Comunicación corta
Metástasis coroidea como primera manifestación de carcinoma papilar de tiroides: a propósito de un caso
Choroidal metastases as initial manifestation of a papillary thyroid carcinoma: A case report
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Cytological extension with Papanicolaou staining showing papillary groups of cells with poorly defined cytoplasm, rounded or oval-shaped nuclei with slight nucleus size variability. (B) Histological section with 20X increase stained with hematoxylin-eosin of the total thyroidectomy. The upper part of the image shows the columnar cell variant of the thyroid papillary carcinoma and the lower part shows normal thyroid tissue. (C) This image shows the vascular invasion by the papillary carcinoma.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Chacón González, A. Ibáñez Muñoz, L. Rodríguez Vicente, I. Ortega Renedo, M. Rozanova Klecheva, A. Yagüe Hernando, M.E. Lizuaín Abadia, B. Jiménez del Rio" "autores" => array:8 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Chacón González" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Ibáñez Muñoz" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Rodríguez Vicente" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "I." 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(b) Alteraciones del EPR con pérdida de fotorreceptores en esas zonas (OI). (c) Puntos hipoautofluorescentes en el polo posterior y alguno hiperautofluorescente en la zona temporal (OI). (d) Patrón moteado en modo «en-face» (OI). (e) Fondo de ojo del OD que no presenta alteraciones. (f) Imagen de autofluorescencia compatible con la normalidad (OD). (g) Pequeña membrana epirretiniana (OD).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "R. Campos Polo, D. García Guisado, C. Rubio Sánchez, P. Bueno García, N.T. Márquez Ivacevich" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Campos Polo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "D." "apellidos" => "García Guisado" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Rubio Sánchez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Bueno García" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "N.T." 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Extensión citológica con tinción de Papanicolaou en la que se observan grupos papilares de células con citoplasma mal delimitado, núcleos redondeados u ovalados con ligera variabilidad en el tamaño nuclear. B) Corte histológico a un aumento de 20X teñido con hematoxilina-eosina de la pieza de tiroidectomía total. En la parte superior de la imagen se observa el carcinoma papilar de tiroides variante de células columnares y en la parte inferior el tejido tiroideo normal. C) En esta imagen se observa la invasión vascular del carcinoma papilar.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carcinoma papilar de tiroides (CPT) es el más frecuente de todos los carcinomas diferenciados de tiroides comprendiendo el 85% de todos ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En la mayoría de los casos suele manifestarse como una masa tiroidea y puede diseminar a ganglios linfáticos locorregionales. La diseminación hemática a distancia es inusual y sucede únicamente en el 10% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. La presencia de metástasis coroideas es un fenómeno poco frecuente, describiéndose en su mayoría en pacientes con carcinomas primarios avanzados cuyo origen suelen ser neoplasias pulmonares o mamarias. La aparición de metástasis coroideas procedentes de una neoplasia primaria de tiroides es extremadamente infrecuente, pero debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de las masas coroideas. Se presenta el caso de un varón de 78 años con una masa coroidea derecha que conduce al diagnóstico casual de un CPT variante de células columnares.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón fumador de 78 años, sin antecedentes oncológicos conocidos, que acudió al servicio de Oftalmología por disminución de agudeza visual en ojo derecho de meses de evolución. La máxima agudeza visual corregida en ojo derecho fue de cuenta dedos a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m y de 1 en ojo izquierdo. La motilidad ocular extrínseca e intrínseca fue normal. En el examen con lámpara de hendidura se detectó una catarata incipiente y una presión intraocular de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en ambos ojos. La exploración funduscópica mostró una masa única sobreelevada y de color amarillo-anaranjado pálido localizada en el polo posterior de ojo derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). En la ecografía ocular realizada en modos A y B se observó una masa localizada en coroides, sin reducción de reflectividad interna, no observándose ángulo kappa ni excavación coroidea, ni desprendimiento de retina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). La angiografía fluoresceínica no fue realizada por negación del paciente, por lo que se realizó una autofluorescencia que mostró hipoautofluorescencia del tumor con áreas de hiperautofluorescentes en su interior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C). La tomografía de coherencia óptica (OCT) demostró presencia de una masa coroidea en polo posterior asociada a fluido subretiniano con desprendimiento de retina neurosensorial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>D). La resonancia magnética nuclear halló una masa coroidea en polo posterior sin afectación cerebral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a> A-B).