Membrana amniótica, aplicaciones clínicas e ingeniería tisular. Revisión de su uso oftalmológico | Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología

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En 1940, la MA fue utilizada por primera vez con fin oftalmológico por De Rotth<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">3</a> para la reconstrucción de superficie conjuntival tras el tratamiento de un simbléfaron sin mucho éxito, fundamentando su uso en las características similares entre conjuntiva y MA (transparencia, grosor y consistencia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">4</a>. En 1946, Sorsby utilizó la MA para el recubrimiento de abrasiones químicas oculares con éxito pero, a pesar de los buenos resultados, cayó en el olvido. Este autor fue el primero en pensar que la MA no solo poseía propiedades mecánicas favorables, sino también biológicas. Pasaron unos años hasta que Batlle y Perdomo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">5</a> usaron la MA en defectos de conjuntiva y Kim y Tseng en el tratamiento de la patología de la superficie ocular, ambos en 1992<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">4,6-9</a>.Materiales y métodosSe llevó a cabo la revisión de trabajos tras una búsqueda en Pubmed con los términos «amniotic membrane» y «eye» de los últimos 5años. Realizándose primero una búsqueda solo de «review» y después abierta, analizándose también algunos artículos de la bibliografía de los trabajos seleccionados.Características de la membrana amnióticaLa MA deriva de la capa más interna de la membrana fetal y su grosor oscila entre 0,2 y 0,5mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">6,7</a>. Diversos autores han demostrado que el grosor en humanos varía según individuos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">10-12</a>. Consiste en una capa epitelial, una gruesa membrana basal y un estroma avascular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">13,14</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Capa epitelial. Monocapa de células cuboidales con microvellosidades en su superficie apical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">15</a> que están en contacto directo con los fluidos amnióticos. Está anclada a la membrana basal mediante hemidesmosomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">14</a>. Estas células secretan numerosas sustancias vitales en el funcionamiento de la MA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Membrana basal. Consiste en tejido conectivo que se entrelaza mediante haces de colágeno que mantienen la estabilidad mecánica de la membrana</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Estroma avascular. Capa más gruesa de fibroblastos, próxima al corión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">6,12</a>. Dicha capa se divide a su vez en tres: capa compacta (en contacto con la membrana basal, aporta resistencia a la tracción), capa fibroblástica (en la que hallamos fibroblastos y células de Hofbauer) y capa esponjosa (capa más externa)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">14,15</a>.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Este tejido posee una serie de características que lo convierten en una herramienta muy útil para el tratamiento de la patología ocular y en la ingeniería tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">16</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Promueve la proliferación tisular mediante factores de crecimiento epidérmicos (EGF), queratinocíticos (KGF) y básicos de fibroblastos (BFGF).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Favorece la migración celular mediante la glucoproteína específica lumicán y el ácido hialurónico (este posee también efectos antiinflamatorios e inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">12,17</a>).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Promueve la migración específica de queratinocitos por medio del inhibidor proteasa serina (serpin 1) y dipeptidil peptidasa IV (DPP-IV).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Inhibe la cicatrización mediante la supresión del factor de crecimiento tumoral beta (TGF-β).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Regula a la baja la expresión de marcadores de superficie celular como CD80, CD86 y el antígeno de histocompatibilidad de clase 2 (moduladores de la respuesta inmune).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Inhibe la inflamación y la neovascularización gracias a la secreción de inhibidores tisulares de las metaloproteinasas (TIMP) y citoquinas (interleucina-10, interleucina antiinflamatoria, y antagonistas del receptor de interleucinas-1).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-Tiene escasa inmunogenicidad al no expresar antígenos leucocitarios humanos (HLA) A, B, C, D y DR, aunque si expresa HLA-G (involucrada en la inducción de tolerancia inmune al actuar como ligando de los macrófagos y natural killer) y Fas ligando<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">2,7,8,12,16-21</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-Posee un efecto tectónico (actúa como andamiaje en los defectos estructurales).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">-Propiedades antimicrobianas (llega incluso a actuar como barrera antimicrobiana).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">-Funcionalidad como medio de cultivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">22,23</a> celular in vivo e in vitro, por lo que podría tener gran potencialidad en el campo de la ingeniería tisular.</li></ul>La suma de todos estos mecanismos es lo que permite la correcta cicatrización y regeneración de la herida.Resch et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">24,25</a> observaron que la MA puede integrarse al tejido corneal de cuatro formas distintas: integración intraepitelial, subepitelial, intraestromal y sobre la superficie corneal. Llevaron a cabo trasplantes de MA en pacientes que necesitaron posteriormente queratoplastias, gracias a lo que pudieron realizar un análisis histológico pormenorizado. El hecho de integrarse según un patrón u otro dependía tanto de la técnica quirúrgica como de la enfermedad ocular tratada. Esto hace pensar que el conocimiento de los distintos patrones de integración podría ayudarnos a seleccionar la técnica más adecuada según la patología a tratar.Tipos de membrana amniótica según el proceso de preparaciónLa MA es obtenida a partir de placentas donadas por mujeres seronegativas sometidas a cesárea electiva. La serología del donante debe excluir virus de la hepatitisB (VHB) yC(VHC), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), toxoplasma y sífilis durante embarazo. La serología es repetida 3-6meses después del parto para descartar cualquier infección que pudiese haber estado en periodo ventana durante el cribado inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">20</a>.Existen diversos métodos para la conservación de la membrana amniótica: en fresco (almacenamiento hipotérmico), en seco (liofilizado) y criopreservado.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•La MA fresca es separada de la placenta bajo condiciones estériles e irrigación con suero salino estéril<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">26</a>. Se guarda en una solución salina con 50.000UI de penicilina y 1g de estreptomicina por 400ml de solución salina a 4°C<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">20,27</a>. En nuestro medio, no suele usarse debido al riesgo de transmisión de enfermedades que se encuentren en periodo ventana (VHB, VIH, etc.) y a su escasa disponibilidad (debe ser utilizada en un límite de tiempo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">28</a>. Sin embargo, es la más aplicada en los países en vías de desarrollo donde las técnicas de preservación no están totalmente implementadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">19</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•La MA seca o liofilizada es desecada al vacío a bajas temperaturas y rehidratada antes de su uso. Una de las ventajas de la liofilización con respecto a la criopreservación es su posible almacenamiento a temperatura ambiente (favoreciendo su transporte, su uso en países en desarrollo y en campañas bélicas) y a que la radiación a la que se somete asegura su esterilización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">7,19,20,29</a>. Sin embargo, tiene concentraciones más bajas de proteínas/factores de crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">30,31</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Criopreservación. El método original, descrito por Kim y Tseng<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">9</a>, consiste en lavar la membrana bajo una campana de flujo laminar y luego separar el amnios y el corion. La parte estromal (adhesiva) del amnios se coloca sobre un papel de nitrocelulosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">15</a> y luego se lava con solución salina tamponante que contiene 1.000U/ml de penicilina, 20mg/ml