Comunicación corta
Valoración de la adhesión bacteriana en implantes orbitarios expuestos mediante microscopia electrónica y cultivo microbiológico
Evaluation of bacterial adhesion in exposed orbital implants using electron microscopy and microbiological culture
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D, E, F)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aspecto postoperatorio de la cavidad de los pacientes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1, 2 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3, respectivamente.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los implantes orbitarios se emplean para reponer el volumen perdido en la órbita después de una cirugía de evisceración o enucleación ocular. Al igual que otros dispositivos médicos, los implantes orbitarios pueden presentar diversas complicaciones, siendo una de las más relevantes la exposición o pérdida del tejido de recubrimiento. Esto provoca que parte del implante quede en contacto directo con la mucosa conjuntival, permitiendo que los microorganismos de la flora puedan colonizar la superficie del implante.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Decidir si un implante orbitario está colonizado o no por microorganismos es importante a fin de escoger el mejor tratamiento para resolver la exposición, especialmente en el caso de los implantes integrables (polietileno poroso, hidroxiapatita, alúmina, etc.), que permiten el crecimiento fibrovascular a su través y, por tanto, su recubrimiento con injertos. Cuando el implante orbitario muestra signos evidentes de infección (abundante secreción mucosa procedente del interior del implante) se aconseja su extracción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. En caso contrario, se considera adecuado el recubrimiento del implante expuesto con injertos (dermograso, pericráneo, fascia temporal, etc.) y/o colgajos locales (conjuntiva y cápsula de Tenon)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Es decir, se asume que los implantes porosos sin signos de infección pueden ser directamente recubiertos por injertos o colgajos, ya que probablemente presentarán escasos microorganismos sobre su superficie que podrán ser fácilmente eliminados con los antisépticos habituales.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, dada la elevada capacidad de adhesión y de formación de biofilms que han demostrado las bacterias habituales de la flora conjuntival<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, nos planteamos la hipótesis de que los implantes orbitarios expuestos puedan presentar microorganismos firmemente adheridos, aunque no presenten signos clínicos de colonización microbiana.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y métodos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudiaron mediante cultivo microbiológico y a través del microscopio electrónico de barrido (MEB) las muestras obtenidas de la superficie expuesta del implante orbitario de tres pacientes anoftálmicos, a fin de determinar la presencia de microorganismos adheridos a los implantes.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los especímenes para cultivo microbiológico se obtuvieron en el área de consultas mediante frotis de la superficie expuesta con un hisopo estéril de rayón (Copan Diagnostics Inc, Murrieta, CA, EE.UU.). Inmediatamente el hisopo fue llevado al laboratorio de microbiología clínica del Hospital Universitario de León, donde se procedió a su cultivo e identificación siguiendo la metodología habitual.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras de los implantes orbitarios para estudio mediante MEB se obtuvieron durante el procedimiento quirúrgico para la reparación de la exposición. La muestra del paciente número<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 se obtuvo después de extraer el implante, cortando la superficie expuesta con un bisturí. La muestra del paciente número<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 se obtuvo extrayendo la superficie expuesta sin retirar el implante. En ambos casos las muestras no fueron lavadas, para evitar la eliminación de las posibles células adheridas a su superficie. En el paciente número<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 se modificó la técnica de obtención de la muestra. A pesar de que se había decidido extraer completamente el implante, se empleó inicialmente un punzón sacabocados dermatológico de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, con el cual, mediante movimientos rotatorios, se consiguió una muestra cilíndrica del implante. Tras extraer el cilindro del sacabocados, se realizó un lavado profuso de la superficie del mismo con solución salina balanceada (BSS) para eliminar los restos de moco, fibrina y sangre, asumiendo que con ello se pudiera eliminar parte del biofilm formado.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras fueron identificadas y minuciosamente marcadas a fin de poder orientar correctamente las mismas tras su preparación. De este modo se hizo corresponder la superficie de observación del MEB con la superficie del implante en contacto con la mucosa conjuntival.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada una de las muestras se introdujo en un frasco con glutaraldehído al 2,5% en tampón fosfato salino (PBS) durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. Después, las muestras se lavaron tres veces con el mismo tampón durante 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min cada lavado. A continuación se posfijaron en oscuridad y a temperatura ambiente con tetróxido de osmio al 2% en PBS durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Posteriormente se realizaron tres lavados de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min con PBS. Las muestras se deshidrataron en cadena de etanol acuoso a concentraciones crecientes durante 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min cada paso (30%, 50%, 70%, 90%, 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>96% y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100%). El secado de cada muestra se realizó siguiendo el «método del punto crítico». Las muestras, correctamente orientadas, se fijaron a soportes metálicos y se procedió a su recubrimiento mediante pulverización catódica de átomos de oro. Finalmente, las muestras se introdujeron en el MEB modelo JSM-6480 LV de JEOL (Tokio, Japón), perteneciente al servicio de Microscopia de la Universidad de León.