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Oclusión de la arteria central de la retina como complicación postransfusional de glóbulos rojos
Central retinal artery occlusion as a post-transfusion complication of red blood cells
A. Ortiz Zapataa,b,c,
Autor para correspondencia
docaortizoft@gmail.com

Autor para correspondencia.
, I. Ortiz Farfána,b, G. Zapata Díaza,b, J. Ortiz Zapataa,b,c, M. Peraltaa,b,c
a Centro de Especialidades Oftalmológicas ALJAORZA (CEOA), Machala, Ecuador
b Clínica de Traumatología, Machala, Ecuador
c Fundación Oftalmológica de Santander (FOSCAL), Bucaramanga, Colombia
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lo que lleva a la isquemia de las capas retinianas internas principalmente&#46; Su incidencia es aproximadamente 1-2 por cada 100&#46;000 habitantes&#44; con predominio en hombres entre los 60 a 65 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>&#46; Su etiolog&#237;a es muy variada&#44; por lo que se clasifican b&#225;sicamente en dos tipos&#58; la <span class="elsevierStyleItalic">Arter&#237;tica</span>&#44; dentro de la que se engloban principalmente las enfermedades inflamatorias y autoinmunes&#44; como la arteritis de c&#233;lulas gigantes&#44; lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>&#59; y la segunda forma&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">No Arter&#237;tica</span> representando el 90&#37; de los casos&#44; y que se produce como consecuencia de factores cardiovasculares&#44; trombos y &#233;mbolos de diverso origen&#44; enfermedades vasculares&#44; metab&#243;licas&#44; infecciosas y oncohematol&#243;gicas &#40;leucemia y linfoma&#41;&#44; s&#237;ndromes de hipercoagulabilidad&#44; pudiendo incluir su forma m&#225;s rara o infrecuente que son las secundarias a Reacciones Adversas a Transfusiones de Hemoderivados &#40;RATH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>&#44; como en el caso de nuestra paciente&#44; quien presento una reacci&#243;n adversa poco tiempo despu&#233;s de la transfusi&#243;n de tres concentrados de gl&#243;bulos rojos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 32 a&#241;os sin antecedentes de embarazos previos&#44; uso de anticonceptivos orales o consumo de tabaco&#59; manejada por el servicio de ginecolog&#237;a por un cuadro de miomatosis uterina y metrorragias a repetici&#243;n los &#250;ltimos seis meses&#44; lo que condiciona el descenso en la concentraci&#243;n de hemoglobina llegando a 6&#44;5&#160;g&#47;dL&#44; con respuesta compensadora adecuada caracterizada por taquicardia leve&#59; sin embargo&#44; con indicaci&#243;n de transfusi&#243;n de tres concentrados de gl&#243;bulos rojos&#46; Una hora despu&#233;s de la transfusi&#243;n fue remitida al servicio de Neuro-oftalmolog&#237;a por p&#233;rdida visual profunda&#44; s&#250;bita e indolora a nivel ocular derecho sin otra sintomatolog&#237;a&#46; En el examen oftalmol&#243;gico se determin&#243; una agudeza visual corregida de movimiento de manos en el Ojo Derecho &#40;OD&#41; y 0&#44;6 en el ojo izquierdo &#40;OI&#41;&#59; la biomicroscop&#237;a no mostr&#243; datos patol&#243;gicos&#44; salvo un Defecto Pupilar Aferente Relativo &#40;DPAR&#41; &#43;&#43;&#43;&#47;&#43;&#43;&#43;&#43; en OD&#46; Fundusc&#243;picamente el OD revel&#243; un disco sin alteraci&#243;n&#44; la retina se encontraba p&#225;lida e isqu&#233;mica de forma difusa con una mancha rojo cereza a nivel foveal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#44; mientras que el OI permaneci&#243; normal&#46; Con todo lo anterior se concluye la presencia de una Oclusi&#243;n de la Arteria Central de la Retina &#40;OACR&#41;&#46; Inicialmente fue tratada con hipotensores oculares&#44; masaje del globo ocular y paracentesis de c&#225;mara anterior sin mejor&#237;a&#46; Posteriormente los estudios complementarios realizados en el OI fueron normales&#44; mientras que en el OD la angiograf&#237;a fluoresce&#237;nica evidenci&#243; un retardo en el llenado y adem&#225;s una atenuaci&#243;n vascular importante sin evidencia de trombos o &#233;mbolos a nivel prelaminar o retiniano &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A-B&#41;&#46; La Tomograf&#237;a de Coherencia &#211;ptica &#40;OCT&#41; macular mostr&#243; edema de las capas internas de la retina de 340 micras en OD &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>C&#41; con alteraci&#243;n de la capa de c&#233;lulas ganglionares&#46; El Campo visual neurol&#243;gico mostr&#243; depresi&#243;n de la sensibilidad