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Síndrome de mala dirección del humor acuoso crónico tras facoemulsificación: diagnóstico, tratamiento y factores a tener en cuenta
Chronic fluid misdirection syndrome of aqueous humor after phacoemulsification: diagnosis, treatment and asscociated factors
J.E. Muñoz de Escalona Rojas
Autor para correspondencia
josenriquemudero@gmail.com

Autor para correspondencia.
, M.I. Gascón Ginel, E. Líndez Pérez de Andrade, R.M. Bellido Muñoz, C. Romero Noguera, F.M. Hermoso Fernández
Unidad de Gestión Clínica de Oftalmología, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, España
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vitrectom&#237;a pars plana&#44; indentaci&#243;n escleral&#44; ciclofotocoagulaci&#243;n con l&#225;ser&#44; capsulotom&#237;a&#44; suturolisis e iridotom&#237;as perif&#233;ricas&#46; Incluso puede ocurrir en ojos no intervenidos quir&#250;rgicamente de forma espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Factores que predisponen a la aparici&#243;n del glaucoma maligno o al s&#237;ndrome de mala direcci&#243;n del humor acuoso cr&#243;nico&#58;</span></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Factores anat&#243;micos</span>&#58; como es el caso de glaucomas cr&#243;nicos de &#225;ngulo estrecho&#44; iris meseta o pacientes hiperm&#233;tropes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">G&#233;nero</span>&#58; el glaucoma maligno es m&#225;s com&#250;n en mujeres que en hombres&#44; ya que el cristalino anat&#243;micamente est&#225; m&#225;s anteriorizado en el caso de las mujeres&#46; Presentando las mujeres un 4&#37; adicional de c&#225;maras estrechas respecto a los varones y con un espacio menor entre el ecuador del cristalino y el cuerpo ciliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Laxitud zonular</span>&#58; otro factor que predispone a la aparici&#243;n del glaucoma maligno es la laxitud zonular del cristalino&#44; que unido a la presi&#243;n posterior del v&#237;treo desplaza el cristalino hacia delante&#44; favoreciendo su aparici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Esfero- y microesferofaquia</span>&#58; en la esferofaquia&#44; la dehiscencia zonular puede ir acompa&#241;ada de un aumento del grosor del cristalino&#44; lo que facilita el estrechamiento de la c&#225;mara anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay una teor&#237;a com&#250;n que describa el proceso&#46; De ah&#237; que sea una afecci&#243;n multifactorial que ocurre en esos ojos anat&#243;micamente predispuestos&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que el mecanismo por el que se llega a un glaucoma maligno no se conoce&#44; se postulan diversas teor&#237;as&#46; Entre ellas&#44; se propone un empuje hacia adelante del diafragma iridocristaliniano&#44; sumado a un ac&#250;mulo posterior de humor acuoso tras un desprendimiento v&#237;treo posterior&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta manera&#44; el desplazamiento hacia delante del v&#237;treo junto con la aposici&#243;n de la hialoides anterior contra la lente y el cuerpo ciliar&#44; evitan el adecuado flujo del humor acuoso&#44; aumentando la presi&#243;n en la cavidad v&#237;trea&#44; esto provocar&#237;a el desplazamiento anterior del diafragma iridolenticular&#44; el estrechamiento de la c&#225;mara anterior y el cierre secundario de &#225;ngulo&#44; cre&#225;ndose un mecanismo valvular en una sola direcci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo Quigley et al&#46; proponen la importancia del mecanismo de expasi&#243;n coroidea en el desarrollo del glaucoma maligno&#46; De esta forma un incremento uniforme de la coroides de 100 microlitros podr&#237;a incrementar la presi&#243;n intraocular hasta 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y esto inducir&#237;a una p&#233;rdida de volumen de la c&#225;mara anterior&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado Fatt plante&#243; que el glaucoma maligno era mas frecuente en aquellos ojos con una mayor resistencia al fluido a trav&#233;s del humor v&#237;treo&#46; En condiciones normales el v&#237;treo no limita el libre paso de agua&#44; pero la conducci&#243;n del fluido disminuye en situaciones en las que se produce un incremento de la presi&#243;n diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto la salida del humor acuoso en estos pacientes se ve limitada por &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una disminuci&#243;n de la permeablidad transv&#237;trea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aposici&#243;n v&#237;trea en forma de rodete sobre los procesos ciliares y la regi&#243;n zonular&#46; De esta forma el v&#237;treo adopta forma de rosquilla bloqueando el &#225;rea de difusi&#243;n en la z&#243;nula y los procesos ciliares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desplazamiento iridocristaliniano o iridolenticular y el cierre