Comunicación corta
Permanencia de la membrana de Descemet y del endotelio receptor tras queratoplastia penetrante. A propósito de un caso clínico
Persistence of Descemet membrane and recipient-type endothelium after keratoplasty. A case report
L. Tabuenca-del Barrio
, O. Iturralde-Errea, M. Mozo-Cuadrado, A. Zubicoa-Enériz, P. Plaza-Ramos
Autor para correspondencia
Servicio de Oftalmología, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España
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Es el caso de las descompensaciones corneales en las que el desbalance entre las capas de la córnea lleva a una alteración de capas más superficiales con inervación sensitiva, como ocurre en la queratopatía bullosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>; 3) ópticas: procuran restaurar la transparencia corneal y la estabilidad refractiva mediante la sustitución de la córnea enferma, y con ello persiguen una mejora de la agudeza visual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>; y 4) cosméticas: para mejorar la estética, por ejemplo, de un ojo ciego con mal aspecto debido a una opacificación corneal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. Como se puede observar, en muchas ocasiones existe una indicación múltiple entre las mencionadas a la hora de plantear una queratoplastia penetrante. Tal es el caso presentado en este artículo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las posibles complicaciones de esta técnica en el periodo posquirúrgico hemos de considerar las relacionadas con la dehiscencia de suturas, la falta de epitelización del injerto, el rechazo en sus diversas fases y el astigmatismo elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Sin embargo, la complicación más temida es la hemorragia expulsiva que ocurre durante el acto quirúrgico y puede tener resultados fatales para el ojo.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra complicación poco frecuente, y que presentamos en este artículo, es la aparición de una membrana retrocorneal tras dicha cirugía. Existe la posibilidad de aparición de diferentes tipos de membranas retrocorneales tras realizar una queratoplastia penetrante. En este artículo queremos mostrar la importancia de un adecuado diagnóstico y tratamiento de este tipo de complicación.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acude a nuestro servicio de oftalmología un varón de 88 años con dolor en el ojo derecho de 3 meses de evolución. Tiene antecedentes de cirugía de cataratas en ambos ojos hace 20 años, cirugía de desprendimiento de retina regmatógeno en el ojo derecho hace 14 años y de membrana epirretiniana en el mismo ojo hace 3 años.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La agudeza visual es de percepción de luz con +15 dioptrías en el ojo derecho y de 7/10 con –0.5 a 155° +15 dioptrías en el ojo izquierdo. En la biomicroscopia del ojo derecho se observa una queratopatía bullosa avanzada con queratopatía en banda y afaquia. El ojo izquierdo es afáquico con una córnea funcionante. La presión intraocular es de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg en ambos ojos. El fondo de ojo derecho presenta cicatrices coriorretinianas secundarias a la cirugía de retina previa, siendo el resto de la exploración normal.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el estado de descompensación corneal y la sintomatología derivada de ello, se decide realizar un trasplante de córnea penetrante tradicional en el ojo derecho, con el objetivo de restaurar la función óptica y estética y la resolución del cuadro doloroso. Hasta el momento de la cirugía se pauta tratamiento sintomático con cloruro de sodio al 5%.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No tienen lugar complicaciones durante el acto quirúrgico, y el paciente presenta muy buena evolución postoperatoria con desaparición del dolor y una aparente correcta aposición y sutura del injerto. En la revisión del cuarto mes la agudeza visual es de movimiento de manos, y se aprecia en la biomicroscopia un injerto transparente y, detrás y separado del mismo, una membrana opalescente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), que nos hace sospechar de una persistencia de la membrana de Descemet y del endotelio receptor. Se realiza una OCT de segmento anterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) en la que se confirma dicha membrana y se aprecia una falta de contacto con el endotelio donante, confirmando así el diagnóstico. Se hacen revisiones periódicas durante un año, a lo largo del cual la membrana se va opacificando. Al año de la cirugía se retiran las suturas sin complicaciones y se decide realizar una endoteliotomía YAG, dado que el paciente refiere disminución de la agudeza visual. Posteriormente se revisa al paciente de forma mensual, permaneciendo el injerto transparente y la endoteliotomía estable (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), con una agudeza visual inferior a 1/10. Tras un año de la endoteliotomia el paciente continúa estable, sin dolor, con los restos de endotelio receptor de aspecto blanquecino, con el eje visual libre y con un recuento endotelial del injerto de 1.253 células/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes tipos de membranas retrocorneales que pueden aparecer tras la cirugía de trasplante corneal debido a diversas causas. Entre ellas encontramos: 1) membranas por crecimiento epitelial: se deben a una invasión de la cámara anterior por parte de células epiteliales corneales y/o conjuntivales, y a una proliferación de las mismas; 2) membranas por crecimiento fibroso: debido a una liberación de productos por parte de fibroblastos en la cámara anterior; 3) membranas inflamatorias: la inflamación postoperatoria puede generar una fina capa retrocorneal; 4) permanencia de la membrana de Descemet receptora: rara complicación que aparece tras una eliminación incompleta de la córnea receptora; 5) desprendimiento de la membrana de Descemet donante: una complicación más frecuente tras cirugía con facoemulsificación, donde la manipulación ocular puede ser agresiva para el injerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la existencia hoy en día de la tomografía de coherencia óptica (OCT) de segmento anterior, el diagnóstico diferencial entre los diferentes tipos de membranas retrocorneales es mucho más sencillo. En nuestro caso, dicha prueba diagnóstica revela la presencia de una membrana anclada a la zona del lecho receptor, separada por un espacio del lecho donante, lo cual nos confirma el diagnóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado anteriormente, la persistencia de la membrana de Descemet y del endotelio receptor es un cuadro poco frecuente que puede aparecer tras una queratoplastia penetrante. En dicha cirugía hay que realizar una trepanación completa de la córnea receptora para dejar un lecho en el que poder suturar el injerto donante.