de estreptomicina y 2,5mg/ml de anfotericinaB. Finalmente es almacenado en glicerina al 100% a 4°C. Estos fragmentos son guardados en una sustancia crioprotectora a −80°C que permite su uso hasta 5años después (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Actualmente dicho método tiene algunas modificaciones introducidas por Lee et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">20,32</a>. Una de las desventajas que tiene este proceso es que se pueden perder algunas propiedades. Aun así, actualmente, es el método de elección para el procesamiento de MA en los países desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">7,19,20,29</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li></ul>En los últimos años está en el mercado un dispositivo médico Prokera® (Bio-Tissue, Inc., Miami, FL, EE.UU.) que permite la utilización de la MA sin suturas. Esto conlleva las siguientes ventajas: menor inflamación, menores tiempos quirúrgicos y menor número de revisiones para la retirada de suturas. Es un anillo de 15mm (pacientes pediátricos) o 16mm (pacientes adultos) de diámetro que contiene MA criopreservada y que puede colocarse fácilmente con anestesia tópica. Funciona como un «vendaje compresivo biológico» (cara epitelial sobre defecto) y tarda unos 3días en eliminarse. Cabe resaltar su utilidad para prevenir la formación de simbléfaron en casos graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">20,33-35</a>. Otro dispositivo con un diseño parecido es el AmnioClip®<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">36</a> (KET Kunststoff- und Elasttechnik GmbH, Liegau-Augustusbad, Alemania), que es una MA entre dos anillos que puede colocarse como una lente de contacto grande (parecido a Prokera®).Técnica quirúrgica. Injerto o parcheLa técnica quirúrgica es un aspecto a destacar en cuanto al uso de la MA dado que, según la patología ocular, puede usarse como injerto (inlay) o como parche (onlay)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">7,8,14,31</a>. En el manejo intraoperatorio de la MA, el cirujano es capaz de discernir la capa epitelial de la estromal gracias a que la primera es no adhesiva y la estromal sí lo es.Cuando se usa como injerto, la MA actúa como una membrana basal sobre la que se desarrolla el epitelio corneal, pasando a formar parte de la córnea o conjuntiva afecta. La parte estromal (adhesiva) de la MA se coloca sobre el defecto ocular sin sobrepasar sus bordes. Previamente a la colocación del injerto hay que desbridar los restos necróticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">7,8,14</a>. De este modo la superficie adhesiva se integrará en el defecto y el epitelio perilesional crecerá sobre la MA. La fijación de la MA puede hacerse tanto con suturas como con pegamento (previo secado de la zona). Para evitar el desprendimiento del injerto se valora el uso de lentilla de contacto terapéutica o tarsorrafia lateral. Según la etiología y la gravedad de la lesión, puede utilizarse como monocapa o como multicapa.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Existen ciertas variaciones dentro de esta misma técnica:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Creación de una bolsa lamelar alrededor del defecto mediante una cuchilla «crescent»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">37</a>, donde insertaríamos la MA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•«Técnica de relleno», útil en la reparación de úlceras profundas. Consiste en la introducción de varias capas de MA cortadas con un punch hasta rellenar dicho defecto y posteriormente colocar una MA superior con el borde epitelial hacia abajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">37</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•«Técnica del rellenado en rollo»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">38</a>, en la cual se introduce un rollo de MA en el defecto (concretamente está descrita para perforaciones) y se colocan dos capas de MA con la cara estromal sobre dicho rollo, suturándolas al borde del defecto. Posteriormente se introduce perfluoropropano en la cámara anterior (CA) para evitar el paso del rollo hacia la CA, poniéndose posteriormente una MA de mayores dimensiones sobre toda la córnea, situando la cara estromal hacia abajo.</li></ul>Entre las distintas indicaciones del uso de MA como injerto descritas en la literatura médica encontramos: defectos epiteliales con úlceras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">32</a>, adelgazamientos corneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">21</a>, descematoceles y microperforaciones corneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">39</a>, escisión de tumores y cicatrices<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">40</a>, queratopatías en banda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">41</a>, queratopatías bullosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">42</a> y déficits de células madre limbares corneales (LSCD)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">23,43</a>.El uso de MA como parche consiste en la colocación de la parte epitelial (no adhesiva) de la MA en contacto con el defecto ocular, sobrepasando sus bordes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">7,14</a>. Dicha cara de la MA es rica en citoquinas inmunomoduladoras y factores de crecimiento epiteliales. Favorece una disminución de la inflamación, una mejor cicatrización y funciona como un «vendaje compresivo/recubrimiento protector»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">4,5,15</a>. Entre las distintas indicaciones descritas de esta técnica destacamos su uso en: defectos epiteliales sin ulceración, síndrome de Stevens-Johnson agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">44-48</a>, quemaduras químicas agudas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">49</a> y alto riesgo de trasplante corneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">50</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Hay que resaltar que la aplicación de una técnica u otra no es vinculante con la patología. En la bibliografía analizada encontramos estudios en los cuales se utilizaba la MA como injerto para ciertas patologías y otros en los que para las mismas se recomendaba el uso como parche. En resumen, no está clara ni la indicación de MA ni la técnica a usar.Usos de la membrana amniótica en patología ocular. Generalidades e ingeniería tisularEl empleo de MA está descrito para muchas patologías oculares, tales como: abrasiones corneales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">20,21,51-54</a>, reparación de ampollas filtrantes, trabeculectomías, úlceras persistentes (neurotróficas, herpéticas, etc.), descematoceles, perforaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">21</a>, pterigium, queratitis numulares, insuficiencias limbares (incluyendo cultivo de células limbares y posterior trasplante)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">16</a>, queratopatías en banda, reconstrucción conjuntival, simbléfaron, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">6,7,29,33</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Sus principales contraindicaciones son el ojo seco severo, el lagoftalmos y la necrosis severa por isquemia. Es poco recomendado como tratamiento aislado en las abrasiones severas gradoIV (clasificación Roper-Hall). Aunque existe cierta controversia en este punto, es altamente probable que la MA implantada en el paciente no aporte células madre vivas y funcionales, sino más bien un gran número de moléculas y factores que, sumados al andamiaje biomecánico, permiten y estimulan la diferenciación de las células locales. Por ello, en grados tan avanzados, a pesar de aportar un microclima favorecedor, no existe posibilidad de mejoría únicamente con este tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">18,20</a>.En los últimos años, la gran influencia de la ingeniería tisular ha favorecido la aparición de nuevas aplicaciones de la MA. Una de ellas es su aprovechamiento para el cultivo de células del limbo esclerocorneal que permite cirugías menos agresivas en el tratamiento del déficit de células limbares, empleando para ello la MA intacta o desepitelizada. No está demostrado cuál es la mejor, aunque algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">55</a> sugieren que es preferible el uso de MA intacta. Sin embargo, otros advierten de la necesidad de más estudios antes de llegar a esta conclusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">16</a>. Experimentos in vitro indican que el cultivo en MA intacta apoya la expansión de células con un fenotipo limbal parcialmente indiferenciado. El cultivo en MA desepitelizada podría inducir mayor diferenciación, efecto que disminuiría con la adición de células 3T3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">16</a>.Otro factor que se valoró fue la estabilidad de la MA para el cultivo. Se empezó a estudiar el uso de distintos agentes de entrecruzamiento (crosslinking) en MA y el uso de distintos geles de colágeno, geles de fibrina y