Comunicación corta
Síndrome de dirección inadecuada del humor acuoso refractario: una posible complicación de la queratoplastia penetrante
Refractory aqueous misdirection syndrome: A possible complication of penetrating keratoplasty
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Típicas lesiones cutáneas de xantogranulomatosis juvenil adyacentes a aréola derecha. B) Estudio anatomopatológico de las lesiones cutáneas. La flecha señala una célula gigante de Touton. Tinción con hematoxilina-eosina.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. Ramos Suárez, I. Ayet Roger, A. Serra Castanera" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Ramos Suárez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Ayet Roger" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." 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E-H) Retinografía, OCT de segmento posterior, gonioscopia y OCT 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D de segmento anterior un mes tras el tratamiento con láser (6 meses tras el traumatismo). La OCT de segmento anterior fue realizado utilizando un OCT Casia 3D-anterior segment-OCT SS1000® (Tomey, Erlangen, Germany).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. González-Martín-Moro, M. Castro-Rebollo, J. Zarallo-Gallardo, F.J. Muñoz-Negrete" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "González-Martín-Moro" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Castro-Rebollo" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Zarallo-Gallardo" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "F.J." 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En su fisiopatología existen una variedad de factores como: cuerpo ciliar posicionado anteriormente en ojos pequeños, desplazamiento del cristalino hacia adelante y cambios en la permeabilidad de la hialoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. El SDIHA fue descrito por von Graefe (1869) y se caracteriza por una cámara anterior (CA) estrecha o atalamia, el desplazamiento anterior del diafragma iridolenticular y presión intraocular (PIO) elevada a pesar de iridotomías permeables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. El SDIHA se presenta más frecuentemente después de la cirugía filtrante de glaucoma, pero puede ocurrir tras variadas cirugías incisionales, especialmente en ojos con glaucomas crónicos de ángulo cerrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. También ha sido asociado a tratamientos médicos y láser<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada su rareza, la literatura se basa en aportaciones de casos y pequeñas series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,4,5</span></a>. El SDIHA tras la queratoplastia penetrante (QP) es aún más raro y solo ha sido publicado tras queratoplastias para tratamiento del rechazo del injerto corneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Se reporta un caso de SDIHA refractario tras QP no precedida de trasplante corneal previo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 85 años con glaucoma pseudoexfoliativo médicamente controlado y con descompensación corneal con agudeza visual de 1/10 en el ojo izquierdo, fue intervenida mediante QP en mayo de 2015. Tenía antecedentes de cirugía de catarata bilateral en 2005. Los registros de 2005 informan que los ángulos eran abiertos (grado 3 Schaffer) y la biometría ultrasónica reveló longitudes axiales normales (ojo izquierdo: 23,78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm). La evaluación preoperatoria reveló PIO 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en el ojo derecho y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en el ojo izquierdo (tonometría de Goldmann), CA profunda y pseudofaquia correcta. La gonioscopia reveló ángulo abierto (grado 3 de Schaffer) y ausencia de sinequias anteriores periféricas en el ojo derecho, pero fue imposible de realizar en el ojo izquierdo por falta de transparencia corneal. No ocurrió ninguna complicación intraoperatoria. Al final de la cirugía, el viscoelástico fue retirado y la CA fue rellenada con solución salina balanceada. Después, se inició el tratamiento con acetazolamida, prednisolona y cloranfenicol tópico.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al día siguiente, la paciente presentó atalamia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>a, b), con PIO de 53,5 mmHg (tonometría de contorno dinámico). La ecografía fue normal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Los tratamientos con manitol intravenoso, acetazolamida oral y tópicos (timolol, latanoprost, dorzolamida, apraclonidina, ciclopentolato, fenilefrina y dexametasona), la capsulotomía posterior, la hialoidotomía anterior y la iridotomía periférica con láser fueron ineficaces. Al tercer día del postoperatorio, se realizó la vitrectomía <span class="elsevierStyleItalic">pars plana</span> (VPP) 23 G con <span class="elsevierStyleItalic">shaving</span> completo de la base del vítreo e hialoido-zonulo-iridectomía (HZI). Al final de la cirugía, se restauró la profundidad de la CA. Al día siguiente, la atalamia recurrió con PIO 58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, sin dolor ocular. La paciente rechazó otros procedimientos quirúrgicos. El tratamiento médico se mantuvo. La OCT de segmento anterior mostró obliteración central y periférica totales de la CA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Al sexto mes de postoperatorio, perdió la percepción luminosa y ocurrió el fracaso del injerto, a pesar de todos los esfuerzos terapéuticos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discusión</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SDIHA es diagnóstico de exclusión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. La ecografía oftálmica excluyó la efusión coroidea y la hemorragia supracoroidea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. La pseudofaquia correcta, la ausencia de sinequias posteriores, de restos corticales, de iris bombé y la refractariedad a la midriasis farmacológica, la capsulotomía posterior, la hialoidotomía anterior o a la iridectomía quirúrgica excluyeron el bloqueo pupilar. La atalamia con hipertensión ocular severa y polo posterior ecográficamente normal llevaron al diagnóstico de SMDIHA. Los factores de riesgo en este caso son: género femenino, pseudofaquia y glaucoma pseudoexfoliativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,3,7</span></a>. Otros factores de riesgo descritos estaban ausentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SDIHA es una complicación muy rara de la QP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>. Rumelt et al. presentaron un caso de SDIHA en una serie de 87 ojos tratados mediante queratoplastias secundarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Su ocurrencia tras la QP no precedida de trasplante corneal previo no fue previamente reportada, probablemente por ser más rara. Se describe el primer caso clínico de SDIHA tras QP no precedida de trasplantes corneales previos y refractario a la VPP completa con HZI.