Comunicación corta
Glaucoma maligno tras implante XEN45
Malignant glaucoma after XEN45 implant
S. Montolío Marzo
, A. Lanzagorta Aresti, J.M. Davó Cabrera, E.A. Alfonso Muñóz, J.V. Piá Ludeña, E. Palacios Pozo
Autor para correspondencia
FISABIO Oftalmología Médica, Valencia, España
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Su abordaje terapéutico ha supuesto un reto para el que se ha desarrollado un arsenal médico y quirúrgico amplio. El tratamiento médico supone la instilación de forma crónica de medicación y eventualmente disminución de la calidad de vida del paciente por la alteración de la superficie ocular producida. La intervención quirúrgica del glaucoma, cirugía filtrante y dispositivos valvulares conlleva una elevada tasa de complicaciones e inversión de recursos para su seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han intentado buscar técnicas quirúrgicas que supongan una reducción en el tratamiento médico crónico, un puente previo a métodos quirúrgicos más invasivos y una disminución de las complicaciones derivadas de los mismos. Así surge el concepto de la cirugía de glaucoma mínimamente invasiva con tres vías alternativas de drenaje, supracoroidea, uveoescleral y subconjuntival.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del uso de la vía subconjuntival encontramos el implante XEN gel stent (Allergan PLC, Dublin, Irlanda). Se trata de un implante fabricado a partir de colágeno porcino reforzado mediante cross-linking. Este material es hidrofílico siendo maleable al contacto con el humor acuoso. Con una longitud de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y 45 micras de diámetro proporciona una filtración teórica de 2-2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/min de acuerdo con la ecuación de Hagen Poiseuille.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El implante se comercializa precargado con inyector automático de calibre de 27 G. Se introduce el inyector a través de una incisión autosellable corneal hasta el cuadrante nasal superior donde es inyectado, de manera que 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del implante deben quedar en cámara anterior con la parte distal en espacio subconjuntival. La adecuada colocación debe ser comprobada mediante goniolente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de estos dispositivos requieren todavía mayor experiencia y evidencia sobre sus resultados, coste-efectividad y tasa de complicaciones.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado el glaucoma maligno es una complicación poco frecuente en la cirugía de glaucoma pero que reviste gran gravedad. Pese a que no está clara su fisiopatología se postula un empuje anterógrado del diafragma iris-cristalininano o iris-lente, secundario a la acumulación de acuoso tras dichas estructuras. Se entiende como un fenómeno multifactorial y que ocurre en ojos anatómicamente predispuestos. En estos pacientes encontraremos un aplanamiento de la cámara anterior tanto central como periférico y un aumento de presión intraocular con cierre angular secundario.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 72 años con antecedentes de glaucoma primario de ángulo abierto y catarata. Se decidió realizar cirugía combinada de facoemulsificación, implante de lente intraocular y dispositivo XEN45. La paciente acudió a revisión posquirúrgica en su hospital de referencia sin que conste ninguna alteración en la exploración.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro días después de dicha intervención la paciente acude a urgencias de un hospital terciario con intenso dolor ocular, náuseas y vómitos. En la biomicroscopía óptica presenta una atalamia grado tres con leve edema corneal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), un dispositivo XEN45 (Allergan PLC, Dublin, Irlanda) implantado en el cuadrante nasal superior con desplazamiento relativo hacia cámara anterior y una anteriorización de la lente intraocular e iris. La presión intraocular (PIO) medida con tonómetro de aplanación de Goldmann de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En urgencias se administró atropina, manitol intravenoso, betabloqueantes, prostaglandinas, alfa-antagonistas tópicos e inhibidores de la anhidrasa carbónica por vía oral. Tras la aplicación del tratamiento se consiguió reducir la PIO a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, pero la atalamia persistía sin reacción pupilar. Dada la dificultosa valoración del fondo de ojo, se solicitó al servicio de radiología una ecografía ocular para descartar hemorragia supracoroidea, siendo esta normal. Se intentó realizar iridotomía-hialoidotomía periférica pero fue imposible dado el estrecho contacto del iris con el endotelio corneal.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el cuadro de glaucoma secundario de ángulo cerrado con mecanismo de «empuje» posterior» nos planteamos tres diagnósticos posibles: bloqueo pupilar, hemorragia supracoroidea o glaucoma maligno. El bloqueo pupilar fue descartado por la disposición de la lente intraocular, tiltada de forma que mantenía una vía de comunicación entre el espacio pre- y retroiridiano, además de la ausencia de cámara anterior tanto periférica como central. A pesar de que el tiempo hasta la aparición del cuadro no era sugestivo de hemorragia supracoroidea, cuatro días después de la cirugía, se realizó la ecografía para descartar la presencia de la misma; quedando el glaucoma maligno como diagnóstico de exclusión en esta situación.