Comunicación corta
Retinitis por Rickettsia conorii, una infección emergente en el sureste de la península ibérica
Rickettsia conorii retinitis: an emerging infection in the southeast of the Iberian Peninsula
A. Pérez-Rueda
Departamento de Oftalmología, Hospital Universitario Torrecárdenas, Almería, España
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Celularidad en cámara anterior de 1 +<span class="elsevierStyleMonospace">,</span><span class="elsevierStyleItalic">flare</span> ligero, precipitados retroqueráticos finos y pigmento en cristaloides anterior. c y d) Retinografía. Turbidez vítrea con detalles del polo posterior turbios (1 +). Neurorretinitis bilateral con exudados algodonosos y hemorragias perivasculares y peripapilares asociadas. e y f) Tomografía de coherencia óptica. En el ojo derecho no se observan detalles por turbidez de medios y en el ojo izquierdo presenta desprendimiento seroso del área macular con afectación predominante de capas internas de la retina.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rickettsiosis se trata de una zoonosis de distribución mundial producida por una bacteria gramnegativa obligada e intracelular, transmitida a los humanos por picadura de garrapata. <span class="elsevierStyleItalic">Rickettsia</span> pertenece a la división <span class="elsevierStyleItalic">Alphaproteobacteria,</span> orden <span class="elsevierStyleItalic">Rickettsiales</span> y familia <span class="elsevierStyleItalic">Rickettsiaceae</span>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Rickettsia conorii</span> provoca una enfermedad infecciosa aguda endémica conocida como fiebre botonosa mediterránea (FBM) transmitida a humanos por la garrapata <span class="elsevierStyleItalic">Rhipicephalus sanguineus</span>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación sistémica puede presentarse con la triada clásica de fiebre, malestar general y cefalea. Suele iniciar con una erupción dérmica característica que afecta a palmas y plantas y una escara negra conocida como <span class="elsevierStyleItalic">tache noire,</span> ubicada en la zona de la picadura del artrópodo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oftalmológicamente, se ha visto que puede provocar conjuntivitis, uveítis anterior, retinitis, desprendimiento de retina seroso, neuropatía óptica, vasculitis y panuveítis. Si bien es habitual en zonas endémicas como el norte de África e India<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, estudios recientes han detectado un repunte de la patología en áreas mediterráneas de climas cálidos, sobre todo en verano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso de rickettsiosis ocular, cuyo diagnóstico se realizó en el área de Urgencias del Hospital Universitario Torrecárdenas (Almería), por su típica forma de presentación.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso clínico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente varón de 60 años que acudió a Urgencias por cuadro febril de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> desde hace una semana, acompañado de tiritona, baja respuesta a antipiréticos, sin cefalea ni artromialgias. Sin antecedentes personales ni familiares de interés. Barrendero de profesión. No alergias medicamentosas conocidas.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 4-5 días comenzó con un exantema no pruriginoso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) de inicio en tronco y miembros superiores que se expandió a miembros inferiores y plantas de los pies. Mancha negra indolora en pierna izquierda.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se extrajo una analítica general en Urgencias con niveles de proteína C reactiva (PCR) de 5,69 mg/dL, elevación ligera de las transaminasas (aspartato transaminasa [GOT] de 65 U/L y alanina transaminasa [GPT] de 32 U/L) y una trombocitopenia marcada de 66.000/μL sin linfocitosis. Radiografía de tórax sin alteraciones. Se filió como exantema post viral en el cuadro de una probable mononucleosis infecciosa por la elevación de las enzimas hepáticas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiebre se autolimitó a los 12 días tras lo cual comenzó con disminución de agudeza visual de ambos ojos, sin otra sintomatología asociada. En dicho momento, se interconsulta con Oftalmología.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración oftalmológica presentó una agudeza visual de 0,2 en ambos ojos. En el polo anterior se observó una uveítis anterior normotensiva bilateral. Celularidad en cámara anterior de 1 +, <span class="elsevierStyleItalic">flare</span> ligero, precipitados retroqueráticos finos y pigmento en cristaloides anterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Turbidez vítrea con detalles del polo posterior ligeramente turbios (1 +). Se intuía una neurorretinitis bilateral con exudados algodonosos y hemorragias perivasculares y peripapilares asociadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las pruebas complementarias encontramos una bioquímica normal, hemograma sin alteraciones, velocidad de sedimentación globular (VSG) y PCR normales. Serologías de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC) y sífilis negativas. Serología de virus de Epstein Barr (VEB) y citomegalovirus (CMV) positivas (infección pasada). IgG (VEB) de 479 U/mL (valor de referencia: > 20) e IgG (CMV) (valor de referencia: > 14) de 108 U/mL con IgM negativas. Autoinmunidad y antígenos leucocitarios humanos (HLA) sin alteraciones. Serología positiva para la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Rickettsia conorii</span>. Se realizó por técnica ELISA (ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas) con un índice de anticuerpos IgM de 2,99 (positivo > 1) e IgG de 1,12. Se realizó una tomografía de coherencia óptica (OCT) al ingreso. En el ojo derecho impracticable y en el ojo izquierdo se vio un desprendimiento seroso de retina con afectación macular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llegamos al diagnóstico definitivo de retinitis en el contexto de infección por <span class="elsevierStyleItalic">Rickettsia conorii</span> por lo que se pautó tratamiento antibiótico y corticoideo intravenoso. La pauta fue doxiciclina a 100 mg/12 horas por dos semanas y prednisona 1 mg/kg/día en pauta descendente. Se avisó a Medicina Preventiva ya que la rickettsiosis es una enfermedad de declaración obligatoria (EDO).