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tres pacientes estudiados eran varones y todos eran portadores de implantes de polietileno poroso. El paciente número<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 era un varón de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, eviscerado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años antes en otro centro por estallido ocular. Presentó una exposición precoz (a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de la evisceración), que se intentó resolver con dos injertos dermograsos en un segundo centro. Cuando se remitió a nuestro servicio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A), se tomó una muestra microbiológica de la superficie expuesta del implante que resultó positiva para <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>. Se decidió extraer el implante de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro de polietileno poroso y colocar en el mismo acto un implante esférico no poroso de silicona de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente número<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 era un varón de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años con artritis reumatoide, eviscerado 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años antes por traumatismo ocular. Después de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años se le colocó de forma secundaria un implante orbitario. Tras permanecer 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años asintomático, el paciente fue remitido a nuestra unidad por presentar una exposición de unos 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro máximo de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de evolución (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). El cultivo de la superficie expuesta fue negativo, por lo que se decidió como tratamiento el fresado de la superficie expuesta del implante y su recubrimiento con un injerto de pericráneo autólogo.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente número<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 era un varón de 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años eviscerado 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años antes por endoftalmitis secundaria a absceso corneal, al que se le introdujo un implante esférico de polietileno poroso de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de forma primaria. En la revisión anual se observó una exposición de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C). El cultivo microbiológico de la superficie expuesta fue negativo. No obstante, dado el antecedente de endoftalmitis que motivó la evisceración, se decidió extraer el implante orbitario y sustituirlo en el mismo acto por un implante esférico de silicona de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución postoperatoria de los tres pacientes fue buena (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>D-F). En los tres casos se mantuvo seguimiento durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses, sin que se observaran complicaciones.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las imágenes obtenidas mediante MEB mostraron microorganismos adheridos a todos los implantes expuestos estudiados. No obstante, los microorganismos se apreciaron con dificultad en los dos primeros pacientes, debido a la abundante presencia de fibrina y hematíes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Por el contrario, en el paciente número<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 se observaron con gran nitidez micrococos adheridos a la superficie del implante, al haber sido eliminados los restos de fibrina y sangre (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusión</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tres implantes orbitarios analizados en este trabajo han mostrado presencia de microorganismos mediante MEB, siendo más fáciles de identificar en las imágenes de la muestra del paciente número<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3, que fue sometida a un lavado profuso. Sin embargo, los cultivos microbiológicos habituales (agar sangre, agar chocolate y agar MacConkey) no mostraron crecimiento bacteriano en dos de los tres pacientes. Estos resultados son similares a los publicados por Samimi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, quienes estudiaron varios materiales oculoplásticos explantados (4 implantes orbitarios expuestos, 5 placas de fractura orbitaria, 2 tubos de Lester-Jones y 10 intubaciones lagrimales de silicona), aunque estos autores obtuvieron cultivos positivos de todos los materiales y solo apreciaron formación de biofilm mediante MEB en 10 de 12 materiales.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente se ha considerado que las causas isquémicas (cierre a tensión de los tejidos, radioterapia orbitaria previa, zonas localizadas de presión de la prótesis ocular, etc.) son las principales responsables de la exposición de los implantes orbitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Sin embargo, una vez que se produce una exposición, los microorganismos de la flora conjuntival, que a su vez proceden de la flora cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, tienen acceso directo a la superficie abiótica del implante, donde pueden adherirse de forma irreversible en pocas horas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3,6</span></a>. Además, se ha demostrado que las cavidades anoftálmicas presentan una mayor densidad de microorganismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, predominando especies bacterianas patógenas y con mayor resistencia antibiótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las