Corrección de la presbicia tras cirugía cristaliniana. ¿Dónde nos encontramos en 2020? | Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología

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El escenario ideal pasaría por poder reemplazar el cristalino disfuncional por una lente intraocular (LIO) transparente que permitiera una visión funcional a todas las distancias, sin la necesidad de utilizar gafas o lentes de contacto. Aunque el relleno del saco cristaliniano con una sustancia transparente y viscoelástica conseguiría este objetivo, los experimentos en esta línea de investigación se han llevado a cabo durante años, pero hasta ahora no han resultado exitosos, y hasta la fecha, no hay resultados publicados. Otras líneas de investigación como intentar «ablandar» el cristalino présbita rígido con sustancias farmacológicas, o restaurar su flexibilidad mediante el uso de patrones específicos de incisiones intralenticulares que no dañaran la cápsula usando varios modelos láser de femtosegundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">1–3</a>, también han resultado infructuosas hasta el momento.Por ello, desde el punto de vista óptico, el enfoque terapéutico actual de la presbicia tras una cirugía cristaliniana va a depender principalmente del tipo de lente que utilicemos y de la graduación final que consigamos postoperatoriamente. Se han descrito 4 tipos de estrategias basadas en los tipos de implantes utilizados como sustitutos del cristalino: monovisión (MNV) pseudofáquica con LIO monofocales, LIO acomodativas, LIO multifocales y finalmente las llamadas lentes de profundidad de foco extendido (EDOF). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presentan los modelos de lentes más comúnmente utilizados y analizados en este artículo de revisión, clasificados por el principio físico de mayor peso en su funcionamiento óptico.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Monovisión o visión combinada pseudofáquicaLa MNV o visión combinada mediante el uso de lentes monofocales consiste en tener un ojo enfocado para la visión lejana, apuntando a la emetropía final, y el otro para la visión intermedia/cercana, dejando para ello en este ojo «lector» entre 1 (mini-monovisión) y 2,5 dioptrías (D) de miopía, de acuerdo con el algoritmo terapéutico utilizado. Se trata de una técnica muy contrastada, tanto en el tiempo de seguimiento como por el gran número de pacientes intervenidos, con índices de satisfacción reportados superiores al 80-90%, e importante independencia referida de corrección óptica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">4</a>.Fisiológicamente, la MNV se basa en el fenómeno de la supresión ocular por el cual solo percibimos conscientemente el objeto nítido correspondiente a la imagen del ojo enfocado a la distancia donde estamos mirando, y suprimiéndose la visión de las imágenes desenfocadas del ojo contralateral. La técnica de MNV puede lograr buenos resultados funcionales y con menos síntomas disfotópsicos no deseados que la implantación de LIO multifocales. Existe una cierta reducción en algunas funciones visuales, como la estereopsis y la sensibilidad al contraste. Pero los índices de satisfacción son elevados, especialmente en pacientes de edad avanzada, con tasas de independencia de gafas altas, aunque inferiores a las de las modernas lentes difractivas trifocales. Así, con frecuencia deben utilizarse gafas de corrección para actividades que necesitan una importante precisión visual.Resulta imperativo realizar un pormenorizado estudio preoperatorio para descartar los pacientes no aptos para esta técnica (especialmente aquellos con baja estereopsis o ambliopía moderada a severa) y para decidir la estrategia de MNV más adecuada. Se han descrito 3 tipos de MNV diferentes: convencional cuando el ojo lector está enfocado para cerca y el dominante para distancia, MNV cruzada cuando el ojo dominante es enfocado para visión cercana (ambas estrategias parecen ser igualmente efectivas y seguras)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">4</a> y MNV híbrida cuando un ojo (generalmente el dominante) se implanta con una LIO monofocal enfocado para emetropía y el contralateral con una LIO multifocal o EDOF. Cabe resaltar además, que al implantar muchas de las llamadas LIO EDOF, se busca dejar un mínimo defecto residual miópico de alrededor de 0,5D, en una estrategia de mini-monovisión, para