</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se reevaluó el paciente a las seis semanas. Se observó una seroconversión en ELISA con una negativización de la IgM y un aumento de dos veces el índice inicial para IgG. Oftalmológicamente, presentó una mejoría en la agudeza visual (0,4 en ambos ojos). Los exudados algodonosos habían desaparecido y la retina estaba aplicada. Se observaron hemorragias en llama residuales en retina inferior del ojo derecho, posiblemente secundarias a un fenómeno oclusivo de rama venosa. En la OCT presentaba discreta atrofia macular y papilar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discusión</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación ocular por rickettsia es rara y que suele pasar inadvertida. La forma de presentación más habitual es la retinitis multifocal que suele asociarse con una moderada vitritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Ésta se acompaña de exudados algodonosos perivasculares que aparecen superficialmente en la retina interna sin afectación de la retina externa, del epitelio pigmentario ni coroides y sin dejar secuelas tras la curación. La afectación del polo posterior suele asociarse con desprendimiento de retina seroso.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogenia de la enfermedad no está clara, se cree que podría estar provocada por una infección bacteriana retiniana directa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> más que por una respuesta inmunológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En nuestro caso y en comparación con la teoría inmune, la buena respuesta a la terapia antibiótica y la seroconversión abogarían por la primera teoría.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico clínico o de sospecha vendrá dado por una fiebre de origen desconocido de cinco días o más, junto a una escara negra en la piel. El diagnóstico definitivo lo obtendremos con apoyo serológico mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI) o ELISA para detectar los anticuerpos IgM e IgG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Hay que hacer diagnóstico diferencial con el resto de causas de retinitis multifocal tras cuadro febril como son: chikungunya, dengue, virus del oeste del Nilo, bartonelosis, enfermedad de Lyme, fiebre del Valle del Rift, herpes virus y lúes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>, teniendo en cuenta que la rickettsiosis es la causa más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como pruebas complementarias a realizar es de gran importancia la OCT macular. La afectación predominante en estos casos será la retina neurosensorial interna pudiendo detectar desprendimientos exudativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Otras causas de retinitis como toxoplasma, virus de varicela zóster (VZV) y CMV afectarán a todo el espesor retiniano. Debido al intenso tropismo que tiene la bacteria por los pequeños vasos sanguíneos es de gran ayuda diagnóstica la angiografía fluoresceínica, que servirá para el estudio de la vasculitis con necrosis asociada al cuadro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. No se ha recogido en la bibliografía ninguna afectación tardía de los vasos retinianos periféricos, como se expone en nuestro caso (hemorragias retinianas y tortuosidad vascular), como posible secuela venosa secundaria a la infección. De gran utilidad es la angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCTA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, una prueba no invasiva, rápida y sensible que nos permitiría estudiar las complicaciones oclusivas asociadas a este cuadro y diferenciar los plexos retinianos superficial y profundo.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios de seguimiento de los pacientes con retinitis por rickettsia se ha visto que la agudeza visual se recupera tras el tratamiento en la mayoría de los casos. Las lesiones retinianas suelen desaparecer entre la tercera y doceava semana, aunque en algunos casos se han descrito cambios en el epitelio pigmentario de la retina, atrofia macular y membrana neovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Es el primer reporte de hemorragias retinianas y tortuosidad vascular tardía tras la curación de la rickettsiosis.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejora de las condiciones sociosanitarias en las zonas endémicas de esta zoonosis podría ayudar a la prevención de la rickettsiosis, siendo de gran importancia la higiene y desinfección de posibles focos de contagio. Profesiones como barrendero podrían ser factor de riesgo para la enfermedad. El tratamiento habitual del cuadro suele ser con antibioticoterapia (doxiciclina) y corticoesteroides orales en pauta descendente. Son otras alternativas de antibióticos las fluoroquinolonas, tetraciclinas y cloranfenicol. Los dos últimos tienen efectos adversos significativos en niños. Los macrólidos podrían utilizarse como alternativa en embarazadas y en pacientes pediátricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>. La utilización de corticoesteroides estará justificada en los casos de afectación macular, intensa vitritis, vasculitis oclusiva o afectación del nervio óptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La afectación del polo anterior requerirá utilización de corticoesteroides y midriáticos tópicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, ante un cuadro de inflamación intraocular en el contexto de fiebre de origen desconocido y erupción cutánea, debemos descartar la rickettsiosis como posible causa. Tener en cuenta su alta frecuencia en el sureste de la península ibérica y en países de la costa mediterránea, el riesgo de oficios como barrendero y las complicaciones vasculares tardías de la patología.