fibronectina-fibrina para cultivo, así como la utilización de lentes de contacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">7</a>. Todo ello pretende aumentar la estabilidad del injerto de MA para evitar el desprendimiento posquirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">16</a>.A pesar del gran número de estudios relacionados con la MA en oftalmología, aún no está clara su utilidad real en nuestro medio.Otros usos de reciente aparición de la MA o de sus derivados de esta son el extracto de MA (propiedades similares a la MA criopreservada) y extracto de MA en gotas (puede combinarse con la sangre del cordón umbilical y usarse como una variante de la solución derivada de MA). También se está empezando a estudiar el empleo del fluido amniótico que es un medio dinámico que cambia su composición según la etapa de embarazo, conteniendo una serie de factores de crecimiento, electrólitos, proteínas, enzimas y hormonas que favorecen la cicatrización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">2</a>.En cuanto a la preparación del extracto de MA, actualmente no hay protocolos estandarizados para su realización, sino que existen diferentes métodos que dotan de propiedades distintas al producto. Esto, junto a diversos problemas en la preservación correcta del extracto y a su corta vida útil, constituyen su principal desventaja. Es importante destacar que el producto no aportará las propiedades tectónicas del trasplante de MA. La principal ventaja de su uso es que, al ser un colirio, puede ser aplicado por el propio paciente, evitándose el quirófano, lo que prevendría en gran medida infecciones posquirúrgicas, incomodidades para el paciente y rebajaría el gasto sanitario.Distintos estudios in vivo e in vitro han demostrado el efecto beneficioso de dicho producto que permite una mejor regeneración del tejido. Sin embargo, no hay ningún estudio que compare su uso versus suero autólogo derivado de la sangre, por lo que se desconoce si estos productos son superiores, iguales o inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">2</a>.Muchas compañías están comercializando estos productos a pesar de no estar reguladas aún por la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense. Los más destacados son: Regenesol™, de Biotissue/Tissue Tech Inc. (Miami, FL, EE.UU.), extracto de citocina amniótica Génesis (ACE)™, de Ocular Science Inc. (Manhattan Beach, CA, EE.UU.) y Regener-Eyes™ (Palm Beach, FL, EE.UU.).Se recomienda su uso para: ojo seco, quemaduras químicas, úlceras corneales, trasplante corneal y tras queratomileusis subepitelial asisitida con láser (laser-assisted subepithelial keratomileusis [LASEK])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">2</a>.Usos de la membrana amniótica en patología ocular específicaPatología cornealÚlceras refractarias y perforaciones ocularesEstas patologías son las principales beneficiadas del uso de MA. La mayor parte de las veces se reserva para úlceras refractarias al tratamiento médico, incluso de forma preventiva ante una perforación inminente, ya sea precedida por descematocele o no. Sus propiedades mecánicas y biológicas permiten una rápida recuperación y una menor fibrosis.La MA es aplicada en las úlceras refractarias a tratamiento médico. Está especialmente demostrada su utilidad en úlceras neurotróficas en las que suele ser necesario un tratamiento reforzado. Su empleo suele estar limitado a úlceras en estadios avanzados, aunque puede usarse en etapas previas. Distintos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">31,57,58</a> han demostrado su eficacia en úlceras refractarias a tratamientos con lubricación, lentes de contacto o tarsorrafia, observándose en muchos casos que se precisa tratamiento coadyuvante. En cuanto al tratamiento de úlceras infecciosas, además de los efectos ya descritos, la MA funciona como un reservorio y permite una mayor duración del antibiótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">59</a>. En estudios recientes, como el de Mohan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">60</a>, se obtuvo un 82,1% de éxito en úlceras corneales bacterianas refractarias. En estudios realizados por parte de otras especialidades quirúrgicas sobre el uso de MA se demostró que permite un mejor control de la población bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">61</a>.En el caso de las perforaciones, el tratamiento definitivo suele ser la queratoplastia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">62</a>. La dificultad para encontrar corneas idóneas de forma urgente hace que deban valorarse otras herramientas como la MA. Su utilización está avalada por numerosos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">38,63,64</a> pero no en todos los casos. Rodríguez-Ares et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">64</a> describen su uso con seguridad solamente en perforaciones inferiores a 1,5cm donde encuentran altas tasas de éxito. Sin embargo, otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">21</a> observan que la utilización exclusiva de MA en perforaciones oculares fracasa en la mayoría de los casos, recomendando la búsqueda de tratamientos coadyuvantes al empleo de la MA en el momento quirúrgico, como ya están investigando otros autores (parches corneales, parches de cordón umbilical, pericardio equino, TachoSil®, pegamento de fibrina, fibrina intracamerular, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730">65-72</a>.Queratopatía bullosaLa continua fricción de los nervios producida por el estroma corneal edematizado y la formación de bullas son la principal causa de dolor en esta patología. La utilización de MA en estos pacientes permite un alivio sintomático limitado a la duración de la MA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">18</a>. Pires et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">73</a> describieron que el 90% de los pacientes con queratopatía bullosa e intenso dolor respondían al tratamiento, aliviándose el dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">19</a>.Abrasiones químicas cornealesEl uso de la MA en abrasiones agudas es controvertido ya que, a pesar de sus propiedades beneficiosas, su capacidad para inhibir la vascularización limita la recuperación de células limbares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">74</a>. Normalmente su uso se reserva para abrasiones agudas graves aunque no hay un acuerdo generalizado. Tal como dijimos anteriormente, el tratamiento de esta patología únicamente con MA no es recomendado y suele usarse como adyuvante de otros tratamientos, tales como tetraciclinas, lágrimas artificiales, vitaminaC, lente terapéutica, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">20</a>. Respecto al alivio sintomático y al tiempo de reepitelización se han visto mejorías gracias a ella. Los pacientes con abrasiones gradoII-III (clasificación Roper-Hall) presentan mayor recuperación de la agudeza visual que los de abrasiones gradoIV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">20</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Una alternativa no quirúrgica muy interesante es el uso de suero de cordón umbilical, que ha demostrado ser superior en algunos parámetros (mayor tiempo de ruptura y valores más altos test Schirmer postratamiento)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">49</a>, aunque no está disponible en la mayoría de los centros. Tamhane et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">75</a> encontraron que la MA favorece la epitelización y el alivio del dolor, sin reducir el riesgo de déficit de células limbares ni mejorar la agudeza visual comparándola con un grupo control. Estudios recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">74</a> afirman que el tratamiento médico más trasplante de MA versus el tratamiento médico aislado no acelera la reepitelización ni mejora la agudeza visual en abrasiones graves.Patología conjuntivalPterigiumLa MA es una buena alternativa al autoinjerto conjuntival (AIC) (gold standard) en los casos en que el paciente haya sido sometido a numerosas cirugías conjuntivales previas o cuando se requiera conservar la conjuntiva para posibles cirugías futuras de glaucoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">19</a>. Un estudio sistemático Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">76</a> comparó la efectividad y los riesgos del AIC versus MA, encontrando un porcentaje de recidiva del 3,3-16,7% usando AIC frente al 6,4-42,3% con MA. El metaanálisis mostraba que los ojos tratados con AIC tenían un 47% menos de riesgo de recidiva a los 6meses en comparación con los tratados con MA. Otro metaanálisis, el de Li et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">77</a>, apoya también estos resultados.Simbléfaron, necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-JohnsonEl uso de MA en estas enfermedades busca prevenir la formación de simbléfaron y evitar otras muchas complicaciones asociadas tanto a la necrólisis epidérmica tóxica (NET) como al síndrome de Stevens-Johnson (SSJ). La utilización de lubricación intensa, corticoides