Cambio a ranibizumab en edema macular diabético refractario al tratamiento con bevacizumab | Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología

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Estudios recientes establecieron las inyecciones de antiangiogénicos (anti-VEGF por sus siglas en inglés) como primera línea de tratamiento para el EMD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">2–6</a>. Actualmente existen 3anti-VEGF disponibles para la práctica clínica: aflibercept (Eylea, Regéneron Pharmaceuticals, EE. UU.; Bayer, Leverkusen, Alemania), bevacizumab (Avastin, Genentech, EE. UU.; Roche, Basilea, Suiza) y ranibizumab (Lucentis, Genentech, EE. UU.; Novartis, Basilea, Suiza). Su eficacia particular ha sido previamente establecida en diversos estudios individuales, muchos de los cuales completaron fases de extensa duración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">2,3,7,8</a>. Aflibercept y ranibizumab fueron aprobados por la Food and Drug Administration para el tratamiento de EMD, mientras que el uso de bevacizumab es aún off label.Bevacizumab es de elección en muchos países en desarrollo debido a su bajo costo. Sin embargo, ensayos clínicos recientes comparan los resultados visuales en pacientes con EMD tratados aleatorizadamente con los 3fármacos, como el Protocolo T, muestran que el bevacizumab (comparado con ranibizumab y aflibercept) es menos efectivo anatómicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">9</a>. Luego de 2 años, el número de pacientes que tenían espesor macular central < 250μm fue de 41% con bevacizumab 1,25mg, 69% con ranibizumab 0,3mg y 71% con aflibercept 2mg, para todas las agudezas visuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">10</a>. Esto indicaría que al menos la mitad de los pacientes tratados con bevacizumab presentan fluido residual, a pesar de la terapia continua y oportuna.No existe un claro consenso respecto a la mejor estrategia terapéutica para tratar el EMD persistente. Hay pocos estudios con relación al cambio de bevacizumab a ranibizumab, de los que uno de los más importantes es el estudio REEF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">11,12</a>. A pesar de que los resultados iniciales parecen indicar que los pacientes con edema refractario responderían al cambio en la terapia, el momento exacto en el que realizarlo sigue siendo un interrogante.De hecho, se desconoce si el cambio de terapia tendría un efecto beneficioso real o las mejoras anatómicas y funcionales descritas estén solo relacionadas con la acumulación de inyecciones más que con el cambio de agente terapéutico.El Protocolo T mostró que la mayoría de los pacientes necesitan al menos 9 inyecciones de anti-VEGF durante el primer año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">9</a>. Diversos análisis comprobaron la existencia de un grupo de respondedores tardíos que no presentaron una respuesta inicial a la terapia, pero que eventualmente lograron obtener mejorías tanto anatómicas como visuales comparables con las del grupo de los respondedores tempranos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">13-15</a>. Por otro lado, un subanálisis reciente del Protocolo I mostró que el edema residual existente a las 24 semanas se había secado hacia el final de los 3 años en el 60% de los pacientes, mientras que el 40% restante aún presentaban fluido residual. Otro análisis diferente mostró que, en el Protocolo I, pacientes con una importante respuesta temprana (≥10 letras en la semana 12) mantuvieron esta fuerte respuesta con el tiempo y que pacientes con mejoras limitadas (<5 letras ganadas) tras 3 inyecciones continuaron con respuesta limitada durante los 3 años del estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">16</a>. Esto llevó a que aquellos a favor del cambio temprano propusieran incorporar una estrategia que permita identificar tempranamente a los respondedores lentos, con el fin de permitir a estos pacientes tener mejor resultado visual en un plazo adecuado. Este asunto se mantuvo sin respuesta durante un largo tiempo debido a nuestra incapacidad para determinar si los pacientes a los que se les realizó el cambio temprano respondieron por el efecto del nuevo fármaco o por una respuesta tardía al anterior.Materiales y métodosSe evaluó a pacientes tratados con bevacizumab para su EMD y a aquellos que no mostraron adecuada mejoría en su anatomía se les cambió a ranibizumab. Si presentaron una subsecuente mejoría, se les volvió a cambiar a bevacizumab. La hipótesis es que si los pacientes que inicialmente responden a un cambio no muestran mejoría o empeoran tras la reversión del cambio, esto indicaría que estos pacientes eran inicialmente no respondedores a bevacizumab y, por tanto, responden a ranibizumab. Además, si este fuera el caso, entonces, identificar tempranamente a estos pacientes podría evitarles una terapia inefectiva.Se llevó a cabo un estudio prospectivo, de un solo centro, abierto, sin grupo control, en pacientes tratados para el EMD. El estudio siguió los principios de la Declaración de Helsinki. El estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional de la Facultad de Medicina de la Universidad de Alejandría (Egipto). Todos los participantes del estudio dieron su consentimiento informado escrito antes del cambio a ranibizumab y de la reversión del cambio a bevacizumab. La selección de pacientes comenzó en septiembre de 2015 y siguió por 12 meses.Los pacientes elegibles debían tener EMD diagnosticado por tomografía de coherencia óptica (OCT) y haber sido tratados previamente con al menos 3 inyecciones mensuales (± una a la semana) de bevacizumab, con una respuesta inadecuada. Se define como respuesta inadecuada a la disminución < 10% en el espesor del subcampo central (ESC) o al aumento en el ESC después de al menos 3 inyecciones. Preferimos usar parámetros anatómicos como nuestro principal factor determinante para aumentar la objetividad del estudio, teniendo en cuenta que tanto el médico como el paciente estaban al tanto de los cambios en la terapia. Los criterios de exclusión incluyeron signos de infección ocular e historia de accidente cerebrovascular o infarto de miocardio.Protocolo de inyecciónSe realizó un examen ocular completo a todos los pacientes, que incluyó medición de la mejor agudeza visual corregida (MAVC) usando cartillas clásicas de Snellen o de agudeza visual decimal, que fueron subsecuentemente convertidas a logMAR y su equivalente en letras EDTRS, tonometría y biomicroscopia de los segmentos anterior y posterior con lámpara de hendidura. Se realizó a todos los pacientes angiografía con fluoresceína, así como también OCT de dominio espectral (Spectralis, Heidelberg, Alemania) para determinar el espesor macular central.Los pacientes que mostraron una respuesta inadecuada tras al menos 3 inyecciones mensuales (± una vez a la semana) de 1,25mg de bevacizumab intravítreo recibieron 0,05ml (0,5mg) de ranibizumab intravítreo. Tres inyecciones determinarían el efecto acumulativo de bevacizumab. Un mes después del cambio, se repitieron la toma de agudeza visual y las mediciones por OCT, y se realizó un mapa comparativo para identificar cambios en el espesor central. La evaluación se efectuó luego de un mes, debido a que se espera que el efecto del cambio a un nuevo fármaco suceda más rápido. Si el paciente mostraba una respuesta adecuada (>10% disminución en el ESC), se realizaba la reversión del cambio a bevacizumab y recibía 0,05ml (1,25mg) de este fármaco. Si el paciente no mostraba una respuesta adecuada (<10% disminución en el ESC), no se efectuaba la reversión del cambio y recibía una segunda dosis de ranibizumab.Análisis