Comunicación corta
Manifestaciones neurooftalmológicas del síndrome de POEMS
Neuro-ophthalmological manifestations of POEMS syndrome
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(A) Color photograph showing optic disc edema. (B) Fluorescing angiography in late times showing optic disc staining due to edema. (C) Macular thickness map taken with OCT HD macular SD, showing thicknesses of 441<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm in RE and 405<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>um in LE. (D) OCT HD macular SD evidencing bilateral serous detachment of neuroepithelium at the subfoveal level, in addition to follow-up with color photograph and OCT HD macular SD post-treatment months 1 and 3, showing diminished optic disc edema and significant improvement of bilateral serous detachments at the foveal level.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. Ortiz Zapata, P.L. Cárdenas, M.F. Acuña, M. Peralta Álvarez, J. Ortiz Zapata, B. Pizarro Imaicela" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Ortiz Zapata" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "P.L." 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A. Fotografía a color que muestra el edema del disco óptico. B. Angiografía fluoresceínica en su fase tardía que muestra tinción del disco óptico por edema. C. Mapa de espesor macular mediante OCT HD SD macular que muestra espesores de 441<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm en OD y 405<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>um en OI. D. OCT HD SD macular que evidencia un desprendimiento seroso del neuroepitelio a nivel subfoveal bilateral, además de su seguimiento mediante fotografía a color y OCT HD SD macular postratamiento al primer y tercer mes, donde se aprecia disminución del edema del disco óptico y mejoría importante de los desprendimientos serosos a nivel foveal bilateral.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de POEMS (Polineuropatía, Organomegalia, Endocrinopatía, Gammapatía monoclonal y alteraciones dermatológicas) es una enfermedad infrecuente y poco conocida de las células plasmáticas, con compromiso multisistémico principalmente en varones de edad media; fue descrito por Scheinker por primera vez en 1938, aunque también ha sido conocido como síndrome Crow-Fukase, síndrome de Takatsuki o mieloma osteoesclerótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Debido a sus manifestaciones heterogéneas, reflejadas en el acrónimo de su nombre, su diagnóstico puede ser complejo, y es malinterpretado como neuropatía inflamatoria crónica desmielinizante hasta en un 60%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> de los casos, o como otras enfermedades. A pesar de que su fisiopatología no esta completamente esclarecida, se ha evidenciado un aumento crónico de citocinas proinflamatorias como IL-1, IL-6, IL-12, FNT-α y el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), induciendo angiogénesis y un aumento de la permeabilidad vascular, lo que podría justificar las manifestaciones clínicas diversas de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente con diagnóstico de síndrome de POEMS, quien comenzó con síntomas oculares y posteriormente desarrolló múltiples manifestaciones neurooftalmológicas y sistémicas, las cuales cedieron con quimioterapia sistémica a base de dexametasona y melfalán a los 3 meses de seguimiento.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 38 años que acudió por un cuadro de 2 meses de evolución caracterizado por cefalea, visión borrosa bilateral y miodesopsias. Concomitantemente presentó síndrome constitucional, fiebre y poliadenopatías, por lo que fue valorado en urgencias, donde documentaron hepato y esplenomegalia e indicaron síndrome de lisis tumoral, por lo que recibió tratamiento específico. Al examen oftalmológico su agudeza visual corregida fue de 20/50 y 20/200 en cada ojo. El segmento anterior no mostraba alteración; sus reflejos pupilares permanecieron estables. En el fondo de ojo se evidenciaron discos sobreelevados, bordes borrados con hemorragias en llama y depósitos axoplásmicos, ausencia de pulso venoso espontáneo, además de múltiples desprendimientos serosos del epitelio pigmentario de la retina mayor en el ojo izquierdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Los estudios complementarios de ambos ojos mostraron un campo visual neurológico con aumento de la mancha ciega; la tomografía de coherencia óptica de nervio óptico mostró un aumento del espesor de la capa de fibras nerviosas de 464<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm en el ojo derecho y de 432<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm en el ojo izquierdo, con una disminución difusa del complejo de células ganglionares a nivel macular y un desprendimiento del EPR a nivel foveal y multifocal; la angiografía fluoresceínica indicó hiperfluorescencia discal en fases tardías; el electrorretinograma estándar evidenció un compromiso importante de los conos y los bastones, además de una