del &#225;ngulo camerular secundario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La expansi&#243;n coroidea y el incremento de la presi&#243;n diferencial subyacente&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 86 a&#241;os en seguimiento en consultas de hipertensi&#243;n ocular con diagn&#243;stico de cierre angular primario en ambos ojos&#46; Precis&#243; inicialmente la realizaci&#243;n de iridotom&#237;as y tratamiento con bimatoprost y en un segundo tiempo se le propuso facoemulsificaci&#243;n en ambos ojos con implante de lente intraocular&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cirug&#237;as de cataratas trascurrieron con normalidad salvo en el postoperatorio inmediato del ojo izquierdo donde se objetiv&#243; seidel intermitente en la incisi&#243;n principal&#44; cerr&#225;ndose espont&#225;nemente a las 48 horas de la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias semanas m&#225;s tarde acude por urgencias con dolor en su ojo izquierdo&#46; En la exploraci&#243;n de dicho ojo presentaba atalamia con desplazamiento del complejo iridolenticular&#44; ausencia de bloqueo pupilar e incremento de la presi&#243;n intraocular &#40;43&#44;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#46; La ecograf&#237;a descart&#243; hemorragia supracoroidea&#44; desprendimientos coroideos o lesiones ocupantes de espacio en cavidad v&#237;trea o cuerpo ciliar&#46; Con dichos datos se realiz&#243; el diagn&#243;stico de glaucoma maligno o s&#237;ndrome de mala direcci&#243;n del humor acuoso y se procedi&#243; a la realizaci&#243;n inmediata de capsulotom&#237;a&#44; iridotom&#237;a e hialoidectom&#237;a con l&#225;ser YAG&#59; as&#237; como tratamiento oral con acetazolamida 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; y tratamiento t&#243;pico con inhibidores de la anhidrasa carb&#243;nica&#44; betabloqueantes&#44; corticoides y midri&#225;ticos&#47;ciclopl&#233;gicos &#40;atropina y ciclopentolato&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 24 horas la paciente continuaba con presiones intraoculares altas &#40;37&#44;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; e hipotal&#225;mica&#44; por lo que se le plante&#243; una vitrectom&#237;a central v&#237;a pars plana&#46; Tras la misma continu&#243; con presiones elevadas y una apertura de c&#225;mara similar&#46; Se decidi&#243; reintervenir nuevamente&#44; esta vez con vitrectom&#237;a perif&#233;rica&#44; hialoidectom&#237;a anterior&#44; zonulectom&#237;a e iridectom&#237;as a 12 y a 6 horas&#46; Intraquir&#250;rgicamente se produjo la apertura de la c&#225;mara anterior&#44; y a las 24 horas la presi&#243;n intraocular era de 18&#44;00mmHg&#44; con una gonioscopia grado 2-3&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de mala direcci&#243;n del humor acuoso cr&#243;nico o &#171;chronic fluid misdirection syndrome&#187; es una entidad de dif&#237;cil manejo&#44; que requiere un tratamiento precoz ante los posibles efectos devastadores que una presi&#243;n intraocular alta mantenida ejercer&#237;a sobre el nervio &#243;ptico y la capa de fibras nerviosas de la retina&#46; Algunos de los factores desencadenantes podr&#237;an ser las cirug&#237;as de cataratas con mal cierre incisional&#44; las cirug&#237;as filtrantes o los dispositivos MIGS&#44; especialmente en sujetos predispuestos&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso concreto de una facoemulsificaci&#243;n con fugas o seidel&#44; se favorecer&#237;a un desplazamiento anterior del diafragma iridolenticular y esto a su vez podr&#237;a motivar que se invierta el flujo del humor acuoso aprovechando ojos con s&#237;nquisis y lagunas en cavidad v&#237;trea&#44; como pudo ser el caso de nuestra paciente&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez desencadenado el cuadro&#44; la reconducci&#243;n del humor acuoso hacia la malla trabecular debe ser nuestro objetivo prioritario antes de que se produzca el cierre sinequial del &#225;ngulo camerular por el proceso inflamatorio o por el desplazamiento anterior mantenido del complejo iridiano lenticular&#46; Para ello la creaci&#243;n precoz de una comunicaci&#243;n entre la c&#225;mara v&#237;trea y las c&#225;maras anterior y posterior ser&#237;a de gran importancia como mecanismo de resoluci&#243;n fisiopatog&#233;nico&#44; permitiendo as&#237; la apertura angular y el restablecimiento de la normal direcci&#243;n del humor acuoso&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una primera instancia la realizaci&#243;n de una capsulotom&#237;a amplia &#40;en el caso de que el paciente fuera pseudof&#225;quico&#41; o una iridotom&#237;a profunda con hialoidectom&#237;a podr&#237;an ser medidas f&#225;ciles de realizar en la consulta para permitir que el humor acuoso pase a c&#225;mara anterior y de esa forma restablecer la flu&#237;dica&#44; todo esto acompa&#241;ado de f&#225;rmacos que disminuyan la producci&#243;n del