tópicos agresivos y el trasplante de MA es necesaria para prevenir posibles complicaciones futuras, recomendándose el trasplante de MA en NET y SSJ de forma aguda en la primera semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">47,78,79</a>. Hsu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">80</a> realizaron un estudio de casos y controles en NET y SSJ agudo y observaron que el uso temprano de MA evitaba la pérdida severa de agudeza visual en dichos pacientes con inflamación moderada o severa.Los principales signos que deberían obligar al uso de MA serían: la afectación del borde libre palpebral, la formación de pseudomembranas y membranas, los defectos de la conjuntiva y los fornix tarsales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">47,78</a>. En estas enfermedades, los autores no se ponen de acuerdo si es preferible el uso de sutura o de fibrina para evitar complicaciones postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800">79,81</a>.En muchas ocasiones, el mayor problema para el trasplante de MA es que los pacientes se encuentran muy inestables o en UCI, sin posibilidad de entrar en quirófano. En estas situaciones surgen diversos dispositivos, ya descritos, como Prokera®, AmnioClip®, etc., cuya colocación puede hacerse bajo anestesia tópica y sin microscopio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">47,78</a>. Recalcar que el uso de estos dispositivos está altamente recomendado en la prevención del simbléfaron, como se mencionó con anterioridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">20,33-35</a>.ConclusionesA lo largo de todo el artículo hemos podido leer la descripción de numerosas técnicas y la enumeración de patologías en las que muy probablemente la aplicación de la MA sea beneficiosa.Podemos afirmar que la MA posee innumerables cualidades positivas para su uso en distintas patologías, tanto oftalmológicas como en otras especialidades médicas quirúrgicas. Sin embargo, la limitación de algunos estudios y la ausencia de grandes series de casos y controles no nos permiten afirmar que el uso de la MA sea mejor que el uso de otro biomaterial para todas las patologías descritas, ni que la utilización de una técnica quirúrgica pueda asociarse o no al tratamiento de una patología específica. Sí está confirmado que, en algunas enfermedades, no es la primera opción de tratamiento (pterigium recidivantes) y que, en otras, obtiene resultados muy favorables como coadyuvante (úlceras, perforaciones, etc.).No obstante, en la mayoría de los estudios realizados hasta la fecha parece evidente que la MA ayuda a la regeneración y a la obtención de resultados más satisfactorios. El gran avance de la ingeniería tisular y de la preservación de tejidos augura muy buenos resultados en un futuro próximo. Es por ello que invitamos a la realización de estudios más grandes, comparando su uso con otros tejidos, tanto biológicos como artificiales.Conflicto de interesesEl autor no tiene ningún conflicto de intereses declarado." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1560249" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1407318" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1560250" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1407317" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción histórica" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Características de la membrana amniótica" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Tipos de membrana amniótica según el proceso de preparación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Técnica quirúrgica. 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La membrana amniótica se ha convertido en uno de los principales tratamientos coadyuvantes, tanto en la cirugía oftalmológica como en otras especialidades médico-quirúrgicas. El desarrollo de la ingeniería tisular ha permitido su utilización no solo en su forma clásica sino también mediante gotas y otras presentaciones. A lo largo del artículo hemos realizado un resumen de los distintos pasos previos a su uso (preparación y conservación), de las distintas técnicas quirúrgicas y de sus principales aplicaciones clínicas." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The use of amniotic membrane in ophthalmology has been increasing in recent years due to its multiple biological and tectonic properties, improvement in the process of obtaining, ease of use, and advancement in tissue engineering. The amniotic membrane has become one of the main adjuvant treatments, in ophthalmic surgery as well as in other medical-surgical specialties. 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Se observa despitelización de los 120° centrales e inferiores de la córnea. Inflamación ocular intensa con amputación de vasos limbares de 4 a 6h. B)Recubrimiento con membrana amniótica (injerto). C)Colocación de lente de contacto terapéutica en el trasplante para mejorar la fijación. D,E)Injerto aplicado, después de 4días. F,G)Injerto después de 6días. La rotura del injerto se observa en la parte superior, aunque la parte inferior tiene una buena cobertura. H)Injerto después de 10días. Ha sido completamente reabsorbido y muestra gran mejoría. I)Injerto después de 20días. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inducción de la proliferación celular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EGFKGFBFGF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducción de la neovascularización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TIMPColágeno XVIIIIL 10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acción anticicatricial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Supresión TGF-β \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escasa o nula inmunogenicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No expresión de HLA A, B, C, D y DRExpresión HLA G y Fas ligando \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Migración celular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LumicánÁcido hialurónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Migración específica de queratinocitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Serpin-1DPP-IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pool regeneración corneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colágeno tipos I, III, IV y V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2673820.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Propiedades más importantes de la membrana amniótica" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patología cornealÚlceras postinfecciosas bacterianas o por virus herpes zosterÚlceras postraumáticas y por quemaduras térmicas o químicasÚlceras neurotróficasDescematocelesPerforaciones cornealesQueratopatías en bandaPatologías degenerativas, distrofias, erosiones recurrentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patología conjuntivalReconstrucción conjuntivalConjuntivocalasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">56</a>Enfermedades muco-sinequiantes: penfigoide, Stevens-JohnsonSimbléfaronPterigium recurrente y cirugías asociadas a pterigiumNeoplasias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patología escleralLimbitis-escleritis necrosanteEscleromalaciaPerforación escleralSíndrome de Marfan \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras indicacionesDefectos de ampollas de filtración de cirugía glaucomatosaRecubrimiento valvular glaucomatosoXerosis: síndrome de Sjögren primario y secundarioPrevención de opacidad posquirúrgica tras fotoqueratectomía (PRK, PTK, en experimentación) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2673821.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Usos más frecuentes de la membrana amniótica en patología ocular" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:81 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0410" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Skin transplantation with a review of 550 cases at the Johns Hopkins hospital" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.W. 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Estadísticas

Revisión

Membrana amniótica, aplicaciones clínicas e ingeniería tisular. Revisión de su uso oftalmológico

Amniotic membrane, clinical applications and tissue engineering. Review of its ophthalmic use

J. Lacorzanaa,b,c

a Departamento de Oftalmología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España

b Escuela de Doctorado y Posgrado, Universidad de Granada, Granada, España

c Master en Ingeniería Tisular, Universidad de Granada. Granada, España