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Financiación</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1560733" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Caso clínico" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1407716" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1560732" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Case report" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1407715" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-02-27" "fechaAceptado" => "2020-05-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1407716" "palabras" => array:4 [ 0 => "Fiebre" 1 => "Retinitis" 2 => "<span class="elsevierStyleItalic">Rickettsia conorii</span>" 3 => "Tomografía de coherencia óptica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1407715" "palabras" => array:4 [ 0 => "Fever" 1 => "Retinitis" 2 => "<span class="elsevierStyleItalic">Rickettsia conorii</span>" 3 => "Optical coherence tomography" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso clínico</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presenta un caso de un paciente de 60 años con pérdida de agudeza visual de ambos ojos tras un cuadro de fiebre y erupción cutánea con afectación palmo plantar. Tras una exploración completa y las pruebas complementarias pertinentes se llegó al diagnóstico de retinitis en el contexto de infección por <span class="elsevierStyleItalic">Rickettsia conorii</span>. Se expone la evolución tras el tratamiento con doxiciclina y prednisona a las seis semanas con una mejora anatómica y funcional significativa.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La rickettsiosis es una zoonosis emergente que puede presentar afectación ocular. Ésta suele ser una retinitis multifocal que afecta al polo posterior con un desprendimiento seroso macular y vitritis. La sospecha clínica necesitará de una confirmación serológica para el diagnóstico definitivo. El tratamiento con antibióticos y corticoesteroides ha demostrado ser efectivo. Habrá que tenerla en cuenta en áreas endémicas mediterráneas y en periodo estival, donde el riesgo es mucho mayor.</p></span>" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Caso clínico" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Case report</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A case is presented of a 60-year-old patient with loss of visual acuity in both eyes after fever and skin rash with palmoplantar involvement. After a complete examination and relevant complementary tests, the diagnosis of retinitis was made in the context of <span class="elsevierStyleItalic">Rickettsia conorii</span> infection. The evolution after treatment with doxycycline and prednisone at six weeks with significant anatomical and functional improvement is presented.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Rickettsiosis is an emerging zoonosis that can present with ocular involvement. This is usually a multifocal retinitis affecting posterior pole with macular serous detachment and vitritis. Clinical suspicion will require serological confirmation for a definitive diagnosis. Treatment with antibiotics and corticosteroids has been shown to be effective. It should be taken into account in Mediterranean endemic areas, and in in the summer period, where the risk is much higher.</p></span>" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Case report" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1453 "Ancho" => 1505 "Tamanyo" => 230979 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Afectación dermatológica. a) Exantema maculopapular con afectación de miembros inferiores. b) Exantema maculopapular en plantas de los pies. c) Escara negra o <span class="elsevierStyleItalic">tache noire</span>, lesión eritematosa (picadura de la garrapata) cubierta por pústula negra indolora presente en pierna izquierda.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1597 "Ancho" => 1505 "Tamanyo" => 316450 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Exploración oftalmológica pretratamiento. a y b) Uveítis anterior de ambos ojos. Celularidad en cámara anterior de 1 +<span class="elsevierStyleMonospace">,</span><span class="elsevierStyleItalic">flare</span> ligero, precipitados retroqueráticos finos y pigmento en cristaloides anterior. c y d) Retinografía. Turbidez vítrea con detalles del polo posterior turbios (1 +). Neurorretinitis bilateral con exudados algodonosos y hemorragias perivasculares y peripapilares asociadas. e y f) Tomografía de coherencia óptica. 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Atrofia coriorretiniana en el área macular. e) Hemorragias retinianas inferiores del ojo derecho. f) Tortuosidad vascular del ojo izquierdo.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Visual loss associated with rickettsial disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R. Kahloun" 1 => "S. Gargouri" 2 => "N. Abroug" 3 => "D. Sellami" 4 => "S. Ben Yahia" 5 => "J. Feki" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.3109/09273948.2013.848907" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ocul Immunol Inflamm." 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