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al final del episodio de Urgencias la paciente es remitida a su centro de referencia para valoración de tratamiento quirúrgico y dos días después llega a nuestro centro con una exploración similar a la del episodio de urgencias, con intenso dolor y sin haber recuperado cámara ni disminuido la PIO mediante GAT (70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg). Tras la vitrectomía pars plana completa se consigue profundizar la cámara anterior que se mantiene mediante viscoelástico. Durante la cirugía y como consecuencia del rápido descenso de PIO producido por la vitrectomía se observan áreas de desprendimiento coroideo hemorrágico que se drenan mediante esclerotomías.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el posquirúrgico inmediato la cámara era profunda, pero la PIO se mantenía elevada (25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con tratamiento oral y tópico máximo) con persistencia de goniosinequias 360° por lo que se decide implantar una válvula de Ahmed temporal superior retroiridiana.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras un mes de seguimiento, la paciente no presenta dolor, la cámara anterior es profunda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), la PIO está controlada a 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con una combinación fija de betabloqueante más inhibidor de la anhidrasa carbónica. Sin embargo, existe una descompensación corneal progresiva y la agudeza visual es de «proyección de luz» que si no mejora será susceptible de trasplante endotelial. En la biomicroscopía se pueden observar ambos dispositivos: válvula de Ahmed temporal superior y XEN45 nasal superior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía mínimamente invasiva de glaucoma (MIGS), en la que se envuelve el implante del dispositivo XEN45 puede tener objetivos menos ambiciosos de cara a la reducción de la presión intraocular, pero a priori sustituye este sacrificio con la disminución de complicaciones consecutivas a dicha cirugía. La tasa de complicaciones encontrada en la bibliografía publicada es muy variable, siendo la hipotonía (Graver et al., 24,6%, 11,9% Schlenker et al.) y la necesidad de <span class="elsevierStyleItalic">needling</span> por el fracaso de la ampolla de filtración (Graver et al., 32,3%, Schlenker et al., 43,2%) las más frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En otras publicaciones, por el contrario la tasa de hipotonía es prácticamente inexistente (Pérez-Torregrosa et al., 0%, Gregorio et al., 2,4%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sangrado subconjuntival, el hifema, el desplazamiento del implante, uveítis, formación de sinequias o pérdidas en la ampolla son de aparición ocasional.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta ahora la experiencia con este tipo de cirugía es presumiblemente corta y sería recomendable el estudio prospectivo de una cohorte mayor de pacientes para medir las complicaciones reales de estas técnicas.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al glaucoma maligno, complicación que encontramos en nuestro caso, no se refleja en ningún estudio publicado a excepción de Schlenker et al. (2017). En este artículo, se registra una incidencia de 2,2% en una serie de 187 pacientes con implante XEN45 y aplicación de mitomicina entre 0,05 y 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Curiosamente la aparición de esta complicación puede tener consecuencias devastadoras, distanciándose de la filosofía «mínimamente invasiva» ya comentada. El glaucoma maligno puede conducir a la descompensación endotelial, mal control tensional y necesidad de cirugías secundarias para su control como la vitrectomía pars plana o el uso de dispositivos de drenaje para el control tensional.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el abordaje del glaucoma maligno la técnica menos invasiva es la realización de una iridotomía-hialodotomía periférica, recalcando la necesidad de disrupción de la hialoides anterior para frenar el mecanismo que anterioriza el diafragma iris-lente/cristalino. Como en nuestro caso la técnica se puede ver condicionada por la ausencia de cámara o por la opacificación corneal consecutiva al aumento de presión y el contacto del endotelio con otras estructuras.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vitrectomía se postula como la técnica más efectiva para la resolución del cuadro con tasas de éxito de hasta el 65-90% en pacientes pseudofáquicos, en los que es más fácil la retirada de la hialoides anterior. Esto implica la necesidad de disponer de un compañero especialista en cirugía de polo posterior para la resolución de la complicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que reportamos además la paciente acaba necesitando una cirugía valvular, suponiendo además el fracaso de la intención de prorrogar cirugías invasivas de glaucoma. Cabe reflexionar sobre que el hecho de haber limitado el abanico posible de técnicas quirúrgicas (por la presencia de goniosinequias 360°) y la realización de la cirugía en peores condiciones (PIO descontrolada y conjuntiva con cirugía de retina previa).