Editorial
Lentes intraoculares fáquicas: adaptándose a los cambios
Phakic Intraocular Lenses: Adapting to change
F. Gonzalez-Lopez
, R. Bilbao-Calabuig
Autor para correspondencia
Clínica Baviera, Instituto Oftalmológico Europeo, Madrid, España
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Los primeros tiempos de innovación en las LIOf, llenos de tropiezos y dificultades, estuvieron marcados por la tecnología disponible en ese momento, muy lejos de los modernos microscopios quirúrgicos, viscoelásticos, técnicas de esterilización y calidad de fabricación de las lentes actuales. Estos oftalmólogos pioneros y emprendedores, aunque se movían en un mundo donde la ética todavía miraba de lado, no pudieron superar las complicaciones sufridas con estos primeros modelos, relegando al ostracismo a las LIOf durante más de 40 años. Y estos prejuicios de alguna manera han seguido todavía impregnando a este procedimiento hasta nuestros días. Aún tuvo que llegar la lente Baikoff ZB (Domilens, Lyon, France) en 1991 y sus diferentes versiones, y otros modelos que surgieron y se retiraron del mercado sucesivamente, para dar la puntilla a las LIOf fijadas en el ángulo irido-corneal y tomar conciencia de que no parecía este el mejor lugar para apoyar los hápticos de una lente intraocular.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras tanto otros oftalmólogos miraban ya a la segunda estructura ocular más accesible para situar una LIOf: el iris. Worst en 1980 y algo más tarde Fechner abrirían el camino a las lentes «iris-claw» o en «en pinzas de cangrejo». La controversia acerca de la pérdida endotelial progresiva acompañó siempre a este modelo pero, sin embargo, hoy parece estar considerablemente resuelta con una distancia de seguridad suficiente al endotelio corneal</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero habría de darse un paso más y seguir profundizando en el ojo, hacia el espacio retropupilar, y fue a principios de los años 1990 en el <span class="elsevierStyleItalic">Moscow Eye Institute</span> donde el mismo Fechner pensó en la cámara posterior; sin embargo, su primer modelo epicristaliniano de silicona, antecesor de la PRL (<span class="elsevierStyleItalic">Phakic Refractive Lens,</span> Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany), fue retirado por cataractogénesis. Paralelamente a este desarrollo, para conseguir que el material de la lente fuera más liviano, más hidrófilo y permeable al gas y a los nutrientes, se agregó una pequeña proporción de colágeno porcino a la silicona. Esto aumentó la biocompatibilidad con las estructuras cercanas al depositarse sobre la superficie de la lente una monocapa de fibronectina, haciéndola «invisible» al sistema inmunitario. STAAR (Monrovia, CA, EE. UU.) patentó este material y lo llamó colámero (copolímero de colágeno). Había nacido la ICL (<span class="elsevierStyleItalic">implantable contact lens,</span> STAAR), que posteriormente cambiaría su nombre a <span class="elsevierStyleItalic">implantable collamer lens.</span></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el otoño de 1993, Pesando, Assetto, Benedetti, Zaldivar y Skorpik implantaron los primeros prototipos de ICL (IC2020). Sucesivos modelos fueron desarrollándose durante los siguientes años, aumentando la zona óptica, mejorando los cálculos refractivos, incrementando el número de tallas disponibles y rediseñando un mayor <span class="elsevierStyleItalic">vault</span> intrínseco, para aumentar su bóveda y separarla del cristalino. Pero fue en 2011 cuando se produjo uno de los hitos más revolucionarios en el diseño de la ICL: la llegada del puerto central en las lentes miópicas, con el modelo V4c. Esta perforación de 360<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm en el centro de la óptica resultó ser un gran avance en cuanto a seguridad se refiere en las LIOf. La idea del puerto había sido retomada por Shimizu de una patente anterior de STAAR, testada por Zaldivar a finales de los años 90, y desechada en ese momento por otros problemas relacionados con el diseño de la ICL. Este puerto central ha permitido prescindir de las iridotomías/iridectomía, facilitando su implantación quirúrgica y, sobre todo, ha mejorado la fluídica entre la lente y el cristalino, disminuyendo drásticamente la aparición de cataratas, el caballo de batalla de las lentes epicristalinianas. Con enorme diferencia, la ICL se ha convertido en la lente fáquica más utilizada, superándose ya el millón de implantes en todo el mundo.