Comunicación corta
Endoftalmitis endógena durante el embarazo: a propósito de un caso
Endogenous endophthalmitis during pregnancy: Case report
M. García Roa, A. Arias Gómez
, R. García Franco, P. Ramírez Neria
Autor para correspondencia
Servicio de Retina y Vítreo, Instituto de la Retina del Bajío, Santiago de Querétaro, México
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Representa un desafío su tratamiento por los posibles efectos secundarios de los fármacos y de los procedimientos necesarios sobre el feto en desarrollo y sobre la gestante.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 30 años con embarazo de 12 semanas que desarrolló una apendicitis aguda complicada. Durante la hospitalización, tras la apendicectomía, apareció pielonefritis, <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico y trombocitopenia grave de origen autoinmune, tratados con corticoesteroides y antibióticos en la unidad de cuidados intensivos. Se realizó tomografía axial computarizada de tórax, abdomen y pelvis en busca de enfermedad agregada y se encontró litiasis renal múltiple, que condicionó hidronefrosis y reactivación de pielonefritis, por lo que requirió antibioticoterapia sistémica y litotomía endoscópica. Por persistencia febril y con resultado de hemocultivo positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans,</span> se inició tratamiento con anidulafungina intravenosa durante una semana, con mejoría satisfactoria, por lo que se indicó alta hospitalaria.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la semana 22 de gestación la paciente consultó por baja visión en el ojo izquierdo de 3 semanas de evolución asociada a miodesopsias. La agudeza visual en el ojo derecho fue de 20/20 y en el ojo izquierdo de 20/100. El segmento anterior del ojo derecho se encontró normal, en el ojo izquierdo se evidenció la presencia de edema estromal de 1+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en el tercio inferior de la córnea y celularidad de 1+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en cámara anterior; la presión intraocular fue normal en ambos ojos; el fondo de ojo del ojo derecho se encontró sin alteraciones y en el ojo izquierdo se observó vitreítis de 1+, un absceso vítreo flotante próximo a la arcada vascular temporal inferior, el nervio óptico con los bordes ligeramente borrados, una lesión foveal de 0,2 diámetros de disco y una perifoveal superior de 1/2 de diámetro de disco con aspecto de bola de nieve (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Teniendo en cuenta los hallazgos clínicos y el antecedente sistémico, se diagnosticó endoftalmitis fúngica en ojo izquierdo y se administró 100 μg de voriconazol en 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml por vía intravítrea. A los 3 días del tratamiento, los síntomas empeoraron, la visión del ojo izquierdo disminuyó a 20/400, en segmento anterior se encontró hiperemia conjuntival moderada, inyección ciliar, edema estromal de 1+, celularidad en cámara anterior de 2+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>e hipopion de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, la presión intraocular fue normal y en el fondo de ojo se evidenció empeoramiento de los datos clínicos, dado por el aumento de la vitreítis y la presencia de un depósito de material de características algodonosas sobre la papila óptica. Se realizó vitrectomía con aplicación de anfotericina B intravítrea (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg en 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml) y aceite de silicona, se inició anfotericina B sistémica (1 mg/kg al día) hasta completar 10 días y se dio de alta con 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de voriconazol por vía oral cada 12 h durante 3 semanas. Se obtuvo un cultivo positivo de muestra vítrea para cándida. A las 3 semanas de la hospitalización, la paciente presentó una visión en el ojo izquierdo de contar dedos a 1 m, que mejoraba a 20/200, sin datos de inflamación en segmento anterior, con presión intraocular normal y en el fondo de ojo se evidenció aceite de silicona intraocular, un nervio óptico de características normales y algunas zonas de atrofia del epitelio pigmentario de la retina en polo posterior con compromiso del centro de la fóvea; el resto del examen fue normal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente tuvo un parto por cesárea a las 36 semanas de edad gestacional sin complicaciones. A los 6 meses de la vitrectomía, la paciente tenía una visión en el ojo derecho de 20/20 y en el ojo izquierdo de 20/400, que mejoraba a 20/25 con una refracción subjetiva de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+6,00 esfera, sin datos de inflamación intraocular, con áreas de atrofia del epitelio pigmentario de la retina que comprometían parcialmente el centro de la fóvea y remanentes de la hialoides posterior, también parcialmente separada de la superficie de la retina interna, y un edema macular de características esponjosas evidenciados por tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), que se programó para retirar el aceite de silicona. Durante el embarazo y hasta los 6 meses de vida del hijo de la paciente no se encontraron alteraciones en el desarrollo asociadas con el uso de anfotericina B y voriconazol.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endoftalmitis endógena se produce como resultado de la siembra ocular de una infección a través del torrente sanguíneo. Representa del 5 al 15% de los casos de endoftalmitis y son factores de riesgo enfermedades como la diabetes, estados de inmunosupresión crónica, uso de drogas ilícitas intravenosas, uso de catéteres venosos, endocarditis, infecciones del tracto urinario, absceso hepático, cirugía reciente y procedimientos hepatobiliares o gastrointestinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endoftalmitis endógena relacionada con el embarazo es una entidad aún más rara y puede estar asociada con procedimientos invasivos antes o durante la gestación. Ha sido relacionada con procedimientos posteriores al parto, después de aborto inducido, remoción de dispositivo intrauterino, uso de drogas intravenosas y como complicación de la fertilización <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito pocos casos en la literatura de endoftalmitis fúngica relacionada con el embarazo y la mayoría de ellos son reportados en el periodo posparto. Solamente se han reportado 4 casos durante el periodo de embarazo, de los cuales 3 tienen hongos como agente etiológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span></a>, de forma similar a lo reportado en nuestro caso.