</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más allá de los aspectos quirúrgicos debemos ser conscientes de que en muchas ocasiones la implantación de dispositivos MIGS se asocia a cirugía de cataratas en pacientes a los que de otra forma no se les habría realizado una cirugía de glaucoma aislada. En ellos es de especial importancia hacer hincapié en que los riesgos pueden ser menores a los de otras cirugías pero no inexistentes ni de entidad benigna, como se comunica en este caso.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la cirugía de glaucoma mínimamente invasiva es reducir la necesidad de medicación, mejorar la calidad de vida del paciente y retrasar cirugía filtrante más invasiva consiguiendo una conjuntiva más preservada.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La menor tasa de complicaciones ha popularizado su uso entre los oftalmólogos, principalmente en glaucomas leves asociados a cirugía de cataratas. Sin embargo, no está exenta de complicaciones potencialmente graves, como el caso expuesto de glaucoma maligno. Por ello estas técnicas deberían realizarse por cirujanos de glaucoma que puedan reconocer las eventuales complicaciones y evitar consecuencias devastadoras para un paciente que partía habitualmente de una buena situación basal.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1656062" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1471930" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1656061" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1471931" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-08-06" "fechaAceptado" => "2018-10-24" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1471930" "palabras" => array:3 [ 0 => "Glaucoma maligno" 1 => "Cirugía microinvasiva de glaucoma" 2 => "Implante XEN" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1471931" "palabras" => array:3 [ 0 => "Malignant glaucoma" 1 => "Minimally invasive glaucoma surgery" 2 => "XEN implant" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto ha surgido el concepto de cirugía mínimamente invasiva intentando reducir el tratamiento tópico crónico, retrasar cirugía más invasiva y disminuir el número de complicaciones. El XEN45 utiliza la vía de drenaje subconjuntival para reducir la presión intraocular.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente que fue sometida a cirugía de facoemulsificación, implante de lente intraocular y dispositivo XEN45. Cuatro días después presentó episodio agudo de glaucoma maligno con atalamia grado 3 que requirió vitrectomía pars plana e implante secundario de válvula de Ahmed.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La menor tasa de complicaciones de la cirugía mínimamente invasiva de glaucoma ha incrementado su uso. Sin embargo, no está exenta de complicaciones graves requiriendo incluso un abordaje multidisciplinar como en el caso del glaucoma maligno que presentamos.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Minimally invasive glaucoma surgery for chronic open-angle glaucoma treatment tries to reduce the amount of chronic topical drug treatment, delaying invasive glaucoma surgery and diminishing the number of surgical complications. XEN45 uses subconjunctival drainage in order to reduce intraocular pressure.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The report is presented of a patient following phacoemulsification, intraocular lens implantation and XEN45 implant. After four days acute malignant glaucoma was observed, with stage 3 athalamia requiring pars plana vitrectomy and secondary Ahmed valve implantation.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The lower rate of complications due to minimally invasive glaucoma surgery has increased its use. Nevertheless, it is not free of severe adverse events, even requiring a multidisciplinary approach as in our malignant glaucoma report.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 452 "Ancho" => 780 "Tamanyo" => 36712 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía coherencia óptica de segmento anterior (OCT-SA): atalamia grado 3, cuatro días después de implantación de XEN45.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 493 "Ancho" => 1348 "Tamanyo" => 89833 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">OCT-SA (izquierda) y foto polo anterior (derecha): profundización de la cámara anterior tras la vitrectomía.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 446 "Ancho" => 1348 "Tamanyo" => 73684 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Foto polo anterior: reservorio de la válvula de Ahmed en cuadrante temporal superior (*) y dispositivo XEN45 en cuadrante nasal superior (+) (izquierda). OCT-SA: corte transversal del lúmen tubo de la válvula de Ahmed preiridiana (*) y corte longitudinal del dispositivo XEN45 (+) (derecha).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "An update on implants for Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "E. 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