Seguridad clínica y reclamaciones por responsabilidad profesional en Oftalmología | Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología

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Las sociedades científicas y demás organizaciones en el campo de la Oftalmología han intensificado sus esfuerzos al respecto en las últimas décadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">2-7</a>. Estos esfuerzos se han relacionado con la gestión del aseguramiento de la responsabilidad profesional médica (RPM) mediante el análisis de las reclamaciones como herramienta para aprender del error<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">8,9</a>. Sin embargo, en nuestro entorno los datos referentes a la especialidad de Oftalmología resultan escasos, por lo que consideramos de interés para los oftalmólogos la aproximación realizada en la presente revisión.Material y métodoRevisión narrativa de la evolución en materia de SC y RPM en la especialidad de Oftalmología, aunando la búsqueda en el repositorio electrónico de bibliografía PubMed, las webs de las principales sociedades científicas e instituciones y organizaciones sanitarias nacionales e internacionales y la legislación de nuestro entorno. Igualmente, se aporta el análisis descriptivo preliminar de los casos de reclamaciones ante el Consejo de Colegios de Médicos de Cataluña (CCMC) en la especialidad de Oftalmología entre 1986 y 2015, correspondiente de forma predominante al ejercicio privado de la especialidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">8,9</a>.ResultadosSeguridad clínica: perspectiva históricaSe calcula que en los países desarrollados hasta uno de cada 10 pacientes sufre algún tipo de daño durante su estancia en el hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">1</a>, lo que colisiona con el principio bioético de no maleficencia de nuestra profesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">10</a>. En los siglos XVII y XIX Semmelweis, Nightingale y Codman, preocupados por el sufrimiento humano, vieron oportunidades de mejora en sanidad, midieron resultados y propusieron medidas de cambio con diversos grados de éxito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">11</a>.En 1991, la publicación de los resultados del Harvard medical practice study empezó a asentar un cuerpo de conocimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">12</a> y la publicación de To err is human: Building a safer health system<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">13</a> en 1999, por el Institute of Medicine de los Estados Unidos (EE. UU.) situó la SC como una prioridad mundial. Este informe alertaba de tasas de eventos adversos de entre el 2,9 y el 3,4% en los pacientes ingresados, de los cuales entre un 53 y un 58% eran prevenibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">13</a>.En 2002 la resolución WAH55.18 de la Asamblea Mundial de la Salud instó a considerar la SC una prioridad y en 2004 se creó el programa «Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente» con el objetivo de catalizar la acción internacional para mejorar la seguridad en la atención médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">14</a>. Actualmente, la SC y la calidad de la asistencia son dimensiones fundamentales de la cobertura sanitaria universal. Así, en 2012 se fundó la European Union Network for Patient Safety and Quality of Care, cofinanciada y apoyada por la Comisión Europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">15</a>, con el objetivo de mejorar la SC y la calidad de la atención a través del intercambio de información, experiencias y de la implementación de buenas prácticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">15</a>. Con el fin de medir el progreso de los Estados miembros de la Unión Europea en la SC, Health First Europe (HFE), organización sin ánimo de lucro, ha desarrollado 11 indicadores de políticas y ya ha analizado varios Estados miembros de la Unión Europea, entre ellos España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">16</a>. La utilización de estos indicadores podría conducir y fomentar la aplicación de mejoras en materia de seguridad de los pacientes en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">16</a>.La SC, concebida como la minimización del riesgo de provocar daño innecesario como consecuencia de la atención sanitaria, se incluye en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud en España como una de las estrategias prioritarias del Ministerio de Sanidad y Política Social desde el año 2005, según lo previsto en la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">17</a> y el colectivo médico lo ha incorporado como máxima de su profesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">18</a>.Seguridad del paciente quirúrgicoAunque el tratamiento quirúrgico con frecuencia es la opción óptima, los daños provocados por falta de seguridad en la atención quirúrgica son un problema relevante en salud pública<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">19</a>. Hasta un 25% de los pacientes quirúrgicos hospitalizados presentan complicaciones postoperatorias y la tasa bruta de mortalidad registrada tras la cirugía mayor es del 0,5-5%. En los países industrializados, casi la mitad de los eventos adversos en pacientes hospitalizados se relacionan con la atención quirúrgica y al menos la mitad de los casos se consideran evitables, debidos a la aplicación irregular de los principios reconocidos de seguridad quirúrgica, incluso en los entornos más avanzados. En 2007, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó la campaña «Safe Surgery Saves Lives», como segundo reto global en materia de SC, después de las infecciones relacionadas con la atención sanitaria. Para ello definió un conjunto básico de normas de seguridad, recogidas en una lista de verificación para utilizar en los quirófanos y basadas en un enfoque sistémico de trabajo en equipo. Se han identificado 4áreas en las que se podrían realizar grandes progresos: prevención de las infecciones de la herida quirúrgica, seguridad de la anestesia, seguridad de los equipos quirúrgicos y medición de los servicios quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">19</a>. La lista de verificación identifica 3fases correspondientes a un período específico en el flujo normal de la cirugía: antes de la inducción de la anestesia, antes de la incisión y antes de que el paciente salga del quirófano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">20</a>. En cada fase, un coordinador de la lista de comprobación debe confirmar que el equipo quirúrgico ha completado las tareas enumeradas antes de proseguir. El entorno quirúrgico moderno es complejo, los errores en la comunicación son relativamente comunes y las listas de verificación son una herramienta para mejorar la comunicación y la cultura de la seguridad en quirófano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">21</a>. Sin embargo, aunque las listas de verificación son prometedoras en la reducción de la