Comunicación corta
Anisocoria como manifestación inicial de esclerosis múltiple. Utilidad de la resonancia magnética nuclear de 3 teslas
Anisocoria as initial manifestation of multiple sclerosis. Use of 3 tesla magnetic resonance imaging
A. Cerveróa,
, A. López-de-Eguiletaa, Á. Cano-Abascalb, M.J. Sedano-Tousb, M. Drake-Pérezc, A. Casadoa
Autor para correspondencia
a Departamento de Oftalmología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Universidad de Cantabria, Instituto de Investigación Marqués de Valdecilla (IDIVAL), Santander, España
b Departamento de Neurología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Universidad de Cantabria, Instituto de Investigación Marqués de Valdecilla (IDIVAL), Santander, España
c Departamento de Radiología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Universidad de Cantabria, Instituto de Investigación Marqués de Valdecilla (IDIVAL), Santander, España
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A y B) Angiografía por tomografía de coherencia óptica tras realizar una adecuada segmentación de los plexos retinianos observando zonas de pérdida de perfusión capilar en terreno de la arteria ciliorretiniana en el plexo vascular capilar superficial (A), y en el plexo vascular capilar profundo (B). C) Imagen de tomografía del B-<span class="elsevierStyleItalic">scan</span> observando la pérdida de tejido a nivel de las capas internas de la retina.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "B. Kudsieh, M. Sánchez-Dehesa Sáez, I. Flores Moreno, J.M. Ruiz Moreno" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "B." "apellidos" => "Kudsieh" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Sánchez-Dehesa Sáez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Flores Moreno" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "J.M." 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C) Ptosis del párpado derecho y limitación de aducción, supraducción e infraducción del OD.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La esclerosis múltiple es una enfermedad crónica del sistema nervioso central producida por una desmelinización autoinmune que condiciona la pérdida de las funciones neurológicas. Se caracteriza por ataques inflamatorios contra la mielina y por una degeneración axonal progresiva que produce lesiones diseminadas en el tiempo y el espacio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Existen múltiples signos de esta enfermedad y presentamos un caso de esclerosis múltiple cuya primera manifestación clínica fue una anisocoria y, posteriormente, una paresia del tercer par craneal.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recibimos en el servicio de urgencias a una mujer de 21 años, sin antecedentes personales de interés, que acudió por sensación de visión borrosa en el ojo derecho (OD) de 48 h de evolución, acompañada de anisocoria durante las últimas 24 h. En la exploración, se objetivó anisocoria en condiciones fotópicas en OD, a expensas de midriasis arreactiva (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A) sin defecto pupilar aferente relativo y con una leve ptosis palpebral. No refería traumatismo previo ni dilatación farmacológica. La agudeza visual fue de 20/20 (Snellen) en ambos ojos y la exploración de la motilidad ocular fue normal, así como la valoración del fondo de ojo. El examen de tomografía de coherencia óptica, incluyendo la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR), la mácula y la capa de células ganglionares, no presentó alteraciones. Se realizó el test de pilocarpina, sin detectarse constricción de la pupila 30 min después de administrar pilocarpina al 0,125%. Sin embargo, se observó una miosis en el OD después de la administración de pilocarpina al 1% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). No se observaron otras anomalías en la exploración neurológica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el diagnóstico de presunción de posible neuropatía del tercer par craneal derecho con una etiología compresiva posible, se ingresó a la paciente y se solicitó una angio-TC craneal y resonancia magnética (RMN) buscando alteraciones vasculares compresivas, que no se encontraron.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 72 h del ingreso, la paciente manifestó de forma más marcada una ptosis del párpado superior ipsolateral con limitación de aducción asociada, supraducción e infraducción en el OD (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C). Estos hallazgos reforzaron la hipótesis de la afectación del tercer par craneal derecho y, por ello, se solicitó una RMN de 3 T en secuencia FIESTA <span class="elsevierStyleItalic">(fast imaging employing steady-state acquisition),</span> que mostró realce de una lesión del mesencéfalo cerca de la fosa interpeduncular derecha correspondiente a la zona de salida del tercer par craneal, así como afectación incipiente en las zonas de entrada de ambos nervios trigéminos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A). Se descartó la presencia de un aneurisma, etiologías infecciosas, infiltrativas y tumorales. La punción lumbar y los estudios analíticos, incluidos serología, autoanticuerpos y bandas oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo, fueron normales. Además, se observó el campo visual, que no reveló ninguna alteración.