estadísticoLos datos fueron y analizados usando el software IBM SPSS package versión 20.0 (IBM Corp, Armonk, NY, EE. UU.). Se utilizó el test Kolmogorov-Smirnov para evaluar la normalidad en la distribución de las variables. La prueba de los rangos con signo de Wilcoxon fue empleada para comparar las variables cuantitativas anormalmente distribuidas de 2grupos relacionados. La prueba t de Student fue utilizada para comparar variables normalmente distribuidas. La correlación de Spearman se empleó para correlacionar los principales cambios en la MAVC así como también el ESC poscambio con diferentes parámetros anatómicos y demográficos. La significacion estadistica de los resultados obtenidos fue juzgada en un nivel de 0,05%.ResultadosSe incluyó en el estudio a 31 pacientes, con 43 ojos refractarios al tratamiento inicial del EMD con bevacizumab. A los 43 ojos de los 31 pacientes se les realizó el cambio a ranibizumab. De los 43 ojos iniciales, 34 mostraron mejoría en el ESC > 10%, mientras que 9 ojos mostraron poca o ninguna mejoría. De los 34 ojos que respondieron al cambio a ranibizumab, 25 consintieron una reversión del cambio a bevacizumab. A los 9 ojos restantes no se les hizo reversión del cambio y recibieron una segunda dosis de ranibizumab. De los 25 ojos en los que se realizó la reversión del cambio a bevacizumab, 4 se perdieron durante el seguimiento: quedaron para el análisis estadístico 21 ojos que tuvieron cambio y reversión del cambio.Respecto a las características de los pacientes, la edad media fue de 56,4 ± 7,1; 13 eran varones y 30, mujeres. Los pacientes previamente recibieron una media de 4 ± 1,8 inyecciones de bevacizumab y la duración media del edema fue de 12 ± 10,5 meses (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). En los pacientes con cambio a ranibizumab se evidenció una mejoría estadísticamente significativa en la MAVC de 0,67 ± 0,39 a 0,55 ± 0,36 logMAR (p < 0,05) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). En suma, hubo una disminución estadísticamente significativa en el ESC de una media de 475,3 ± 122,8 a 417,3 ± 109,1 (p < 0,05).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Al buscar una correlación entre los cambios en la MAVC y diversas características de los pacientes, se encontró que ni el sexo, ni la edad, ni el estadio de fotocoagulación previo, ni el número de inyecciones previas, ni la duración del edema afectaban el resultado del paciente (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a>). Algo similar se encontró al correlacionar los cambios en el ESC con los factores demográficos y clínicos. Sin embargo, se observó que los pacientes con desprendimiento neurosensorial (DNS), con o sin quistes intrarretinianos (QIR), mostraron una mejoría anatómica significativamente mayor (118,69 ± 169,4μm) que los pacientes solo con QIR (31,7 ± 65,7μm; p = 0,019). Asimismo, al buscar una correlación entre el cambio en el ESC y el ESC basal, se vio que los pacientes con un ESC basal más alto mostraron una disminución más importante que aquellos con un ESC de base menor (p < 0,05).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>De los 43 ojos participantes, a 21 se les realizó el cambio a ranibizumab y luego se les volvió a cambiar a bevacizumab. En estos 21 pacientes hubo una significativa disminución en el ESC (p = 0,003) así como también una importante mejoría en la MAVC (p = 0,001) poscambio a ranibizumab. Sin embargo, cuando se les realizó la reversión del cambio a bevacizumab, el ESC medio aumentó ligeramente de una media de 374 ± 72μm (poscambio a ranibizumab) a una media de 404,9 ± 106,3 posreversión del cambio a bevacizumab (p = 0,197). Algo similar se observó en cuanto a la MAVC: tras el cambio la media era de 0,3 logMAR, y tras la reversión del cambio se encontró un ligero pero insignificante empeoramiento a 0,4 logMAR (p = 0,266) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>DiscusiónHa habido pocos estudios que hayan indagado acerca del efecto de cambiar bevacizumab por otro anti-VEGF en casos de EMD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">11,12</a>. Esto contrasta con la degeneración macular asociada a la edad húmeda, en la que el efecto de hacer el cambio entre anti-VEGF en casos de resistencia ha sido ampliamente estudiado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">17-23</a>. El cambio a aflibercept o a ranibizumab ha sido probado en casos de resistencia, y en general ha mostrado grados variables de mejoría visual y anatómica, lo que hacede esta estrategia una opción razonable en casos seleccionados de degeneración macular asociada a la edad húmeda.Son muy pocos los estudios que han investigado el efecto del cambio de bevacizumab a ranibizumab en pacientes con EMD. El estudio REEF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">11</a> fue uno de los más largos que ha indagado acerca de esta cuestión. El número de pacientes que este estudio incluyó fueron 43, que habían recibido 4,7 inyecciones de bevacizumab antes del cambio. Los pacientes fueron evaluados luego de 3 inyecciones de 0,5mg de ranibizumab y, si tenían edema residual, se les hacía el cambio a 3 inyecciones de 2,0mg de ranibizumab. Los pacientes mostraron una mejoría de +6,4 letras al tercer mes, con una disminución del espesor macular central de 113μm. Nuestro estudio mostró resultados similares, con una mejoría significativa tanto en la agudeza visual como en la anatomía en casos previamente tratados con bevacizumab. También llevamos a cabo el análisis de un subgrupo para identificar factores que pudieran llevar a una mejor respuesta al cambio. Se identificó que la edad, el sexo, el número previo de inyecciones y la duración del edema no afectaron la respuesta obtenida tras el cambio terapéutico. Se puede asumir que el número previo de inyecciones está, de alguna manera, relacionado con la duración del edema y que no afectaría la respuesta al cambio. Un punto interesante fue la respuesta basada en las características de la OCT: se encontró que los casos con DNS, con o sin QIR, mostraron una respuesta significativamente mayor al cambio comparados con los casos con QIR solos. A pesar de que la razón exacta no está clara, datos previos de un análisis posterior del RISE/RIDE mostraron que los pacientes con DNS presentaron la mejor respuesta anatómica al ranibizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">24</a>. Sin embargo, datos recientes del estudio BOLT (que indagó acerca de los efectos de bevacizumab en el EMD) mostraron que el 57% de los no respondedores a este fármaco tenían DNS de base y edema persistente a los 24 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">13</a>. Aún no se determinó si los pacientes con DNS tienden a ser más resistentes a bevacizumab o si los casos resistentes a bevacizumab simplemente responden mejor al cambio. También se encontró que pacientes con un ESC basal más alto mostraron una respuesta más firme al cambio. Estos datos parecen concordar con aquellos del Protocolo T, que mostraron la significativa superioridad anatómica del ranibizumab comparado con el bevacizumab en casos de EMD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">9</a>. Tal vez el bevacizumab no sea capaz de tratar adecuadamente casos con espesor macular aumentado y el cambio permita una mejoría anatómica más importante. Cabe destacar que esta diferencia no fue de la mano de la agudeza visual en los pacientes con ESC aumentado, que no mostraron mejores resultados visuales.La segunda parte del estudio implicó hacer una reversión el cambio a los pacientes que habían respondido al cambio inicial en la terapia de nuevo al fármaco original, es