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de un tumor metastásico de posible origen pulmonar se solicitó colaboración a los servicios de Oncología y Neumología y se realizaron pruebas de despistaje oncológico. La analítica presentó una elevación marcada de la tiroglobulina (6926<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml [2-78]), mientras que el resto de los parámetros analíticos de función tiroidea estuvieron dentro del rango de normalidad. La tomografía computarizada (TC) toracoabdominal objetivó la existencia de una masa hipovascular localizada en istmo tiroideo, así como múltiples adenopatías supraclaviculares, hiliares, paratraqueales y paraesofágicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>C-D). Asimismo se visualizaron numerosos nódulos milimétricos subpleurales y una masa extrapleural paravertebral izquierda en posible relación con implantes secundarios. El estudio con tomografía por emisión de positrones (PET)/TC mostró un posible tumor primario de alto grado histológico tiroideo en lóbulo tiroideo izquierdo/ istmo con adenopatías cervicales y mediastínicas así como metástasis pulmonares. La broncoscopia con biopsia pulmonar fue compatible con metástasis carcinomatosa de probable origen tiroideo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>A). La ECO-punción-aspiración con aguja fina (PAAF) tiroidea reveló datos histopatológicos de un CPT. Ante el diagnóstico de un carcinoma tiroideo, el paciente se sometió a una tiroidectomía total con resección parcial de adenopatía nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> a los 2 meses del diagnóstico inicial. La histopatología demostró que era un CPT variante de columnares (Bethesda VI) en estadio T3aN1bM1 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>B-C). Posteriormente, se sometió a tratamiento con radioyodo para la ablación y tratamiento de las metástasis.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado final, a pesar de una exitosa respuesta al tratamiento con radioyodo, fue de amaurosis como consecuencia de una hemorragia coroidea masiva.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neoplasia de origen endocrino más frecuente es el carcinoma tiroideo, donde el CPT es el más frecuente (alrededor del 85% del total de las neoplasias tiroideas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La diseminación hemática ocurre solamente en el 10% de los casos, preferentemente en pulmón seguido de hueso y cerebro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. La diseminación metastásica hematógena a distancia es extremadamente infrecuente. La existencia de metástasis uveales procedentes de una neoplasia primaria de tiroides es un evento inusual. En una serie de 420 casos de metástasis uveales, Shields et al. encontraron 2 casos debidos a carcinoma tiroideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, mientras que Ferry y Font solo hallaron uno de los 227 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los casos de carcinoma tiroideo con metástasis en coroides descritos en la literatura, 10 derivan de un CPT, 7 de un carcinoma folicular y 6 de un carcinoma medular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Todos los pacientes tienen historia previa de carcinoma tiroideo y presentan un estadio avanzado de la enfermedad. La importancia del caso se debe a la forma de presentación inusual, la cual se manifiesta como una metástasis coroidea como primera manifestación clínica de la enfermedad, y a que es un carcinoma papilar variante de células columnares descrito por primera vez por el Dr. H.L. Evans en 1986<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Histológicamente se caracteriza por papilas o espacios seudoglandulares revestidos por un epitelio estratificado. Son frecuentes las figuras de mitosis y el índice de proliferación ki67 es alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Desde el punto de vista inmunohistoquímico la inmunorreactividad para tiroglobulina es variable, mientras que el TTF-1 es siempre positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma de presentación más habitual en estos pacientes es la disminución de la agudeza visual cuando la lesión está localizada en mácula o en nervio óptico, como en el caso descrito. También, hay casos publicados con clínica de miodesopsias, fotopsias o la aparición de un escotoma. En un número menor de pacientes, se encuentran masas coroideas asintomáticas que son diagnosticadas en una revisión rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico se basa en un examen de fondo de ojo y pruebas de imagen radiológica como son la ecografía ocular y la RM. Se recomienda realizar biopsia coroidea ante una masa uveal como primera manifestación de un tumor. En el caso que se presenta, se realiza el diagnóstico de CPT con el examen funduscópico y con la toma de muestras de pulmón y tiroides, sin necesidad de realizar una biopsia transretiniana por el riesgo de complicaciones que conlleva (desprendimiento de retina, diseminación tumoral, hemorragias coroideas, etc.). Además, debe realizarse un estudio sistémico riguroso ante la sospecha de un tumor metastásico, y descartarse los tumores más frecuentes según el sexo, como el de próstata en hombres y el de mama en mujeres.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento debe ser individualizado y deben tenerse en cuenta los factores pronósticos. Hay descritas varias opciones de tratamiento para el manejo de las metástasis coroideas. La más empleada es la radioterapia con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,9</span></a> con tiroidectomía total con buenos resultados, realizándola así en el caso presentado. Las otras terapias son la radioterapia externa reservada a los casos refractarios al radioyodo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4,9,10</span></a>, la braquiterapia epiescleral con <span class="elsevierStyleSup">125</span>I, la inmunoterapia y la quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Se reserva la enucleación en casos con dolor intratable, glaucoma neovascular o crecimiento tumoral excesivo, aunque excepcionalmente se ha utilizado como método diagnóstico cuando no se ha podido determinar el origen primario del tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El pronóstico viene determinado por el estadio tumoral y el número de ganglios afectos, y son de peor pronóstico estadios avanzados con gran número de ganglios afectos, como en el caso reportado.