retiniana difusa conformando un escotoma absoluto en OD &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>C&#41;&#46; El electrorretinograma est&#225;ndar mostr&#243; disfunci&#243;n de los conos y bastones&#44; acompa&#241;ado de una alteraci&#243;n del &#237;ndice b&#47;a compatible con isquemia de las capas intermedias&#46; Se consider&#243; la realizaci&#243;n de estudios infecciosos&#44; autoinmunes y hematol&#243;gicos como hemograma&#44; plaquetas&#44; pruebas de coagulaci&#243;n&#44; fibrin&#243;geno&#44; homocisteina&#44; prote&#237;na <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> y S&#44; siendo todos negativos&#44; salvo el d&#237;mero D que se encontr&#243; discretamente elevado&#46; Se realizaron estudios de neuroimagen &#40;TAC simple y contrastada&#41;&#44; Doppler carot&#237;deo y ecocardiograma transesof&#225;gico sin hallazgos relevantes&#46; Fue dada de alta en buenas condiciones hemodin&#225;micas con una concentraci&#243;n de hemoglobina de 10&#44;2&#160;g&#47;dL y 33&#37; de hematocrito&#44; sin sangrado activo&#46; Al a&#241;o de seguimiento no hubo cambio en su agudeza visual en OD&#44; mientras que con correcci&#243;n lleg&#243; a 1&#44;0 en OI&#44; persisti&#243; con el DPAR en OD &#43;&#43;&#47;&#43;&#43;&#43;&#43;&#44; fundusc&#243;picamente se apreci&#243; un disco p&#225;lido&#44; atr&#243;fico&#44; con atenuaci&#243;n vascular importante y adelgazamiento retiniano que mediante OCT macular llego a 158 micras en OD &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>D&#41;&#44; mientras que el OCT-Angiograf&#237;a revel&#243; compromiso vascular a predominio del plexo retiniano superficial y discretamente el profundo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>E-F&#41;&#44; sin evidenciar alteraci&#243;n o cambio en el OI&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tranfusiones sangu&#237;neas o de hemoderivados&#44; son pr&#225;cticas cotidianas en las diversas &#225;reas de la medicina&#44; sobre todo en unidades de cuidados intensivos&#44; &#225;reas onco-hematol&#243;gicas&#44; servicios de ginecolog&#237;a&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#59; pero pese al gran avance de los estudios transfusionales y de compatibilidad&#44; todav&#237;a encontramos que RATH se presentan en aproximadamente 660 por cada 100&#46;000 habitantes&#44; y que pueden ir desde fiebre&#44; n&#225;usea&#44; hipotensi&#243;n&#44; oliguria&#44; coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#44; reacciones al&#233;rgicas leves hasta reacciones anafil&#225;cticas&#44; infecciones transmitidas por transfusiones&#44; alteraciones neurol&#243;gicas como convulsiones y alteraciones del estado de conciencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>&#44; entre otras&#59; de estas un 3&#37; son severas y en el 0&#44;26 por cada 100&#46;000 habitantes son mortales&#46; Estas reacci&#243;nes severas pueden ir acompa&#241;adas de un amplio cortejo sindr&#243;mico que va desde la Lesi&#243;n por Almacenamiento de los Gl&#243;bulos Rojos &#40;LAGR&#41;&#44; hasta la sobrecarga del sistema circulatorio&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; A nivel ocular se han descrito otro tipo de RATH ligeramente m&#225;s frecuentes y menos severos&#44; como la hiperemia conjuntival&#44; hemorragias subconjuntivales&#44; dolor ocular&#44; fotofobia&#44; edema periorbitario e incluso disminuci&#243;n de la agudeza visual de otra &#237;ndole generalmente transitoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero existen algunas consideraciones anat&#243;micas&#44; bioqu&#237;micas y fisiopatol&#243;gicas a tomar en cuenta&#44; como por ejemplo&#44; el hecho que la arteria central de la retina es un ramo terminal de la arteria oft&#225;lmica&#44; y por ende no tiene anastomosis para suplir dicho territorio vascular&#44; sobre todo a nivel de la retina interna&#46; Aunque existen excepciones como la presencia de la arteria ciliorretiniana&#44; que se desarrolla directamente de los vasos ciliares cortos&#44; presente en el 15-40&#37; de los ojos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#59; donde a pesar de coexistir una microcirculaci&#243;n muy estrecha no abastece todo el territorio vascular a irrigar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Otra consideraci&#243;n importante es que los Gl&#243;bulos Rojos &#40;GR&#41; son un tejido especializado que suministra ox&#237;geno a trav&#233;s de difusi&#243;n&#44; facilitando la fosforilaci&#243;n oxidativa para