Comunicación corta
Parálisis oculomotoras en el contexto de una reactivación del virus varicela-zóster: a propósito de 4 casos
Oculomotor nerve palsy in herpes zoster ophthalmicus: Presentation of 4 cases
J. Pascual-Prieto
, B. Benito-Pascual, E. Hernández-García, B. Domingo-Gordo, R. Gómez-de-Liaño
Autor para correspondencia
Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
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Sus principales reservorios son los ganglios dorsales de la médula espinal.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El herpes zóster oftálmico (HZO) es la diseminación desde el ganglio de Gasser del VVZ a través de las ramas cutáneosensitivas del nervio trigémino en su territorio V<span class="elsevierStyleInf">1</span>. El HZO representa aproximadamente el 10-20% del total de casos de herpes zóster<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico 1</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 79 años que presenta una queratouveítis herpética en el ojo izquierdo (OI). Tres días más tarde desarrolla herpes cutáneo en la rama trigeminal V<span class="elsevierStyleInf">1</span>. Dos días después del inicio de las vesículas desarrolla oftalmoplejía, midriasis arreactiva del OI y ptosis del mismo lado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se diagnostica de una mononeuritis del III par craneal completa con una tomografía axial computarizada (TAC) craneal sin hallazgos significativos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decide su ingreso hospitalario para la administración de aciclovir intravenoso y tratamiento de la queratouveítis herpética. El paciente presenta a los pocos días recuperación parcial de la motilidad ocular con mejoría de los movimientos oculares externos. La pupila permanece midriática arreactiva en el momento del alta hospitalaria.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso clínico 2</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 68 años que 4 días después de comenzar con lesiones vesiculosas en el territorio nervioso V<span class="elsevierStyleInf">1</span> desarrolla diplopía. Se evidencia parálisis parcial del III par craneal con reflejos pupilares conservados y una leve ptosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la administración de aciclovir intravenoso, la paciente recupera parcialmente la motilidad ocular. Durante su ingreso se realiza una resonancia magnética con gadolinio donde se aprecia un realce aumentado de contraste en la región del <span class="elsevierStyleItalic">cavum</span> de Meckel y del ganglio de Gasser (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso clínico 3</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 89 años que presenta una afectación cutánea en V<span class="elsevierStyleInf">1</span> del lado izquierdo por VVZ. Dos semanas después comienza con diplopía horizontal. Se diagnostica una mononeuritis del VI par craneal izquierdo. Se realiza una TAC sin hallazgos significativos. Ante la evidencia de una VSG elevada se decide ingreso hospitalario y se pauta prednisona oral durante 3 semanas por sospecha de una polimialgia reumática. Tras normalización de los valores de VSG y recuperación parcial de la motilidad ocular se decide el alta hospitalaria.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Caso clínico 4</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 48 años que acude al servicio de Urgencias por cefalea bifrontal de características opresivas, que no cede con analgesia habitual. Se realiza una TAC craneal sin hallazgos que justifiquen la sintomatología. En la exploración de la motilidad ocular, la paciente refiere diplopía en la levoversión. Se evidencia una paresia del VI par craneal izquierdo. Cinco días más tarde la paciente presenta queratitis herpética del OI y 2 días después se evidencian vesículas cutáneas en la región trigeminal V<span class="elsevierStyleInf">1</span> del mismo lado.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras pautar aciclovir sistémico, la paciente ha recuperado totalmente la motilidad ocular.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Discusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reactivación del VVZ suele producirse en la zona donde las manifestaciones cutáneas (varicela) de la primoinfección fueron más notorias, habitualmente en dermatómeras torácicas y en el territorio inervado por el V par craneal trigémino.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo de las fuentes bibliográficas consultadas, la frecuencia de afectación oculomotora puede variar entre un 5 y un 29% según las series. La parálisis oculomotora más descrita es la del III par craneal, seguida del VI par y ocasionalmente se han descrito parálisis aisladas del IV par en este contexto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3–6</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los autores reconocen la aparición de las vesículas como uno de los primeros signos del proceso. Sin embargo, es de reseñar como en nuestro cuarto caso clínico las vesículas fueron uno de los últimos signos en manifestarse, debutando la paciente solo con cefalea de características anodinas y diplopía horizontal. En casos como este, el diagnóstico etiológico temprano se hace especialmente complicado.