Comunicación corta
Insulina tópica en queratopatía neurotrófica tras resección de neurinoma del acústico
Topical insulin in neurotrophic keratopathy after resection of acoustic neuroma
a Centro Oftalmológico Virgilio Galvis, Floridablanca, Santander, Colombia
b Departamento de Oftalmología, Fundación Oftalmológica de Santander FOSCAL, Floridablanca, Santander, Colombia
c Departamento de Oftalmología, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Santander, Colombia
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Por otra parte, la hipoestesia corneal secundaria a la lesión del nervio trigémino puede generar una disfunción epitelial y desencadenar una queratopatía neurotrófica. El neurinoma del acústico es un tumor que se origina de las células de Schwann que recubren el nervio vestibular o el nervio coclear que puede afectar a los nervios craneales adyacentes, incluyendo el facial y el trigémino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, o incluso a ambos simultaneamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Presentamos el caso de una paciente con dicha asociación, que cursó además con queratitis infecciosa. Finalmente se logró el cierre epitelial corneal con el uso de insulina tópica, que fue recientemente descrita de nuevo como coadyuvante en el manejo de úlceras corneales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 48 años de edad con antecedente de resección de neurinoma del nervio acústico izquierdo que consultó 5 días después de la cirugía por visión borrosa y lagrimeo por el ojo izquierdo (OI). Estaba recibiendo lágrimas artificiales. Su agudeza visual con corrección era 20/20 en el ojo derecho (OD) y 20/80 en el OI. En el OI había lagoftalmos y queratitis punteada superficial severa. Se diagnosticó parálisis facial periférica izquierda. Se continuó tratamiento con hialuronato de sodio al 0,4%, sin conservantes y se indicó oclusión palpebral durante la noche. En ese momento no se diagnosticó el compromiso del nervio trigémino.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos semanas después, consultó refiriendo que tuvo que asistir al servicio de urgencias por inyección conjuntival y empeoramiento de la visión. Le habían iniciado moxifloxacina al 0,5% tópica. Al examen se le encontró úlcera paracentral temporal de aproximadamente 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, con compromiso del estroma anterior, y celularidad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en cámara anterior en el OI. Se continuó lubricante y se inició tratamiento con un colirio biconjugado de moxifloxacina al 0,5% y dexametasona al 0,1%, para adicionar esteroide tópico (de acuerdo a lo sugerido por el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Steroids for Corneal Ulcer Trials</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La evolución fue tórpida, por lo que 2 días después se realizó raspado corneal para estudios microbiológicos y se añadió vancomicina tópica al 3,1% cada hora. El cultivo resultó positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>, sensible a moxifloxacina y a vancomicina. Cuatro días después hubo signos de mejoría del cuadro infeccioso con disminución de la densidad del infiltrado corneal, pero persistía el defecto epitelial de aproximadamente 6,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, medido usando el programa ImageJ (versión 1.52a; National Institutes of Health) tomando como referencia el diámetro corneal determinado con el IOLMaster® 700, que fue de 11,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>a). Se añadieron ácido ascórbico (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día) y doxiciclina (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) por vía oral. Dos días más tarde se observó un defecto de aproximadamente 7,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>b) y entonces se añadió plasma autólogo enriquecido con factores de crecimiento plaquetario. Tres días después la zona desepitelizada era aún mayor, de 7,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>c). Reevaluando el caso se encontró que desde antes de la cirugía la paciente presentaba hipoestesia hemifacial izquierda y se confirmó al examen la presencia de hipoestesia corneal, haciéndose diagnóstico de úlcera neurotrófica por afectación concomitante del nervio trigémino y del nervio facial. Se suspendió el esteroide tópico, se mantuvieron los antibióticos tópicos y se colocó una lente de contacto terapéutica, pero 3 días después, aunque el área desepitelizada había disminuido levemente (5,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), ante los hallazgos de mayor inyección conjuntival y secreción mucopurulenta y un incremento de la densidad del infiltrado corneal estromal acompañado de algunos pliegues en la membrana de Descemet, se decidió retirar la lente de contacto contemplándose la posibilidad de injerto de membrana amniótica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>d). Una semana después de iniciarse el plasma autólogo el defecto epitelial persistía aproximadamente de 6,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>a) y se decidió, como última medida antes de una intervención quirúrgica, añadir al tratamiento insulina tópica (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml), que se preparó diluyendo insulina humana en polietilenglicol 400/propilenglicol (Humulin® N [Laboratorios Lilly, Indianápolis, IN, Estados Unidos] diluido en Systane Ultra® [Alcon, Fort Worth, TX, Estados Unidos]), indicándola una gota/4 veces al día. Se suspendió la vancomicina. Cinco días después de iniciada la insulina, se encontró franca regresión del defecto con un tamaño de 2,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>b) por lo que se canceló el recubrimiento con membrana amniótica. Se añadió tropicamida ante la presencia de una sinequia posterior. Cuatro días después persistía una lesión de tamaño algo mayor (aproximadamente 3,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>c) y se colocó nuevamente una lente de contacto terapéutica. Finalmente, después de completados 14 días de insulina, se observó epitelización corneal completa con irregularidad epitelial que captaba mínimamente la fluoresceína (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>d), tras lo que se retiró la lente de contacto y se recomendó continuar la oclusión con cinta adhesiva microporosa. En su último control, 4 meses después de iniciado el cuadro, se encontró leucoma paracentral temporal poco denso sin tinción (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>a-c). La agudeza visual con corrección alcanzaba el 20/40 en el OI.