morbilidad y la mortalidad quirúrgicas, es difícil conseguir su objetivo sin una cuidadosa atención a la estrategia de implementación que evite que el equipo las perciba como un obstáculo en la práctica clínica y que su cumplimentación resulte un automatismo sin verificación positiva de los datos que incluyen.Seguridad clínica en la especialidad de OftalmologíaLa Academia Americana de Oftalmología (AAO) introdujo en 2001 unas declaraciones sobre SC, en 2009 presentó una lista de comprobación quirúrgica (checklist) y una serie de recomendaciones específicas para evitar errores y en 2012 organizó varios cursos gratuitos de mejora de la práctica clínica en cirugía errónea y consentimiento informado. Asimismo, edita guías de práctica clínica (Preferred practice patterns) accesibles de forma abierta sin coste. El registro IRIS (Intelligent Research in Sight) está permitiendo centralizar los datos oftalmológicos de EE. UU. y facilita a los oftalmólogos afiliados revisar comparativamente su propio desempeño respecto a otras clínicas, áreas geográficas o a nivel nacional, e identificar oportunidades específicas de mejora. En 2014 el American Board of Ophthalmology se asoció con la AAO para promover la SC, creó un grupo de trabajo informal y decidió incluir la SC en los exámenes de certificación de la especialidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">22</a>. Ambas convocaron conjuntamente en 2015 a todas las subespecialidades de la Oftalmología —la Ophthalmic Mutual Insurance Company, la National Patient Safety Foundation y otras organizaciones importantes estadounidenses— a la jornada «Building a Culture of Safety in Ophthalmology» en la que redactaron una declaración conjunta. Líderes internacionales de la OMS, el American Board of Ophthalmology, el International Council of Ophthalmology y 5 sociedades supranacionales abordaron la SC en la reunión anual de la AAO de 2015 con el fin de identificar las iniciativas y garantías ya existentes y desarrollar estrategias para construir una cultura de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">22</a>.En el ámbito español, a raíz del XVII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología (SEO) en 1996, Solans y el Grupo de Oftalmología Legal elaboraron una guía de consentimientos en Oftalmología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">23</a>. En 2005, García y de Lorenzo elaboraron una serie de documentos de consentimiento informado (DCI) avalados científicamente por la SEO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">24</a>, que en 2009 compiló sus protocolos y los ha actualizado en 2016, adaptando las Preferred practice patterns de la AAO a nuestro medio: están disponibles en su página web con acceso restringido para socios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">25</a>. La Sociedad Española de Cirugía Ocular e Implanto Refractiva y la Sociedad Española de Superficie Ocular y Córnea elaboraron una guía conjunta del manejo de la endoftalmitis en cirugía de cataratas, disponible con libre acceso desde las páginas web de ambas sociedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">2</a>. La Sociedad Española de Retina y Vítreo y la Sociedad Española de Uveítis e Inflamación Ocular también ofrecen en su página web guías clínicas con acceso libre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">3,4</a>. Por otro lado, la Sociedad Española de Cirugía Oculoplástica y Órbita, la Sociedad Española de Estrabología y Oftalmología Pediátrica y la Sociedad Española de Glaucoma disponen de guías o DCI de acceso restringido para los socios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">5-7</a>.Al margen de las actuaciones de las sociedades científicas, existen organismos con competencias específicas en SC. Así, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) alertó en 2015 sobre la toxicidad retiniana (necrosis retiniana, obstrucciones vasculares y neuropatías) de un producto utilizado en cirugía de retina que contenía perfluoroctano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">26,27</a>. En el ámbito nacional, se han notificado más de 100 posibles casos, de los cuales se han confirmado 75 hasta la fecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">26</a>. La línea de investigación, auspiciada por la AEMPS con la participación del Instituto de Oftalmobiología Aplicada de la Universidad de Valladolid, sigue abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">26</a>.Responsabilidad profesional médicaLos esfuerzos en SC se han vinculado a la gestión del aseguramiento de la RPM a través del análisis de reclamaciones. Ante un evento adverso asociado a la asistencia sanitaria, con independencia de la responsabilidad deontológica y colegial, a los facultativos médicos se les puede exigir responsabilidad en las diferentes esferas del derecho: penal, civil o contencioso-administrativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">10,23,28</a>. Un acto médico se considerará correcto si está médicamente indicado, se ha realizado según la lex artis y se ha informando correcta y específicamente al paciente, información que, en determinados casos —intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos, procedimientos que suponen riesgo o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa para la salud del paciente— se debe formalizar en el DCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">23,28-30</a>. Se considerará que existe un defecto de praxis si el ejercicio de la medicina no se ajusta a los estándares de cuidado (standard of care) en esa situación concreta, que en lenguaje jurídico se denomina lex artis ad hoc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">29</a>: se trata de una exigencia de medios. En esta línea, los protocolos y guías de práctica clínica, así como los DCI elaborados por las sociedades científicas, son herramientas de SC y potenciales garantes legales de que el ejercicio clínico y la información facilitada al paciente se ajustan a la lex artis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">23,28,29</a>. Existirá RPM en caso de daño o perjuicio a un paciente concurrente con defecto de praxis médica si se demuestra el nexo de causalidad entre ambos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">23,28</a>. Por último, corresponde destacar que el nivel de exigencia tradicionalmente difiere entre la denominada medicina curativa y la satisfactiva, electiva o no curativa, como puede ser la cirugía refractiva, ya que, si bien conforme a la más reciente jurisprudencia no corresponde tampoco exigir resultados, sí que la obligación de información se intensifica y las tasas de responsabilidad resultan más elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">31</a>.A pesar de los esfuerzos realizados en materia de SC durante las últimas décadas, las reclamaciones por presunto error médico, imprudencia o negligencia o por daños en una actuación médica han experimentado un incremento a nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">23,28,29</a>. En el