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se conoce la causa exacta por la que la capa endotelial del paciente permanece intacta tras la trepanación. Se han postulado diversas causas, entre las que se incluyen una incompleta trepanación de la córnea, a pesar del posterior corte con tijera, un edema corneal severo que cause una pérdida de adhesión de la membrana de Descemet al resto de capas, una marcada hipotonía del globo ocular y, finalmente, una fibrosis cicatricial del lecho en caso de retrasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso se ha postulado como causa la viscodisección de las capas internas de la córnea receptora tras haber tenido en consideración el resto de mecanismos. Tras realizar la trepanación no perforante se inyecta viscoelástico en la cámara anterior antes de proceder a completar la trepanación con tijera. Es en este momento cuando el viscoelástico puede no entrar adecuadamente en la cámara anterior, generando así una separación de dichas capas internas del resto de espesor corneal. Este supuesto también ha sido propuesto por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las complicaciones secundarias a la persistencia de la Descemet y del endotelio debemos incluir por un lado las de tipo óptico, debido a la opacificación de esta membrana y, por otro, el aumento de riesgo de fracaso del injerto por un contacto de la membrana receptora con las células endoteliales de la córnea donante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes tipos de tratamiento para esta complicación; la observación —vigilando la aparición de la posible opacidad de la membrana persistente— la membranotomía con láser Nd:YAG cuando dicha opacidad disminuya la agudeza visual del paciente y el tratamiento quirúrgico de resección de la misma, que se reserva para los casos en los que hay un contacto entre ambos endotelios, en la diplopía monocular o en la hipertensión ocular no controlable farmacológicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, dado que existe opacidad, el tratamiento se realiza mediante membranotomía con láser Nd:YAG usando baja energía y pocos pulsos. Así mismo, cabe destacar que tras esta técnica se han descrito casos en los que la cantidad de células endoteliales del lecho donante disminuyen y el injerto acaba en rechazo, por lo que hay que tener un seguimiento cercano de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. No es este nuestro caso, en el que tras haber pasado un año de la membranotomía el injerto mantiene una cifra adecuada de células endoteliales (1.253<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>células/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>).</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La persistencia de la membrana de Descemet y el endotelio es una complicación secundaria a la cirugía de queratoplastia penetrante poco frecuente; si bien ya ha sido descrita en diversas publicaciones, nuestra experiencia aporta un caso más a la literatura en el que la viscodisección inadvertida de la Descemet o del endotelio del receptor parece ser el mecanismo implicado.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para prevenir dicha complicación tenemos que realizar una trepanación meticulosa, junto a la captura manual del iris durante la intervención par a asegurarnos de que se trata de un corte de espesor completo.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1656262" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1472148" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1656263" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1472149" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-08-31" "fechaAceptado" => "2019-02-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1472148" "palabras" => array:6 [ 0 => "Queratoplastia" 1 => "Trasplante corneal" 2 => "Persistencia endotelial" 3 => "Cirugía corneal" 4 => "Descemet" 5 => "YAG" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1472149" "palabras" => array:6 [ 0 => "Keratoplasty" 1 => "Corneal transplant" 2 => "Endothelium persistence" 3 => "Corneal surgery" 4 => "Descemet" 5 => "YAG" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El objetivo es describir un caso de persistencia de membrana de Descemet tras una queratoplastia penetrante, así como la importancia de la tomografía de coherencia óptica de segmento anterior para su diagnóstico y las posibles opciones terapéuticas.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presenta un caso clínico y se hace una revisión bibliográfica.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 88 años que se sometió a una queratoplastia penetrante debido a una queratopatía bullosa avanzada, tras la cual se produjo una persistencia de la membrana de Descemet receptora. La persistencia pasó inadvertida hasta que el paciente comenzó con disminución de su agudeza visual, y en la exploración oftalmológica se observó la presencia de una membrana opalescente posicionada debajo del endotelio, que fue identificada como la membrana de Descemet del receptor. El tratamiento se llevó a cabo mediante membranotomía Nd:YAG, acorde a lo consultado en la literatura con éxito.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Como conclusión se establece que la persistencia inadvertida de la membrana de Descemet es una complicación muy poco frecuente de la queratoplastia penetrante. La tomografía de coherencia óptica de segmento anterior permite un diagnóstico de certeza, y la membranotomía con láser Nd:YAG es uno de los tratamientos indicados.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A case is presented of a retained Descemet's membrane after penetrating keratoplasty, highlighting the importance of the anterior segment optical coherence tomography (OCT) in the diagnosis and treatment planning of keratoplasty complications.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A review of literature is also presented.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">An 88 year-old man underwent penetrating keratoplasty for bullous keratopathy.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A retained host Descemet's membrane was detected. The retained membrane went unnoticed until the visual acuity decreased. The ophthalmological examination showed the presence of an opalescent membrane located below the endothelium, and was identified as the Descemet membrane of the receptor. Nd:YAG laser membranotomy was performed after the diagnosis.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To conclude, it is noted that the inadvertent retention of the host Descemet membrane is a rare complication in penetrating keratoplasty. The anterior segment OCT was used to determine the diagnosis, and Nd:YAG laser membranotomy is an indicated treatment in these cases.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 870 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 81003 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Persistencia de endotelio receptor tras queratoplastia penetrante visualizado con lámpara de hendidura. 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