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de metástasis de coroides procedente del CPT es baja y no hemos hallado hasta el momento ningún caso descrito.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, la aparición de metástasis coroideas es un hallazgo poco frecuente, y se describe en su mayoría en pacientes con carcinomas primarios avanzados cuyo origen más frecuente son neoplasias pulmonares o mamarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. La aparición de metástasis coroideas secundarias a un carcinoma de origen tiroideo es un evento raro. Por tanto, ante la aparición de una metástasis uveal de causa desconocida, debe hacerse una evaluación sistémica extensa del paciente y descartar el carcinoma tiroideo como posible etiología. La presencia de metástasis hematógenas originadas a partir de un carcinoma tiroideo es un factor que condiciona una mala evolución de la enfermedad. Es imprescindible realizar un diagnóstico precoz con el fin de intentar preservar, si no ya la agudeza visual del paciente, el mantenimiento de la anatomía ocular. El ejemplo que se presenta muestra un caso poco frecuente de metástasis coroidea de CPT donde el abordaje multidisciplinar es esencial para hacer un buen manejo tanto diagnóstico como terapéutico.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores de este artículo declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1560442" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1407472" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1560441" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1407471" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-05-20" "fechaAceptado" => "2019-10-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1407472" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cáncer de tiroides" 1 => "Carcinoma papilar tiroideo" 2 => "Metástasis ocular" 3 => "Metástasis coroidea" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1407471" "palabras" => array:4 [ 0 => "Thyroid cancer" 1 => "Papillary thyroid cancer" 2 => "Ocular metastasis" 3 => "Choroidal metastasis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presenta el caso de un varón de 78 años que consultó por disminución de visión en ojo derecho de meses de evolución. En la exploración funduscópica se detectó existencia de una masa coroidea de coloración amarillo-anaranjado, sin desprendimiento de retina asociado. La tomografía computarizada demostró presencia de una masa localizada en istmo tiroideo así como múltiples adenopatías y focos de diseminación de aspecto metastásico. La broncoscopia con biopsia pulmonar mostró hallazgos compatibles con diseminación metastásica. La punción-aspiración con aguja fina del nódulo tiroideo fue diagnóstica para un carcinoma papilar de tiroides subtipo células columnares y la tomografía por emisión de positrones confirmó secundarismo a carcinoma primario de tiroides. Se trató al paciente con tiroidectomía total y tratamiento sustitutivo tiroideo, y posteriormente tratamiento ablativo con radioyodo.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The case is presented of 78 year-old who consulted due to decreased visual acuity in right eye for several months. Indirect ophthalmoscopy revealed an orange-yellow coloured choroidal mass at the posterior pole, without retinal detachment. Computed tomography showed a thyroid mass in the isthmus, as well as multiple pulmonary nodules and metastatic foci. The findings of transbronchial lung biopsy were compatible with metastatic dissemination. Fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodule was diagnostic for a with columnar cell variant of papillary thyroid cancer. Positron emission tomography confirmed papillary thyroid carcinoma. The patient underwent total thyroidectomy and radioactive iodine therapy.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 342 "Ancho" => 1405 "Tamanyo" => 71503 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Aspecto del fondo de OD, donde se aprecia la presencia de una masa redondeada de coloración amarillo-naranja en polo posterior. B) La ecografía modo B demuestra una masa localizada en la coroides, con bordes definidos sin excavación coroidea. C) Autofluorescencia en la que se constata la hipoautofluorescencia del tumor con áreas de hiperautofluorescentes en su interior. D) SD-OCT en la que destaca una masa coroidea con fluido subretiniano.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 682 "Ancho" => 755 "Tamanyo" => 92625 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) RM órbitas axial T2 en la que se observa la presencia de una masa hipointensa en polo posterior del derecho. B) RM órbitas sagital secuencia FSAT donde se aprecia masa hipointensa en polo posterior del ojo derecho. C) TC torácica, reconstrucción coronal en la que se distinguen adenopatías metastásicas mediastínicas. D) TC torácica axial donde se objetiva una masa tiroidea hipointensa en comparación con el resto del parénquima tiroideo sano hiperintenso, además de adenopatías hiliares bilaterales.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 311 "Ancho" => 1255 "Tamanyo" => 155344 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Citología correspondiente a la PAAF de la adenopatía mediastínica. Extensión citológica con tinción de Papanicolaou en la que se observan grupos papilares de células con citoplasma mal delimitado, núcleos redondeados u ovalados con ligera variabilidad en el tamaño nuclear. B) Corte histológico a un aumento de 20X teñido con hematoxilina-eosina de la pieza de tiroidectomía total. 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