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue diagnosticada con neuropatía inflamatoria del tercer par craneal derecho de origen indeterminado. Se administraron 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bolos de metilprednisolona intravenosa (1 g) y se observó una mejoría progresiva de los síntomas, persistió la diplopía en la supra- y levoversiones, así como la limitación de la aducción del ojo izquierdo. En el seguimiento del servicio de oftalmología y de neurología no se objetivaron cambios. A los 2 meses, la diplopía era inexistente, por lo que se desestimó la inyección de toxina botulínica en el músculo recto lateral izquierdo. A los 6 meses se repitió la RMN, sin encontrar cambios.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 18 meses asintomática, regresó al servicio de urgencias con una disminución de la agudeza visual en el OD (mejor agudeza visual corregida: 20/28 Snellen) asociada con un leve dolor con movimientos oculares en dicho ojo y discromatopsia. Además, refería sensación de hipoestesia en la extremidad inferior izquierda y en el tronco en las últimas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas, asociada con episodios autolimitados de hipoestesia hemifacial bilateral. La exploración del fondo de ojo fue normal y la tomografía de coherencia óptica no mostró daños en la CFNR ni en la capa de células ganglionares. En la exploración neurológica se objetivó sensibilidad conservada en la cara y extremidades superiores, hipopalestesia leve (disminución de la sensibilidad vibratoria) en la extremidad inferior derecha y el tronco derecho, así como hiperalgesia leve en la extremidad inferior izquierda y en tronco derecho hasta nivel de T4. La fuerza estaba conservada en las 4 extremidades, los reflejos fueron normales, no presentaba dismetría y la marcha fue normal.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue diagnosticada de neuritis óptica retrobulbar y alteración sensorial sugestiva de mielitis. Se realizó una nueva RMN craneo-medular de 1,5 T en la que se observaron más de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>placas desmielinizantes infratentoriales y supratentoriales, así como en la médula espinal cervical y dorsal, varias de las cuales mostraron realce tras la administración de contraste. Además, se observó la afectación del nervio óptico derecho, del tercer par craneal derecho y del quinto par craneal bilateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B). En la punción lumbar mostró la presencia de 12 leucocitos y bandas oligoclonales. Los potenciales evocados visuales y el electrorretinograma fueron normales, así como los estudios analíticos, incluyendo el perfil inmunológico y el proteinograma.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se diagnosticó de esclerosis múltiple recurrente-remitente y se inició el tratamiento con 5 bolos de metilprednisolona (1 g intravenoso) con mejoría de la sintomatología. Posteriormente se inició tratamiento de mantenimiento con fingolimod. En 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de seguimiento no se objetivaron nuevos síntomas de esclerosis múltiple.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La esclerosis múltiple se considera una enfermedad simuladora porque puede presentarse con diferentes manifestaciones clínicas que incluyen alteraciones de las funciones motoras y sensoriales, trastornos visuales, cognitivos y mentales. En cuanto a las enfermedades oftalmológicas, la neuritis óptica es la manifestación ocular más frecuente. Otros hallazgos oculares incluyen disfunción de la motilidad ocular debida a nistagmo, oftalmoplejía internuclear y parálisis de un nervio craneal (especialmente afectación del sexto y cuarto pares craneales)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. La parálisis del tercer par craneal como signo de presentación de la EM es excepcional. Hay 8 artículos que documentan la parálisis del tercer par como inicio de la EM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4-8</span></a>. En la mayoría de los casos la afectación fue unilateral; hay descritas asociaciones con afectación bilateral del nervio óptico y oftalmoplejía internuclear. En 3 de los casos, la afectación del tercer nervio craneal estuvo acompañada de afectación pupilar.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, la primera manifestación de la esclerosis múltiple fue una anisocoria aislada. En este escenario era difícil sospechar una etiología desmielinizante, aún más con valores de CFNR normales, dado que en ocasiones pacientes con esclerosis múltiple sin brotes de neuritis pueden presentar alteraciones en la CFNR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Cuando se desarrolló una parálisis completa del tercer par craneal, se solicitó la RMN de 3 T que permitió detectar la placa de inflamación en el fascículo de dicho par craneal.