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta el antecedente de fungemia con hemocultivo positivo para cándida, los hallazgos oftalmoscópicos y el cultivo de muestra vítrea, se determinó el mismo agente etiológico como causa de la endoftalmitis en este caso. <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span> es el agente etiológico fúngico más común en casos de endoftalmitis endógena. Los factores de riesgo para la endoftalmitis por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> en pacientes hospitalizados incluyen catéteres venosos centrales permanentes, nutrición parenteral total, neutropenia, cirugía gastrointestinal reciente, uso de antibióticos de amplio espectro y terapia con glucocorticoides, la mayoría de ellos presentados por nuestra paciente.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben tener en cuenta las uveítis no infecciosas que se pueden presentar durante el embarazo como diagnóstico diferencial con la endoftalmitis endógena fúngica. La enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada y la enfermedad de Behçet son las entidades uveíticas no infecciosas más comúnmente vistas en el embarazo. Hay un brote en la actividad de la enfermedad de la uveítis no infecciosa dentro de los primeros 4 meses de gestación, con una disminución relativa de la actividad de la enfermedad al final del embarazo y con una exacerbación de la enfermedad inflamatoria de los ojos dentro de los 6 meses posteriores al parto. En el caso de estas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>enfermedades, en las que el compromiso bilateral es la regla, la endoftalmitis en el embarazo se puede diferenciar teniendo en cuenta la unilateralidad y que el compromiso inflamatorio es más grave en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El embarazo genera desafíos adicionales en el manejo de este tipo de pacientes por los efectos del tratamiento farmacológico sobre la madre y el feto. Nuestra paciente fue manejada con voriconazol intravítreo al inicio de los síntomas oftalmológicos usando la dosis recomendada en reportes previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>: anfotericina B intravítrea, anfotericina B sistémica durante la hospitalización y voriconazol por vía oral al alta hospitalaria. La endoftalmitis endógena se puede tratar con una variedad de antifúngicos intravítreos o sistémicos. La anfotericina B tiene la ventaja de dar una cobertura de amplio espectro y se considera segura en el embarazo (categoría B), por lo que se usó como terapia sistémica intrahospitalaria en este caso. Sin embargo, ante la necesidad de continuar el tratamiento de manera ambulatoria y al no estar disponible este fármaco para la administración oral, se consideraron otras opciones. Teniendo en cuenta las recomendaciones de las guías de la <span class="elsevierStyleItalic">Infectious Diseases Society of America,</span> en el manejo de la candidiasis se puede tener como opción de tratamiento fluconazol o voriconazol. Los azoles se han convertido en una alternativa segura al uso de anfotericina B. Actúan inhibiendo la biosíntesis de ergosterol, un componente esencial de las membranas celulares de los hongos. Tienen un espectro amplio de actividad y son activos contra <span class="elsevierStyleItalic">Candida, Cryptococcus, Histoplasma, Blastomyces, Coccidioidomyces</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span>. El fluconazol tiene una excelente penetración intraocular, por lo que su concentración en la retina y la coroides es similar a la de la sangre. Se informó que la eficacia del uso único de fluconazol fue similar a los efectos de los usos combinados con anfotericina B y flucitosina. Sin embargo, se ha indicado que el fluconazol debe usarse como un fármaco secundario después del uso primario de anfotericina B, o cuando no se puede usar anfotericina B. Este medicamento ha sido catalogado como categoría D para su uso durante el embarazo cuando se utilizan dosis altas (400-600 mg/día). Un metaanálisis y una revisión de la literatura en la que se incluyeron 7 estudios evidenciaron que el uso oral de fluconazol durante el primer trimestre del embarazo parece estar asociado con malformaciones cardíacas y aborto espontáneo, por lo cual no lo consideramos como opción de tratamiento en nuestra paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Teniendo en cuenta lo anterior, se utilizó como tratamiento en nuestra paciente voriconazol por vía oral. A pesar de su mayor costo, ha demostrado una buena biodisponibilidad oral y penetración intraocular y, aunque está asociado con un riesgo de malformaciones fetales en estudios con animales (categoría D), desde su aprobación por la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">European Medicines Agency</span> en 2002, solo se ha recogido un informe de exposición a voriconazol durante el embarazo sin efectos maternos o fetales a pesar de su uso. Fue publicado el caso sobre la observación de una mujer embarazada neutropénica con aspergilosis invasiva refractaria potencialmente mortal que recibió voriconazol durante el segundo y tercer trimestre del embarazo sin evidenciar ningún resultado fetal o neonatal adverso en las visitas de seguimiento de 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, hallazgo que concuerda con la ausencia de efectos fetales y neonatales en el hijo de la paciente del caso que reportamos.