alteración en la percepción y la conducción de estímulos nerviosos en el potencial visual evocado. Los estudios de neuroimagen fueron esencialmente normales, con una discreta distensión de la vaina perióptica bilateral. Durante su hospitalización presentó paraparesia sensoriomotora con relajación de esfínteres documentada por electromiografía, aumento de los azoados en sangre, además de anasarca, poliserositis, hipotiroidismo subclínico, alteraciones dérmicas difusas (esclerodactilia y acropaquia) y dolor óseo generalizado secundario a múltiples lesiones osteoblásticas en huesos largos y columna, documentadas por gammagrafía ósea, con biopsias negativas. Se excluyeron causas como mieloma múltiple y enfermedades autoinmunes e infecciosas. Los marcadores tumorales fueron negativos. La punción lumbar evidenció un aumento de la presión de apertura (38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O), lo que indica una hipertensión intracraneal idiopática asociada a hiperproteinorraquia, iniciándose acetazolamida oral. Se documentó gammapatía monoclonal en sangre con cadenas lambda elevadas en sangre y orina; la biopsia ganglionar axilar indicó enfermedad de Castleman, descartando malignidad; el aspirado de médula ósea con inmunohistoquímica descartó infiltración tumoral con plasmocitosis; había un aumento de los niveles de VEGF en sangre, planteando el diagnóstico de síndrome de POEMS, iniciándose quimioterapia sistémica (dexametasona/melfalán) con buena respuesta sistémica. No se planteó la utilización de anti-VEGF o esteroides intravítreos debido a la dificultad diagnóstica y el diagnóstico tardío. A los 3 meses mejoró parcialmente la motilidad y la sensibilidad en sus 4 miembros, hubo una disminución importante de su poliserositis y dolor óseo; a nivel neurooftalmológico presentó mejoría en su visión, llegando a 20/30 bilateral, con disminución del espesor de la capa de fibras nerviosas a nivel discal y disminución de los desprendimientos serosos del neuroepitelio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Los estudios electrofisiológicos mostraron una mejoría de los fotorreceptores y de la conducción nerviosa en referencia a la vía visual.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los mecanismos que llevan al desarrollo de síndrome de POEMS no han sido completamente dilucidados, el aumento de sustancias proinflamatorias y citocinas, principalmente el VEGF, apunta a un incremento de la permeabilidad vascular, la disregulación hidroelectrolítica y las manifestaciones clínicas de carácter heterogéneo; su fisiopatología es compartida por una serie de entidades, como síndromes paraneoplásicos e incluso algunas enfermedades con cierto componente autoinmune, como las relacionadas con IgG4 y procesos infecciosos, pero, sobre todo, con enfermedades hematológicas como el síndrome TAFRO, una variante de la enfermedad de Castleman cuyos criterios diagnósticos requieren la exclusión de un síndrome de POEMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los criterios diagnósticos del síndrome de POEMS han sido descritos por Dispenzieri en 2003 y modificados con el tiempo. Su última actualización fue realizada en 2018 por Suichi (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), donde el VEGF se catalogó como un criterio mayor de la enfermedad, mejorando así la sensibilidad y la especificidad, aunque se excluyó al papiledema de la descripción original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen múltiples manifestaciones neurooftalmológicas asociadas al síndrome de POEMS, siendo el papiledema la más frecuente, con una incidencia entre 29-64%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Generalmente es crónico y bilateral, pudiendo llegar a la afectación de la visión en fases tardías, y no suele llegar a la atrofia óptica; las teorías que tratan de explicar su fisiopatología van desde fenómenos de angiogénesis y aumento de la permeabilidad vascular a nivel papilar secundario al VEGF hasta la infiltración directa del nervio óptico, e incluso secundario a hipertensión intracraneal, como en el caso de nuestro paciente. Otras manifestaciones son la pérdida del campo visual, que puede ser central, secundaria a un aumento de la mancha ciega, o periférica, diplopía, edema macular, desprendimientos serosos de la retina, neovascularización con aumento del espesor coroideo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>, que ha sido corroborado mediante estudios de tomografía de coherencia óptica y se han correlacionado directamente con los niveles de VEGF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Incluso existen reportes de eventos isquémicos vasculares a nivel de la arteria central de la retina como consecuencia del síndrome de POEMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, aunque estos episodios pueden presentarse en cualquier territorio de la vía visual, provocando un defecto campimétrico importante.