Comunicación corta
Tuberculosis miliar y tuberculoma coroideo en una niña de 3 meses: diagnóstico y seguimiento de un caso
Miliary tuberculosis and choroidal tuberculoma in a three-month old baby girl: Diagnosis and follow-up of a case
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Reducción de la lesión sin signos de actividad.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tuberculosis es considerada un problema de salud global. El informe anual de la Organización Mundial de la Salud de 2018 estimó la incidencia de tuberculosis en 10 millones de casos en 2017, de los cuales un millón tenía menos de 15 años de edad. Actualmente la tuberculosis sigue siendo la enfermedad infecciosa causante de mayor número de muertes en el mundo, con 1,6 millones de personas fallecidas, el 15% en edad pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Pese a que la incidencia y mortalidad por tuberculosis pediátrica en nuestro país es excepcional, es muy importante su diagnóstico precoz, debido a la susceptibilidad de este grupo de edad a la rápida progresión desde la infección latente hasta la enfermedad manifiesta y sus formas extrapulmonares, las cuales ocasionan importantes complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Añadimos además el problema de la emergencia de cepas resistentes a fármacos antituberculosos con prevalencia mayor que la notificada en adultos, lo cual hace más difícil el planteamiento terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Prácticamente cualquier órgano puede verse involucrado, aunque la afectación ocular es poco frecuente. Dentro de estas destacamos la uveítis granulomatosa y la coroiditis tuberculosa como manifestaciones más comunes debido a la rica vascularización uveal, la cual permite la diseminación del bacilo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lactante de 3 meses de edad a la que trajeron al servicio de Urgencias Pediátricas por un cuadro febril de un día de evolución. Tras una exploración normal y ausencia de alteración en el hemograma y bioquímica, se realizó seguimiento ambulatorio. A las 48 h se decidió ingreso hospitalario para estudios ante ausencia de mejoría, aparición de síntomas catarrales, instauración de fiebre de 38,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C y aumento de los valores de los reactantes de fase aguda. Durante el 4.° día de ingreso, la paciente presentó un episodio de mal estado general con cambio de coloración y rechazo en las tomas, por lo que se pasó a cargo de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Durante su estancia allí y tras haber descartado otras causas infecciosas, se obtuvo un resultado positivo en la prueba de Mantoux sugestivo de tuberculosis, por lo que se inició tratamiento oral con 4 fármacos: isoniacida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rifampicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pirazinamida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>etambutol.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la evolución favorable de la paciente, fue dada de alta en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y volvió a la planta de hospitalización, donde permaneció estable 4-5 días, momento en el que se repitió el cuadro febril y se ampliaron los estudios de extensión de la enfermedad, entre los que se incluyeron pruebas de imagen, punción lumbar, serologías y se solicitó consulta al Servicio de Oftalmología. En la exploración oftalmológica la paciente fijaba y seguía objetos mono- y binocularmente y presentaba transparencia de medios sin signos de uveítis anterior. En el examen fundoscópico del ojo izquierdo se encontró una lesión coroidea redondeada amarilla-grisácea sin afectación vítrea acompañante, sugestiva de uveítis posterior tuberculosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El ojo derecho no mostró hallazgos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este hallazgo junto con la positividad para Quanti-feron-TB Gold y la presencia de lesiones hepáticas, en bazo y alteraciones pulmonares en las pruebas de imagen reafirmaron la sospecha de tuberculosis miliar o diseminada.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició amikacina e isoniazida intravenosas y se preservó el resto de la terapia oral a través de sonda nasogástrica debido a vómitos de repetición.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, debido a la lesión coroidea, se decidió la introducción de pauta con corticoterapia intravenosa y se modificó la vía de administración del etambutol y rifampicina a intravenosa también.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo buena respuesta al tratamiento con quíntuple terapia. En el seguimiento, la lesión coroidea disminuyó de tamaño y evolucionó satisfactoriamente hacia un aspecto cicatricial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, se cambió la terapia completa a vía oral, se suspendió la amikacina y la paciente fue dada de alta a domicilio con controles periódicos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total se mantuvieron isoniazida y rifampicina 12 meses, pirazinamida y etambutol 2 meses y la corticoterapia de manera progresiva y descendente durante 3 meses.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tuberculosis ocular es relativamente infrecuente y puede aparecer aislada o en el contexto de la enfermedad diseminada, conocida clásicamente como tuberculosis miliar. Preferimos el término de tuberculosis extrapulmonar o diseminada pare evitar confundirla con la descripción radiológica que define la enfermedad pulmonar. La tuberculosis diseminada se puede considerar como una enfermedad sistémica en la que la llegada del microorganismo suele ser por vía hematógena y habitualmente desde el pulmón y puede alcanzar cualquier tejido ocular u orbitario. La afectación coroidea se caracteriza por una respuesta tisular del tipo granuloma caseoso y se presenta como una lesión coroidea única, amarilla-grisácea, de bordes imprecisos y elevación central típica (tuberculoma coroideo) o bien como lesiones coroideas múltiples, mejor definidas y de menor tamaño (tubérculos coroideos). Estas formas de presentación pueden acompañarse de hemorragias, exudados y edema; resulta excepcional la afectación