Comunicación corta
Exoftalmos unilateral secundario a metástasis en músculo recto interno de adenocarcinoma de esófago
Unilateral exophthalmos secondary to esophageal adenocarcinoma metastasis to the medial rectus muscle
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En más de un 35% de los casos, el diagnóstico de la metástasis orbitaria precede al del tumor primario, por lo que el oftalmólogo puede desempeñar un papel crucial en el pronóstico de estos pacientes.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de un varón exfumador y obeso de 51 años con diagnóstico conocido desde 2015 de adenocarcinoma de esófago distal estadio IV tipo difuso de Lauren con células en anillo de sello. El cáncer presentaba metástasis ganglionares, peritoneales y severa extensión locorregional infiltrando estructuras adyacentes y grandes vasos con importante respuesta a primera línea de quimioterapia mantenida durante 3 años y tratamiento con placlitaxel semanal a la progresión. Es referido desde oncología médica para valoración oftalmológica urgente por exoftalmos unilateral del ojo izquierdo de 2 semanas de evolución y de instauración progresiva, además de diplopía binocular y pérdida de agudeza visual. En formularios previos tenía descrita una ambliopía del ojo izquierdo con agudeza visual inferior a 0,1, siendo este su único antecedente oftalmológico de interés.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración, el paciente presenta un marcado exoftalmos unilateral izquierdo junto con una limitación marcada a la motilidad en todas las posiciones de la mirada, sobre todo a la levoducción (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Cuando se examina con la lámpara de hendidura, se observa una hiperemia epiescleral y un queratopatía punteada superficial. La agudeza visual es de 1,0 en el ojo derecho y a nivel de «cuenta dedos» en el ojo izquierdo; la presión intraocular es normal en ambos ojos. No existen anomalías a nivel del fondo de ojo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de una metástasis orbitaria o una fístula carótida-cavernosa en probable relación con el proceso neoplásico subyacente, se realiza una tomografía axial computarizada craneal urgente. Se evidencia una masa orbitaria izquierda polilobulada y heterogénea, intra- y extraconal, que englobaba al músculo recto interno, compatible con metástasis, además de otra pequeña masa extraconal en la base de la órbita contralateral (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente es entonces remitido nuevamente a oncología médica para valoración mostrando su deseo de manejo ambulatorio. Se toma una decisión consensuada médico-paciente de pasar a seguimiento por la unidad de cuidados paliativos domiciliarios al encontrarse en progresión a dos líneas de quimioterapia con deterioro rápido del estado general en las últimas semanas. Por deseo del paciente y por motivos éticos, no es posible la confirmación histológica de la masa. Se indica tratamiento antiálgico con radioterapia paliativa falleciendo a las 2 semanas del diagnóstico de la metástasis orbitaria.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las metástasis orbitarias son menos usuales que las oculares y suelen afectar con mayor frecuencia a la parte lateral y superior de la órbita. El origen más frecuente en el adulto suele ser el cáncer de mama (40-60%), pulmón, riñón y el melanoma, aunque en un 10-19% de los casos no se identifica su origen. Contrariamente a lo que cabría esperar, solo en un 10% su presentación es bilateral. Existen muy pocos casos publicados en la literatura que vinculen el cáncer de esófago como origen primario de una metástasis orbitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4–10</span></a>, siendo aún más infrecuente una afectación de la musculatura extraocular. Se han descrito metástasis procedentes tanto de adenocarcinoma como de carcinoma escamoso de esófago. El adenocarcinoma de esófago con células en anillo de sello es un tipo histológico infrecuente que cursa con un peor pronóstico y respuesta al tratamiento. En una cuidadosa búsqueda bibliográfica, no se ha documentado ningún otro caso de metástasis orbitaria secundaria a un adenocarcinoma de esófago con células en anillo de sello.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los signos más comunes y precoces de una metástasis orbitaria son la proptosis del globo ocular y la alteración de la motilidad ocular, aunque también pueden estar presentes una disminución de la agudeza visual, dolor ocular, ptosis palpebral, además de alteraciones fundoscópicas como pliegues retinianos y edema de papila. En cuanto al diagnóstico, tanto la resonancia magnética nuclear como la tomografía axial computarizada son fundamentales, siendo su utilidad superior a la de la ecografía. La biopsia permite en ocasiones confirmar el diagnóstico patológico aunque no es posible realizarla en todos los pacientes.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la tomografía axial computarizada, las metástasis orbitarias tienen una densidad similar a la musculatura extraocular. Cuando afectan a la misma, suele tratarse de una masa solitaria de bordes irregulares que también puede incluir destrucción ósea con o sin invasión intracraneal y típicamente capta contraste.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de las metástasis orbitarias depende de la naturaleza del tumor primario e incluye desde quimioterapia, cirugía descompresiva hasta la mera observación, siendo la radioterapia fundamental en el control de los síntomas, así como en la recuperación de la visión. Con una media de supervivencia de 15 meses, generalmente cursan con muy mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Es por eso por lo que el principal objetivo del tratamiento es lograr mejorar la calidad de vida de los pacientes y su función visual.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las metástasis en los músculos extraoculares son un hallazgo muy poco frecuente, pero deben sospecharse ante un caso de exoftalmos unilateral y, de ser necesario, remitir al paciente para realizar una prueba de imagen y/u otras pruebas complementarias. Hasta en un tercio de los casos puede ser la primera manifestación de una neoplasia oculta, por lo que el oftalmólogo puede desempeñar un papel crucial en el pronóstico de estos pacientes. En el caso actual, la amplia afectación tumoral y la supervivencia superior a 3 años en un cáncer con una mediana de supervivencia global esperable de 9-11 meses, pudieron contribuir a la extensión del tumor a los músculos extraoculares.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1638816" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1461483" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1638815" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1461482" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-02-15" "fechaAceptado" => "2019-07-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1461483" "palabras" => array:3 [ 0 => "Metástasis orbitaria" 1 => "Cáncer de esófago" 2 => "Diplopía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1461482" "palabras" => array:3 [ 0 => "Orbital metastasis" 1 => "Oesophageal cancer" 2 => "Diplopía" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Varón de 51 años con diagnóstico de adenocarcinoma de esófago estadio IV. Es referido desde oncología médica para valoración oftalmológica urgente por llamativo exoftalmos izquierdo de dos semanas de evolución además de diplopía binocular. En la exploración oftalmológica destaca la presencia de un exoftalmos axial no reductible y una limitación de la motilidad ocular a la levoducción. Se realiza una tomografía axial computarizada craneal urgente donde se objetiva una masa orbitaria izquierda polilobulada y heterogénea, intra- y extraconal, que engloba al músculo recto interno, compatible con metástasis, además de otra pequeña masa extraconal en la base de la órbita contralateral. Se indica entonces tratamiento con radioterapia paliativa. 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A computed tomography scan was performed that showed a multiple lobed, intra-and extra-conal, heterogeneous left orbital mass, that surrounded the internal rectus muscle, compatible with metastasis, as well as another small extraconal mass at the base of the contralateral orbit. 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