contexto sociocultural actual, probablemente con un mayor afán mercantilista, el rápido desarrollo de la tecnología y su amplia aplicación en medicina, así como una mayor difusión de los éxitos de la medicina, han ocasionado unas altas expectativas en la población general respecto los actos médicos que pueden interferir en la relación médico-paciente, tradicionalmente basada en la confianza mutua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">23,32,33</a>. El profesional sanitario se convierte en la segunda víctima del error médico o la reclamación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">23,33,34</a>: esto puede influir en el ejercicio de la medicina al fomentar la práctica de la «medicina defensiva», que, al margen de las consideraciones éticas correspondientes, conlleva la realización de procedimientos innecesarios, incrementa el riesgo para los pacientes, aumenta el gasto sanitario y genera insatisfacción en los profesionales y, en subespecialidades con elevado riesgo de reclamación, conlleva incluso el abandono del ejercicio. En EE. UU. este panorama se ha etiquetado como malpractice crisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">33,35</a>.Sin embargo, nuestro país presenta un contexto sanitario diferente, con una relación médico-paciente distinta, un predominio de la red pública y unas primas de póliza de RPM y honorarios médicos inferiores, y no se ha llegado a tal nivel de reclamaciones. De hecho, conforme a los escasos datos publicados, en los últimos años el número de reclamaciones parece haberse estabilizado y las cuantías indemnizatorias son marcadamente inferiores a las de EE. UU.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">8</a>.En nuestro medio, al año, aproximadamente un 1,33% de los facultativos asegurados en la póliza del CCMC reciben una reclamación, aunque solo un 0,26% afronta una indemnización ya sea por sentencia judicial o por acuerdo extrajudicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">36</a>. El 69,03% de las reclamaciones registradas entre 1986 y 2012 concernía a procedimientos quirúrgicos y las especialidades con frecuencias de siniestralidad más elevadas correspondían a especialidades quirúrgicas o médico-quirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">37</a>: Traumatología y Cirugía Ortopédica, junto con Obstetricia y Ginecología, Cirugía General, Oftalmología y Cirugía Plástica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">9,36</a>.Si bien no todos los eventos adversos se siguen de una reclamación, ni todas las reclamaciones se basan en un verdadero error médico, su análisis es una herramienta de utilidad en SC que permite desarrollar recomendaciones para incrementar la SC de los pacientes y la seguridad jurídica de los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">8</a>. En nuestro entorno, se han realizado estudios en especialidades como Traumatología y Cirugía Ortopédica, Obstetricia y Ginecología, Cirugía General, Cirugía Vascular, Urología, Endoscopia Digestiva, Psiquiatría o Anestesiología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">38-45</a>, pero sigue siendo un campo infrainvestigado, en el que los estudios del propio entorno resultan esenciales, puesto que los sistemas sanitarios y las legislaciones difieren entre países y los resultados internacionales pueden no ser aplicables a nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">36</a>.Oftalmología: una especialidad de riesgoEn el contexto actual, es fundamental que los oftalmólogos conozcan los aspectos médico-legales relevantes que rigen en la asistencia sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">23</a>. Más allá de nuestras fronteras, la mayoría de los estudios se han realizado en EE. UU. e Inglaterra, y confirman el riesgo de la especialidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">46-48</a>. En EE. UU. se ha descrito que la Oftalmología presenta menor riesgo de reclamación que otras especialidades quirúrgicas y no quirúrgicas, pero tiene un riesgo elevado de indemnización en caso de producirse la reclamación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">47-49</a>. Bettmann examinó 700 reclamaciones, en 620 de las cuales intervino como perito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">50</a>, y las categorizó en: cirugía de cataratas (22%), desprendimiento de retina (11%), fármacos (10%), glaucoma (7,8%), traumatismos y cuerpos extraños (6,8%), miscelánea (6,6%), retina médica (6%), retinopatía de la prematuridad (5,5%), infección postoperatoria (4,7%), anestesia (4,5%), no médica (3,4%), cirugía oculoplástica (2,5%) y lentes de contacto (2,4%). En Inglaterra se identificaron 1.253 reclamaciones de Oftalmología en el National Health Service (NHS) entre 1995 y el 2009, y se encontró que la mayoría de las reclamaciones se daban en cirugía de cataratas, mientras que el riesgo de indemnización era más alto en Neurooftalmología y Oftalmología Pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">46</a>.En el ámbito nacional, hay escasos estudios publicados sobre la RPM en Oftalmología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">51</a>, pero se ha señalado como la 4.ª especialidad en frecuencia de reclamación y su tasa de indemnización (17,97%) supera ligeramente la tasa general (17,32%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">36</a>. Solans Barri revisó 54 reclamaciones producidas en el Colegio de Médicos de Barcelona entre 1986 y 1992 y correspondieron a cirugía de cataratas (22,2%), desprendimiento de retina (16,7%), miopía (13%), glaucoma (9,3%) y miscelánea (38,9%), en un contexto temporal en el que procedimientos como la cirugía refractiva no tenían la relevancia actual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">23</a>. En 2009, Menéndez de Lucas et al. analizaron 90 procedimientos judiciales de la Clínica Médico Forense de Madrid y detectaron que la cirugía de cataratas y la cirugía refractiva reunían más de la mitad de las denuncias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">51</a>. Ambos trabajos identifican el incumplimiento de los preceptos médico-legales aplicables como motivo de reclamación, esencialmente defectos de información al paciente y, en un porcentaje no despreciable de los casos, detectaron comentarios documentados de otros facultativos que criticaban a posteriori la actuación del oftalmólogo denunciado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">23,51</a>.Un análisis preliminar reciente no publicado de datos del CCMC destaca que el ámbito de reclamación en Oftalmología es sobre todo hospitalario (69%) (periodo 1986-2015) y que los procedimientos más implicados con más frecuencia en las reclamaciones son quirúrgicos (75%), específicamente la cirugía de cataratas, la cirugía palpebral y la cirugía refractiva (periodo 2010-2014). La tipología de la reclamación en nuestra muestra durante el periodo completo (1986-2015) es: extrajudicial (49,4%), penal (25,7%) y civil (24,9%), y un 14,7% de las reclamaciones conllevan indemnización