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fundamentando su uso en las caracter&#237;sticas similares entre conjuntiva y MA &#40;transparencia&#44; grosor y consistencia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En 1946&#44; Sorsby utiliz&#243; la MA para el recubrimiento de abrasiones qu&#237;micas oculares con &#233;xito pero&#44; a pesar de los buenos resultados&#44; cay&#243; en el olvido&#46; Este autor fue el primero en pensar que la MA no solo pose&#237;a propiedades mec&#225;nicas favorables&#44; sino tambi&#233;n biol&#243;gicas&#46; Pasaron unos a&#241;os hasta que Batlle y Perdomo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> usaron la MA en defectos de conjuntiva y Kim y Tseng en el tratamiento de la patolog&#237;a de la superficie ocular&#44; ambos en 1992<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6-9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llev&#243; a cabo la revisi&#243;n de trabajos tras una b&#250;squeda en Pubmed con los t&#233;rminos <span class="elsevierStyleItalic">&#171;amniotic membrane&#187;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">&#171;eye&#187;</span> de los &#250;ltimos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; Realiz&#225;ndose primero una b&#250;squeda solo de <span class="elsevierStyleItalic">&#171;review&#187;</span> y despu&#233;s abierta&#44; analiz&#225;ndose tambi&#233;n algunos art&#237;culos de la bibliograf&#237;a de los trabajos seleccionados&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caracter&#237;sticas de la membrana amni&#243;tica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MA deriva de la capa m&#225;s interna de la membrana fetal y su grosor oscila entre 0&#44;2 y 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Diversos autores han demostrado que el grosor en humanos var&#237;a seg&#250;n individuos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">10-12</span></a>&#46; Consiste en una capa epitelial&#44; una gruesa membrana basal y un estroma avascular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Capa epitelial&#46;</span> Monocapa de c&#233;lulas cuboidales con microvellosidades en su superficie apical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> que est&#225;n en contacto directo con los fluidos amni&#243;ticos&#46; Est&#225; anclada a la membrana basal mediante hemidesmosomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Estas c&#233;lulas secretan numerosas sustancias vitales en el funcionamiento de la MA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Membrana basal&#46;</span> Consiste en tejido conectivo que se entrelaza mediante haces de col&#225;geno que mantienen la estabilidad mec&#225;nica de la membrana</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estroma avascular&#46;</span> Capa m&#225;s gruesa de fibroblastos&#44; pr&#243;xima al cori&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;12</span></a>&#46; Dicha capa se divide a su vez en tres&#58; capa <span class="elsevierStyleItalic">compacta</span> &#40;en contacto con la membrana basal&#44; aporta resistencia a la tracci&#243;n&#41;&#44; capa <span class="elsevierStyleItalic">fibrobl&#225;stica</span> &#40;en la que hallamos fibroblastos y c&#233;lulas de Hofbauer&#41; y capa <span class="elsevierStyleItalic">esponjosa</span> &#40;capa m&#225;s externa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tejido posee una serie de caracter&#237;sticas que lo convierten en una herramienta muy &#250;til para el tratamiento de la patolog&#237;a ocular y en la ingenier&#237;a tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Promueve la proliferaci&#243;n tisular mediante factores de crecimiento epid&#233;rmicos &#40;EGF&#41;&#44; queratinoc&#237;ticos &#40;KGF&#41; y b&#225;sicos de fibroblastos &#40;BFGF&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Favorece la migraci&#243;n celular mediante la glucoprote&#237;na espec&#237;fica lumic&#225;n y el &#225;cido hialur&#243;nico &#40;este posee tambi&#233;n efectos antiinflamatorios e inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;17</span></a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Promueve la migraci&#243;n espec&#237;fica de queratinocitos por medio del inhibidor proteasa serina &#40;serpin 1&#41; y dipeptidil peptidasa IV &#40;DPP-IV&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibe la cicatrizaci&#243;n mediante la supresi&#243;n del factor de crecimiento tumoral beta &#40;TGF-&#946;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Regula a la baja la expresi&#243;n de marcadores de superficie celular como CD80&#44; CD86 y el ant&#237;geno de histocompatibilidad de clase 2 &#40;moduladores de la respuesta inmune&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibe la inflamaci&#243;n y la neovascularizaci&#243;n gracias a la secreci&#243;n de inhibidores tisulares de las metaloproteinasas &#40;TIMP&#41; y citoquinas &#40;interleucina-10&#44; interleucina antiinflamatoria&#44; y antagonistas del receptor de interleucinas-1&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiene escasa inmunogenicidad al no expresar ant&#237;genos leucocitarios humanos &#40;HLA&#41; A&#44; B&#44; C&#44; D y DR&#44; aunque si expresa HLA-G &#40;involucrada en la inducci&#243;n de tolerancia inmune al actuar como ligando de los macr&#243;fagos y <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span>&#41; y Fas ligando<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;8&#44;12&#44;16-21</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posee un efecto tect&#243;nico &#40;act&#250;a como andamiaje en los defectos estructurales&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Propiedades antimicrobianas &#40;llega incluso a actuar como barrera antimicrobiana&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funcionalidad como medio de cultivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a> celular <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> e <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#44; por lo que podr&#237;a tener gran potencialidad en el campo de la ingenier&#237;a tisular&#46;</p></li></ul></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La suma de todos estos mecanismos es lo que permite la correcta cicatrizaci&#243;n y regeneraci&#243;n de la herida&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resch et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a> observaron que la MA puede integrarse al tejido corneal de cuatro formas distintas&#58; integraci&#243;n intraepitelial&#44; subepitelial&#44; intraestromal y sobre la superficie corneal&#46; Llevaron a cabo trasplantes de MA en pacientes que necesitaron posteriormente queratoplastias&#44; gracias a lo que pudieron realizar un an&#225;lisis histol&#243;gico pormenorizado&#46; El hecho de integrarse seg&#250;n un patr&#243;n u otro depend&#237;a tanto de la t&#233;cnica quir&#250;rgica como de la enfermedad ocular tratada&#46; Esto hace pensar que el conocimiento de los distintos patrones de integraci&#243;n podr&#237;a ayudarnos a seleccionar la t&#233;cnica m&#225;s adecuada seg&#250;n la patolog&#237;a a tratar&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tipos de membrana amni&#243;tica seg&#250;n el proceso de preparaci&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MA es obtenida a partir de placentas donadas por mujeres seronegativas sometidas a ces&#225;rea electiva&#46; La serolog&#237;a del donante debe excluir virus de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B &#40;VHB&#41; y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;VHC&#41;&#44; virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#44; toxoplasma y s&#237;filis durante embarazo&#46; La serolog&#237;a es repetida 3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses despu&#233;s del parto para descartar cualquier infecci&#243;n que pudiese haber estado en periodo ventana durante el cribado inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversos m&#233;todos para la conservaci&#243;n de la membrana amni&#243;tica&#58; en fresco &#40;almacenamiento hipot&#233;rmico&#41;&#44; en seco &#40;liofilizado&#41; y criopreservado&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MA <span class="elsevierStyleItalic">fresca</span> es separada de la placenta bajo condiciones est&#233;riles e irrigaci&#243;n con suero salino est&#233;ril<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Se guarda en una soluci&#243;n salina con 50&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI de penicilina y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de estreptomicina por 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de soluci&#243;n salina a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;27</span></a>&#46; En nuestro medio&#44; no suele usarse debido al riesgo de transmisi&#243;n de enfermedades que se encuentren en periodo ventana &#40;VHB&#44; VIH&#44; etc&#46;&#41; y a su escasa disponibilidad &#40;debe ser utilizada en un l&#237;mite de tiempo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es la m&#225;s aplicada en los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo donde las t&#233;cnicas de preservaci&#243;n no est&#225;n totalmente implementadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MA <span class="elsevierStyleItalic">seca</span> o <span class="elsevierStyleItalic">liofilizada</span> es desecada al vac&#237;o a bajas temperaturas y rehidratada antes de su uso&#46; Una de las ventajas de la liofilizaci&#243;n con respecto a la criopreservaci&#243;n es su posible almacenamiento a temperatura