una producci&#243;n de ATP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#59; pero este proceso se ve severamente afectado cuando procedemos al almacenamiento de los GR&#44; donde estos son diluidos con una soluci&#243;n aditiva&#44; bajo condiciones hipot&#233;rmicas y en un ambiente <span class="elsevierStyleItalic">ex&#160;vivo</span>&#44; dando como resultado un aumento del estr&#233;s oxidativo&#44; agotamiento del ATP&#44; entre otros&#44; alterando la homeostasis celular&#44; induciendo alteraciones de la deformabilidad&#44; cambios morfol&#243;gicos&#44; y facilitando la adherencia y da&#241;o endotelial favoreciendo un estado protromb&#243;tico y proinflamatorio&#44; efectos que se ven magnificados en pacientes politransfundidos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para explicar estas condiciones existen m&#250;ltiples teor&#237;as por las cuales las transfusiones pueden desencadenar RATH&#44; y a su vez producir eventos isqu&#233;micos no solo a nivel cerebral y card&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1-10</span></a> sino tambi&#233;n a nivel ocular&#46; Una de ellas indica la producci&#243;n de trombos y &#233;mbolos que pueden originarse a nivel card&#237;aco&#44; carot&#237;deo o incluso de la misma v&#237;a de transfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#59; otra teor&#237;a es el escape y migraci&#243;n de &#233;mbolos debido a la liberaci&#243;n de placas de colesterol en las paredes vasculares secundario a la turbulencia generada a nivel intravascular durante la transfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Existe otra teor&#237;a en pacientes con estados proinflamatorios <span class="elsevierStyleItalic">per&#160;se</span> &#40;enfermedades autoinmunitarias&#41; en los cuales&#44; la misma transfusi&#243;n incrementa la posibilidad de una enfermedad inflamatoria multisist&#233;mica llevando al mismo desenlace<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Es decir&#44; muchas de estas teor&#237;as confluyen y son explicadas por el complejo bioqu&#237;mico y fisiopatol&#243;gico de la LAGR&#44; contribuyendo a la hipoxia&#44; isquemia e hipercoagulabilidad favoreciendo la trombosis a nivel intravascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7-10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente de su etiolog&#237;a la OACR ha sido considerada como un factor de riesgo premonitorio de enfermedades cerebro vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; por lo que la isquemia de un &#243;rgano espec&#237;fico da unos tiempos de ventana muy precisos seg&#250;n el &#243;rgano afectado para lograr un tratamiento adecuado&#44; por lo que los tratamientos deben ser implementados lo m&#225;s pronto posible con el objetivo de mejorar su tasa de &#233;xito&#46; Estos tratamientos a nivel ocular pueden ser mec&#225;nicos&#44; farmacol&#243;gicos y quir&#250;rgicos&#44; todos estos tratan de favorecer una reperfusi&#243;n tisular retiniana con su respectiva conservaci&#243;n de la visi&#243;n&#44; pero pese a ello ninguno de &#233;stos ha mostrado una alta tasa de efectividad&#44; por lo que todav&#237;a no existen gu&#237;as cl&#237;nicas para su manejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso no se pudo corroborar imagenol&#243;gicamente la presencia de un &#233;mbolo a nivel de la arteria central de la retina&#44; sin embargo&#44; debido a la discreta elevaci&#243;n del d&#237;mero D&#44; sumado a la LAGR&#44; la cual facilita un estado protromb&#243;tico desencadenando una OACR en la porci&#243;n retrolaminar del nervio &#243;ptico y condicionando la hipoxia e isquemia retiniana&#46; En base a todo lo anterior&#44; es importante tener en cuenta que la OACR puede presentarse como efecto adverso en pacientes que requieren transfusiones de GR como parte del complejo sindr&#243;mico de LAGR&#44; sobre todo en aquellos pacientes politransfundidos&#44; por lo que una vez descartada la implicaci&#243;n de la receptora se concluy&#243; en este caso que el evento se debi&#243; a una complicaci&#243;n de la transfusi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los autores declara tener ning&#250;n conflicto de intereses comerciales ni ha recibido apoyo econ&#243;mico&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alteraciones bioqu&#237;micas de GR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consecuencias en GR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consecuencias fisiopatol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consecuencia cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Da&#241;o oxidativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">a&#46; Da&#241;o en la membrana y citoesqueleto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">a&#46; GR no circulantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">a&#46; Disfunci&#243;n multiorg&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">a&#46; Oxidaci&#243;n de hemoglobina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; P&#233;rdida del &#225;rea de superficie&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Equino&#47;esferocitosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Hem&#243;lisis intravascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Hep&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Oxidaci&#243;n de la fracci&#243;n hem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraci&#243;n de calcio y potasio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Liberaci&#243;n de la fracci&#243;n hem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Card&#237;aco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Radicales del ox&#237;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Hem&#243;lisis extravascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&#46; Oxidaci&#243;n prote&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&#46; Reducci&#243;n de la deformabilidad de GR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&#46; Inactivaci&#243;n de la transferrina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; Cerebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Da&#241;o estrucutural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Sobrecarga de hierro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> y coma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">c&#46; Hem&#243;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Proliferaci&#243;n bacteriana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Convulsiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Alteraci&#243;n de la superficie&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">c&#46; Insuficiencia de &#211;xido N&#237;trico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&#46; Procesos Infecciosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">c&#46; Oxidaci&#243;n lip&#237;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Formaci&#243;n de neo-ant&#237;genos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Vasoconstricci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Sepsis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">d&#46; Liberaci&#243;n de citocinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">d&#46; Alteraci&#243;n en la perfusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">c&#46; Tromboembolia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Oxidaci&#243;n de los &#225;cidos poliinsaturados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Hipoxia tisular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">d&#46; Reacciones hemol&#237;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraciones metab&#243;licas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">e&#46; Alteraci&#243;n de la actividad enzim&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Adhesi&#243;n endotelial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Hipercoagulabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">e&#46; TRALI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Da&#241;o endotelial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Acumulaci&#243;n de lactato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">f&#46; Reducci&#243;n de la actividad Antioxidante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">e&#46; Respuesta inflamatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">f&#46; TACO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Desgaste del ATP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Activaci&#243;n del complemento2&#46; Modulaci&#243;n inmunitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">g&#46; Aloinmunizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">e&#46; Reducci&#243;n de actividad de &#243;xido n&#237;trico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Disminuci&#243;n de 2&#44;3-DPG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">h&#46; Muerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 03656691
Idioma original: Español
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