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un tesla (T) es una unidad de inducción magnética y equivale a 20.000 veces el campo magnético terrestre. La resolución de la RMN se mide según los teslas que presenta. Las RMN de menos resolución son las que tienen 0,2 T y se siguen usando, al permitir hacerlas abiertas. Las RMN que se usan en la práctica clínica habitual son las que tienen 1,5 T. El equipo de 3 T se puede encontrar de forma menos habitual y ofrece rapidez, mayor comodidad, mayor calidad en las técnicas de difusión, así como un mejor contraste. De manera aún menos frecuente, ya existen equipos con 7 T comercializados, e incluso RMN de 9,4 T han pasado ya las pruebas en humanos. En nuestro caso, se solicitó secuencia FIESTA en la RMN de 3 T (también disponible para RMN de 1,5 T), dado que permite visualizar los nervios craneales en la base del cráneo y diferenciar las lesiones tumorales de las lesiones inflamatorias y desmielinizantes.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así, podríamos concluir que, ante la presencia de una midriasis arreactiva que responde a la prueba de pilocarpina al 1%, es esencial descartar las causas compresivas, como la presencia de un aneurisma (generalmente en la arteria comunicante posterior) mediante angio-TC, RMN y arteriografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Sin embargo, podemos añadir que la RMN de 3 T con la secuencia FIESTA permite descartar pequeñas lesiones en el núcleo o en el tracto intramesencéfalico del tercer nervio craneal.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1560241" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1407310" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1560242" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1407309" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-11-25" "fechaAceptado" => "2020-01-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1407310" "palabras" => array:3 [ 0 => "Anisocoria" 1 => "Tercer par craneal" 2 => "Esclerosis múltiple" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1407309" "palabras" => array:3 [ 0 => "Anisocoria" 1 => "Third cranial nerve" 2 => "Multiple sclerosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mujer de 21 años que presenta midriasis arreactiva en ojo derecho que contrae con el test de pilocarpina al 1%. La angio-TC craneal y la resonancia magnética nuclear (RMN) de 1,5 T no detectaron anomalías. Ante una posterior limitación de la aducción, supraducción e infraducción de dicho ojo, se solicitó una RMN de 3 T, que evidenció una lesión del mesencéfalo en la salida del tercer par craneal. Tras mejoría, no tuvo nuevos episodios hasta 18 meses después, cuando acudió con una probable neuritis óptica y síntomas sistémicos. En este momento la RMN de 1,5 T detectó placas desmielinizantes infratentoriales y supratentoriales. La punción lumbar posterior y la evolución clínica confirmaron el diagnóstico de esclerosis múltiple recurrente-remitente.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 21-year-old woman seen in this clinic with non-reactive mydriasis in the right eye that contracted with 1% pilocarpine. Cranial angio-CT and 1.5 T magnetic resonance imaging (MRI) did not detect any disease. Given a subsequent limitation of adduction, supraduction, and infarction of the right eye, a 3 T MRI was requested. This showed a lesion of the midbrain at the exit of the 3rd cranial nerve. After improvement, no new episodes were observed until 18 months later, when the patient presented with probable optic neuritis and systemic symptoms. At this time the 1.5 T MRI detected infratentorial and supratentorial demyelinating plaques. 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C) Ptosis del párpado derecho y limitación de aducción, supraducción e infraducción del OD.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1705 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 444063 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones cerebrales en la resonancia magnética. A) Resonancia magnética de 3 teslas con secuencia FIESTA que evidencia la presencia de realce en la región anteromedial del pedúnculo cerebral derecho, adyacente a la salida del tercer nervio craneal ipsilateral (flecha). B) Resonancia magnética craneo-medular con placas desmielinizantes (supratentorial, infratentorial y en la médula derecha).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ocular motor manifestations of multiple sclerosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "E. Nerrant" 1 => "C. Tilikete" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/WNO.0000000000000507" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Neuroophthalmol." 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