económica, con diferencias según la vía de inicio de la reclamación: civil (19,8%), extrajudicial (17,5%) y penal (4,5%). Esta tasa indemnizatoria debe entenderse en el contexto de una especialidad con un porcentaje importante de actividad considerada medicina satisfactiva (consideración no exenta de polémica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">52</a>.Los estudios centrados en reclamaciones sobre enfermedades o procedimientos específicos aportan información de especial interés para los subespecialistas, pero aún resultan escasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">53-56</a>.Reclamaciones especiales: cirugía errónea y defecto de informaciónExisten dos tipos de reclamaciones potencialmente evitables, que, si se producen, tienen un riesgo obviamente muy elevado de indemnización económica al paciente. Aunque las confusiones quirúrgicas en cirugías oftálmicas se mencionan poco en la literatura médica, los resultados pueden ser devastadores y, en consecuencia, se han invertido muchos esfuerzos en su prevención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600">57-59</a>. El implante de una lente intraocular errónea es una causa frecuente de error<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">60</a>. En 2005, la National Patient Safety Agency de Inglaterra creó una guía para la prevención de cirugías en sitio erróneo en hospitales del NHS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">61</a> y la AAO publicó en 2014 un protocolo para evitar confusiones de lateralidad en cirugías oculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">62</a>.Por otro lado, las reclamaciones referentes a la deficiente cumplimentación o a la ausencia de DCI se enmarcan en un contexto influido por importantes cambios socioculturales. La promulgación de la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, supuso una transición de la relación médico-paciente paternalista hacia la primacía de la información y la autonomía del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">23,30</a>. La normativa legal, tanto autonómica como estatal, impone al médico el deber de informar de los beneficios, riesgos y alternativas de la cirugía propuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">63</a>. Los facultativos han de transmitir adecuadamente la complejidad actual de la medicina a los pacientes a los que asisten, enfrentando las elevadas expectativas de estos a la posible iatrogenia de unas técnicas cada vez más sofisticadas.Los supuestos de RPM por defecto de información, en los que no resulta probado que el médico haya informado al paciente de la complicación acaecida, tienen especial relevancia en las cirugías satisfactivas y programadas. El DCI constituye la prueba fundamental de que este proceso de información al paciente se ha realizado y su ausencia, cuando resulta obligatorio, constituye un ilícito civil indemnizable por defecto de información. La indemnización legal deriva de la oportunidad que no se ha ofrecido al paciente para rechazar la cirugía y así evitar la complicación subsecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">63</a>.ConclusionesLa Oftalmología ha avanzado de forma considerable en materia de SC en las últimas dos décadas y se ha incorporado con éxito la SC a las agendas institucionales y de las sociedades científicas, con algunas dificultades en la implantación de las medidas propuestas hasta el momento.El ejercicio profesional del especialista en Oftalmología está sujeto a la normativa legal vigente y la formación de los oftalmólogos en los aspectos médico-legales de obligado cumplimiento durante la asistencia es esencial, muy especialmente en materia de información al paciente en aquellos casos en que la obligación se intensifica (medicina satisfactiva). En nuestro entorno, la Oftalmología es una especialidad con frecuencia elevada de reclamación y tasas moderadas de indemnización, de conformidad con su componente quirúrgico y el elevado volumen de cirugías que realiza: resulta fundamental analizar las causas de reclamación y los procedimientos que más reclamaciones sufren para lograr un adecuado aprendizaje, tanto en términos de SC como de seguridad jurídica de los profesionales.Conflictos de interésNo existen conflictos de interés o fuentes de financiación que declarar." 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Las sociedades científicas y demás organizaciones en el campo de la Oftalmología han intensificado sus esfuerzos en materia de seguridad del paciente. Estos esfuerzos se han relacionado con la gestión del aseguramiento de la responsabilidad profesional médica mediante el análisis de las reclamaciones, como herramienta para aprender del error. Material y métodoRevisión de la evolución en materia de seguridad clínica y responsabilidad profesional médica en la especialidad de Oftalmología. ResultadosLa Oftalmología tiene una frecuencia elevada de reclamación y un riesgo elevado de indemnización en caso de producirse la reclamación. Determinadas reclamaciones, suscitadas por un error de cirugía o un defecto de información, tienen un riesgo especialmente elevado de indemnización y se precisa aumentar los esfuerzos para la prevención de estos eventos potencialmente evitables. El especialista en Oftalmología, como cualquier otro facultativo, está sujeto a la normativa legal vigente y una formación adecuada obligatoria en los aspectos médico-legales del ejercicio sería esencial. ConclusionesLos profesionales deben tomar conciencia de los aspectos fundamentales de la responsabilidad profesional médica, así como aspectos específicos como la medicina defensiva o la seguridad del paciente. El conocimiento de estos aspectos médico-legales de la práctica clínica ayuda a allanar el camino hacia una carrera profesional satisfactoria y segura y ayuda a incrementar la seguridad del paciente. El objetivo de esta revisión es contribuir a esta formación en beneficio de pacientes y profesionales." 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Special complaints, such as wrong surgery or lack of information, have a high risk of financial compensation and need strong efforts to prevent these potentially avoidable events. Studies focused on pathologies or specific procedures provide information of special interest to sub-specialists. The specialist in Ophthalmology, like any other doctor, is subject to the current legal provisions and appropriate mandatory training in the medical-legal aspects of health care is essential. ConclusionsProfessionals must be aware of the fundamental aspects of medical professional liability, as well as specific aspects, such as defensive medicine and clinical safety. The understanding of these medical-legal aspects in the routine clinical practice can help to pave the way towards a satisfactory and safe professional career, and help in increasing patient safety. The aim of this review is to contribute to this training, for the benefit of professionals and patients." 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Revisión