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo oftalmológico local incluye la aplicación intravítrea de anti-VEGF, vitrectomía con inyección de triamcinolona e incluso el uso de acetazolamida para disminuir la permeabilidad vascular. A nivel sistémico el tratamiento incluye radiación, corticoides a dosis altas, fármacos alquilantes (ciclofosfamida, melfalán) y agentes con acción anti-TNF y anti-VEGF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,5,10</span></a>. Otros tratamientos incluyen interferón alfa, azatioprina, inmunoglobulina intravenosa o plasmaféresis, e incluso recomiendan el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas, con buena respuesta a los 10 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, las manifestaciones neurooftalmológicas son hallazgos frecuentes en los pacientes con síndrome de POEMS. El manejo multidisciplinario, conjuntamente con el tratamiento local y sistémico, pueden ayudar a mejorar la sintomatología visual y sistémica en esta enfermedad.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1638810" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1461477" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1638809" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1461476" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-04-02" "fechaAceptado" => "2019-05-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1461477" "palabras" => array:4 [ 0 => "Síndrome POEMS" 1 => "Papiledema" 2 => "Polineuropatías" 3 => "Trastornos de la visión" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1461476" "palabras" => array:4 [ 0 => "POEMS syndrome" 1 => "Papilloedema" 2 => "Polyneuropathies" 3 => "Vision disorders" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Varón de 38 años que acude por un cuadro de dos meses de evolución caracterizado por síndrome constitucional, fiebre, poliadenopatías y hepatoesplenomegalia. Además indicó cefalea, visión borrosa bilateral y miodesopsias. La agudeza visual corregida fue de 20/50 y 20/200. El segmento anterior no mostraba alteración. El fondo de ojo evidenció discos sobreelevados y borrados, acompañados de desprendimiento seroso del neuroepitelio mayor en el ojo izquierdo. Los estudios de ambos ojos mostraron un campo visual con aumento de la mancha ciega; la angiografía fluoresceínica mostró hiperfluorescencia tardía discal; el electrorretinograma evidenció compromiso de conos y bastones; el potencial visual detectó alteración en la percepción y la conducción de estímulos. Los estudios de imagen fueron esencialmente normales. Durante su hospitalización presentó paraparesia, insuficiencia renal, endocrinopatía, alteraciones dérmicas y lesiones osteoblásticas con biopsias negativas. Se documentó gammapatía monoclonal, planteándose el diagnóstico de síndrome de POEMS –Polineuropatía, Organomegalia, Endocrinopatía, Gammapatía Monoclonal y alteraciones dermatológicaS– e iniciándose quimioterapia con dexametasona/melfalán, con buena respuesta a los 3 meses.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The cases is presented of a 38 year-old male with a constitutional syndrome, fever, multiple swollen lymph nodes, and hepatosplenomegaly of 2 months onset. There was also mention of headache, bilateral blurred vision, and myiodesopsias. Best correct visual acuity was 20/50 and 20/200. The anterior segment was unremarkable. The fundus of both eyes showed raised and erased discs, accompanied by serous detachment, greater in the left eye. Complementary studies of both eyes showed a visual field with increased blind spot; fluorescein angiography indicated late disc hyperfluorescence. The electroretinogram showed compromise of cones and rods, and the visual evoked potential detected alteration in the perception and conduction of stimuli. The imaging studies were essentially normal. During his hospital admission he presented with paraparesis, renal failure, endocrinopathy, skin alterations, and osteoblastic lesions with negative biopsies. Monoclonal gammopathy was documented, and the diagnosis of POEMS (Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, Monoclonal gammopathy, and Skin changes) syndrome was made. The chemotherapy started with dexamethasone/melphalan, with a good response at 3 months.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0030">Trabajo presentado totalmente como póster en el XXXVII Congreso Nacional e Internacional de Oftalmología de la Sociedad Colombiana de Oftalmología, Cartagena (Colombia), agosto de 2016.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 999 "Ancho" => 1505 "Tamanyo" => 366461 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hallazgos encontrados en nuestro paciente. A. Corte axial de una resonancia magnética nuclear orbitocerebral que muestra distención de la vaina perióptica (flecha azul). B-C. Reconstrucción panorámica de fondo de ojo derecho e izquierdo, respectivamente, que evidencia los discos ópticos de bordes borrados y sobreelevados (asterisco amarillo), asociado a hemorragias en llama, depósitos axoplásmicos y desprendimientos serosos a nivel macular. D. Edema de miembros inferiores (flecha blanca). E. Alteraciones dermatológicas como acropaquia (flecha amarilla) y esclerodactilia. F. Biopsia vertebral que muestra signos de actividad osteoblástica. G. Biopsia de ganglio axilar compatible con la enfermedad de Castleman.