decir, bevacizumab. Nuestros resultados indican que luego de la reversión del cambio los pacientes no muestran mejorías anatómicas ni visuales. Se evidenció, sin embargo, un leve (no estadísticamente significativo) empeoramiento en el espesor central subfoveal. Realizar el cambio como concepto se ha convertido en un tema de controversia. Algunos recomiendan un cambio temprano mientras que otros recomiendan un cambio tardío en el curso del tratamiento que permita identificar a los respondedores tardíos. Los defensores del cambio tardío argumentan que los pacientes que muestran una pobre respuesta temprana responden tardíamente al tratamiento continuo. El análisis post hoc de BOLT, RISE/RIDE y Protocolo I identificó a un subgrupo de pacientes definido como respondedores tardíos que mostraron esta respuesta tardía con buena agudeza visual final<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">13-15</a>. Asimismo, un análisis reciente del CATT mostró que las ganancias visuales y anatómicas reportadas en pacientes con degeneración macular asociada a la edad que realizaban cambio de bevacizumab a aflibercept eran similares a las ganancias obtenidas por los pacientes del CATT que eran elegibles para el cambio al tercer mes, pero que eran mantenidos con el mismo fármaco durante un año. Concluyeron que estos pacientes son parte de un grupo de «respondedores lentos» que eventualmente responden al tratamiento continuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">25</a>. Por otro lado, datos recientes de un análisis hecho por Dugel del Protocolo I demostraron que pacientes con una fuerte respuesta temprana (≥10 letras en la semana 12) mantuvieron en el tiempo esta importante respuesta y que, a su vez, aquellos con mejoras limitadas luego de 3 inyecciones (<5 letras ganadas) mostraron escasa mejoría a lo largo de todo el estudio de 3 años de duración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">16</a>.El problema con cualquier debate respecto al cambio siempre gira en torno a si los pacientes a quienes se les realizó el cambio mejoraron por ser respondedores lentos o por el cambio de fármaco en sí mismo. El hecho de que los pacientes que mostraron una respuesta inicial al ranibizumab dejaron de mejorar parece indicar que es el efecto del nuevo fármaco en nuestro estudio. Si hubiera sido el efecto de un respondedor lento, la mejoría habría continuado tras la reversión del cambio. Este estudio fue diseñado para responder esa pregunta específicamente y no para abordar resultados de tratamientos a largo plazo. Aún no sabemos si, a largo plazo, luego de varias inyecciones de ranibizumab, los pacientes evolucionan mejor o peor que los pacientes que continuaron con bevacizumab. En todo caso, datos de los últimos 2 años del Protocolo T han mostrado que pacientes tratados con bevacizumab, aflibercept o ranibizumab muestran mejoras con agudeza visual similar, y que la mayor diferencia entre ellos es la anatómica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">10</a>. Si estas diferencias anatómicas cambian en el transcurso de un tratamiento de 5 años, queda pendiente de estudio. Fue una limitación de nuestro trabajo el relativamente bajo número de pacientes, la falta de aleatorización y la falta de un grupo control que continuara el tratamiento sin cambios. Sin embargo, tuvo un criterio de inclusión anatómico, lo que reduce el sesgo, y fue prospectivo.En conclusión, realizar el cambio de bevacizumab a ranibizumab puede afectar los resultados a corto plazo en pacientes con EMD refractario independientemente de la edad, el sexo o la duración del tratamiento. De todas formas, parece que los pacientes con un ESC basal más engrosado y con DNS muestran la mejor respuesta cuando cambian de bevacizumab a ranibizumab.Conflicto de interesesPatricio Schlottman: speaker de Bayer, Novartis y Genentech; consultor de Novartis y Roche.Mohammed Ashraf, Ahmed Souka, Hassan El kayal, Malena Daich Varela: ninguno." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1483862" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1351086" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1483861" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Aim" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1351085" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Materiales y métodos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Protocolo de inyección" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-11-04" "fechaAceptado" => "2018-04-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1351086" "palabras" => array:7 [ 0 => "Retina" 1 => "Mácula" 2 => "Edema macular diabético" 3 => "Refractario" 4 => "Ranibizumab" 5 => "Bevacizumab" 6 => "Cambio" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1351085" "palabras" => array:7 [ 0 => "Retina" 1 => "Macula" 2 => "Diabetic macular oedema" 3 => "Refractory" 4 => "Ranibizumab" 5 => "Bevacizumab" 6 => "Switch" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoDeterminar la eficacia del cambio a ranibizumab en pacientes con edema macular diabético refractario a bevacizumab y, posteriormente, evaluar los resultados tras volver al tratamiento inicial con bevacizumab. MétodosSe llevó a cabo un estudio prospectivo que incluyó 43 ojos de 31 pacientes refractarios al tratamiento previo con bevacizumab. Se realizó el cambio a ranibizumab y se controló mediante tomografía óptica de coherencia un mes después de la inyección. A aquellos que mostraron mejoría (reducción >10% en el espesor macular central) se les realizó una reversión del cambio a bevacizumab y fueron evaluados con tomografía óptica de coherencia un mes después de este cambio. ResultadosLos pacientes tratados con el cambio a ranibizumab mostraron una mejoría estadísticamente significativa en su mejor agudeza visual corregida, con una media de 0,67 ± 0,39 a 0,55 ± 0,36 logMAR (p < 0,05). Asimismo, hubo una disminución estadísticamente significativa en el espesor macular con una media de 475,3 ± 122,8 a 417,3 ± 109,1 (p < 0,05). A 21 ojos se les realizó una reversión del cambio a bevacizumab. No hubo una diferencia significativa en el espesor del subcampo central (ESC) ni en la mejor agudeza visual corregida tras este cambio. ConclusiónEl cambio a ranibizumab mejoró tanto la agudeza visual como el ESC en pacientes diabéticos refractarios al tratamiento previo con bevacizumab. Este efecto fue más marcado en pacientes con aumento del ESC antes del cambio a ranibizumab. Volver al tratamiento con bevacizumab no supuso ninguna mejoría." 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ResultsThe 34 eyes switched to ranibizumab showed a statistically significant improvement in mean best corrected visual acuity from 0.67±0.39 logMAR to a mean of 0.55±0.36 logMAR (P<.05). In addition, there was a statistically significant decrease in central subfield thickness (CST) from a mean of 475.3±122.8 to a mean of 417.3±109.1 (P<.05). In the 21 eyes that were switched back to bevacizumab, there was no significant difference either in the change in CST or in the change in best corrected visual acuity post-switch back. ConclusionSwitching to ranibizumab in patients improves both the best corrected visual acuity and CST in diabetic patients refractory to previous bevacizumab treatment. This effect is pronounced in patients with increased CST prior to the switch. Switching back to bevacizumab adds no further improvement." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Media ± DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,67 ± 0,39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,55 ± 0,36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">t = 4,37<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,05</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mediana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CST(μm)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Media±DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">475,3 ± 122,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">417,3 ± 109,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Z = −3,7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,05</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mediana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">462 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">396 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2553777.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "Prueba de t pareada." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "**" "nota" => "La prueba de los rangos con signo de Wilcoxon de los resultados obtenidos fue de 5%." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparación entre la mejor agudeza visual corregida y el espesor macular de base y poscambio" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "CST: central subfield thickness (espesor macular central); DNS: desprendimiento neurosensorial; MAVC: mejor agudeza visual corregida; PFC: panfotocoagulación retinal; QIR: quistes intrarretinales; OCT: tomografía de coherencia óptica." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cambio en MAVC (Log MAR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prueba de sig. (prueba t) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cambio en CST (μm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prueba de sig. (prueba t) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,10 ± 0,14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">t = 0,103 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54,7 ± 52,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">t = 0,015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,123 ± 0,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59,4 ± 131,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Características en OCT</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DNS±QIR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,166 ± 0,19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">t = 1,52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,224 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">118,69 ± 169,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">t = 5,97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">QIR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,095 ± 0,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31,7 ± 65,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PFC</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PFC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,13 ± 0,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">t = 0,46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52,1 ± 117,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">t = 0,214 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No PFC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,092 ± 0,19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69,0 ± 106,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2553776.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "*" "nota" => "Estadisticamente significativo." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Relación entre el cambio en la MAVC y el CST poscambio a ranibizumab y sexo, estado de PFC y características en OCT" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "La significación de los resultados obtenidos fue de 5%.CST: central subfield thickness (espesor macular central); MAVC: mejor agudeza visual corregida.*Estadisticamente significativo." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cambio en la MAVC (Log MAR) r \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cambio en el CST (μm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">r = 0,297 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">r = 0,006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración del edema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">r = 0,029 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">r = 0,28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número de inyecciones previas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">r = 0,062 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">r = 0,209 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,197 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CST de base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">r = 0,019 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">r = 0,57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,0001* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2553780.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Relación de la edad, la duración del edema, el número de inyecciones y el CST de base con el cambio en la MAVC y en el CST poscambio, utilizando la correlación de Spearman (r)" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "La significación de los resultados obtenidos fue de 0,0125% (corrección de Bonferroni)." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antes del cambio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">474,5 ± 138,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Después del cambio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">374,6 ± 72,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p = 0,003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Después de la reversión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">404,9 ± 106,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p = 0,197<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">mejor agudeza visual corregida (logmar)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antes del cambio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,71 ± 0,35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Después del cambio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,301 ± 0,065 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p = 0,001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Después de la reversión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,40 ± 0,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p = 0,266<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2553778.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "a" "nota" => "Valor de p de los datos antes del cambio con los datos de después del cambio." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "b" "nota" => "Valor de p de los datos tras el cambio con los datos tras la reversión del cambio. *Estadisticamente significativo." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparación entre la mejor agudeza visual corregida (logMAR) y el espesor macular central previo al cambio, poscambio a ranibizumab y posreversión del cambio a bevacizumab" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0130" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diabetic retinopathy and diabetic macular edema: Pathophysiology, screening, and novel therapies" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "T.A. 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Cambio a ranibizumab en edema macular diabético refractario al tratamiento con bevacizumab

Switching to ranibizumab in diabetic macular oedema refractory to bevacizumab treatment

M. Ashrafa, A.A. Soukaa, M. Daich Varelab, H. el Kayala, P.G. Schlottmannc,

Autor para correspondencia

schlottp@yahoo.com.ar

Autor para correspondencia.