Seguridad clínica y reclamaciones por responsabilidad profesional en Oftalmología

Clinical safety and professional liability claims in Ophthalmology

F. Dolz-Güerria,b,c, E.L. Gómez-Duránc,d,e,

Autor para correspondencia

elgomezduran@comb.cat

Autor para correspondencia.

, A. Martínez-Palmera,b,f, M. Castilla Céspedesa,b,f, J. Arimany-Mansoc,g

a Servicio de Oftalmología, Hospital del Mar-Parc de Salut Mar, Barcelona, España

b Servicio de Oftalmología, Hospital de l’Esperança–Parc de Salut Mar, Barcelona, España

c Servicio de Responsabilidad Profesional, Colegio Oficial de Médicos de Barcelona, Consejo General de Colegios de Médicos de Cataluña, Barcelona, España

d Departamento de Medicina, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona, España

e Hèstia Duran i Reynals, Hèstia Alliance, Barcelona, España

f Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España

g Unidad de Medicina Legal, Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Barcelona, Barcelona, España

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Sin embargo&#44; en nuestro entorno los datos referentes a la especialidad de Oftalmolog&#237;a resultan escasos&#44; por lo que consideramos de inter&#233;s para los oftalm&#243;logos la aproximaci&#243;n realizada en la presente revisi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todo</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n narrativa de la evoluci&#243;n en materia de SC y RPM en la especialidad de Oftalmolog&#237;a&#44; aunando la b&#250;squeda en el repositorio electr&#243;nico de bibliograf&#237;a PubMed&#44; las webs de las principales sociedades cient&#237;ficas e instituciones y organizaciones sanitarias nacionales e internacionales y la legislaci&#243;n de nuestro entorno&#46; Igualmente&#44; se aporta el an&#225;lisis descriptivo preliminar de los casos de reclamaciones ante el Consejo de Colegios de M&#233;dicos de Catalu&#241;a &#40;CCMC&#41; en la especialidad de Oftalmolog&#237;a entre 1986 y 2015&#44; correspondiente de forma predominante al ejercicio privado de la especialidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Seguridad cl&#237;nica&#58; perspectiva hist&#243;rica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcula que en los pa&#237;ses desarrollados hasta uno de cada 10 pacientes sufre alg&#250;n tipo de da&#241;o durante su estancia en el hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; lo que colisiona con el principio bio&#233;tico de no maleficencia de nuestra profesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En los siglos <span class="elsevierStyleSmallCaps">XVII</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">XIX</span> Semmelweis&#44; Nightingale y Codman&#44; preocupados por el sufrimiento humano&#44; vieron oportunidades de mejora en sanidad&#44; midieron resultados y propusieron medidas de cambio con diversos grados de &#233;xito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1991&#44; la publicaci&#243;n de los resultados del <span class="elsevierStyleItalic">Harvard medical practice study</span> empez&#243; a asentar un cuerpo de conocimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y la publicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">To err is human&#58; Building a safer health system</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> en 1999&#44; por el Institute of Medicine de los Estados Unidos &#40;EE&#46;&#160;UU&#46;&#41; situ&#243; la SC como una prioridad mundial&#46; Este informe alertaba de tasas de eventos adversos de entre el 2&#44;9 y el 3&#44;4&#37; en los pacientes ingresados&#44; de los cuales entre un 53 y un 58&#37; eran prevenibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2002 la resoluci&#243;n WAH55&#46;18 de la Asamblea Mundial de la Salud inst&#243; a considerar la SC una prioridad y en 2004 se cre&#243; el programa &#171;Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente&#187;&#160;con el objetivo de catalizar la acci&#243;n internacional para mejorar la seguridad en la atenci&#243;n m&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Actualmente&#44; la SC y la calidad de la asistencia son dimensiones fundamentales de la cobertura sanitaria universal&#46; As&#237;&#44; en 2012 se fund&#243; la <span class="elsevierStyleItalic">European Union Network for Patient Safety and Quality of Care</span>&#44; cofinanciada y apoyada por la Comisi&#243;n Europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; con el objetivo de mejorar la SC y la calidad de la atenci&#243;n a trav&#233;s del intercambio de informaci&#243;n&#44; experiencias y de la implementaci&#243;n de buenas pr&#225;cticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Con el fin de medir el progreso de los Estados miembros de la Uni&#243;n Europea en la SC&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Health First Europe</span> &#40;HFE&#41;&#44; organizaci&#243;n sin &#225;nimo de lucro&#44; ha desarrollado 11 indicadores de pol&#237;ticas y ya ha analizado varios Estados miembros de la Uni&#243;n Europea&#44; entre ellos Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de estos indicadores podr&#237;a conducir y fomentar la aplicaci&#243;n de mejoras en materia de seguridad de los pacientes en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SC&#44; concebida como la minimizaci&#243;n del riesgo de provocar da&#241;o innecesario como consecuencia de la atenci&#243;n sanitaria&#44; se incluye en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud en Espa&#241;a como una de las estrategias prioritarias del Ministerio de Sanidad y Pol&#237;tica Social desde el a&#241;o 2005&#44; seg&#250;n lo previsto en la Ley 16&#47;2003 de Cohesi&#243;n y Calidad del Sistema Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y el colectivo m&#233;dico lo ha incorporado como m&#225;xima de su profesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Seguridad del paciente quir&#250;rgico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el tratamiento quir&#250;rgico con frecuencia es la opci&#243;n &#243;ptima&#44; los da&#241;os provocados por falta de seguridad en la atenci&#243;n quir&#250;rgica son un problema relevante en salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Hasta un 25&#37; de los pacientes quir&#250;rgicos hospitalizados presentan complicaciones postoperatorias y la tasa bruta de mortalidad registrada tras la cirug&#237;a mayor es del 0&#44;5-5&#37;&#46; En los pa&#237;ses industrializados&#44; casi la mitad de los eventos adversos en pacientes hospitalizados se relacionan con la atenci&#243;n quir&#250;rgica y al menos la mitad de los casos se consideran evitables&#44; debidos a la aplicaci&#243;n irregular de los principios reconocidos de seguridad quir&#250;rgica&#44; incluso en los entornos m&#225;s avanzados&#46; En 2007&#44; la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; lanz&#243; la campa&#241;a &#171;Safe Surgery Saves Lives&#187;&#44; como segundo reto global en materia de SC&#44; despu&#233;s de las infecciones relacionadas con la atenci&#243;n sanitaria&#46; Para ello defini&#243; un conjunto b&#225;sico de normas de seguridad&#44; recogidas en una lista de verificaci&#243;n para utilizar en los quir&#243;fanos y basadas en un enfoque sist&#233;mico de trabajo en equipo&#46; Se han identificado 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#225;reas en las que se podr&#237;an realizar grandes progresos&#58; prevenci&#243;n de las infecciones de la herida quir&#250;rgica&#44; seguridad de la anestesia&#44; seguridad de los equipos quir&#250;rgicos y medici&#243;n de los servicios quir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La lista de verificaci&#243;n identifica 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fases correspondientes a un per&#237;odo espec&#237;fico en el flujo normal de la