una paquimetría con el punto más delgado de 419<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm. En el OI se aprecia un patrón «en pajarita» con una paquimetría de 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se realizó una prueba con lentilla de contacto rígida permeable al gas en el OD con la que se obtuvo una AV de 0,9 y buena tolerancia por parte de la paciente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vista de la exploración, se diagnosticó de queratocono bilateral asimétrico. Se optó por realizar una queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) en el OI. Debido al estadio del queratocono en el OD y a su alta probabilidad de progresión se decidió realizar un CXL. Nos centraremos únicamente en el resultado del OD.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó la técnica de CXL acelerado. En primer lugar se desepitelizó un área central de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm ayudados por una solución de alcohol al 20% y un cuchillete de Desmarres. La paquimetría central tras desepitelización fue de 404<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm. Se aplicaron gotas de riboflavina al 0,1% (Vibex Rapid<span class="elsevierStyleSup">®</span>) durante 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min separadas cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. Finalmente se irradió la córnea con el sistema KXL System (Avedro Inc., Waltham, MS, USA) empleando una energía de 5,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mW/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y se colocó una lentilla de contacto terapéutica (LCT).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 3 días del tratamiento, la paciente presentó unos infiltrados centrales blanquecinos que ocupaban las capas superficiales de la córnea. El epitelio estaba íntegro y no existía reacción en cámara anterior. No hiperemia, ni secreciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se tomaron muestras para cultivo y se decidió tratar con tobramicina y dexametasona 5 veces al día y vancomicina cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la semana el cultivo resultó negativo y, al apreciar la mejora de los infiltrados se mantuvo el tratamiento con tobramicina y dexametasona que fue reduciéndose paulatinamente durante 2 meses.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se controló la evolución de la paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) y, al año del tratamiento, con una AVCC de 0,2 y alta corrección dióptrica mal tolerada en gafa e intolerancia a lente de contacto se planteó una DALK, reconvertida en queratoplastia penetrante por macro-perforación intraoperatoria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Seis meses después, la AVCC en el OD fue de 0,5.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discusión</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los infiltrados estériles son una complicación rara del CXL. La incidencia varía en función de las series (0,97<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>-7,6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>). La mayoría de publicaciones presentan similitudes a nuestro caso: no existe hiperemia, infiltrados blanquecinos superficiales con cultivo negativo y respondedores a corticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. Sin embargo se han descrito pocos casos como el nuestro en que los infiltrados son centrales y no periféricos.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han postulado varias hipótesis que expliquen estos infiltrados. Angunawela et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> propusieron que se debían a una reacción inmunitaria a antígenos estafilocócicos. Sin embargo, los infiltrados no se encuentran en la localización habitual de infiltrados catarrales. La eliminación del epitelio tampoco explica la aparición de estos infiltrados puesto que en otros procedimientos fotoablativos no encontramos esta complicación. La posible relación con el uso de LCT tampoco parece explicar nuestro caso porque los infiltrados deberían aparecer en la periferia lugar donde la LCT tiene menor contacto con la superficie corneal y favorece el estancamiento de la lágrima. Otra posible causa es la relación con enfermedades autoinmunes o por el uso de antiinflamatorios no esteroideos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opinión, existen 2 posibilidades que explicarían nuestro caso. Ghanem et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> proponen que el efecto fototóxico de los UVA sobre los queratocitos, ya demostrado <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> e <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>, puede ser el desencadenante de la aparición de los infiltrados. El efecto térmico ha sido estudiado previamente y no parece tener relación. Por su parte, Mangioris et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> creen que la causa puede ser debida a una hipersensibilidad individual a la riboflavina o a la luz UVA en el estroma anterior.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la aparición de infiltrados estériles tras CXL, aunque rara, es una complicación a tener en cuenta y que puede tener relación con los productos empleados durante el propio procedimiento y por tanto debería ser avisado al paciente previamente.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres887304" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Discusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec873253" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres887303" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Case report" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Discussion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec873252" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-09-10" "fechaAceptado" => "2017-01-10" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec873253" "palabras" => array:4 [ 0 => "Infiltrados estériles" 1 => "<span class="elsevierStyleItalic">Cross-linking</span>" 2 => "Complicación" 3 => "Queratocono" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec873252" "palabras" => array:4 [ 0 => "Sterile infiltrates" 1 => "Cross-linking" 2 => "Complication" 3 => "Keratoconus" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso clínico</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mujer de 20 años que acude diagnosticada de queratocono bilateral asimétrico. 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Los infiltrados estériles han sido descritos aunque su procedencia sigue sin estar aclarada.</p></span>" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Discusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Case report</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 20 year-old woman presented with an asymmetric bilateral keratoconus. Cross-linking of the right eye was performed due of its topographic and pachymetric conditions. Three days after the procedure, the patient presented with some corneal infiltrates that where classified as sterile.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discussion</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cross-linking is known for its efficacy and safety. Nevertheless, there can be complications. Sterile infiltrates have already been described, although their aetiology is still not clear.</p></span>" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Case report" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Discussion" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1709 "Ancho" => 2250 "Tamanyo" => 596590 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Hendidura del ojo derecho; obsérvese las estrías de Vogt. B) Topografía corneal del ojo derecho que muestra un patrón tipo pato. C) Hendidura del ojo izquierdo donde se observa un aumento de la curvatura junto con adelgazamiento corneal que distorsionan su estructura. D) Topografía del ojo izquierdo en la que se ve el patrón en pajarita del queratocono.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 676 "Ancho" => 1575 "Tamanyo" => 139556 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultado a los 3 días del <span class="elsevierStyleItalic">cross-linking</span>. Nótese los infiltrados blanquecinos que ocupan las capas más superficiales, así como la ausencia de hiperemia conjuntival. A) Fotografía del polo anterior. B) Fotografía de la hendidura.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 589 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 118239 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución del caso en fotografías de hendidura. A) A la semana del <span class="elsevierStyleItalic">cross-linking</span>. B) Al mes del <span class="elsevierStyleItalic">cross-linking</span>. C) Al año del <span class="elsevierStyleItalic">cross-linking</span>.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 628 "Ancho" => 1575 "Tamanyo" => 130630 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultado post-operatorio del paciente tras la queratoplastia penetrante. A) Fotografía de polo anterior. 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| 2021 Octubre | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Junio | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Marzo | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Enero | 6 | 2 | 8 |
| 2018 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2017 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2017 Octubre | 9 | 1 | 10 |
| 2017 Septiembre | 6 | 0 | 6 |
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| 2017 Julio | 0 | 3 | 3 |
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