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1785 "Ancho" => 2509 "Tamanyo" => 400754 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen compuesta del ojo derecho (OD) e izquierdo (OI) durante la valoración inicial. A. Fotografía a color que muestra el edema del disco óptico. B. Angiografía fluoresceínica en su fase tardía que muestra tinción del disco óptico por edema. C. Mapa de espesor macular mediante OCT HD SD macular que muestra espesores de 441<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm en OD y 405<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>um en OI. D. OCT HD SD macular que evidencia un desprendimiento seroso del neuroepitelio a nivel subfoveal bilateral, además de su seguimiento mediante fotografía a color y OCT HD SD macular postratamiento al primer y tercer mes, donde se aprecia disminución del edema del disco óptico y mejoría importante de los desprendimientos serosos a nivel foveal bilateral.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">POEMS: Polineuropatía, Organomegalia, Endocrinopatía, gammapatía Monoclonal y alteraciones dermatológicaS; VEGF: factor de crecimiento endotelial vascular.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Suichi (2018)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dispenzieri/Kuwabara (2012)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a></th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dispenzieri (2003)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a></th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios mayores</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Polineuropatía (típicamente desmielinizante) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Polineuropatía (típicamente desmielinizante)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Polineuropatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Discrasia de células plasmáticas monoclonales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Discrasia de células plasmáticas monoclonales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Discrasia de células plasmáticas monoclonales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Elevación del VEGF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad de Castleman \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones osteoescleróticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Elevación del VEGF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios menores</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sobrecarga del volumen extravascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Organomegalia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones osteoescleróticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sobrecarga del volumen extravascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad de Castleman \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cambios en piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Organomegalia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Organomegalia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Endocrinopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones osteoescleróticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cambios en piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Endocrinopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Papiledema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cambios en piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombocitosis/policitemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Papiledema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2792328.png" ] ] ] "notaPie" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Se requieren los 3 criterios mayores y al menos 2 criterios menores.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Se requieren 2 criterios mandatorios, un criterio mayor y al menos un criterio menor.</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Se requieren los 2 criterios mayores y al menos un criterio menor.</p>" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "d" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">Criterio mandatorio.</p> <p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0025">Modificada de Suichi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios diagnósticos existentes para el síndrome de POEMS</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Endocrine manifestations in POEMS syndrome: A case report and literature review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Y. 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| 2023 Febrero | 2 | 0 | 2 |
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| 2020 Junio | 1 | 0 | 1 |
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| 2020 Marzo | 1 | 6 | 7 |
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