Comunicación corta
Metástasis intraocular como presentación sistémica de un adenocarcinoma de próstata con diferenciación neuroendocrina
Intraocular metastasis as a systemic presentation of neuroendocrine differentiation of prostate carcinoma
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El mapa de densidad de colores muestra una perfusión normal en colores rojo y amarillo, y reducida en colores verde y azul. B) Ecografía ocular modo «B» Drusas calcificadas en la cabeza del nervio óptico (flecha blanca), que se corresponde con espigas de alta reflectividad en el vector A-scan.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "H.D. Escobar Gómez, D. Jaramillo Velásquez, P.L. Cárdenas Angelone, L.K. Martínez Malo, C. Vélez Álvarez" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "H.D." "apellidos" => "Escobar Gómez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "D." "apellidos" => "Jaramillo Velásquez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "P.L." "apellidos" => "Cárdenas Angelone" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "L.K." "apellidos" => "Martínez Malo" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "C." 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Parece ser que su incidencia está aumentando y suelen aparecer en el 4-12% de pacientes con tumores sólidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La afectación ocular por un adenocarcinoma de próstata es muy infrecuente, al igual que su diferenciación neuroendocrina, pero si se produce es altamente agresiva y potencialmente letal. A continuación, se describe un caso de cáncer de próstata con diferenciación neuroendocrina que presenta metástasis intraocular.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 68 años remitido a nuestra unidad para la valoración de una masa no pigmentada en el polo posterior del ojo derecho (OD) que asociaba una disminución progresiva de agudeza visual (AV) de 2 meses de evolución.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre sus antecedentes destaca la realización de una prostatectomía con lifadenectomía en los 6 años previos a causa de un adenocarcinoma de próstata Gleason 9 (4+5), cuyo estadio era pT3bN1. Presentaba una invasión perineural y afectación extraprostática de lóbulo izquierdo y vesícula seminal, por lo que fue tratado con radioterapia (RT) coadyuvante de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy. En ese preciso instante no se determinó diseminación de la enfermedad. No obstante, a los 6 meses se le descubrió una metástasis aislada en el fémur izquierdo que precisó RT local.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejor agudeza visual corregida (MAVC) fue de contar dedos en el OD y 0,8 en el ojo izquierdo (OI). La biomicroscopía de polo anterior mostraba cataratas nucleares incipientes en ambos ojos (AO) y la presión intraocular fue de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en AO, dentro del rango de normalidad.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se detectaron alteraciones en la visualización del fondo del OI, pero en el OD se halló una masa no pigmentada nodular en el polo posterior que asociaba un DdR exudativo. La ecografía del OD destacaba una gran masa coroidea de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm base y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm altura (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres semanas después mostró un rápido crecimiento tumoral y la angiografía con verde indocianina realizada permitió descartar el hemangioma.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resonancia magnética (RM) orbitaria demostró una masa intraocular, hiperintensa en T1 e hipointensa en T2, que se realzaba con contraste de manera heterogénea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). De acuerdo al estudio realizado, la masa coroidea no presentaba claras características de hemangioma ni de melanoma coroideo, por lo que se realizó un exhaustivo estudio sistémico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de una metástasis coroidea se solicitó una analítica en la que todos los valores, incluyendo PSA, se encontraban en el rango de la normalidad. La escintigrafía realizada exhibía múltiples implantes tumorales óseos (esternón, clavícula izquierda, húmero izquierdo, columna dorsal y lumbar, cadera derecha y fémur izquierdo), apoyando la diseminación tumoral como causa de masa coroidea.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante destacar la presencia de un ojo ciego doloroso con imposibilidad de recuperación funcional, motivo por el cual se decidió realizar una enucleación diagnóstico-terapéutica.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Macroscópicamente, se identificó un ojo de tamaño 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con más de dos tercios de la cavidad vítrea ocupada por una masa que crece desde la coroides y ocasiona un desprendimiento de retina con hemorragias asociadas. Las características histopatológicas observadas en el ojo enucleado fueron grandes nidos con empalizadas periféricas y necrosis de comedón (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Los nidos estaban compuestos de células atípicas con núcleos redondos, nucléolos prominentes y citoplasma eosinófilo. Se evidenció una actividad mitótica extremadamente elevada. En la inmunohistoquímica, las células fueron positivas para CKAE1-AE3, p504s y CD56. Focalmente tuvieron positividad para sinaptofisina, pero PSA, CK34BE12, cromogranina, CEA y TTF-1 fueron negativos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como resultado de estos hallazgos se estableció el diagnóstico definitivo de metástasis intraocular de adenocarcinoma de próstata con diferenciación neuroendocrina.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue tratado sistémicamente con 4 ciclos de quimioterapia sistémica (QT) que incluía carboplatino y etopósido. No obstante, no se obtuvo respuesta al tratamiento y tras un deterioro clínico evidente acabó falleciendo 3 meses después a consecuencia de la progresión de la enfermedad.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las metástasis intraoculares son los tumores malignos intraoculares más frecuentes del adulto, apareciendo aproximadamente en un 4-12% de los pacientes con tumores sólidos. La mayoría corresponden a carcinomas de mama o pulmón, siendo poco comunes aquellas secundarias a adenocarcinomas de próstata, como ocurre en el caso presentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Independientemente del origen, su presencia sugiere un mal pronóstico vital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La diseminación generalmente es hematógena, instalándose en la coroides debido al elevado flujo sanguíneo que posee. A pesar de que se suelen presentar de manera multicéntrica y bilateral en el contexto de enfermedad sistémica desconocida, es importante destacar que una masa intraocular solitaria puede ser la primera manifestación de un tumor desconocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En estos casos, el papel del oftalmólogo es esencial para la identificación temprana del tumor primario y comenzar precozmente con el tratamiento adecuado. En una revisión en nuestra unidad, se observó que el tumor intraocular fue la primera manifestación de la enfermedad sistémica en más del 60% de los pacientes con diagnóstico de metástasis intraocular.