cirug&#237;a&#58; antes de la inducci&#243;n de la anestesia&#44; antes de la incisi&#243;n y antes de que el paciente salga del quir&#243;fano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En cada fase&#44; un coordinador de la lista de comprobaci&#243;n debe confirmar que el equipo quir&#250;rgico ha completado las tareas enumeradas antes de proseguir&#46; El entorno quir&#250;rgico moderno es complejo&#44; los errores en la comunicaci&#243;n son relativamente comunes y las listas de verificaci&#243;n son una herramienta para mejorar la comunicaci&#243;n y la cultura de la seguridad en quir&#243;fano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Sin embargo&#44; aunque las listas de verificaci&#243;n son prometedoras en la reducci&#243;n de la morbilidad y la mortalidad quir&#250;rgicas&#44; es dif&#237;cil conseguir su objetivo sin una cuidadosa atenci&#243;n a la estrategia de implementaci&#243;n que evite que el equipo las perciba como un obst&#225;culo en la pr&#225;ctica cl&#237;nica y que su cumplimentaci&#243;n resulte un automatismo sin verificaci&#243;n positiva de los datos que incluyen&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Seguridad cl&#237;nica en la especialidad de Oftalmolog&#237;a</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Academia Americana de Oftalmolog&#237;a &#40;AAO&#41; introdujo en 2001 unas declaraciones sobre SC&#44; en 2009 present&#243; una lista de comprobaci&#243;n quir&#250;rgica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">checklist</span>&#41; y una serie de recomendaciones espec&#237;ficas para evitar errores y en 2012 organiz&#243; varios cursos gratuitos de mejora de la pr&#225;ctica cl&#237;nica en cirug&#237;a err&#243;nea y consentimiento informado&#46; Asimismo&#44; edita gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Preferred practice patterns</span>&#41; accesibles de forma abierta sin coste&#46; El registro IRIS &#40;Intelligent Research in Sight&#41; est&#225; permitiendo centralizar los datos oftalmol&#243;gicos de EE&#46;&#160;UU&#46; y facilita a los oftalm&#243;logos afiliados revisar comparativamente su propio desempe&#241;o respecto a otras cl&#237;nicas&#44; &#225;reas geogr&#225;ficas o a nivel nacional&#44; e identificar oportunidades espec&#237;ficas de mejora&#46; En 2014 el American Board of Ophthalmology se asoci&#243; con la AAO para promover la SC&#44; cre&#243; un grupo de trabajo informal y decidi&#243; incluir la SC en los ex&#225;menes de certificaci&#243;n de la especialidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Ambas convocaron conjuntamente en 2015 a todas las subespecialidades de la Oftalmolog&#237;a &#8212;la <span class="elsevierStyleItalic">Ophthalmic Mutual Insurance Company</span>&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">National Patient Safety Foundation</span> y otras organizaciones importantes estadounidenses&#8212; a la jornada &#171;Building a Culture of Safety in Ophthalmology&#187; en la que redactaron una declaraci&#243;n conjunta&#46; L&#237;deres internacionales de la OMS&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">American Board of Ophthalmology</span>&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">International Council of Ophthalmology</span> y 5 sociedades supranacionales abordaron la SC en la reuni&#243;n anual de la AAO de 2015 con el fin de identificar las iniciativas y garant&#237;as ya existentes y desarrollar estrategias para construir una cultura de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;mbito espa&#241;ol&#44; a ra&#237;z del XVII Congreso de la Sociedad Espa&#241;ola de Oftalmolog&#237;a &#40;SEO&#41; en 1996&#44; Solans y el Grupo de Oftalmolog&#237;a Legal elaboraron una gu&#237;a de consentimientos en Oftalmolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En 2005&#44; Garc&#237;a y de Lorenzo elaboraron una serie de documentos de consentimiento informado &#40;DCI&#41; avalados cient&#237;ficamente por la SEO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; que en 2009 compil&#243; sus protocolos y los ha actualizado en 2016&#44; adaptando las <span class="elsevierStyleItalic">Preferred practice patterns</span> de la AAO a nuestro medio&#58; est&#225;n disponibles en su p&#225;gina web con acceso restringido para socios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La Sociedad Espa&#241;ola de Cirug&#237;a Ocular e Implanto Refractiva y la Sociedad Espa&#241;ola de Superficie Ocular y C&#243;rnea elaboraron una gu&#237;a conjunta del manejo de la endoftalmitis en cirug&#237;a de cataratas&#44; disponible con libre acceso desde las p&#225;ginas web de ambas sociedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La Sociedad Espa&#241;ola de Retina y V&#237;treo y la Sociedad Espa&#241;ola de Uve&#237;tis e Inflamaci&#243;n Ocular tambi&#233;n ofrecen en su p&#225;gina web gu&#237;as cl&#237;nicas con acceso libre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Cirug&#237;a Oculopl&#225;stica y &#211;rbita&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Estrabolog&#237;a y Oftalmolog&#237;a Pedi&#225;trica y la Sociedad Espa&#241;ola de Glaucoma disponen de gu&#237;as o DCI de acceso restringido para los socios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al margen de las actuaciones de las sociedades cient&#237;ficas&#44; existen organismos con competencias espec&#237;ficas en SC&#46; As&#237;&#44; la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios &#40;AEMPS&#41; alert&#243; en 2015 sobre la toxicidad retiniana &#40;necrosis retiniana&#44; obstrucciones vasculares y neuropat&#237;as&#41; de un producto utilizado en cirug&#237;a de retina que conten&#237;a perfluoroctano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; En el &#225;mbito nacional&#44; se han notificado m&#225;s de 100 posibles casos&#44; de los cuales se han confirmado 75 hasta la fecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La l&#237;nea de investigaci&#243;n&#44; auspiciada por la AEMPS con la participaci&#243;n del Instituto de Oftalmobiolog&#237;a Aplicada de la Universidad de Valladolid&#44; sigue abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Responsabilidad profesional m&#233;dica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los esfuerzos en SC se han vinculado a la gesti&#243;n del aseguramiento de la RPM a trav&#233;s del an&#225;lisis de reclamaciones&#46; Ante un evento adverso asociado a la asistencia sanitaria&#44; con independencia de la responsabilidad deontol&#243;gica y colegial&#44; a los facultativos m&#233;dicos se les puede exigir responsabilidad en las diferentes esferas del derecho&#58; penal&#44; civil o contencioso-administrativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;23&#44;28</span></a>&#46; Un acto m&#233;dico se considerar&#225; correcto si est&#225; m&#233;dicamente indicado&#44; se ha realizado seg&#250;n la <span class="elsevierStyleItalic">lex artis</span> y se ha informando correcta y espec&#237;ficamente al paciente&#44; informaci&#243;n que&#44; en determinados casos &#8212;intervenciones quir&#250;rgicas&#44; procedimientos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos invasivos&#44; procedimientos que suponen riesgo o inconvenientes de notoria y previsible repercusi&#243;n negativa para la salud del paciente&#8212; se debe formalizar en el DCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;28-30</span></a>&#46; Se considerar&#225; que existe un defecto de praxis si el ejercicio de la medicina no se ajusta a los est&#225;ndares de cuidado &#40;<span class="elsevierStyleItalic">standard of care</span>&#41; en esa situaci&#243;n concreta&#44; que en lenguaje jur&#237;dico se denomina <span class="elsevierStyleItalic">lex artis ad hoc</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#58; se trata de una exigencia de medios&#46; En esta