Comunicación corta
Biopsia del músculo recto lateral orbitario como diagnóstico de cáncer de mama metastásico no conocido
Lateral rectus muscle biopsy as diagnosis of unknown metastatic breast cancer
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En la analítica de urgencia presenta hipercalcemia, insuficiencia renal, bicitopenia y en la radiografía de tórax se observan lesiones óseas líticas que orientan inicialmente a mieloma múltiple con afectación extraósea. Ingresa para estudio, presentando un cuadro de disnea de causa no filiada, hipercalcemia tumoral asociada a desorientación que se corrige tras la administración de ácido zoledrónico (Zometa®). Además, presenta una bicitopenia con anemia y trombocitopenia grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> que precisa de transfusiones repetidas.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel oftalmológico la paciente presenta diplopía horizontal con limitación de la abducción del ojo izquierdo (OI) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La agudeza visual está conservada en ambos ojos, presentando en el ojo derecho 0,7 y en el ojo izquierdo 0,6 (medida mediante cartilla Snellen portátil), no observando alteraciones en el polo anterior ni en el fondo de ojo. La exploración es llevada a cabo a pie de cama por mal estado general de la paciente, con lámpara de hendidura portátil.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresada a cargo de medicina interna se realiza TC cerebral, junto con TC toracoabdominal sin contraste. Además se realiza aspirado de médula ósea, que informa de hipoplasia secundaria a infiltración metastásica de primario desconocido, y proteinograma en sangre y orina que resulta normal y hace poco probable el diagnóstico de mieloma.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la TC toracoabdominal sin contraste por insuficiencia renal, aparecen múltiples adenopatías mediastínicas paratraqueales e infrahiliares, ganglios prevasculares, supraclaviculares y axilares bilaterales, derrame pleural izquierdo, fina lámina de derrame pericárdico y fracturas costales patológicas. En el abdomen también presenta adenopatías retroperitoneales y múltiples lesiones líticas difusas vertebrales con patrón permeativo.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la TC de cráneo sin contraste por insuficiencia renal, aparece afectación ósea difusa y lítica en la calota en patrón permeativo «en sal y pimienta» con componente de partes blandas asociado. A su vez se observa lesión adyacente a la pared lateral de la órbita izquierda, de densidad de partes blandas y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de tamaño, que incluye al músculo recto externo y ejerce efecto masa sobre el nervio óptico desplazándolo medialmente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Dados los hallazgos se indica biopsia de la lesión del recto externo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previa transfusión de plaquetas, en el mismo día se realiza la biopsia sacra ósea guiada por TC y la biopsia muscular del recto lateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). En ambas biopsias se obtiene el mismo resultado, células epiteliales con inmunofenotipo CK 19 y 7 positivos, receptores hormonales para estrógenos positivos difusos y para progesterona positivo (30%), con un índice de proliferación celular Ki67 (MIB1) 12% y herceptest negativo. Estos hallazgos sugieren metástasis de carcinoma compatible con origen mamario.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una exploración física posterior se confirma la presencia de un nódulo supraareolar a la palpación de la mama izquierda, pero se decide no realizar mamografía ni biopsia mamaria por la situación clínica de la paciente. Dada la persistencia de trombocitopenia y anemia secundaria a infiltración de médula ósea, junto con el empeoramiento clínico de la paciente, a pesar del tratamiento médico instaurado, junto a situación de crisis visceral por cáncer de mama metastásico estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> luminal A, se inicia tratamiento quimioterápico según esquema paclitaxel (Taxol®) 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> al 80% de dosis los días 1, 8 y 15 cada 21 días asociando ácido zolendrónico (Zometa®) con cada ciclo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras inicio de tratamiento quimioterápico presenta mejoría clínica progresiva con control de la disnea, iniciando deambulación con ayuda de tratamiento rehabilitador, mejorando progresivamente la trombocitopenia y sin toxicidad derivada del tratamiento. En cuanto a la clínica oftalmológica no se objetiva mejoría clínica ni anatómica de la lesión en los sucesivos controles radiológicos, pero tampoco un empeoramiento de la misma. Tras 73 días de ingreso hospitalario la paciente solicita traslado a su país de origen para continuar con reposo y tratamiento pautado.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discusión</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso atípico de diplopía horizontal en el contexto de un paciente con un cuadro constitucional severo sin diagnóstico establecido, en el que la biopsia del recto lateral, junto con la biopsia de médula ósea, son claves a la hora del diagnóstico de confirmación.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metástasis orbitaria tumoral es una enfermedad rara que presenta una incidencia del 1-13% de todos los tumores orbitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, suponiendo un menor porcentaje que las metástasis localizadas a nivel ocular. 