ambiente &#40;favoreciendo su transporte&#44; su uso en pa&#237;ses en desarrollo y en campa&#241;as b&#233;licas&#41; y a que la radiaci&#243;n a la que se somete asegura su esterilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;19&#44;20&#44;29</span></a>&#46; Sin embargo&#44; tiene concentraciones m&#225;s bajas de prote&#237;nas&#47;factores de crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Criopreservaci&#243;n&#46;</span> El m&#233;todo original&#44; descrito por Kim y Tseng<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; consiste en lavar la membrana bajo una campana de flujo laminar y luego separar el amnios y el corion&#46; La parte estromal &#40;adhesiva&#41; del amnios se coloca sobre un papel de nitrocelulosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y luego se lava con soluci&#243;n salina tamponante que contiene 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;ml de penicilina&#44; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml de estreptomicina y 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml de anfotericina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46; Finalmente es almacenado en glicerina al 100&#37; a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; Estos fragmentos son guardados en una sustancia crioprotectora a &#8722;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C que permite su uso hasta 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os despu&#233;s &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Actualmente dicho m&#233;todo tiene algunas modificaciones introducidas por Lee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;32</span></a>&#46; Una de las desventajas que tiene este proceso es que se pueden perder algunas propiedades&#46; Aun as&#237;&#44; actualmente&#44; es el m&#233;todo de elecci&#243;n para el procesamiento de MA en los pa&#237;ses desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;19&#44;20&#44;29</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os est&#225; en el mercado un dispositivo m&#233;dico Prokera&#174; &#40;Bio-Tissue&#44; Inc&#46;&#44; Miami&#44; FL&#44; EE&#46;UU&#46;&#41; que permite la utilizaci&#243;n de la MA sin suturas&#46; Esto conlleva las siguientes ventajas&#58; menor inflamaci&#243;n&#44; menores tiempos quir&#250;rgicos y menor n&#250;mero de revisiones para la retirada de suturas&#46; Es un anillo de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;pacientes pedi&#225;tricos&#41; o 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;pacientes adultos&#41; de di&#225;metro que contiene MA criopreservada y que puede colocarse f&#225;cilmente con anestesia t&#243;pica&#46; Funciona como un &#171;vendaje compresivo biol&#243;gico&#187; &#40;cara epitelial sobre defecto&#41; y tarda unos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as en eliminarse&#46; Cabe resaltar su utilidad para prevenir la formaci&#243;n de simbl&#233;faron en casos graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;33-35</span></a>&#46; Otro dispositivo con un dise&#241;o parecido es el AmnioClip&#174;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> &#40;KET Kunststoff- und Elasttechnik GmbH&#44; Liegau-Augustusbad&#44; Alemania&#41;&#44; que es una MA entre dos anillos que puede colocarse como una lente de contacto grande &#40;parecido a Prokera&#174;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">T&#233;cnica quir&#250;rgica&#46; Injerto o parche</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica quir&#250;rgica es un aspecto a destacar en cuanto al uso de la MA dado que&#44; seg&#250;n la patolog&#237;a ocular&#44; puede usarse como injerto <span class="elsevierStyleItalic">&#40;inlay&#41;</span> o como parche <span class="elsevierStyleItalic">&#40;onlay&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;14&#44;31</span></a>&#46; En el manejo intraoperatorio de la MA&#44; el cirujano es capaz de discernir la capa epitelial de la estromal gracias a que la primera es no adhesiva y la estromal s&#237; lo es&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se usa como <span class="elsevierStyleItalic">injerto</span>&#44; la MA act&#250;a como una membrana basal sobre la que se desarrolla el epitelio corneal&#44; pasando a formar parte de la c&#243;rnea o conjuntiva afecta&#46; La parte estromal &#40;adhesiva&#41; de la MA se coloca sobre el defecto ocular sin sobrepasar sus bordes&#46; Previamente a la colocaci&#243;n del injerto hay que desbridar los restos necr&#243;ticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;14</span></a>&#46; De este modo la superficie adhesiva se integrar&#225; en el defecto y el epitelio perilesional crecer&#225; sobre la MA&#46; La fijaci&#243;n de la MA puede hacerse tanto con suturas como con pegamento &#40;previo secado de la zona&#41;&#46; Para evitar el desprendimiento del injerto se valora el uso de lentilla de contacto terap&#233;utica o tarsorrafia lateral&#46; Seg&#250;n la etiolog&#237;a y la gravedad de la lesi&#243;n&#44; puede utilizarse como monocapa o como multicapa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen ciertas variaciones dentro de esta misma t&#233;cnica&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creaci&#243;n de una bolsa lamelar alrededor del defecto mediante una cuchilla &#171;crescent&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; donde insertar&#237;amos la MA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#171;T&#233;cnica de relleno&#187;&#44; &#250;til en la reparaci&#243;n de &#250;lceras profundas&#46; Consiste en la introducci&#243;n de varias capas de MA cortadas con un <span class="elsevierStyleItalic">punch</span> hasta rellenar dicho defecto y posteriormente colocar una MA superior con el borde epitelial hacia abajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#171;T&#233;cnica del rellenado en rollo&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; en la cual se introduce un rollo de MA en el defecto &#40;concretamente est&#225; descrita para perforaciones&#41; y se colocan dos capas de MA con la cara estromal sobre dicho rollo&#44; sutur&#225;ndolas al borde del defecto&#46; Posteriormente se introduce perfluoropropano en la c&#225;mara anterior &#40;CA&#41; para evitar el paso del rollo hacia la CA&#44; poni&#233;ndose posteriormente una MA de mayores dimensiones sobre toda la c&#243;rnea&#44; situando la cara estromal hacia abajo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las distintas indicaciones del uso de MA como injerto descritas en la literatura m&#233;dica encontramos&#58; defectos epiteliales con &#250;lceras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; adelgazamientos corneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; descematoceles y microperforaciones corneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; escisi&#243;n de tumores y cicatrices<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; queratopat&#237;as en banda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; queratopat&#237;as bullosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> y d&#233;ficits de c&#233;lulas madre limbares corneales &#40;LSCD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;43</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de MA como <span class="elsevierStyleItalic">parche</span> consiste en la colocaci&#243;n de la parte epitelial &#40;no adhesiva&#41; de la MA en contacto con el defecto ocular&#44; sobrepasando sus bordes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;14</span></a>&#46; Dicha cara de la MA es rica en citoquinas inmunomoduladoras y factores de crecimiento epiteliales&#46; Favorece una disminuci&#243;n de la inflamaci&#243;n&#44; una mejor cicatrizaci&#243;n y funciona como un &#171;vendaje compresivo&#47;recubrimiento protector&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;15</span></a>&#46; Entre las distintas indicaciones descritas de esta t&#233;cnica destacamos su uso en&#58; defectos epiteliales sin ulceraci&#243;n&#44; s&#237;ndrome de Stevens-Johnson agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">44-48</span></a>&#44; quemaduras qu&#237;micas agudas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> y alto riesgo de trasplante corneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que resaltar que la aplicaci&#243;n de una t&#233;cnica u otra no es vinculante con la patolog&#237;a&#46; En la bibliograf&#237;a analizada encontramos estudios en los cuales se utilizaba la MA como injerto para ciertas patolog&#237;as y otros en los que para las mismas se recomendaba el uso como parche&#46; En resumen&#44; no est&#225; clara ni la indicaci&#243;n de MA ni la t&#233;cnica a usar&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Usos de la membrana amni&#243;tica en patolog&#237;a ocular&#46; Generalidades e ingenier&#237;a tisular</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de MA est&#225; descrito para muchas patolog&#237;as oculares&#44; tales como&#58; abrasiones corneales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21&#44;51-54</span></a>&#44; reparaci&#243;n