a Departamento de Oftalmología, Facultad de Medicina, Universidad de Alejandría, Alejandría, Egipto

b Hospital Oftalmológico Santa Lucía, Buenos Aires, Argentina

c Departamento de Oftalmología, Organización Médica de Investigación, Buenos Aires, Argentina

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La retinopat&#237;a diab&#233;tica y el edema macular diab&#233;tico &#40;EMD&#41; en particular son las principales causas de discapacidad visual en la poblaci&#243;n en edad laboral en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Estudios recientes establecieron las inyecciones de antiangiog&#233;nicos &#40;anti-VEGF por sus siglas en ingl&#233;s&#41; como primera l&#237;nea de tratamiento para el EMD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;6</span></a>&#46; Actualmente existen 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>anti-VEGF disponibles para la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#58; aflibercept &#40;Eylea&#44; Reg&#233;neron Pharmaceuticals&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#59; Bayer&#44; Leverkusen&#44; Alemania&#41;&#44; bevacizumab &#40;Avastin&#44; Genentech&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#59; Roche&#44; Basilea&#44; Suiza&#41; y ranibizumab &#40;Lucentis&#44; Genentech&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#59; Novartis&#44; Basilea&#44; Suiza&#41;&#46; Su eficacia particular ha sido previamente establecida en diversos estudios individuales&#44; muchos de los cuales completaron fases de extensa duraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;7&#44;8</span></a>&#46; Aflibercept y ranibizumab fueron aprobados por la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> para el tratamiento de EMD&#44; mientras que el uso de bevacizumab es a&#250;n <span class="elsevierStyleItalic">off label</span>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bevacizumab es de elecci&#243;n en muchos pa&#237;ses en desarrollo debido a su bajo costo&#46; Sin embargo&#44; ensayos cl&#237;nicos recientes comparan los resultados visuales en pacientes con EMD tratados aleatorizadamente con los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>f&#225;rmacos&#44; como el Protocolo T&#44; muestran que el bevacizumab &#40;comparado con ranibizumab y aflibercept&#41; es menos efectivo anat&#243;micamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Luego de 2 a&#241;os&#44; el n&#250;mero de pacientes que ten&#237;an espesor macular central&#160;&#60;&#160;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m fue de 41&#37; con bevacizumab 1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 69&#37; con ranibizumab 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y 71&#37; con aflibercept 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; para todas las agudezas visuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Esto indicar&#237;a que al menos la mitad de los pacientes tratados con bevacizumab presentan fluido residual&#44; a pesar de la terapia continua y oportuna&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un claro consenso respecto a la mejor estrategia terap&#233;utica para tratar el EMD persistente&#46; Hay pocos estudios con relaci&#243;n al cambio de bevacizumab a ranibizumab&#44; de los que uno de los m&#225;s importantes es el estudio REEF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; A pesar de que los resultados iniciales parecen indicar que los pacientes con edema refractario responder&#237;an al cambio en la terapia&#44; el momento exacto en el que realizarlo sigue siendo un interrogante&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De hecho&#44; se desconoce si el cambio de terapia tendr&#237;a un efecto beneficioso real o las mejoras anat&#243;micas y funcionales descritas est&#233;n solo relacionadas con la acumulaci&#243;n de inyecciones m&#225;s que con el cambio de agente terap&#233;utico&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Protocolo T mostr&#243; que la mayor&#237;a de los pacientes necesitan al menos 9 inyecciones de anti-VEGF durante el primer a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Diversos an&#225;lisis comprobaron la existencia de un grupo de respondedores tard&#237;os que no presentaron una respuesta inicial a la terapia&#44; pero que eventualmente lograron obtener mejor&#237;as tanto anat&#243;micas como visuales comparables con las del grupo de los respondedores tempranos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">13-15</span></a>&#46; Por otro lado&#44; un suban&#225;lisis reciente del Protocolo I mostr&#243; que el edema residual existente a las 24 semanas se hab&#237;a secado hacia el final de los 3 a&#241;os en el 60&#37; de los pacientes&#44; mientras que el 40&#37; restante a&#250;n presentaban fluido residual&#46; Otro an&#225;lisis diferente mostr&#243; que&#44; en el Protocolo I&#44; pacientes con una importante respuesta temprana &#40;&#8805;10 letras en la semana 12&#41; mantuvieron esta fuerte respuesta con el tiempo y que pacientes con mejoras limitadas &#40;&#60;5 letras ganadas&#41; tras 3 inyecciones continuaron con respuesta limitada durante los 3 a&#241;os del estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Esto llev&#243; a que aquellos a favor del cambio temprano propusieran incorporar una estrategia que permita identificar tempranamente a los respondedores lentos&#44; con el fin de permitir a estos pacientes tener mejor resultado visual en un plazo adecuado&#46; Este asunto se mantuvo sin respuesta durante un largo tiempo debido a nuestra incapacidad para determinar si los pacientes a los que se les realiz&#243; el cambio temprano respondieron por el efecto del nuevo f&#225;rmaco o por una respuesta tard&#237;a al anterior&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evalu&#243; a pacientes tratados con bevacizumab para su EMD y a aquellos que no mostraron adecuada mejor&#237;a en su anatom&#237;a se les cambi&#243; a ranibizumab&#46; Si presentaron una subsecuente mejor&#237;a&#44; se les volvi&#243; a cambiar a bevacizumab&#46; La hip&#243;tesis es que si los pacientes que inicialmente responden a un cambio no muestran mejor&#237;a o empeoran tras la reversi&#243;n del cambio&#44; esto indicar&#237;a que estos pacientes eran inicialmente no respondedores a bevacizumab y&#44; por tanto&#44; responden a ranibizumab&#46; Adem&#225;s&#44; si este fuera el caso&#44; entonces&#44; identificar tempranamente a estos pacientes podr&#237;a evitarles una terapia inefectiva&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llev&#243; a cabo un estudio prospectivo&#44; de un solo centro&#44; abierto&#44; sin grupo control&#44; en pacientes tratados para el EMD&#46; El estudio sigui&#243; los principios de la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46; El estudio fue aprobado por el Comit&#233; de Revisi&#243;n Institucional de la Facultad de Medicina de la Universidad de Alejandr&#237;a &#40;Egipto&#41;&#46; Todos los participantes del estudio dieron su consentimiento informado escrito antes del cambio a ranibizumab y de la reversi&#243;n del cambio a bevacizumab&#46; La selecci&#243;n de pacientes comenz&#243; en septiembre de 2015 y sigui&#243; por 12 meses&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes elegibles deb&#237;an tener EMD diagnosticado por tomograf&#237;a de coherencia &#243;ptica &#40;OCT&#41; y haber sido tratados previamente con al menos 3 inyecciones mensuales &#40;&#177; una a la semana&#41; de bevacizumab&#44; con una respuesta inadecuada&#46; Se define como respuesta inadecuada a la disminuci&#243;n&#160;&#60;&#160;10&#37; en el espesor del subcampo central &#40;ESC&#41; o al aumento en el ESC despu&#233;s de al menos 3 inyecciones&#46; Preferimos usar par&#225;metros anat&#243;micos como nuestro principal factor determinante para aumentar la objetividad del estudio&#44; teniendo en cuenta que tanto el m&#233;dico como el paciente estaban al tanto de los cambios en la terapia&#46; Los criterios de exclusi&#243;n incluyeron signos de infecci&#243;n ocular e historia de accidente cerebrovascular o infarto de miocardio&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Protocolo de inyecci&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un examen ocular completo a todos los pacientes&#44; que incluy&#243; medici&#243;n de la mejor agudeza visual corregida &#40;MAVC&#41; usando cartillas cl&#225;sicas de Snellen o de agudeza visual decimal&#44; que fueron subsecuentemente convertidas a logMAR y su equivalente en letras EDTRS&#44; tonometr&#237;a y biomicroscopia de los segmentos anterior y posterior con l&#225;mpara de hendidura&#46; Se realiz&#243; a todos los pacientes angiograf&#237;a con fluoresce&#237;na&#44; as&#237; como tambi&#233;n OCT de dominio espectral &#40;Spectralis&#44; Heidelberg&#44; Alemania&#41; para determinar el espesor macular central&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que mostraron una respuesta inadecuada tras al menos 3 inyecciones mensuales &#40;&#177;&#160;una vez a la semana&#41; de 1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bevacizumab intrav&#237;treo recibieron 0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; de ranibizumab intrav&#237;treo&#46; Tres inyecciones determinar&#237;an el efecto acumulativo de bevacizumab&#46; Un mes despu&#233;s del cambio&#44; se repitieron la toma de agudeza visual y las mediciones por OCT&#44; y se realiz&#243; un mapa comparativo para identificar cambios en el espesor central&#46; La evaluaci&#243;n se efectu&#243; luego de un mes&#44; debido a que se espera que el efecto del cambio a un nuevo f&#225;rmaco suceda m&#225;s r&#225;pido&#46; Si el paciente mostraba una respuesta adecuada &#40;&#62;10&#37; disminuci&#243;n en el ESC&#41;&#44; se realizaba la reversi&#243;n del cambio a bevacizumab y recib&#237;a 0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; de este f&#225;rmaco&#46; Si el paciente no mostraba una respuesta adecuada &#40;&#60;10&#37; disminuci&#243;n en el ESC&#41;&#44; no se efectuaba la reversi&#243;n del cambio y recib&#237;a una segunda dosis de ranibizumab&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos fueron y analizados usando el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> IBM SPSS package versi&#243;n 20&#46;0 &#40;IBM Corp&#44; Armonk&#44; NY&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Se utiliz&#243; el test Kolmogorov-Smirnov para evaluar la normalidad en la distribuci&#243;n de las variables&#46; La prueba de los rangos con signo de Wilcoxon fue empleada para comparar las variables cuantitativas anormalmente distribuidas de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos relacionados&#46; La prueba <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student fue utilizada para comparar variables normalmente distribuidas&#46; La correlaci&#243;n de Spearman se emple&#243; para correlacionar los principales cambios en la MAVC as&#237; como tambi&#233;n el ESC poscambio con diferentes par&#225;metros anat&#243;micos y demogr&#225;ficos&#46; La significacion estadistica de los resultados obtenidos fue juzgada en un nivel de 0&#44;05&#37;&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluy&#243; en el estudio a 31 pacientes&#44; con 43 ojos refractarios al tratamiento inicial del EMD con bevacizumab&#46; A los 43 ojos de los 31 pacientes se les realiz&#243; el cambio a ranibizumab&#46; De los 43 ojos iniciales&#44; 34 mostraron mejor&#237;a en el ESC&#160;&#62;&#160;10&#37;&#44; mientras que 9 ojos mostraron poca o ninguna mejor&#237;a&#46; De los 34 ojos que respondieron al cambio a ranibizumab&#44; 25 consintieron una reversi&#243;n del cambio a bevacizumab&#46; A los 9 ojos restantes no se les hizo reversi&#243;n del cambio y recibieron una segunda dosis de ranibizumab&#46; De los 25 ojos en los que se realiz&#243; la reversi&#243;n del cambio a bevacizumab&#44; 4 se perdieron durante el seguimiento&#58; quedaron para el an&#225;lisis estad&#237;stico 21 ojos que tuvieron cambio y reversi&#243;n del cambio&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las caracter&#237;sticas de los pacientes&#44; la edad media fue de 56&#44;4&#160;&#177;&#160;7&#44;1&#59; 13 eran varones y 30&#44; mujeres&#46; Los pacientes previamente recibieron una media de 4&#160;&#177;&#160;1&#44;8 inyecciones de bevacizumab y la duraci&#243;n media del edema fue de 12&#160;&#177;&#160;10&#44;5 meses &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En los pacientes con cambio a ranibizumab se evidenci&#243; una mejor&#237;a estad&#237;sticamente significativa en la MAVC de 0&#44;67&#160;&#177;&#160;0&#44;39 a 0&#44;55&#160;&#177;&#160;0&#44;36 logMAR &#40;p&#160;&#60;&#160;0&#44;05&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; En suma&#44; hubo una disminuci&#243;n estad&#237;sticamente significativa en el ESC de una media de 475&#44;3&#160;&#177;&#160;122&#44;8 a 417&#44;3&#160;&#177;&#160;109&#44;1 &#40;p&#160;&#60;&#160;0&#44;05&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al buscar una correlaci&#243;n entre los cambios en la MAVC y diversas caracter&#237;sticas de los pacientes&#44; se encontr&#243; que ni el sexo&#44; ni la edad&#44; ni el estadio de fotocoagulaci&#243;n previo&#44; ni el n&#250;mero de inyecciones previas&#44; ni la duraci&#243;n del edema afectaban el resultado del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a>&#41;&#46; Algo similar se encontr&#243; al correlacionar los cambios en el ESC con los factores demogr&#225;ficos y cl&#237;nicos&#46; Sin embargo&#44; se observ&#243; que los pacientes con desprendimiento neurosensorial &#40;DNS&#41;&#44; con o sin quistes intrarretinianos &#40;QIR&#41;&#44; mostraron una mejor&#237;a anat&#243;mica significativamente mayor &#40;118&#44;69&#160;&#177;&#160;169&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#41; que los pacientes solo con QIR &#40;31&#44;7&#160;&#177;&#160;65&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;019&#41;&#46; Asimismo&#44; al buscar una correlaci&#243;n entre el cambio en el ESC y el ESC basal&#44; se vio que los pacientes con un ESC basal m&#225;s alto mostraron una disminuci&#243;n m&#225;s importante que aquellos con un ESC de base menor &#40;p&#160;&#60;&#160;0&#44;05&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 43 ojos participantes&#44; a 21 se les realiz&#243; el cambio a ranibizumab y luego se les volvi&#243; a cambiar a bevacizumab&#46; En estos 21 pacientes hubo una significativa disminuci&#243;n en el ESC &#40;p&#160;&#61;&#160;0&#44;003&#41; as&#237; como