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discusión</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1945, Ainsley informó sobre el empleo de insulina en 5 pacientes con úlceras corneales, uno por vía tópica, y 4 como inyección, obteniendo buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Curiosamente durante casi 5 décadas no se volvió a mencionar esta alternativa en la literatura oftalmológica. En 1994 se publicó un estudio que exploraba la vía tópica ocular como una alternativa a la aplicación subcutánea de insulina en diabéticos, mostrando que la insulina en solución salina no era tóxica para el ojo humano después de dosis múltiples durante 8 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En 1997 se publicó el caso de un niño con una forma frustra de síndrome de Riley-Day, que no respondió a 10 días de insulina tópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En un experimento <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> publicado en 2004 la insulina aumentó la reepitelización de pequeñas heridas creadas en monocapas de células epiteliales corneales humanas cultivadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2007 un estudio experimental demostró que el tratamiento tópico con insulina de abrasiones corneales en ratas diabéticas evitó el retraso en la cicatrización de la herida epitelial que sí se observaba en animales diabéticos mal controlados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Un estudio por Bastion y Ling mostró en 2013 que la insulina tópica ayudaba a normalizar la cicatrización de los defectos en pacientes diabéticos sometidos a desbridamiento epitelial para mejorar la visión del cirujano durante una vitrectomía posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Wang et al., publicaron en el 2017 una serie de 6 casos de queratopatía neurotrófica tratados con insulina tópica, siendo esta hasta ahora la única serie publicada en úlceras de esta etiología. Todos los pacientes presentaron cicatrización entre 7 y 25 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En nuestro caso, la paciente presentaba una combinación de queratopatía por exposición secundaria a parálisis periférica del nervio facial y queratopatía neurotrófica por alteración del nervio trigémino izquierdos asociados al antecedente de cirugía por neurinoma del acústico izquierdo. En una serie recientemente publicada incluyendo 174 pacientes a quienes se les realizó resección quirúrgica de este tipo de tumor, solo en 4 casos (2,3%) se presentó como secuela compromiso simultáneo de estos 2 nervios. Sin embargo, teniendo en cuenta que la mediana del tamaño de los tumores en estos 4 pacientes fue de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, la posibilidad de que luego de la resección de tumores de este tamaño o mayores se afecten los 2 nervios es alta, pues solo 19 casos alcanzaban este tamaño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En otra serie que incluyó 54 pacientes con tumores de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o más grandes, el 30% mostraba compromiso de la inervación corneal en el preoperatorio, y el 48% la presentaron luego de la extracción quirúrgica del tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Nuestra paciente, además del compromiso de los 2 nervios craneales, presentaba una infección corneal, lo que entorpeció más la evolución. No respondió al plasma autólogo, y finalmente se logró la epitelización con el uso de insulina tópica y una lente de contacto terapéutica. Aunque la adición de insulina mostró un efecto positivo evidente, no es posible asegurar que se hubiese logrado el cierre de la úlcera sin la nueva aplicación de la lente de contacto.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al uso de esteroides en úlceras corneales bacterianas ha sido un punto de debate durante muchos años. Los análisis de subgrupos del estudio Steroids for Corneal Ulcer Trials sugirieron que los esteroides tópicos pueden ser beneficiosos tras la administración temprana para las úlceras corneales centrales. Teniendo en cuenta estos hallazgos fue que se inició el esteroide tópico en este caso, pero fue una medida que evidentemente no funcionó<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al uso de insulina tópica en úlceras corneales, para poder tomar una decisión basada en la evidencia se requerirían estudios prospectivos y con grupos de control, para poder confirmar este efecto benéfico. Sin embargo, en estas enfermedades poco comunes, no es fácil que estos ensayos clínicos se lleven a cabo. Por otra parte, la ausencia de toxicidad y el beneficio que se ha informado en los pocos casos que han sido publicados, incluyendo el que nosotros estamos presentando, ha sido notorio (con la excepción de uno solo), por lo que pensamos que el uso de insulina tópica como una herramienta para promover la cicatrización en úlceras corneales neurotróficas está justificado y puede combinarse con otras modalidades de tratamiento (como la lente de contacto terapéutica)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4,6,10</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaramos no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1656000" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Discusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1471868" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1655999" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Case report" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Discussion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1471869" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-03-07" "fechaAceptado" => "2018-06-04" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1471868" "palabras" => array:6 [ 0 => "Queratitis" 1 => "Úlcera de la córnea" 2 => "Insulina" 3 => "Schwannoma" 4 => "Nervio facial" 5 => "Nervio trigémino" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1471869" "palabras" => array:6 [ 0 => "Keratitis" 1 => "Corneal ulcer" 2 => "Insulin" 3 => "Schwannoma" 4 => "Facial nerve" 5 => "Trigeminal nerve" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso clínico</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Una paciente con antecedente de resección quirúrgica de un neurinoma del acústico presentó compromiso tanto del nervio facial como del nervio trigémino izquierdos. Inicialmente consultó por queratitis de exposición, pero 2 semanas después presentó una queratitis infecciosa. Tras la toma de la muestra corneal cursó con un defecto epitelial persistente, que no respondió al manejo médico. Se indicó insulina tópica con lo que se evidenció disminución del área de la lesión en los siguientes 5 días. Se colocó además, en ese momento, una lente de contacto terapéutica y, finalmente, 2 semanas después de haberse iniciado la insulina, el defecto epitelial cerró por completo.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusión</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se trata de un caso complejo por la confluencia de parálisis facial, queratitis neurotrófica y queratitis infecciosa, que finalmente tuvo un resultado exitoso. La insulina tópica puede ser una terapia coadyuvante efectiva en casos de úlceras neurotróficas que no respondan a la terapia convencional.</p></span>" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Discusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Case report</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A patient with a history of surgical resection of an acoustic neuroma presented with involvement of both the left facial nerve and the left trigeminal nerve. She initially consulted for exposure keratitis, but two weeks later presented with an infectious keratitis. After taking the corneal sample, she presented with persistent epithelial defect, which did not respond to medical management. Topical insulin was indicated, and a decrease in the area of the lesion was seen in the following 5 days. A therapeutic contact lens was also placed at that time and finally, two weeks after the initiation of insulin, the epithelial defect completely closed.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discussion</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This was a complex case due to the confluence of facial paralysis, neurotrophic keratitis, and infectious keratitis, which finally had a successful outcome. Topical insulin can be an effective adjuvant therapy in cases of neurotrophic ulcers that do not respond to standard therapy.</p></span>" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Case report" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Discussion" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1511 "Ancho" => 1867 "Tamanyo" => 229331 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(a) cuatro días después de haberse tomado la muestra microbiológica el tamaño del defecto epitelial secundario al desbridamiento diagnóstico se había incrementado siendo de 6,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, medido utilizando el programa ImageJ (versión 1.52a; <span class="elsevierStyleItalic">National Institutes of Health</span>) tomando como referencia el diámetro corneal medido con el IOL Master® 700 que fue de 11,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm; (b) dos y (c) cinco días más tarde el tamaño del defecto epitelial era aún mayor: 7,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y de 7,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. La densidad del infiltrado inflamatorio relacionado con la queratitis infecciosa, por otra parte, se redujo (flechas blancas); (d) tres días después de iniciar plasma autólogo y colocar una lente de contacto terapéutica, aunque el tamaño del defecto epitelial era menor (5,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), la inyección conjuntival empeoró, apareció secreción conjuntival y edema corneal, y la densidad del área de infiltrado pareció empeorar (flecha roja), por lo cual se retiró la lente de contacto.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1581 "Ancho" => 1867 "Tamanyo" => 213906 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(a) el defecto epitelial persistía de similar tamaño una semana después de haber iniciado plasma autólogo (6,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm); (b) cinco días después de haberse añadido insulina tópica, el tamaño del área desepitelizada disminuyó de manera significativa (2,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el diámetro horizontal mayor ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> 2,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el vertical); (c) tres días más tarde persistía un defecto algo mayor (3,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) por lo que se colocó de nuevo la lente de contacto terapéutica; (d) dos semanas después de haber iniciado la insulina tópica se logró finalmente la epitelización completa del defecto.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 573 "Ancho" => 2000 "Tamanyo" => 102263 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(a) en el último control se observaba epitelización completa de la córnea; (b) la densidad del leucoma en el área del infiltrado infeccioso disminuyó notoriamente (flecha blanca); (c) no había tinción con fluoresceína.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Trigeminal nerve deficit in large and compressive acoustic neuromas and its correlation with MRI findings" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "A. 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| 2019 Noviembre | 2 | 3 | 5 |
| 2019 Octubre | 2 | 2 | 4 |
| 2019 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Julio | 14 | 0 | 14 |
| 2019 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Febrero | 54 | 28 | 82 |
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