l&#237;nea&#44; los protocolos y gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; as&#237; como los DCI elaborados por las sociedades cient&#237;ficas&#44; son herramientas de SC y potenciales garantes legales de que el ejercicio cl&#237;nico y la informaci&#243;n facilitada al paciente se ajustan a la <span class="elsevierStyleItalic">lex artis</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;28&#44;29</span></a>&#46; Existir&#225; RPM en caso de da&#241;o o perjuicio a un paciente concurrente con defecto de praxis m&#233;dica si se demuestra el nexo de causalidad entre ambos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;28</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; corresponde destacar que el nivel de exigencia tradicionalmente difiere entre la denominada medicina curativa y la satisfactiva&#44; electiva o no curativa&#44; como puede ser la cirug&#237;a refractiva&#44; ya que&#44; si bien conforme a la m&#225;s reciente jurisprudencia no corresponde tampoco exigir resultados&#44; s&#237; que la obligaci&#243;n de informaci&#243;n se intensifica y las tasas de responsabilidad resultan m&#225;s elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los esfuerzos realizados en materia de SC durante las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; las reclamaciones por presunto error m&#233;dico&#44; imprudencia o negligencia o por da&#241;os en una actuaci&#243;n m&#233;dica han experimentado un incremento a nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;28&#44;29</span></a>&#46; En el contexto sociocultural actual&#44; probablemente con un mayor af&#225;n mercantilista&#44; el r&#225;pido desarrollo de la tecnolog&#237;a y su amplia aplicaci&#243;n en medicina&#44; as&#237; como una mayor difusi&#243;n de los &#233;xitos de la medicina&#44; han ocasionado unas altas expectativas en la poblaci&#243;n general respecto los actos m&#233;dicos que pueden interferir en la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente&#44; tradicionalmente basada en la confianza mutua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;32&#44;33</span></a>&#46; El profesional sanitario se convierte en la segunda v&#237;ctima del error m&#233;dico o la reclamaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;33&#44;34</span></a>&#58; esto puede influir en el ejercicio de la medicina al fomentar la pr&#225;ctica de la &#171;medicina defensiva&#187;&#44; que&#44; al margen de las consideraciones &#233;ticas correspondientes&#44; conlleva la realizaci&#243;n de procedimientos innecesarios&#44; incrementa el riesgo para los pacientes&#44; aumenta el gasto sanitario y genera insatisfacci&#243;n en los profesionales y&#44; en subespecialidades con elevado riesgo de reclamaci&#243;n&#44; conlleva incluso el abandono del ejercicio&#46; En EE&#46;&#160;UU&#46; este panorama se ha etiquetado como <span class="elsevierStyleItalic">malpractice crisis</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;35</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; nuestro pa&#237;s presenta un contexto sanitario diferente&#44; con una relaci&#243;n m&#233;dico-paciente distinta&#44; un predominio de la red p&#250;blica y unas primas de p&#243;liza de RPM y honorarios m&#233;dicos inferiores&#44; y no se ha llegado a tal nivel de reclamaciones&#46; De hecho&#44; conforme a los escasos datos publicados&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os el n&#250;mero de reclamaciones parece haberse estabilizado y las cuant&#237;as indemnizatorias son marcadamente inferiores a las de EE&#46;&#160;UU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro medio&#44; al a&#241;o&#44; aproximadamente un 1&#44;33&#37; de los facultativos asegurados en la p&#243;liza del CCMC reciben una reclamaci&#243;n&#44; aunque solo un 0&#44;26&#37; afronta una indemnizaci&#243;n ya sea por sentencia judicial o por acuerdo extrajudicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; El 69&#44;03&#37; de las reclamaciones registradas entre 1986 y 2012 concern&#237;a a procedimientos quir&#250;rgicos y las especialidades con frecuencias de siniestralidad m&#225;s elevadas correspond&#237;an a especialidades quir&#250;rgicas o m&#233;dico-quir&#250;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#58; Traumatolog&#237;a y Cirug&#237;a Ortop&#233;dica&#44; junto con Obstetricia y Ginecolog&#237;a&#44; Cirug&#237;a General&#44; Oftalmolog&#237;a y Cirug&#237;a Pl&#225;stica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien no todos los eventos adversos se siguen de una reclamaci&#243;n&#44; ni todas las reclamaciones se basan en un verdadero error m&#233;dico&#44; su an&#225;lisis es una herramienta de utilidad en SC que permite desarrollar recomendaciones para incrementar la SC de los pacientes y la seguridad jur&#237;dica de los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En nuestro entorno&#44; se han realizado estudios en especialidades como Traumatolog&#237;a y Cirug&#237;a Ortop&#233;dica&#44; Obstetricia y Ginecolog&#237;a&#44; Cirug&#237;a General&#44; Cirug&#237;a Vascular&#44; Urolog&#237;a&#44; Endoscopia Digestiva&#44; Psiquiatr&#237;a o Anestesiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">38-45</span></a>&#44; pero sigue siendo un campo infrainvestigado&#44; en el que los estudios del propio entorno resultan esenciales&#44; puesto que los sistemas sanitarios y las legislaciones difieren entre pa&#237;ses y los resultados internacionales pueden no ser aplicables a nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Oftalmolog&#237;a&#58; una especialidad de riesgo</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto actual&#44; es fundamental que los oftalm&#243;logos conozcan los aspectos m&#233;dico-legales relevantes que rigen en la asistencia sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; M&#225;s all&#225; de nuestras fronteras&#44; la mayor&#237;a de los estudios se han realizado en EE&#46;&#160;UU&#46; e Inglaterra&#44; y confirman el riesgo de la especialidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">46-48</span></a>&#46; En EE&#46;&#160;UU&#46; se ha descrito que la Oftalmolog&#237;a presenta menor riesgo de reclamaci&#243;n que otras especialidades quir&#250;rgicas y no quir&#250;rgicas&#44; pero tiene un riesgo elevado de indemnizaci&#243;n en caso de producirse la reclamaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">47-49</span></a>&#46; Bettmann examin&#243; 700 reclamaciones&#44; en 620 de las cuales intervino como perito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; y las categoriz&#243; en&#58; cirug&#237;a de cataratas &#40;22&#37;&#41;&#44; desprendimiento de retina &#40;11&#37;&#41;&#44; f&#225;rmacos &#40;10&#37;&#41;&#44; glaucoma &#40;7&#44;8&#37;&#41;&#44; traumatismos y cuerpos extra&#241;os &#40;6&#44;8&#37;&#41;&#44; miscel&#225;nea &#40;6&#44;6&#37;&#41;&#44; retina m&#233;dica &#40;6&#37;&#41;&#44; retinopat&#237;a de la prematuridad &#40;5&#44;5&#37;&#41;&#44; infecci&#243;n postoperatoria &#40;4&#44;7&#37;&#41;&#44; anestesia &#40;4&#44;5&#37;&#41;&#44; no m&#233;dica &#40;3&#44;4&#37;&#41;&#44; cirug&#237;a oculopl&#225;stica &#40;2&#44;5&#37;&#41; y lentes de contacto &#40;2&#44;4&#37;&#41;&#46; En Inglaterra se identificaron 1&#46;253 reclamaciones de Oftalmolog&#237;a en el National Health Service &#40;NHS&#41; entre 1995 y el 2009&#44; y se encontr&#243; que la mayor&#237;a de las reclamaciones se daban en cirug&#237;a de cataratas&#44; mientras que el riesgo de indemnizaci&#243;n era m&#225;s alto en Neurooftalmolog&#237;a y Oftalmolog&#237;a Pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;mbito nacional&#44; hay escasos estudios publicados sobre la RPM en Oftalmolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; pero se ha se&#241;alado como la 4&#46;&#170; especialidad en frecuencia de reclamaci&#243;n