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este azaroso camino en el desarrollo de las LIOf, mucho hemos aprendido como cirujanos, pero también muchos pacientes han sufrido las consecuencias. A día de hoy no debemos, por tanto, olvidar que las LIOf se alojan entre 2 estructuras oculares sanas y funcionales, la córnea y el cristalino, lo que hace una condición esencial que su material sea completamente biocompatible. Trabajamos además con pacientes de cirugía refractiva, en la mayoría de los casos jóvenes con altas expectativas de visión y de vida. Eso significa también pacientes bien informados y demandantes. Estamos asistiendo durante la última década a varias circunstancias que han resultado en que el LASIK esté sufriendo un cierto descrédito. El desgaste «natural» tras millones de casos exitosos y algunas complicaciones ahora magnificadas por Internet y las redes sociales, la aparición de la técnica SMILE con una presunta menor alteración de la biomecánica corneal, y el hecho de que modificar la córnea pueda limitar a los cirujanos para futuros tratamientos sobre el cristalino, son algunas de ellas. Además, preservar las cualidades biomecánicas y ópticas de la córnea empieza a impregnar cada vez más la mentalidad de los cirujanos refractivos. Las LIOf, que no cierran puertas al futuro en la primera mitad de la vida de nuestros pacientes preservando la córnea para las técnicas que llegarán en la segunda época de sus vidas, se postulan como una atractiva alternativa al LASIK, y no solo en pacientes no candidatos a técnicas refractivas corneales. La calidad óptica y la magnificación de la imagen han demostrado ser serias competidoras en ese aspecto frente a las técnicas corneales fotoablativas. La menor inducción de sequedad ocular postoperatoria y su relativa reversibilidad también juegan un papel a su favor.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quedan todavía algunas cuestiones y problemas por abordar. Se trata de una cirugía intraocular, cirujano dependiente y, aunque la incidencia de complicaciones es muy baja, la potencial severidad de estas debe ser tenida en cuenta. Todavía deben mejorarse los algoritmos de cálculo del tamaño adecuado a implantar para conseguir una mayor exactitud y obtener un <span class="elsevierStyleItalic">vault</span> adecuado en las LIOf epicristalinianas. Igualmente relacionado con esa potencial inexactitud del cálculo de la talla, existe un riesgo muy bajo, pero no despreciable, de rotación indeseada postoperatoria con los modelos tóricos. Además, la esperable menor incidencia de aparición de catarata postimplante en los modelos con puerto central ya evidenciada en nuestros primeros años de seguimiento, debe ser corroborada en estudios a más largo plazo. Los problemas ligados a las disfotopsias asociadas al puerto central y a la zona óptica en pacientes miopes jóvenes con grandes pupilas escotópicas y mesópicas deben también considerarse. Quizás, con la ayuda de los nuevos dispositivos diagnósticos de imagen, en el futuro podremos «customizar» las LIOf en función de las características biométricas de cada ojo. Finalmente, se ha iniciado también el camino de la corrección de la presbicia mediante LIOf difractivas y/o EDOF, ampliando el espectro de edad para la indicación de estas lentes. El tiempo nos dirá hasta donde nos lleva este sendero.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras tanto y a la espera de nuevos avances, los cirujanos refractivos nos vemos en la obligación de conocer que nos pueden ofrecer actualmente las LIOf, definir qué papel pueden jugar dentro de nuestro <span class="elsevierStyleItalic">armamentarium</span> particular y estar preparados para lo que pueda llegar en el futuro. La completa actualización realizada por Martínez-Plaza et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y publicada en este número de los<span class="elsevierStyleSmallCaps">Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología</span>, sin duda así nos lo facilita. Porque al final, parafraseando a Stephen Hawking «la inteligencia es la habilidad de adaptarse a los cambios».</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Félix González-López es consultor clínico de STAAR, TOMEY corp.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rafael Bilbao-Calabuig es consultor de PHYSIOL.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Phakic intraocular lenses" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C.F. 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