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferentes asociaciones oftalmológicas que pueda tener la reactivación del VVZ en la región trigeminal están en relación con el recorrido del nervio en el seno cavernoso, la fisura orbitaria superior y el anillo de Zinn, donde la propagación del virus a través de los axones puede extenderse a otros pares craneales como el II, III, IV y VI por las propias relaciones anatómicas entre los mismos. En el seno cavernoso el nervio trigémino tiene relación anatómica con el III y IV par craneales. A través de la fisura orbitaria superior, ramas del nervio trigémino pasan junto a la vena oftálmica superior y el IV par craneal. En el anillo de Zinn el nervio trigémino vuelve a tener relación con el III y VI par craneales.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos patogénicos mediante los cuales se produce la parálisis nerviosa por el VVZ no están aún claros. Algunos autores proponen que los causantes pueden ser procesos como la inflamación de las meninges, los microinfartos por vasculitis oclusiva y los procesos de desmielinización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En nuestra serie de casos solo en uno de ellos se evidenciaron mediante prueba de imagen hallazgos compatibles con una reactivación del VVZ a través del ganglio de Gasser. Los fenómenos inmunitarios como vasculitis oclusivas o pequeños defectos localizados de desmielinización descritos en la literatura han podido ser los causantes de las parálisis que presentamos.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el manejo de las parálisis oculomotoras con sospecha de reactivación del VVZ es esencial la realización de pruebas de imagen que descarten otras causas como la etiología isquémica o las complicaciones con riesgo vital como la encefalitis herpética.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento, todos los autores coinciden en la necesidad de instaurar antivirales sistémicos, siendo de elección el tratamiento con aciclovir. La elección de la administración oral o intravenosa no parece estar muy bien definida. Algunos autores proponen el uso de corticoesteroides junto con los antivirales. Esta decisión podría estar en relación con los mecanismos patogénicos que se proponen de inflamación y procesos inmunitarios. En nuestra serie de pacientes todos fueron tratados con antivirales sistémicos evolucionando favorablemente. No hemos encontrado evidencia publicada en la bibliografía de que el uso adyuvante de corticoesteroides sistémicos mejore el pronóstico y la evolución de estos pacientes.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace una década aproximadamente la vacuna de la varicela se administra en España en 2 dosis: la primera entre los 12 y 15 meses y la posterior entre los 4 y 6 años. El contacto de los adultos que padecieron la varicela con niños que presentan varicela tiene un efecto <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> que refuerza esta inmunidad. La vacunación generalizada ha reducido drásticamente la primoinfección del VVZ o la convierte en una versión con una sintomatología más larvada. Esta nueva situación epidemiológica podría estar detrás de un aumento de las reactivaciones del virus incluso en personas menores de 50 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad existen 2 tipos de vacunas que combaten la reactivación del VVZ; una vacuna de virus vivos atenuados y otra vacuna de subunidad recombinante. Ambas parecen ser efectivas en la incidencia de la reactivación del VVZ y de la neuralgia postherpética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, las manifestaciones oftalmológicas de la reactivación del VVZ son múltiples. La aparición de una diplopía brusca en el contexto de vesículas herpéticas debe hacer pensar en una parálisis oculomotora asociada. La realización de una prueba de imagen que descarte otras causas o complicaciones es obligatoria. El tratamiento de elección es el aciclovir sistémico.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Financiación</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1560717" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1407700" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1560716" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1407699" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico 1" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso clínico 2" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso clínico 3" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Caso clínico 4" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Discusión" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-01-14" "fechaAceptado" => "2020-04-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1407700" "palabras" => array:3 [ 0 => "Virus varicela-zóster" 1 => "Herpes zóster oftálmico" 2 => "Parálisis oculomotora" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1407699" "palabras" => array:3 [ 0 => "Varicella zoster virus" 1 => "Herpes zoster ophthalmicus" 2 => "Oculomotor palsy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La infección por el virus varicela-zóster (VVZ) tiene una alta prevalencia a nivel mundial. De las muchas manifestaciones oftalmológicas que puede manifestar, la diplopía de aparición brusca es una de ellas. Revisamos 4 casos clínicos de mononeuritis del III y VI par craneales en el contexto de vesículas herpéticas por el VVZ y revisamos la fisiopatología y las manifestaciones clínicas más importantes. Es obligado para el oftalmólogo descartar complicaciones mediante pruebas de imagen y el correcto tratamiento con antivirales sistémicos.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Varicella zoster virus (VZV) infection has a high prevalence worldwide. Within the multiple ophthalmologic manifestations that VZV can cause, sudden diplopia is among them. A review is presented of four clinical cases of 3rd and 4th oculomotor nerve palsies in herpes zoster ophthalmicus. 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