bacterias adheridas se organizan en comunidades recubiertas de matriz extracelular, denominadas biofilms. Estas bacterias se dividen de forma muy lenta, por lo que no suelen ser detectadas en los medios de cultivo habituales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6,9</span></a>. Para formar un biofilm, las bacterias deben modificar más de la mitad de su proteoma adaptándose a sobrevivir bajo unas condiciones similares a la inanición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por el contrario, los medios de cultivo microbiológicos son ricos en nutrientes y están diseñados para el crecimiento de células en fase planctónica que presentan una tasa de replicación muy elevada. Por ello, no son adecuados para el desarrollo de las bacterias del biofilm, ya que la mayoría de ellas apenas muestran actividad metabólica, dividiéndose muy lentamente, aunque de forma persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Esto hace que la microscopia sea en general superior al cultivo microbiológico en la identificación de biofilms<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6,9</span></a>. En concreto, la MEB produce imágenes al analizar la reflexión de los electrones sobre una superficie conductora de la electricidad, lo que permite observar estructuras tridimensionales con un gran rango de aumentos y, por tanto, detectar microorganismos y valorar su disposición espacial por visualización directa. La principal desventaja de la MEB es su difícil acceso por su elevado coste, dada la necesidad de equipos materiales y humanos altamente especializados. Esto hace que sea una técnica común en investigación básica, aunque no en la práctica clínica diaria. Además, respecto a otras técnicas microscópicas, requiere la deshidratación de la muestra para su estudio, lo que impide la visualización de biofilms <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, los biofilms son muy resistentes a las sustancias bactericidas y además provocan un efecto opsonizante, que atrae a macrófagos y linfocitos al biofilm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Estas células liberan agentes citotóxicos que dañan el tejido sano del huésped sin conseguir eliminar los microorganismos, lo que aumenta el área de exposición y la extensión del biofilm.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la ausencia de cultivos microbiológicos o de signos de infección activa no descarta la presencia de microorganismos en forma de biofilm sobre la superficie de un implante orbitario expuesto. A pesar del pequeño tamaño de nuestra serie, debemos considerar que existe una alta probabilidad de que la superficie de los implantes expuestos esté colonizada por microorganismos. Esto implica que, en caso de querer realizar un recubrimiento del implante, debemos eliminar mecánicamente la superficie expuesta, bien con fresado o con laminado de la misma, antes de corregir el defecto con injertos o colgajos. En caso contrario, si existen microorganismos sobre la superficie se producirá un crecimiento lento del biofilm, que terminará con la disolución del tejido de recubrimiento y una nueva exposición, independientemente del estado de vascularización de la superficie del implante.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiación</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo ha podido realizarse gracias a la financiación aportada por la Dirección General de Investigación (SAF 2015-64, 306-R) y la Junta de Castilla y León (LE283U14).</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1560992" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1407950" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1560991" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1407949" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-05-21" "fechaAceptado" => "2019-09-01" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1407950" "palabras" => array:7 [ 0 => "Implante orbitario" 1 => "Cavidad anoftálmica" 2 => "Biofilm" 3 => "Adhesión microbiana" 4 => "Microscopia electrónica" 5 => "Microorganismos" 6 => "Flora conjuntival" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1407949" "palabras" => array:7 [ 0 => "Orbital implant" 1 => "Anophthalmic socket" 2 => "Biofilm" 3 => "Microbial adhesion" 4 => "Electron microscopy" 5 => "Microorganisms" 6 => "Conjunctival flora" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presentan tres casos de pacientes anoftálmicos con implantes orbitarios expuestos. Aunque solo un paciente mostraba signos clínicos evidentes de infección, los tres implantes fueron estudiados para determinar la presencia de microorganismos adheridos a su superficie mediante microscopia electrónica de barrido (MEB) y cultivo microbiológico.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La MEB permitió la visualización de microorganismos adheridos a los tres implantes, si bien solo uno de ellos presentó crecimiento en los cultivos microbiológicos. Además, la técnica de MEB empleada en el caso número<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 consiguió una mejor orientación y apreciación de los microorganismos respecto a las imágenes de los casos número<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. Estos hallazgos apoyan la idea de que la superficie de los implantes orbitarios expuestos está colonizada por microorganismos incluso cuando todavía no muestran signos evidentes de infección. Por lo tanto, es necesario una eliminación mecánica de la superficie expuesta del implante antes de recubrirla con injertos o colgajos.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Three cases are presented of anophthalmic patients with exposed orbital implants. Although only one patient showed evident clinical signs of infection, all three implants were studied to determine the presence of microorganisms adhered to their surface using a scanning electron microscopy (SEM) and microbiological culture.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The SEM allowed the visualisation of microorganisms adhered to the three implants, although only one of them showed growth in the microbiological cultures. In addition, the SEM technique used in case No.