Comunicación corta
Amiloidosis vítrea como manifestación primaria de enfermedad: reporte de caso
Vitreous amyloidosis as primary manifestation of disease: case report
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A y B. Exploración inicial, se observan drusas subretinianas y líquido intra y subretiniano asociado a DEP. Se inicia tratamiento con bevacizumab intravítreo en AO. C. Mejoría de la exudación en OD tras empleo de aflibercept en <span class="elsevierStyleItalic">treat and extend.</span> D. Empeoramiento de la exudación de OI a pesar de tratamiento con bevacizumab y aflibercept en <span class="elsevierStyleItalic">treat and extend</span>, se decide dejar de tratar. E. Empeoramiento de la exudación, con desprendimiento neurosensorial subfoveal a pesar del tratamiento. F. Mácula de OI mantiene gran desestructuración. G. OCT-EDI de OD tras 3 años de seguimiento, muestra aumento del líquido a nivel del haz papilomacular. En esa misma área de observan vasos dilatados a nivel coroideo (asteriscos). H. OCT-EDI de OI tras 3 años de seguimiento, gran desestructuración macular con líquido intra y subretiniano. Coroides con vasos dilatados (asteriscos) a nivel macular y del haz papilomacular.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "B. Alonso-Martín, B. de-Lucas-Viejo, M. Gimeno-Carrero, M. Ferro-Osuna, J. Sambricio" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "B." "apellidos" => "Alonso-Martín" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "B." "apellidos" => "de-Lucas-Viejo" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Gimeno-Carrero" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Ferro-Osuna" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "J." 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A) Corresponde al paciente 2: PPM en forma de «U invertida» con quistes en capa de células ganglionares. B) Paciente 4: arrugamiento macular sin perfil foveal conservado. C) Paciente 5: cúpula baja con cavidades quísticas en CNI.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "I. Villalaín-Rodes, N. Pastora Salvador, J. Peralta Calvo" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Villalaín-Rodes" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "N." "apellidos" => "Pastora Salvador" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J." 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B) Fotomicrografía a gran aumento con tinción de histoquímica cristal violeta. Se observa la metacromasia habitual del amiloide (punta de flecha). C) Imagen bajo luz polarizada de la biopsia vítrea del paciente que evidencia la birrefringencia de color verde manzana característica del amiloide (punta de flecha).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las amiloidosis son un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por el depósito extracelular de un material proteico fibrilar conocido como amiloide que muestra una birrefringencia a la luz polarizada con la tinción de rojo Congo. Es una proteína anormal que resulta en conformaciones de hojas extensas plegadas que le proporcionan propiedades como su resistencia a la proteólisis. La amiloidosis afecta virtualmente cada órgano, ocasiona alteraciones estructurales y funcionales que según la localización e intensidad del depósito conllevan a una enfermedad progresiva y a la muerte. Se pueden clasificar en primarias, secundarias o familiares de acuerdo a la distribución de los depósitos amiloides tanto en sus formas localizadas como sistémicas, y por la proteína fibrilar que los constituye<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de opacidades vítreas es variable y depende del tipo de amiloidosis, sin embargo, es infrecuente que sea la manifestación inicial o aislada de la enfermedad lo que hace excepcional el caso de nuestra paciente.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 35 años que acudió por disminución de visión en ambos ojos de 6 meses de evolución sin otros síntomas oftalmológicos ni sistémicos asociados. Refirió como único antecedente la muerte de su hermano por amiloidosis.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La agudeza visual fue de cuenta dedos a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el ojo derecho y 20/70 en el ojo izquierdo. No se encontraron alteraciones en el segmento anterior y la presión intraocular era normal en ambos ojos. En la oftalmoscopia indirecta del ojo derecho se observó un vítreo blanco, homogéneo desde la cara posterior del cristalino que no permitió valorar más detalles y en el ojo izquierdo se observó un vítreo blanquecino hacia la periferia con opacidades en forma de banda en la región cortical; el nervio óptico y la retina eran normales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios sistémicos realizados fueron normales, la radiografía de tórax no presentó alteraciones y el ultrasonido del ojo derecho mostró ecos homogéneos de mediana reflectividad en toda la cavidad vítrea.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta el antecedente familiar de la paciente y la alta sospecha de amiloidosis, se solicitó valoración por médico internista quien sugirió realizar vitrectomía para estudio histopatológico de vítreo obtenido. Se realizó vitrectomía 27 <span class="elsevierStyleItalic">Gauge</span> convencional utilizando 3 puertos en la cual se descartaron datos de vasculitis (video del manejo quirúrgico de la paciente: <a href="https://eyetube.net/video/rpesp/">https://eyetube.net/video/rpesp/</a>). Se envió muestra obtenida de vítreo a patología para estudio con tinciones específicas de rojo Congo y cristal violeta, que tras la visualización mediante microscopio de luz polarizada, fueron positivos para material amiloide (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres meses después la paciente tenía una agudeza visual en el ojo derecho de 20/30 y en el ojo izquierdo de 20/70. (Fondo de ojo derecho: <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>). No se realizó vitrectomía en el ojo izquierdo ya que la paciente no aceptó tratamiento en ese momento.