tambi&#233;n una importante mejor&#237;a en la MAVC &#40;p&#160;&#61;&#160;0&#44;001&#41; poscambio a ranibizumab&#46; Sin embargo&#44; cuando se les realiz&#243; la reversi&#243;n del cambio a bevacizumab&#44; el ESC medio aument&#243; ligeramente de una media de 374&#160;&#177;&#160;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m &#40;poscambio a ranibizumab&#41; a una media de 404&#44;9&#160;&#177;&#160;106&#44;3 posreversi&#243;n del cambio a bevacizumab &#40;p&#160;&#61;&#160;0&#44;197&#41;&#46; Algo similar se observ&#243; en cuanto a la MAVC&#58; tras el cambio la media era de 0&#44;3 logMAR&#44; y tras la reversi&#243;n del cambio se encontr&#243; un ligero pero insignificante empeoramiento a 0&#44;4 logMAR &#40;p&#160;&#61;&#160;0&#44;266&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ha habido pocos estudios que hayan indagado acerca del efecto de cambiar bevacizumab por otro anti-VEGF en casos de EMD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Esto contrasta con la degeneraci&#243;n macular asociada a la edad h&#250;meda&#44; en la que el efecto de hacer el cambio entre anti-VEGF en casos de resistencia ha sido ampliamente estudiado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17-23</span></a>&#46; El cambio a aflibercept o a ranibizumab ha sido probado en casos de resistencia&#44; y en general ha mostrado grados variables de mejor&#237;a visual y anat&#243;mica&#44; lo que hacede esta estrategia una opci&#243;n razonable en casos seleccionados de degeneraci&#243;n macular asociada a la edad h&#250;meda&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son muy pocos los estudios que han investigado el efecto del cambio de bevacizumab a ranibizumab en pacientes con EMD&#46; El estudio REEF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> fue uno de los m&#225;s largos que ha indagado acerca de esta cuesti&#243;n&#46; El n&#250;mero de pacientes que este estudio incluy&#243; fueron 43&#44; que hab&#237;an recibido 4&#44;7 inyecciones de bevacizumab antes del cambio&#46; Los pacientes fueron evaluados luego de 3 inyecciones de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ranibizumab y&#44; si ten&#237;an edema residual&#44; se les hac&#237;a el cambio a 3 inyecciones de 2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ranibizumab&#46; Los pacientes mostraron una mejor&#237;a de &#43;6&#44;4 letras al tercer mes&#44; con una disminuci&#243;n del espesor macular central de 113<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#46; Nuestro estudio mostr&#243; resultados similares&#44; con una mejor&#237;a significativa tanto en la agudeza visual como en la anatom&#237;a en casos previamente tratados con bevacizumab&#46; Tambi&#233;n llevamos a cabo el an&#225;lisis de un subgrupo para identificar factores que pudieran llevar a una mejor respuesta al cambio&#46; Se identific&#243; que la edad&#44; el sexo&#44; el n&#250;mero previo de inyecciones y la duraci&#243;n del edema no afectaron la respuesta obtenida tras el cambio terap&#233;utico&#46; Se puede asumir que el n&#250;mero previo de inyecciones est&#225;&#44; de alguna manera&#44; relacionado con la duraci&#243;n del edema y que no afectar&#237;a la respuesta al cambio&#46; Un punto interesante fue la respuesta basada en las caracter&#237;sticas de la OCT&#58; se encontr&#243; que los casos con DNS&#44; con o sin QIR&#44; mostraron una respuesta significativamente mayor al cambio comparados con los casos con QIR solos&#46; A pesar de que la raz&#243;n exacta no est&#225; clara&#44; datos previos de un an&#225;lisis posterior del RISE&#47;RIDE mostraron que los pacientes con DNS presentaron la mejor respuesta anat&#243;mica al ranibizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Sin embargo&#44; datos recientes del estudio BOLT &#40;que indag&#243; acerca de los efectos de bevacizumab en el EMD&#41; mostraron que el 57&#37; de los no respondedores a este f&#225;rmaco ten&#237;an DNS de base y edema persistente a los 24 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; A&#250;n no se determin&#243; si los pacientes con DNS tienden a ser m&#225;s resistentes a bevacizumab o si los casos resistentes a bevacizumab simplemente responden mejor al cambio&#46; Tambi&#233;n se encontr&#243; que pacientes con un ESC basal m&#225;s alto mostraron una respuesta m&#225;s firme al cambio&#46; Estos datos parecen concordar con aquellos del Protocolo T&#44; que mostraron la significativa superioridad anat&#243;mica del ranibizumab comparado con el bevacizumab en casos de EMD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Tal vez el bevacizumab no sea capaz de tratar adecuadamente casos con espesor macular aumentado y el cambio permita una mejor&#237;a anat&#243;mica m&#225;s importante&#46; Cabe destacar que esta diferencia no fue de la mano de la agudeza visual en los pacientes con ESC aumentado&#44; que no mostraron mejores resultados visuales&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda parte del estudio implic&#243; hacer una reversi&#243;n el cambio a los pacientes que hab&#237;an respondido al cambio inicial en la terapia de nuevo al f&#225;rmaco original&#44; es decir&#44; bevacizumab&#46; Nuestros resultados indican que luego de la reversi&#243;n del cambio los pacientes no muestran mejor&#237;as anat&#243;micas ni visuales&#46; Se evidenci&#243;&#44; sin embargo&#44; un leve &#40;no estad&#237;sticamente significativo&#41; empeoramiento en el espesor central subfoveal&#46; Realizar el cambio como concepto se ha convertido en un tema de controversia&#46; Algunos recomiendan un cambio temprano mientras que otros recomiendan un cambio tard&#237;o en el curso del tratamiento que permita identificar a los respondedores tard&#237;os&#46; Los defensores del cambio tard&#237;o argumentan que los pacientes que muestran una pobre respuesta temprana responden tard&#237;amente al tratamiento continuo&#46; El an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> de BOLT&#44; RISE&#47;RIDE y Protocolo I identific&#243; a un subgrupo de pacientes definido como respondedores tard&#237;os que mostraron esta respuesta tard&#237;a con buena agudeza visual final<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">13-15</span></a>&#46; Asimismo&#44; un an&#225;lisis reciente del CATT mostr&#243; que las ganancias visuales y anat&#243;micas reportadas en pacientes con degeneraci&#243;n macular asociada a la edad que realizaban cambio de bevacizumab a aflibercept eran similares a las ganancias obtenidas por los pacientes del CATT que eran elegibles para el cambio al tercer mes&#44; pero que eran mantenidos con el mismo f&#225;rmaco durante un a&#241;o&#46; Concluyeron que estos pacientes son parte de un grupo de &#171;respondedores lentos&#187; que eventualmente responden al tratamiento continuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Por otro lado&#44; datos recientes de un an&#225;lisis hecho por Dugel del Protocolo I demostraron que pacientes con una fuerte respuesta temprana &#40;&#8805;10 letras en la semana 12&#41; mantuvieron en el tiempo esta importante respuesta y que&#44; a su vez&#44; aquellos con mejoras limitadas luego de 3 inyecciones &#40;&#60;5 letras ganadas&#41; mostraron escasa mejor&#237;a a lo largo de todo el estudio de 3 a&#241;os de duraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema con cualquier debate respecto al cambio siempre gira en torno a si los pacientes a quienes se les realiz&#243; el cambio mejoraron por ser respondedores lentos o por el cambio de f&#225;rmaco en s&#237; mismo&#46; El hecho de que los pacientes que mostraron una respuesta inicial al ranibizumab dejaron de mejorar parece indicar que es el efecto del nuevo f&#225;rmaco en nuestro estudio&#46; Si hubiera sido el efecto de un respondedor lento&#44; la mejor&#237;a habr&#237;a continuado tras la reversi&#243;n del cambio&#46; Este estudio fue dise&#241;ado para responder esa pregunta espec&#237;ficamente y no para abordar resultados de tratamientos a largo plazo&#46; A&#250;n no sabemos si&#44; a largo plazo&#44; luego de varias inyecciones de ranibizumab&#44; los pacientes evolucionan mejor o peor que los pacientes que continuaron con bevacizumab&#46; En todo caso&#44; datos de los &#250;ltimos 2 a&#241;os del Protocolo T han mostrado que pacientes tratados con bevacizumab&#44; aflibercept o ranibizumab muestran mejoras con agudeza visual similar&#44; y que la mayor diferencia entre ellos es la anat&#243;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Si estas diferencias anat&#243;micas cambian en el transcurso de un tratamiento de 5 a&#241;os&#44; queda pendiente de estudio&#46; Fue una limitaci&#243;n de nuestro trabajo el relativamente bajo n&#250;mero de pacientes&#44; la falta de aleatorizaci&#243;n y la falta de un grupo control que continuara el tratamiento sin cambios&#46; Sin embargo&#44; tuvo un criterio de inclusi&#243;n anat&#243;mico&#44; lo que reduce el sesgo&#44; y fue prospectivo&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; realizar el cambio de bevacizumab a ranibizumab puede afectar los resultados a corto plazo en pacientes con EMD refractario independientemente de la edad&#44; el sexo o la duraci&#243;n del tratamiento&#46; De todas formas&#44; parece que los pacientes con un ESC basal m&#225;s engrosado y con DNS muestran la mejor respuesta cuando cambian de bevacizumab a ranibizumab&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patricio Schlottman&#58; <span class="elsevierStyleItalic">speaker</span> de Bayer&#44; Novartis y Genentech&#59; consultor de Novartis y Roche&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mohammed Ashraf&#44; Ahmed Souka&#44; Hassan El kayal&#44; Malena Daich Varela&#58; ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56&#44;4 &#177; 7&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sexo &#40;masculino&#47;femenino&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#47;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#250;mero de inyecciones previas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#177; 1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n del edema previa al cambio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12 &#177; 10&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Caracter&#237;sticas de la OCT &#40;DNS&#47;QIR&#41; &#40;43 ojos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#47;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">PFC&#47;no PFC &#40;43 ojos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#47;28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Previo al cambio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poscambio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prueba de significaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">MAVC &#40;LogMar&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;67&#160;&#177; 0&#44;39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;55 &#177; 0&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">t &#61; 4&#44;37<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;05</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">417&#44;3 &#177; 109&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Z &#61; &#8722;3&#44;7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">&#42;&#42;</a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;05</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cambio en MAVC &#40;Log MAR&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prueba de sig&#46; &#40;prueba t&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cambio en CST &#40;&#956;m&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prueba de sig&#46; &#40;prueba t&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;10 &#177; 0&#44;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">t</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;103&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">54&#44;7 &#177; 52&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;123 &#177; 0&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&#44;4 &#177; 131&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Caracter&#237;sticas en OCT</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;166 &#177; 0&#44;19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">t</span>&#160;&#61;&#160;1&#44;52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;224&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">118&#44;69 &#177; 169&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">t</span>&#160;&#61;&#160;5&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;095 &#177; 0&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&#44;7 &#177; 65&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">PFC</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PFC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;13 &#177; 0&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">t</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">52&#44;1 &#177; 117&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">t</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;214&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No PFC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">69&#44;0&#160;&#177;&#160;106&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cambio en la MAVC &#40;Log MAR&#41; r&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cambio en el CST &#40;&#956;m&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">r &#61; 0&#44;297&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">r</span> &#61; 0&#44;006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n del edema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">r &#61; 0&#44;029&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">N&#250;mero de inyecciones previas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;0001&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media&#160;&#177;&#160;DE &#40;n&#250;mero de ojos 21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Significaci&#243;n &#40;prueba t pareada&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Espesor macular central</span> &#40;&#956;m&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">474&#44;5 &#177; 138&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">404&#44;9 &#177; 106&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">p &#61; 0&#44;197<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 03656691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.oftal.2018.04.001

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