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al manejo quirúrgico en este caso, se realizó vitrectomía posterior, dejando aceite de silicona como taponamiento interno debido a que este ha demostrado tener actividad antimicrobiana contra organismos como <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus, S. epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp. y a que la vitrectomía con inyección de aceite de silicona puede reducir la incidencia de desprendimiento de retina por su efecto de taponamiento en la retina periférica; sin embargo, hay indicaciones precisas del uso de este en vitrectomía en casos de endoftalmitis como en aquellos donde hay roturas retinianas, desprendimiento de retina o grandes áreas de necrosis retiniana. Es importante tener en cuenta la solubilidad de los medicamentos intravítreos empleados cuando se usa aceite de silicona como taponamiento interno. Cuando se utiliza como taponamiento interno una sustancia hidrofóbica como el aceite de silicona, el efecto probable de la administración intravítrea de un fármaco hidrofílico sería un aumento en la concentración prerretiniana. Los ojos llenos de aceite de silicona tienen un volumen reducido de difusión para estos compuestos hidrofílicos, lo que resulta en una concentración de fármaco relativamente mayor adyacente a la retina, ya que el vítreo residual se encuentra entre el aceite de silicona y la retina, hecho que podría generar toxicidad si no se reduce la dosis de estos medicamentos. Por el contrario, un fármaco poco soluble en agua probablemente sería más soluble en el aceite de silicona, como se ha demostrado en estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>, por lo tanto, su concentración prerretiniana se reduciría<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Teniendo en cuenta que la anfotericina B es un compuesto con características lipofílicas, que se mezcla de manera parcial con el aceite de silicona y que, por esto, no se producen aumentos de las concentraciones relativas del fármaco entre la retina y el taponamiento interno<span class="elsevierStyleItalic">,</span> y que disminuye la probabilidad de toxicidad, no hicimos cambios en la dosis administrada de este antifúngico y logramos buenos resultados a corto y mediano plazo.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endoftalmitis endógena de etiología fúngica durante el embarazo es una entidad extremadamente infrecuente que se ha convertido en un desafío para el médico tratante por la morbilidad materna y fetal que representa y por la complejidad de su tratamiento, dados los efectos que podría generar el uso de algunos fármacos sobre la madre y el feto. Por su complejidad, es una enfermedad que requiere un manejo multidisciplinario por infectología, oftalmología y perinatología.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiación</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es aplicable. Elaborar el presente artículo no tuvo fuente alguna de financiación.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1560734" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1407718" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1560735" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1407717" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-01-26" "fechaAceptado" => "2020-05-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1407718" "palabras" => array:5 [ 0 => "Endoftalmitis" 1 => "Endógena" 2 => "<span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span>" 3 => "Embarazo" 4 => "Vitrectomía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1407717" "palabras" => array:5 [ 0 => "Endophthalmitis" 1 => "Endogenous" 2 => "<span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span>" 3 => "Pregnancy" 4 => "Vitrectomy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La endoftalmitis endógena es una enfermedad que amenaza potencialmente la visión en los pacientes que la presentan. Es producida por la diseminación hematógena de microorganismos desde un foco séptico y se trata de una entidad poco frecuente que se relaciona con enfermedades debilitantes, estados de inmunosupresión y procedimientos invasivos. La endoftalmitis endógena durante el embarazo es aún más rara y se ha convertido en un desafío por la seguridad y efectos secundarios de los tratamientos locales y sistémicos que requiere para su manejo.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer embarazada con antecedente de apendicitis complicada, <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico y trombocitopenia, con endoftalmitis endógena por <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span> en el postoperatorio, que requirió aplicación de antimicóticos intravítreos, sistémicos y vitrectomía, con una recuperación visual y anatómica importante, sin efectos secundarios maternos y ni fetales.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Endogenous endophthalmitis is a disease that potentially threatens vision. It is produced by the haematogenous spread of microorganisms from a septic focus. It is a rare condition that is related to debilitating diseases, immunosuppression states, and invasive procedures. Endogenous endophthalmitis during pregnancy is even rarer, and has become a challenge due to the safety and side effects of the local and systemic treatments.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The case is presented of a pregnant woman with a history of complicated appendicitis, septic shock, and thrombocytopenia that presented endogenous endophthalmitis due to <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span> in the immediate post-operative period. This required the use of intravitreal and systemic antimycotics and vitrectomy. 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B) SD-OCT de ojo izquierdo a los 6 meses postoperatorios, en los cuales se evidencia remanente de la hialoides posterior parcialmente separada de la superficie de la retina interna y edema secundario de características esponjosas.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bacterial and fungal endophthalmitis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M.L. Durand" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1128/CMR.00113-16" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Microbiol Rev." 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