de ampollas filtrantes&#44; trabeculectom&#237;as&#44; &#250;lceras persistentes &#40;neurotr&#243;ficas&#44; herp&#233;ticas&#44; etc&#46;&#41;&#44; descematoceles&#44; perforaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; pterigium&#44; queratitis numulares&#44; insuficiencias limbares &#40;incluyendo cultivo de c&#233;lulas limbares y posterior trasplante&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; queratopat&#237;as en banda&#44; reconstrucci&#243;n conjuntival&#44; simbl&#233;faron&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;29&#44;33</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sus principales contraindicaciones son el ojo seco severo&#44; el lagoftalmos y la necrosis severa por isquemia&#46; Es poco recomendado como tratamiento aislado en las abrasiones severas grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV &#40;clasificaci&#243;n Roper-Hall&#41;&#46; Aunque existe cierta controversia en este punto&#44; es altamente probable que la MA implantada en el paciente no aporte c&#233;lulas madre vivas y funcionales&#44; sino m&#225;s bien un gran n&#250;mero de mol&#233;culas y factores que&#44; sumados al andamiaje biomec&#225;nico&#44; permiten y estimulan la diferenciaci&#243;n de las c&#233;lulas locales&#46; Por ello&#44; en grados tan avanzados&#44; a pesar de aportar un microclima favorecedor&#44; no existe posibilidad de mejor&#237;a &#250;nicamente con este tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; la gran influencia de la ingenier&#237;a tisular ha favorecido la aparici&#243;n de nuevas aplicaciones de la MA&#46; Una de ellas es su aprovechamiento para el cultivo de c&#233;lulas del limbo esclerocorneal que permite cirug&#237;as menos agresivas en el tratamiento del d&#233;ficit de c&#233;lulas limbares&#44; empleando para ello la MA intacta o desepitelizada&#46; No est&#225; demostrado cu&#225;l es la mejor&#44; aunque algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> sugieren que es preferible el uso de MA intacta&#46; Sin embargo&#44; otros advierten de la necesidad de m&#225;s estudios antes de llegar a esta conclusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Experimentos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> indican que el cultivo en MA intacta apoya la expansi&#243;n de c&#233;lulas con un fenotipo limbal parcialmente indiferenciado&#46; El cultivo en MA desepitelizada podr&#237;a inducir mayor diferenciaci&#243;n&#44; efecto que disminuir&#237;a con la adici&#243;n de c&#233;lulas 3T3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro factor que se valor&#243; fue la estabilidad de la MA para el cultivo&#46; Se empez&#243; a estudiar el uso de distintos agentes de entrecruzamiento <span class="elsevierStyleItalic">&#40;crosslinking&#41;</span> en MA y el uso de distintos geles de col&#225;geno&#44; geles de fibrina y fibronectina-fibrina para cultivo&#44; as&#237; como la utilizaci&#243;n de lentes de contacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Todo ello pretende aumentar la estabilidad del injerto de MA para evitar el desprendimiento posquir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del gran n&#250;mero de estudios relacionados con la MA en oftalmolog&#237;a&#44; a&#250;n no est&#225; clara su utilidad real en nuestro medio&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros usos de reciente aparici&#243;n de la MA o de sus derivados de esta son el extracto de MA &#40;propiedades similares a la MA criopreservada&#41; y extracto de MA en gotas &#40;puede combinarse con la sangre del cord&#243;n umbilical y usarse como una variante de la soluci&#243;n derivada de MA&#41;&#46; Tambi&#233;n se est&#225; empezando a estudiar el empleo del fluido amni&#243;tico que es un medio din&#225;mico que cambia su composici&#243;n seg&#250;n la etapa de embarazo&#44; conteniendo una serie de factores de crecimiento&#44; electr&#243;litos&#44; prote&#237;nas&#44; enzimas y hormonas que favorecen la cicatrizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la preparaci&#243;n del extracto de MA&#44; actualmente no hay protocolos estandarizados para su realizaci&#243;n&#44; sino que existen diferentes m&#233;todos que dotan de propiedades distintas al producto&#46; Esto&#44; junto a diversos problemas en la preservaci&#243;n correcta del extracto y a su corta vida &#250;til&#44; constituyen su principal desventaja&#46; Es importante destacar que el producto no aportar&#225; las propiedades tect&#243;nicas del trasplante de MA&#46; La principal ventaja de su uso es que&#44; al ser un colirio&#44; puede ser aplicado por el propio paciente&#44; evit&#225;ndose el quir&#243;fano&#44; lo que prevendr&#237;a en gran medida infecciones posquir&#250;rgicas&#44; incomodidades para el paciente y rebajar&#237;a el gasto sanitario&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> e <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> han demostrado el efecto beneficioso de dicho producto que permite una mejor regeneraci&#243;n del tejido&#46; Sin embargo&#44; no hay ning&#250;n estudio que compare su uso <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> suero aut&#243;logo derivado de la sangre&#44; por lo que se desconoce si estos productos son superiores&#44; iguales o inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchas compa&#241;&#237;as est&#225;n comercializando estos productos a pesar de no estar reguladas a&#250;n por la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41; estadounidense&#46; Los m&#225;s destacados son&#58; Regenesol&#8482;&#44; de Biotissue&#47;Tissue Tech Inc&#46; &#40;Miami&#44; FL&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#44; extracto de citocina amni&#243;tica G&#233;nesis &#40;ACE&#41;&#8482;&#44; de Ocular Science Inc&#46; &#40;Manhattan Beach&#44; CA&#44; EE&#46;UU&#46;&#41; y Regener-Eyes&#8482; &#40;Palm Beach&#44; FL&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda su uso para&#58; ojo seco&#44; quemaduras qu&#237;micas&#44; &#250;lceras corneales&#44; trasplante corneal y tras queratomileusis subepitelial asisitida con l&#225;ser &#40;<span class="elsevierStyleItalic">laser-assisted subepithelial keratomileusis</span> &#91;LASEK&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Usos de la membrana amni&#243;tica en patolog&#237;a ocular espec&#237;fica</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Patolog&#237;a corneal</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">&#218;lceras refractarias y perforaciones oculares</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas patolog&#237;as son las principales beneficiadas del uso de MA&#46; La mayor parte de las veces se reserva para &#250;lceras refractarias al tratamiento m&#233;dico&#44; incluso de forma preventiva ante una perforaci&#243;n inminente&#44; ya sea precedida por descematocele o no&#46; Sus propiedades mec&#225;nicas y biol&#243;gicas permiten una r&#225;pida recuperaci&#243;n y una menor fibrosis&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MA es aplicada en las &#250;lceras refractarias a tratamiento m&#233;dico&#46; Est&#225; especialmente demostrada su utilidad en &#250;lceras neurotr&#243;ficas en las que suele ser necesario un tratamiento reforzado&#46; Su empleo suele estar limitado a &#250;lceras en estadios avanzados&#44; aunque puede usarse en etapas previas&#46; Distintos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;57&#44;58</span></a> han demostrado su eficacia en &#250;lceras refractarias a tratamientos con lubricaci&#243;n&#44; lentes de contacto o tarsorrafia&#44; observ&#225;ndose en muchos casos que se precisa tratamiento coadyuvante&#46; En cuanto al tratamiento de &#250;lceras infecciosas&#44; adem&#225;s de los efectos ya descritos&#44; la MA funciona como un reservorio y permite una mayor duraci&#243;n del antibi&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; En estudios recientes&#44; como el de Mohan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#44; se obtuvo un 82&#44;1&#37; de &#233;xito en &#250;lceras corneales bacterianas refractarias&#46; En estudios realizados por parte de otras especialidades quir&#250;rgicas sobre el uso de MA se demostr&#243; que permite un mejor control de la poblaci&#243;n bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de las perforaciones&#44; el tratamiento definitivo suele ser la queratoplastia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; La dificultad para encontrar corneas id&#243;neas de forma urgente hace que deban valorarse otras herramientas como la MA&#46; Su utilizaci&#243;n est&#225; avalada por numerosos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;63&#44;64</span></a> pero no en todos los casos&#46; Rodr&#237;guez-Ares et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> describen su uso con seguridad solamente en perforaciones inferiores a 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm donde encuentran altas tasas de &#233;xito&#46; Sin embargo&#44; otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> observan que la utilizaci&#243;n exclusiva