humor acuoso y colirios que paralicen la contracci&#243;n del m&#250;sculo ciliar y faciliten de esta forma la apertura del &#225;ngulo iridocorneal &#40;tales como la atropina&#44; la tropicamida o el ciclopentolato&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desgraciadamente estas medidas pueden resultar no efectivas en algunos casos&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro paciente&#44; tras la realizaci&#243;n de varias iridotom&#237;as con capsulotom&#237;a no logramos reconducir el humor acuoso&#46; Por otro lado los fracasos en la resoluci&#243;n del cuadro tras la capsulotom&#237;a podr&#237;an ser debidos a que en muchos de estos sujetos se pueden generar cierres sinequiales posteriores o aposicionamientos entre el iris y la lente&#46; Adem&#225;s del taponamiento producido por un v&#237;treo impermeable en el &#225;rea difusional y retrolenticular que har&#237;a m&#225;s improbable la efectividad de estas medidas&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que en una segunda instancia habr&#237;a que valorar realizar una vitrectom&#237;a&#46; En ocasiones una vitrectom&#237;a central ayudar&#237;a a eliminar presi&#243;n en la cavidad v&#237;trea&#44; desplazar&#237;a el diafragma iridocristaliniano hacia atr&#225;s y esta medida podr&#237;a ser suficiente para reconducir el humor acuoso&#46; Aunque seg&#250;n algunos autores como Quigley ser&#237;a m&#225;s &#250;til la realizaci&#243;n de una hialoidectom&#237;a anterior que una vitrectom&#237;a central&#44; favoreciendo as&#237; la permeabilidad v&#237;trea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso concreto la realizaci&#243;n de un vitrectom&#237;a central tampoco result&#243; satisfactoria y fue precisa una segunda intervenci&#243;n que incluy&#243; vitrectom&#237;a tanto central como perif&#233;rica&#44; asociada a una hialoidectom&#237;a anterior&#44; zonulectom&#237;a e iridectom&#237;a&#44; esta &#250;ltima realizada con el mismo vitreotomo desde cavidad v&#237;trea&#46; La dificultad de la t&#233;cnica estrib&#243; en salvar los h&#225;pticos de la lente con el vitreotomo y no da&#241;ar en exceso las fibras zonulares para evitar as&#237; una dislocaci&#243;n de la lente&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al realizar esta &#250;ltima maniobra se visualiz&#243; una ampliaci&#243;n de la c&#225;mara anterior intraquir&#250;rgica con la consecuente disminuci&#243;n de la presi&#243;n intraocular&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusiones a tener en cuenta tras la exposici&#243;n del caso&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deber&#237;a tener especial precauci&#243;n con aquellos pacientes que se intervienen de cataratas con mal cierre incisional o seidel posquir&#250;rgico&#44; cirug&#237;as filtrantes o dispositivos MIGS que est&#233;n especialmente predispuestos &#40;pacientes con c&#225;maras estrechas&#44; ojos peque&#241;os o inserciones anteriores de los procesos ciliares&#8230;&#41; ante la posibilidad de desencadenar una mala direcci&#243;n del humor acuoso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha del cuadro es indispensable para tratar la enfermedad precozmente&#44; hay que recordar que no son necesarias presiones intraoculares excesivamente elevadas para sospechar un glaucoma maligno&#46; Antecedentes de cirug&#237;as previas en pacientes a&#241;osos con hipotalamia&#44; miopizaci&#243;n y elevaci&#243;n de la presi&#243;n intraocular nos deben de poner sobreaviso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un primer tiempo el tratamiento del s&#237;ndrome de mala direcci&#243;n del humor acuoso deber&#237;a incluir&#58; capsulotom&#237;a en pacientes pseudof&#225;quicos e iridotom&#237;as de gran tama&#241;o intentando perforar la hialoides anterior&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del tratamiento m&#233;dico con inhibidores de la producci&#243;n del humor acuoso y f&#225;rmacos que paralicen la contracci&#243;n del m&#250;sculo ciliar&#46;</p></li></ul></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no se logra la resoluci&#243;n del proceso habr&#237;a que valorar una vitrectom&#237;a tanto central como perif&#233;rica con hialoidectom&#237;a anterior&#44; zonulectom&#237;a e iridectom&#237;a amplia&#44; generando as&#237; una cavidad &#250;nica que restablezca el normal flujo del humor acuoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Es importante realizar el procedimiento quir&#250;rgico cuanto antes&#44; en caso de que las medidas conservadoras no sean efectivas en un primer tiempo&#44; para as&#237; evitar cierres sinequiales&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 03656691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2023 Junio 1 2 3
2023 Marzo 1 1 2
2023 Enero 1 2 3
2022 Noviembre 9 2 11
2022 Marzo 2 0 2
2022 Febrero 3 0 3
2022 Enero 1 2 3
2021 Diciembre 1 2 3
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