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 achieved a better orientation and appreciation of the microorganisms with respect to the images of cases No.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 and<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. These findings support the idea that the surface of exposed orbital implants is colonised by microorganisms, even when they still do not show obvious signs of infection. Therefore, mechanical removal of the exposed surface of the implant is necessary before covering it with grafts or flaps.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1589 "Ancho" => 3175 "Tamanyo" => 1063225 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imágenes macroscópicas de las cavidades anoftálmicas de los pacientes. A)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aspecto preoperatorio del implante orbitario del paciente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1, con abundante secreción y cultivo positivo para <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span>. B)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Paciente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2, con exposición de menor tamaño y cultivo negativo. C)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Paciente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3, con granuloma conjuntival en área de exposición y cultivo también negativo. D, E, F)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aspecto postoperatorio de la cavidad de los pacientes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1, 2 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3, respectivamente.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1589 "Ancho" => 3175 "Tamanyo" => 1020716 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Microscopia electrónica de barrido de los implantes orbitarios de los pacientes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. A)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Paciente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1: abundante presencia de fibrina y un grupo de tres hematíes. B)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Paciente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1: se observa a la izquierda de la escala una forma esférica, que probablemente corresponda con un micrococo. C)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Paciente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1: estructura de aspecto bacilar. D)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Paciente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2: hematíe rodeado de abundante fibrina y moco. E)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Paciente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2: formación con aspecto de biofilm. F)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Caso <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2: micrococos dividiéndose, rodeados por fibrina.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1585 "Ancho" => 3167 "Tamanyo" => 1001167 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Microscopia electrónica de barrido del implante orbitario del paciente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3. A)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Muestra del área expuesta del implante, obtenida con sacabocados dermatológico de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. B)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Imagen ampliada del cuadro dibujado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>A; se aprecia que las oquedades del polietileno poroso se continúan como canales en profundidad. C)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Imagen ampliada del cuadro grande dibujado sobre la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>B; en la parte inferior se observa un grupo de macrófagos adheridos a la superficie. D)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Imagen ampliada del cuadro pequeño dibujado sobre la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>B; se visualizan múltiples cocos adheridos a la superficie. E)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Imagen ampliada del cuadro dibujado sobre la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>D: micrococos adheridos sin apreciarse matriz extracelular. F)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Imagen ampliada del cuadro dibujado sobre la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>E: micrococos dividiéndose, con alguna vesícula membranosa en su superficie.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Complicaciones postoperatorias en la reconstrucción de cavidades orbitarias. Exposición, extrusión, migración e infección del implante orbitario" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M.C. Prada Sánchez" 1 => "J.V. Pérez Moreiras" 2 => "N. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 0 | 1 | 1 |
| 2024 Octubre | 0 | 6 | 6 |
| 2024 Septiembre | 0 | 7 | 7 |
| 2024 Agosto | 0 | 3 | 3 |
| 2024 Julio | 0 | 16 | 16 |
| 2024 Junio | 0 | 14 | 14 |
| 2024 Mayo | 1 | 18 | 19 |
| 2024 Abril | 0 | 21 | 21 |
| 2024 Marzo | 0 | 25 | 25 |
| 2024 Febrero | 0 | 17 | 17 |
| 2024 Enero | 0 | 19 | 19 |
| 2023 Diciembre | 0 | 39 | 39 |
| 2023 Noviembre | 0 | 35 | 35 |
| 2023 Octubre | 0 | 32 | 32 |
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| 2023 Enero | 0 | 7 | 7 |
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| 2022 Octubre | 0 | 50 | 50 |
| 2022 Septiembre | 0 | 39 | 39 |
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| 2022 Febrero | 0 | 1 | 1 |
| 2022 Enero | 0 | 18 | 18 |
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| 2020 Octubre | 0 | 3 | 3 |
| 2020 Agosto | 0 | 3 | 3 |
| 2020 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2020 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Marzo | 3 | 4 | 7 |
| 2020 Febrero | 0 | 2 | 2 |
| 2020 Enero | 10 | 3 | 13 |
| 2019 Diciembre | 8 | 3 | 11 |
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