vítrea. Otra forma de afectación coroidea es aquella en la que la enfermedad se manifiesta como un cuadro de uveítis posterior serpiginosa-<span class="elsevierStyleItalic">like</span>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El microorganismo también puede afectar de forma directa el ojo y por contigüidad. Esto es más frecuente en infecciones del segmento anterior, como queratitis, en las que hablamos de tuberculosis primarias y en las que es rara la diseminación sistémica. Merece mención aparte la afectación ocular de tipo inflamatorio como resultado de una reacción de hipersensibilidad del tipo IV a componentes antigénicos de la micobacteria, típico de la flictenulosis y de algunas uveítis tuberculosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a que la afectación ocular es conocida desde el siglo XIX, con la descripción de estos «tubérculos» coroideos medio siglo antes de que Robert Koch identificara el bacilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, los criterios diagnósticos imprecisos, el complejo acceso para la obtención y procesamiento de muestras oftalmológicas, así como la ausencia de síntomas en muchos casos hacen de la estimación de la incidencia y prevalencia de la tuberculosis ocular una tarea complicada. Así, encontramos series en las que la incidencia de tuberculosis ocular fue del 1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, hasta la más llamativa: un estudio prospectivo aleatorizado de una cohorte de 100 pacientes con diagnóstico de tuberculosis sistémica en España del año 1997 en el que la afectación ocular alcanzó la cifra del 18%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En nuestro caso, la positividad del Mantoux en el contexto de fiebre sin foco orientó al diagnóstico y permitió una rápida actuación de inicio. Las pruebas complementarias, con los cambios radiológicos y la presencia de otras lesiones extrapulmonares, incluyendo el hallazgo oftalmoscópico de la lesión coroidea de características típicas, reforzaron el diagnóstico de tuberculosis diseminada.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento, la tuberculosis ocular se trata como una tuberculosis pulmonar activa o extrapulmonar. El tratamiento en niños, basado en las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, comprende 6 meses de cuádruple terapia antibiótica con rifampicina, isoniazida, etambutol y pirazinamida durante las 8 primeras semanas seguida por rifampicina e isoniacida las siguientes 18 semanas. Por otra parte, el empleo de corticoesteroides está justificado para el control de la inflamación: se inicia tras las 48 primeras horas y se prolonga durante 6-12 semanas. Recientemente miembros de la Red Española de Estudio de la Tuberculosis Pediátrica y del Grupo de Trabajo de Tuberculosis e Infección por otras Micobacterias de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica publicaron una revisión actualizada del tratamiento de la tuberculosis en niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En total, la duración del tratamiento en tuberculosis diseminada con isoniazida y rifampicina es de entre 6 y 12 meses. Adicionalmente se incluyen las fluoroquinolonas y los aminoglucósidos, como la amikacina, ante el aumento de cepas resistentes.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la edad de la paciente, no podemos saber si existió afectación de la agudeza visual, aunque su localización extramacular nos lleva a creer que no. En la actualidad no presenta signos de ambliopía.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiación</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1560260" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1407328" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1560259" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1407327" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-05-17" "fechaAceptado" => "2019-09-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1407328" "palabras" => array:4 [ 0 => "Tuberculosis miliar" 1 => "Tuberculosis ocular" 2 => "Tuberculoma coroideo" 3 => "Tuberculosis pediátrica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1407327" "palabras" => array:4 [ 0 => "Miliary tuberculosis" 1 => "Ocular tuberculosis" 2 => "Choroidal tuberculoma" 3 => "Paediatric tuberculosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presenta a una niña de 3 meses de edad con un cuadro febril sin foco y con empeoramiento. La exploración fundoscópica mostró una lesión coroidea en el ojo izquierdo junto con lesiones en otros órganos sugestivas de tuberculosis diseminada. La evolución fue favorable tras tratamiento con cuádruple terapia antibiótica asociada a corticoterapia.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La tuberculosis diseminada debe tenerse en cuenta ante un cuadro febril de tórpida evolución. La exploración oftalmológica de estos pacientes es fundamental, ya que, aunque es poco frecuente, los signos característicos de las uveítis posteriores nos orientarán hacia el diagnóstico y tratamiento precoz de esta enfermedad.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A three-month old baby girl presented with fever of unknown origin and with signs of worsening of this episode. Funduscopy showed a solitary choroidal lesion in her left eye, as well as extraocular lesions suggesting disseminated tuberculosis. A favourable outcome was achieved after quadruple antibiotic course and cortisone therapy.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Disseminated tuberculosis should be considered in cases of fever of unknown origin in children with an unsatisfactory evolution. Ocular examination is mandatory, due to the possible posterior uveitis signs that can help with early diagnosis and treatment of some diseases.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 648 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 53416 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesión coroidea amarilla-grisácea sin afectación vítrea.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 840 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 45533 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspecto tras el tratamiento. 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