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las amiloidosis son un grupo poco frecuente de enfermedades que se caracterizan por el depósito de material amiloide en el espacio extracelular de diversos órganos y tejidos condicionando alteraciones funcionales y estructurales según la localización del depósito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Alrededor del 75% de los pacientes que la padecen tienen una amiloidosis primaria, el 5% una amiloidosis secundaria y menos del 5% desarrolla una forma de amiloidosis familiar. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y la demostración de la presencia de la sustancia amiloide en los tejidos. Estos depósitos de amiloide están constituidos por una serie de proteínas fibrilares no relacionadas bioquímicamente entre sí con unas características comunes que incluyen la birrefringencia verde manzana con la luz polarizada al teñirse con rojo Congo y la configuración en hoja plegada β-laminar altamente organizada que le confiere propiedades físicoquímicas distintivas de las fibrillas amiloides, incluyendo su estabilidad relativa y resistencia a la proteólisis. Los depósitos amiloides también contienen constituyentes no fibrilares como el amiloide P sérico, glicosaminoglicanos, apolipoproteína E, colágeno tipo IV y laminina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto múltiples clasificaciones en función de la presencia o no de patología subyacente, de la localización histológica del depósito de amiloide, del patrón de distribución por órganos y del tipo de proteína depositada. La amiloidosis primaria es aquella variante en la que no existe enfermedad concomitante, existe una población clonal de células plasmáticas que produce una cadena ligera monoclonal de tipo kappa o con mayor frecuencia lambda. La porción variable de esta cadena ligera de las inmunoglobulinas constituye la proteína precursora de las fibrillas amiloides. Dichas fibrillas pueden depositarse en cualquier órgano o tejido del organismo excepto el sistema nervioso central dando lugar a las manifestaciones clínicas propias de la enfermedad. En estos casos el órgano más afectado es el riñón (70-80% de los casos) seguido por el corazón (50-60% de los casos). Las amiloidosis secundarias se relacionan con enfermedades crónicas de tipo infeccioso, neoplásico e inflamatorio. Las amiloidosis familiares son enfermedades de transmisión genética autosómica dominante, excepto la amiloidosis asociada a la fiebre mediterranea familiar, cuya transmisión es recesiva. Las dos formas de amiloidosis familiares más prevalentes son la polineuropatía amiloidótica familiar y la fiebre mediterránea familiar. La polineuropatía amiloidótica familiar es una amiloidosis autosómica dominante con penetrancia incompleta y expresividad variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha publicado que las manifestaciones oculares se presentan en aproximadamente el 10% de los casos de polineuropatía amiloidótica familiar y la incidencia de opacidades vítreas varía del 5,4% al 35%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. En los casos de amiloidosis primaria el compromiso del vítreo es poco común y es aún más infrecuente que sea la manifestación inicial o aislada de enfermedad lo que hace excepcional el caso de nuestra paciente.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el compromiso del vítreo se encuentra presente los signos característicos incluyen opacidades vítreas a menudo bilaterales y asimétricas con apariencia de «vidrio molido», la densidad de estas determina la severidad de los síntomas visuales que incluyen flotadores y disminución de la agudeza visual. Estas opacidades se extienden usualmente desde la corteza vítrea hacia el centro y pueden estar asociadas con otros signos como depósitos en el iris, infiltración coroidea y glaucoma amiloide debido a depósitos perivasculares de sustancia fibrilar en la conjuntiva y epiesclera que generan un aumento de la presión venosa epiescleral, depósitos de amiloide en el borde pupilar y en la malla trabecular. Otros signos importantes de amiloidosis vítrea son los depósitos perivasculares y la <span class="elsevierStyleItalic">pseudopodia lentis</span>. Los vasos retinianos generalmente son normales aunque en ocasiones pueden existir depósitos perivasculares que aparecen como placas focales generando algún grado de tortuosidad vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quirúrgico se introdujo en 1950 con intentos fallidos de aspiraciones del cuerpo vítreo. En 1968 Kasner describe la vitrectomía a cielo abierto como un procedimiento exitoso pero al mismo tiempo complejo con una importante tasa de complicaciones. En 1987 Doft et al. reportaron los resultados de 36 vitrectomías en pacientes con amiloidosis vítrea. La recurrencia de opacidades fue la causa más frecuente de reintervención y se presentó en el 27% de los pacientes. Las complicaciones incluyeron desprendimiento de retina en el 17% de los ojos y glaucoma que