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El refinamiento de las técnicas quirúrgicas ha convertido al SDIHA en raro y ha mejorado su pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4,6–9</span></a>. El abordaje médico es eficaz en un 50%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4,7,9</span></a>. La capsulotomía y la hialodotomía anterior pueden resolver el 71% y entre el 57 y el 100% de los casos, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El paso siguiente es extraer quirúrgicamente el vítreo anterior y, en ocasiones, el posterior y la hialoides anterior para crear un ojo unicameral e incrementar el flujo del humor acuoso a la CA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4,7–10</span></a>. Fue reportada una eficacia de la VPP del 65-90% en los pseudofáquicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. La adición de HZI ha permitido resolver todos los casos en algunas series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,7–9</span></a>. La refractoriedad del SDIHA a la VPP-HZI es rara, pero no se ha encontrado ningún caso tras la QP no precedida de trasplante corneal previo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. El cierre del ángulo camerular secundario a la formación de sinequias anteriores periféricas puede ser responsable de la ineficacia terapéutica. Una inserción de implante de drenaje por VPP se habría podido realizar, <span class="elsevierStyleItalic">así como rellenar la cámara anterior con aire o gas</span>, si la paciente hubiese aceptado cirugías adicionales. La atalamia prolongada culminó con sinequias anteriores periféricas y un daño trabecular irreversible.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, incluso con el tratamiento escalonado precoz y las nuevas técnicas quirúrgicas, el SDIHA puede ser un desafío clínico, por lo que es necesario un mejor conocimiento de su fisiopatología.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres873629" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Discusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec862261" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres873628" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Clinical case" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Discussion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec862262" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "xack291293" "titulo" => "Agradecimientos" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-10-28" "fechaAceptado" => "2017-01-23" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec862261" "palabras" => array:4 [ 0 => "Síndrome de dirección inadecuada del humor acuoso" 1 => "Glaucoma maligno" 2 => "Queratoplastia penetrante" 3 => "Trasplante de córnea" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec862262" "palabras" => array:4 [ 0 => "Aqueous misdirection syndrome" 1 => "Malignant glaucoma" 2 => "Penetrating keratoplasty" 3 => "Corneal transplantation." ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso clínico</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Una mujer de 85 años presentó atalamia del ojo izquierdo e hipertensión ocular grave con ecografía normal al día siguiente de la queratoplastia penetrante (QP). Este estado clínico no ha respondido a la terapia médica máxima, con láser y a la vitrectomía 23 G completa. La paciente rechazó otras intervenciones quirúrgicas y la percepción de la luz se perdió después de 6 meses de seguimiento.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusión</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esta es la primera descripción de síndrome de dirección inadecuada del humor acuoso refractario tras la QP no precedida de trasplante corneal previo. A pesar de los esfuerzos médicos y quirúrgicos máximos, el síndrome de dirección inadecuada del humor acuoso tras QP puede tener una evolución catastrófica.</p></span>" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Discusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Clinical case</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">An 85 year-old woman presented with a flat anterior chamber of the left eye, severe ocular hypertension, and a normal ultrasound examination in the day following a penetrating keratoplasty (PK). The clinical status did not respond to maximum medical therapy, laser posterior capsulotomy, anterior hyaloidotomy, and complete 23 G vitrectomy. The patient refused further intervention, and light perception was lost after 6 months of follow-up.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discussion</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This is the first report of refractory aqueous misdirection syndrome following primary PK. Despite maximum medical and surgical management efforts, aqueous misdirection syndrome subsequent to primary PK may have a catastrophic outcome.</p></span>" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Clinical case" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Discussion" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 776 "Ancho" => 2126 "Tamanyo" => 128633 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a) Fotografías en la lámpara de hendidura en el primer día postoperatorio. b) Esta evaluación reveló atalamia con contacto endotelial.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1463 "Ancho" => 1980 "Tamanyo" => 342189 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La ecografía ocular (modo B) del ojo izquierdo mostró una longitud axial normal, sinéresis del vítreo y una anatomía normal del polo posterior.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 586 "Ancho" => 2847 "Tamanyo" => 153450 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (OCT-SA) tras la vitrectomía. a) Localización representada. b) Evidencia de edema corneal difuso y atalamia. La línea hiperreflectiva adjunta al borde corneal posterior (flechas azules) representa el iris atrófico en aposición al endotelio corneal.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Current concepts in the treatment of vitreous block, also known as aqueous misdirection" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "K. Kaplowitz" 1 => "E. Yung" 2 => "R. Flynn" 3 => "J.C. Tsai" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.survophthal.2014.12.004" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Surv Ophthalmol." 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