de MA en perforaciones oculares fracasa en la mayor&#237;a de los casos&#44; recomendando la b&#250;squeda de tratamientos coadyuvantes al empleo de la MA en el momento quir&#250;rgico&#44; como ya est&#225;n investigando otros autores &#40;parches corneales&#44; parches de cord&#243;n umbilical&#44; pericardio equino&#44; TachoSil&#174;&#44; pegamento de fibrina&#44; fibrina intracamerular&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">65-72</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Queratopat&#237;a bullosa</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La continua fricci&#243;n de los nervios producida por el estroma corneal edematizado y la formaci&#243;n de bullas son la principal causa de dolor en esta patolog&#237;a&#46; La utilizaci&#243;n de MA en estos pacientes permite un alivio sintom&#225;tico limitado a la duraci&#243;n de la MA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Pires et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> describieron que el 90&#37; de los pacientes con queratopat&#237;a bullosa e intenso dolor respond&#237;an al tratamiento&#44; alivi&#225;ndose el dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Abrasiones qu&#237;micas corneales</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la MA en abrasiones agudas es controvertido ya que&#44; a pesar de sus propiedades beneficiosas&#44; su capacidad para inhibir la vascularizaci&#243;n limita la recuperaci&#243;n de c&#233;lulas limbares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Normalmente su uso se reserva para abrasiones agudas graves aunque no hay un acuerdo generalizado&#46; Tal como dijimos anteriormente&#44; el tratamiento de esta patolog&#237;a &#250;nicamente con MA no es recomendado y suele usarse como adyuvante de otros tratamientos&#44; tales como tetraciclinas&#44; l&#225;grimas artificiales&#44; vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#44; lente terap&#233;utica&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Respecto al alivio sintom&#225;tico y al tiempo de reepitelizaci&#243;n se han visto mejor&#237;as gracias a ella&#46; Los pacientes con abrasiones grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II-III &#40;clasificaci&#243;n Roper-Hall&#41; presentan mayor recuperaci&#243;n de la agudeza visual que los de abrasiones grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una alternativa no quir&#250;rgica muy interesante es el uso de suero de cord&#243;n umbilical&#44; que ha demostrado ser superior en algunos par&#225;metros &#40;mayor tiempo de ruptura y valores m&#225;s altos test Schirmer postratamiento&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; aunque no est&#225; disponible en la mayor&#237;a de los centros&#46; Tamhane et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> encontraron que la MA favorece la epitelizaci&#243;n y el alivio del dolor&#44; sin reducir el riesgo de d&#233;ficit de c&#233;lulas limbares ni mejorar la agudeza visual compar&#225;ndola con un grupo control&#46; Estudios recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> afirman que el tratamiento m&#233;dico m&#225;s trasplante de MA <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> el tratamiento m&#233;dico aislado no acelera la reepitelizaci&#243;n ni mejora la agudeza visual en abrasiones graves&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Patolog&#237;a conjuntival</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Pterigium</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MA es una buena alternativa al autoinjerto conjuntival &#40;AIC&#41; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;gold standard&#41;</span> en los casos en que el paciente haya sido sometido a numerosas cirug&#237;as conjuntivales previas o cuando se requiera conservar la conjuntiva para posibles cirug&#237;as futuras de glaucoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Un estudio sistem&#225;tico Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> compar&#243; la efectividad y los riesgos del AIC <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> MA&#44; encontrando un porcentaje de recidiva del 3&#44;3-16&#44;7&#37; usando AIC frente al 6&#44;4-42&#44;3&#37; con MA&#46; El metaan&#225;lisis mostraba que los ojos tratados con AIC ten&#237;an un 47&#37; menos de riesgo de recidiva a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en comparaci&#243;n con los tratados con MA&#46; Otro metaan&#225;lisis&#44; el de Li et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#44; apoya tambi&#233;n estos resultados&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Simbl&#233;faron&#44; necr&#243;lisis epid&#233;rmica t&#243;xica&#44; s&#237;ndrome de Stevens-Johnson</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de MA en estas enfermedades busca prevenir la formaci&#243;n de simbl&#233;faron y evitar otras muchas complicaciones asociadas tanto a la necr&#243;lisis epid&#233;rmica t&#243;xica &#40;NET&#41; como al s&#237;ndrome de Stevens-Johnson &#40;SSJ&#41;&#46; La utilizaci&#243;n de lubricaci&#243;n intensa&#44; corticoides t&#243;picos agresivos y el trasplante de MA es necesaria para prevenir posibles complicaciones futuras&#44; recomend&#225;ndose el trasplante de MA en NET y SSJ de forma aguda en la primera semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;78&#44;79</span></a>&#46; Hsu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a> realizaron un estudio de casos y controles en NET y SSJ agudo y observaron que el uso temprano de MA evitaba la p&#233;rdida severa de agudeza visual en dichos pacientes con inflamaci&#243;n moderada o severa&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales signos que deber&#237;an obligar al uso de MA ser&#237;an&#58; la afectaci&#243;n del borde libre palpebral&#44; la formaci&#243;n de pseudomembranas y membranas&#44; los defectos de la conjuntiva y los fornix tarsales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;78</span></a>&#46; En estas enfermedades&#44; los autores no se ponen de acuerdo si es preferible el uso de sutura o de fibrina para evitar complicaciones postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;81</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchas ocasiones&#44; el mayor problema para el trasplante de MA es que los pacientes se encuentran muy inestables o en UCI&#44; sin posibilidad de entrar en quir&#243;fano&#46; En estas situaciones surgen diversos dispositivos&#44; ya descritos&#44; como Prokera&#174;&#44; AmnioClip&#174;&#44; etc&#46;&#44; cuya colocaci&#243;n puede hacerse bajo anestesia t&#243;pica y sin microscopio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;78</span></a>&#46; Recalcar que el uso de estos dispositivos est&#225; altamente recomendado en la prevenci&#243;n del simbl&#233;faron&#44; como se mencion&#243; con anterioridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;33-35</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de todo el art&#237;culo hemos podido leer la descripci&#243;n de numerosas t&#233;cnicas y la enumeraci&#243;n de patolog&#237;as en las que muy probablemente la aplicaci&#243;n de la MA sea beneficiosa&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos afirmar que la MA posee innumerables cualidades positivas para su uso en distintas patolog&#237;as&#44; tanto oftalmol&#243;gicas como en otras especialidades m&#233;dicas quir&#250;rgicas&#46; Sin embargo&#44; la limitaci&#243;n de algunos estudios y la ausencia de grandes series de casos y controles no nos permiten afirmar que el uso de la MA sea mejor que el uso de otro biomaterial para todas las patolog&#237;as descritas&#44; ni que la utilizaci&#243;n de una t&#233;cnica quir&#250;rgica pueda asociarse o no al tratamiento de una patolog&#237;a espec&#237;fica&#46; S&#237; est&#225; confirmado que&#44; en algunas enfermedades&#44; no es la primera opci&#243;n de tratamiento &#40;pterigium recidivantes&#41; y que&#44; en otras&#44; obtiene resultados muy favorables como coadyuvante &#40;&#250;lceras&#44; perforaciones&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; en la mayor&#237;a de los estudios realizados hasta la fecha parece evidente que la MA ayuda a la regeneraci&#243;n y a la obtenci&#243;n de resultados m&#225;s satisfactorios&#46; El gran avance de la ingenier&#237;a tisular y de la preservaci&#243;n de tejidos augura muy buenos resultados en un futuro pr&#243;ximo&#46; Es por ello que invitamos a la realizaci&#243;n de estudios m&#225;s grandes&#44; comparando su uso con otros tejidos&#44; tanto biol&#243;gicos como artificiales&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor no tiene ning&#250;n conflicto de intereses declarado&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mol&#233;cula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No expresi&#243;n de HLA A&#44; B&#44; C&#44; D y DRExpresi&#243;n HLA G y Fas ligando&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 03656691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.oftal.2019.09.010

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