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El periodo de latencia observado en las metástasis de cáncer de mama ha sido mayor que el comparado con otros tipos de cáncer primario (media de 4,5-6,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico histológico mediante biopsia orbitaria solo debe realizarse si no se conoce el tumor primario, como es este caso, o si la órbita supone el único lugar probable de metástasis, pues ello conllevaría un cambio pronóstico importante. La técnica más aceptada actualmente es la biopsia quirúrgica abierta, puesto que la PAAF ha demostrado suponer un riesgo de diseminación tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En nuestro caso, el síntoma de presentación fue ocular (diplopía binocular) y la biopsia de la lesión orbitaria fue decisiva en el diagnóstico.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1656101" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1471970" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1656102" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1471971" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-06-13" "fechaAceptado" => "2018-09-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1471970" "palabras" => array:4 [ 0 => "Metástasis de cáncer de mama" 1 => "Diplopía" 2 => "Metástasis ocular" 3 => "Biopsia orbitaria" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1471971" "palabras" => array:4 [ 0 => "Metastatic breast cancer" 1 => "Diplopia" 2 => "Ocular metastasis" 3 => "Orbital biopsy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mujer de 58 años sin antecedentes médicos de interés que consulta por diplopía binocular de una semana de evolución, asociada a dolor costal, disnea, astenia intensa y pérdida de peso de 2 meses de evolución. En la analítica de urgencia presenta hipercalcemia, insuficiencia renal y bicitopenia, y en la radiografía de tórax de urgencias se observan múltiples imágenes osteoclásticas que orientan inicialmente a mieloma múltiple con afectación extraósea.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Además del estudio correspondiente, ante la diplopía horizontal se realiza TC craneal sin contraste, donde se observa una lesión adyacente a la pared lateral de la órbita izquierda, de densidad de partes blandas, que incluye el músculo recto externo y ejerce efecto masa sobre el nervio óptico desplazándolo medialmente. Además se observan múltiples lesiones líticas de distribución difusa en la calota, con patrón permeativo «en sal y pimienta». Se procede a la biopsia del músculo recto lateral y ósea de ala sacra, obteniendo como resultado metástasis de carcinoma compatible con origen mamario.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos un caso atípico de diplopía horizontal en el contexto de una paciente con un cuadro constitucional severo sin diagnóstico establecido, en el que la biopsia del recto lateral, junto con la biopsia de médula ósea, son claves a la hora del diagnóstico de confirmación.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The case concerns a 58 year-old female with no medical history of interest who consulted due to binocular diplopia of one week onset. It was associated with costal pain, dyspnoea, intense asthenia and weight loss of 2 months onset. In the blood analysis in the Emergency Department it showed hypercalcaemia, renal failure, and bicytopenia. The chest x-ray showed lytic bone lesions that initially lead to multiple myeloma with extra-osseous involvement.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In addition to the corresponding study, in case of horizontal diplopia, a cranial CT scan without contrast was performed where an adjacent lesion to the lateral wall of the left orbit is observed. This was of soft tissue density, and included the external rectus muscle that exerts a mass effect on the optic nerve by displacing it medially. Many lytic bone diffuse lesions with salt and pepper pattern were found in the calotte. A rectus lateral muscle and bone biopsy of the sacral wing was performed, resulting in metastasis of carcinoma compatible with mammary origin.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">An atypical case is presented of horizontal diplopia in the context of a patient with a severe constitutional picture with no established diagnosis, in which the biopsy of the lateral rectum was key to the confirmation diagnosis.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 784 "Ancho" => 1400 "Tamanyo" => 170566 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Exploración de los movimientos oculares extrínsecos con limitación de la abducción del ojo izquierdo.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 993 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 88850 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesión adyacente a la pared lateral de la órbita izquierda, de densidad de partes blandas, que incluye el músculo recto externo y ejerce efecto masa sobre el nervio óptico.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 520 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 136418 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Anatomía patológica de la biopsia del recto lateral (aumento ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20). A. Imagen de las células epiteliales con tinción hematoxilina-eosina. B. Imagen inmunohistoquímica de las mismas células con tinción CK19.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Orbital metastasis: Clinical features, management and outcome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A.A. Valenzuela" 1 => "C.W. Archibald" 2 => "B. Fleming" 3 => "L. Ong" 4 => "B. O’Donnell" 5 => "J.J. 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