requirió cirugía filtrante en el 17% de los ojos. Después de un seguimiento postoperatorio medio de 35 meses, el 48% de los ojos tenían agudeza visual de 20/40 o mejor y el 32% de los ojos tenían agudeza visual entre 20/50 y 20/100. El 20% de los ojos tenían agudeza visual de 20/200 o peor debido a desprendimiento de retina, glaucoma de ángulo abierto u opacificación residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Con el uso de técnicas menos invasivas se ha reducido de manera importante la incidencia de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Las principales dificultades en el manejo quirúrgico actual consisten en la remoción incompleta del vítreo y la recurrencia postoperatoria de las opacidades vítreas que se genera por una dispersión de las fibras residuales y por la continua producción de transtirretina en la retina y el plexo coroideo.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histológicamente los depósitos de amiloide en el vítreo se aprecian como material eosinófilo pálido, mostrando afinidad por el azul de toluidina y el cristal violeta. Con la tinción de rojo Congo el amiloide adopta una tonalidad naranja oscuro mostrando birrefringencia y dicroismo al ser observado bajo luz polarizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Publicamos el caso de una paciente con amiloidosis diagnosticada a través de tinciones específicas en muestra de vítreo cuya manifestación inicial y única fue la presencia de opacidades vítreas. Debido a que las manifestaciones oculares de la amiloidosis suelen aparecer años después del inicio de la enfermedad, el vítreo no ha sido considerado como material de primera opción en biopsias con fines diagnósticos. Sin embargo, el procesamiento y tinción de estas muestras debe considerarse en pacientes con presentación temprana de opacidades vítreas, resultados negativos de biopsia sistémica o curso atípico de la enfermedad.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1560698" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1407682" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1560699" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1407681" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-06-19" "fechaAceptado" => "2019-12-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1407682" "palabras" => array:5 [ 0 => "Amiloidosis" 1 => "Amiloidosis vítrea" 2 => "Amiloide" 3 => "Rojo Congo" 4 => "Cristal violeta" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1407681" "palabras" => array:5 [ 0 => "Amyloidosis" 1 => "Vitreous amyloidosis" 2 => "Amyloid" 3 => "Congo red stain" 4 => "Crystal violet stain" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mujer de 35 años con disminución progresiva de visión en ambos ojos sin otros síntomas asociados manifestó como único antecedente la muerte de su hermano por amiloidosis. La agudeza visual fue de cuenta dedos a 30 centímetros en el ojo derecho y 20/70 en el ojo izquierdo. En la oftalmoscopia del ojo derecho se observó un vítreo blanco, homogéneo que no permitió valorar detalles y en el ojo izquierdo un vítreo blanquecino con opacidades en forma de bandas en la región cortical. Se realizó vitrectomía en el ojo derecho y estudio con inmunotinciones que fueron positivos para material amiloide.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Publicamos un caso de amiloidosis diagnosticada con tinciones específicas en muestra vítrea cuya manifestación inicial y única fue la presencia de opacidades vítreas.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El procesamiento de estas muestras debe considerarse en pacientes con antecedentes familiares, opacidades vítreas tempranas, resultados negativos de biopsia sistémica o curso atípico de la enfermedad.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 35-year-old woman with progressive decrease of vision in both eyes and with no other associated symptoms, manifested as the only antecedent, the death of her brother due to amyloidosis. The visual acuity was counting fingers at 30 centimetres in the right eye and 20/70 in the left eye. In ophthalmoscopy of the right eye, a white, homogeneous vitreous, that was difficult to assess in detail, was observed, and in the left eye a whitish vitreous with band-like opacities in the cortical region. Vitrectomy was performed in the right eye, and a study with specific stains showed positive for amyloid material.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A case is reported of amyloidosis diagnosed with specific stains in a vitreous sample for which the initial and only manifestation was the presence of vitreous opacities.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The processing of these samples should be considered in patients with family history, early vitreous opacities, negative results of systemic biopsy, or atypical course of the disease.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 956 "Ancho" => 2166 "Tamanyo" => 100225 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Retinografías. 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C) Imagen bajo luz polarizada de la biopsia vítrea del paciente que evidencia la birrefringencia de color verde manzana característica del amiloide (punta de flecha).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 730 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 79665 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fotografía de fondo de ojo derecho en postoperatorio. 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