y su tasa de indemnizaci&#243;n &#40;17&#44;97&#37;&#41; supera ligeramente la tasa general &#40;17&#44;32&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Solans Barri revis&#243; 54 reclamaciones producidas en el Colegio de M&#233;dicos de Barcelona entre 1986 y 1992 y correspondieron a cirug&#237;a de cataratas &#40;22&#44;2&#37;&#41;&#44; desprendimiento de retina &#40;16&#44;7&#37;&#41;&#44; miop&#237;a &#40;13&#37;&#41;&#44; glaucoma &#40;9&#44;3&#37;&#41; y miscel&#225;nea &#40;38&#44;9&#37;&#41;&#44; en un contexto temporal en el que procedimientos como la cirug&#237;a refractiva no ten&#237;an la relevancia actual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En 2009&#44; Men&#233;ndez de Lucas et al&#46; analizaron 90 procedimientos judiciales de la Cl&#237;nica M&#233;dico Forense de Madrid y detectaron que la cirug&#237;a de cataratas y la cirug&#237;a refractiva reun&#237;an m&#225;s de la mitad de las denuncias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Ambos trabajos identifican el incumplimiento de los preceptos m&#233;dico-legales aplicables como motivo de reclamaci&#243;n&#44; esencialmente defectos de informaci&#243;n al paciente y&#44; en un porcentaje no despreciable de los casos&#44; detectaron comentarios documentados de otros facultativos que criticaban <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> la actuaci&#243;n del oftalm&#243;logo denunciado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;51</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un an&#225;lisis preliminar reciente no publicado de datos del CCMC destaca que el &#225;mbito de reclamaci&#243;n en Oftalmolog&#237;a es sobre todo hospitalario &#40;69&#37;&#41; &#40;periodo 1986-2015&#41; y que los procedimientos m&#225;s implicados con m&#225;s frecuencia en las reclamaciones son quir&#250;rgicos &#40;75&#37;&#41;&#44; espec&#237;ficamente la cirug&#237;a de cataratas&#44; la cirug&#237;a palpebral y la cirug&#237;a refractiva &#40;periodo 2010-2014&#41;&#46; La tipolog&#237;a de la reclamaci&#243;n en nuestra muestra durante el periodo completo &#40;1986-2015&#41; es&#58; extrajudicial &#40;49&#44;4&#37;&#41;&#44; penal &#40;25&#44;7&#37;&#41; y civil &#40;24&#44;9&#37;&#41;&#44; y un 14&#44;7&#37; de las reclamaciones conllevan indemnizaci&#243;n econ&#243;mica&#44; con diferencias seg&#250;n la v&#237;a de inicio de la reclamaci&#243;n&#58; civil &#40;19&#44;8&#37;&#41;&#44; extrajudicial &#40;17&#44;5&#37;&#41; y penal &#40;4&#44;5&#37;&#41;&#46; Esta tasa indemnizatoria debe entenderse en el contexto de una especialidad con un porcentaje importante de actividad considerada medicina satisfactiva &#40;consideraci&#243;n no exenta de pol&#233;mica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios centrados en reclamaciones sobre enfermedades o procedimientos espec&#237;ficos aportan informaci&#243;n de especial inter&#233;s para los subespecialistas&#44; pero a&#250;n resultan escasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">53-56</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Reclamaciones especiales&#58; cirug&#237;a err&#243;nea y defecto de informaci&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos tipos de reclamaciones potencialmente evitables&#44; que&#44; si se producen&#44; tienen un riesgo obviamente muy elevado de indemnizaci&#243;n econ&#243;mica al paciente&#46; Aunque las confusiones quir&#250;rgicas en cirug&#237;as oft&#225;lmicas se mencionan poco en la literatura m&#233;dica&#44; los resultados pueden ser devastadores y&#44; en consecuencia&#44; se han invertido muchos esfuerzos en su prevenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">57-59</span></a>&#46; El implante de una lente intraocular err&#243;nea es una causa frecuente de error<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; En 2005&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">National Patient Safety Agency</span> de Inglaterra cre&#243; una gu&#237;a para la prevenci&#243;n de cirug&#237;as en sitio err&#243;neo en hospitales del NHS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> y la AAO public&#243; en 2014 un protocolo para evitar confusiones de lateralidad en cirug&#237;as oculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; las reclamaciones referentes a la deficiente cumplimentaci&#243;n o a la ausencia de DCI se enmarcan en un contexto influido por importantes cambios socioculturales&#46; La promulgaci&#243;n de la Ley 41&#47;2002&#44; b&#225;sica reguladora de la autonom&#237;a del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informaci&#243;n y documentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; supuso una transici&#243;n de la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente paternalista hacia la primac&#237;a de la informaci&#243;n y la autonom&#237;a del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;30</span></a>&#46; La normativa legal&#44; tanto auton&#243;mica como estatal&#44; impone al m&#233;dico el deber de informar de los beneficios&#44; riesgos y alternativas de la cirug&#237;a propuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Los facultativos han de transmitir adecuadamente la complejidad actual de la medicina a los pacientes a los que asisten&#44; enfrentando las elevadas expectativas de estos a la posible iatrogenia de unas t&#233;cnicas cada vez m&#225;s sofisticadas&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los supuestos de RPM por defecto de informaci&#243;n&#44; en los que no resulta probado que el m&#233;dico haya informado al paciente de la complicaci&#243;n acaecida&#44; tienen especial relevancia en las cirug&#237;as satisfactivas y programadas&#46; El DCI constituye la prueba fundamental de que este proceso de informaci&#243;n al paciente se ha realizado y su ausencia&#44; cuando resulta obligatorio&#44; constituye un il&#237;cito civil indemnizable por defecto de informaci&#243;n&#46; La indemnizaci&#243;n legal deriva de la oportunidad que no se ha ofrecido al paciente para rechazar la cirug&#237;a y as&#237; evitar la complicaci&#243;n subsecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusiones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Oftalmolog&#237;a ha avanzado de forma considerable en materia de SC en las &#250;ltimas dos d&#233;cadas y se ha incorporado con &#233;xito la SC a las agendas institucionales y de las sociedades cient&#237;ficas&#44; con algunas dificultades en la implantaci&#243;n de las medidas propuestas hasta el momento&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ejercicio profesional del especialista en Oftalmolog&#237;a est&#225; sujeto a la normativa legal vigente y la formaci&#243;n de los oftalm&#243;logos en los aspectos m&#233;dico-legales de obligado cumplimiento durante la asistencia es esencial&#44; muy especialmente en materia de informaci&#243;n al paciente en aquellos casos en que la obligaci&#243;n se intensifica &#40;medicina satisfactiva&#41;&#46; En nuestro entorno&#44; la Oftalmolog&#237;a es una especialidad con frecuencia elevada de reclamaci&#243;n y tasas moderadas de indemnizaci&#243;n&#44; de conformidad con su componente quir&#250;rgico y el elevado volumen de cirug&#237;as que realiza&#58; resulta fundamental analizar las causas de reclamaci&#243;n y los procedimientos que m&#225;s reclamaciones sufren para lograr un adecuado aprendizaje&#44; tanto en t&#233;rminos de SC como de seguridad jur&#237;dica de los profesionales&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflictos de inter&#233;s</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen conflictos de inter&#233;s o fuentes de financiaci&#243;n que declarar&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 03656691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.oftal.2017.05.005

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