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, el adenocarcinoma de próstata es el segundo cáncer más frecuente y la quinta causa de muerte por cáncer en los varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a su supervivencia, depende de muchos factores, entre los que se debe destacar la extensión tumoral y la precocidad diagnóstica. Además, el riesgo de metástasis aumenta si el Gleason es elevado, si hay un gran volumen tumoral y/o penetración capsular de malignidad con positividad de margen en el momento de la prostatectomía. Los ganglios linfáticos pélvicos y el esqueleto axial suponen el lugar más frecuente de afectación metastásica, siendo muy infrecuente la afectación ocular. Por ello, conviene destacar que únicamente el 2% de las metástasis coroideas tienen como origen primario la próstata y suelen desarrollarse tardíamente en el transcurso de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene destacar que la afectación ósea osteoblástica u osteolítica de un adenocarcinoma de próstata puede facilitar su diagnóstico, pero ensombrecen el pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, es fundamental subrayar que una variante como la presentada en el caso, que consiste diferenciación neuroendocrina del cáncer de próstata está asociada a un agresivo comportamiento y peor pronóstico. Las células neuroendocrinas son definidas en la práctica clínica por inmunohistoquímica (IHQ) positiva para sinaptofisina, cromogranina o CD56<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. En contraposición con el adenocarcinoma convencional, la diferenciación neuroendocrina se caracteriza por la ausencia de secreción del antígeno prostático específico, falta de respuesta a la terapia hormonal y rápida progresión con metástasis a distancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las metástasis coroideas suelen ocurrir en estadios avanzados de la enfermedad y el tratamiento consiste en el de la enfermedad sistémica. Debido al aumento de las terapias disponibles para el cáncer en las últimas décadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, el reconocimiento precoz de las metástasis intraoculares por parte del oftalmólogo y un abordaje multidisciplinar puede contribuir a una mayor supervivencia de estos pacientes. En caso de resistencia o sintomatología visual importante, la radioterapia a dosis bajas puede ser el tratamiento de elección.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1518120" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1376653" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1518119" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1376654" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-04-03" "fechaAceptado" => "2020-05-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1376653" "palabras" => array:3 [ 0 => "Metástasis intraocular" 1 => "Adenocarcinoma de próstata" 2 => "Diferenciación neuroendocrina" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1376654" "palabras" => array:3 [ 0 => "Intraocular metastasis" 1 => "Prostate adenocarcinoma" 2 => "Neuroendocrine differentiation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Varón de 68 años derivado para valoración de una lesión amelanótica en el ojo derecho (OD) que asociaba como síntoma principal pérdida de agudeza visual (AV) progresiva de 2 meses de evolución. Entre sus antecedentes destaca un adenocarcinoma de próstata tratado con prostatectomía, linfadenectomía y radioterapia local (RT) coadyuvante hace 6 años. Asintomático hasta hace 6 meses, cuando se descubrió una metástasis en fémur izquierdo, tratada con radioterapia.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La exploración del ojo izquierdo (OI) no tenía hallazgos de interés. En el OD su AV era muy baja y en el fondo de ojo (FO) se encontró una masa sin pigmento en polo posterior con un desprendimiento de retina (DdR) exudativo adyacente.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Por sus antecedentes personales y características de las pruebas complementarias como ecografía o resonancia, la opción diagnóstica más probable era metástasis de adenocarcinoma de próstata, certificándose posteriormente con los resultados anatomopatológicos.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A pesar de los 4 ciclos de quimioterapia (QT) recibidos, el paciente no obtuvo respuesta clínica ni radiológica, empeorando hasta su fallecimiento 3 meses después.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 68 year-old male was referred for assessment of an amelanotic lesion in the right eye (RE) that was associated with a gradual loss of visual acuity (VA), of 2 months onset, as the main symptom. It was noted in his medical history, that 6 years ago, he had prostate cancer treated with prostatectomy, lymphadenectomy, and coadjuvant local radiotherapy (RT). He was asymptomatic until 6 months ago, when a metastasis was discovered in the left femur, which was treated with radiotherapy.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">There were no findings of interest in the left eye (LE). His VA was very low in his RE, and in the eye fundus examination a mass without pigment was observed in the posterior pole with an adjacent exudative retinal detachment.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Due to his personal history and results of the complementary tests such as ultrasound and magnetic resonance, the most likely diagnostic option was metastasis of prostate carcinoma, subsequently being confirmed with the histopathology results.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Despite 4 cycles of chemotherapy, the patient did not show any clinical or radiological response, worsening until his death 3 months later.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1143 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 149091 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Retinografía y ecografía modo B que muestran una gran masa coroidea no pigmentada y de aspecto nodular en el polo posterior del OD, asociada a un desprendimiento de retina peritumoral.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1302 "Ancho" => 2750 "Tamanyo" => 241999 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">RM orbitaria en la que se muestra una masa intraocular hiperintensa en T1 e hipointensa en T2.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 570 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 141412 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En la izquierda se observa una imagen macroscópica de ojo enucleado con la presencia de una gran masa espongiforme dentro del mismo. 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