potenciar la mejoría en la visión intermedia-cercana de estos implantes.Por lo tanto, la MNV pseudofáquica es un método sencillo, accesible, predecible, seguro y eficaz para la corrección de la presbicia tras la cirugía cristaliniana.Lentes acomodativasEstas LIO fueron diseñadas para mejorar la visión cercana de los pacientes simulando la acomodación fisiológica. Se definen por presentar un aumento dinámico en la potencia dióptrica de la lente, asociada al esfuerzo por reenfocar desde la distancia lejana a una vergencia intermedia o cercana. Utilizan la contracción del músculo ciliar, la elasticidad de la cápsula cristaliniana y los cambios en la presión vítrea para provocar un cambio en la posición o la forma de la óptica del implante, responsable en última instancia del cambio en la potencia óptica del ojo. La cantidad de acomodación lograda dependerá de diferentes factores como la posición de la óptica en el saco capsular, la profundidad de la cámara posterior y la potencia óptica de la LIO. Unas bisagras entre los hápticos y la óptica de la lente permitirían desplazar esta última hacia delante al enfocar objetos cercanos, y volver hacia atrás al mirar de lejos.La mayoría son modelos de lente única como la lente Eyeonics Crystalens (Eyeonics, Inc., Aliso Viejo, CA, EE.UU.) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), la Tetraflex KH-3500 (Lenstec Inc., St. Petersburg, FL, EE.UU.) o la ICU lens (Human Optics AG, Erlangen, Alemania); los modelos Syncrony IOL (Visiogen Inc., Irvine, CA, EE.UU.) y Lumina IOL (AkkoLens International, Breda, Países Bajos) funcionan con sistemas de doble óptica (una lente anterior móvil de potencia positiva muy alta y una posterior fija de potencia negativa que ajusta la emetropía al paciente) diseñados para potenciar este efecto acomodativo, y parecen haber mejorado los resultados visuales cercanos de los sistemas de lente única<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">5,6</a>; sin embargo, requieren una manipulación quirúrgica más compleja debido a su gran tamaño.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Un modelo intermedio, clasificado entre las LIO acomodativas y las de foco extendido EDOF, es la LIO de foco continuo Withcherle (WIOL-CF, Medicem, República Checa); es una lente de hidrogel diseñada para emular al cristalino con una forma similar sin hápticos, y una óptica refractiva con una aberración esférica (AE) negativa. Después de presentar resultados iniciales prometedores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">7,8</a>, se reportaron algunos casos con luxaciones de la LIO a cavidad vítrea y, hasta donde sabemos, la distribución de la lente quedó en suspensión hace unos meses.Las lentes acomodativas están diseñadas para obtener una excelente visión lejana e intermedia y una visión cercana solo funcional. Los resultados visuales iniciales reportados con estos modelos acomodativos fueron buenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">9</a>, sin presentar además tantos fenómenos disfotópicos ni pérdida de sensibilidad al contraste como las LIO multifocales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">10</a>. Sin embargo, resulta muy complejo medir exactamente su poder de acomodación real ya que mecanismos de pseudoacomodación, como la miosis de la pupila o los cambios en las aberraciones esféricas, pueden contribuir también a la mejoría de la profundidad de enfoque inherente a estas lentes. Algunos estudios ultrasonogáficos han evidenciado que el desplazamiento anterior real de la óptica es insuficiente para proporcionar una amplitud acomodativa significativa al ojo, por lo que su mecanismo de acción se considera a menudo también pseudoacomodativo. Por otro lado, estos modelos presentan una incidencia muy alta de fibrosis capsular posterior asociada que provoca, además de la pérdida visual inducida, una reducción progresiva de su capacidad de acomodación. Por lo tanto, su efecto sobre la visión de cerca es muy variable y algunos estudios han equiparado sus resultados ópticos a los de las lentes monofocales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">11</a>, resultando claramente inferiores a los de las LIO multifocales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">5,12,13</a>. Por todas estas razones, estas lentes han sido prácticamente abandonadas en la práctica clínica. Algunos modelos nuevos como el NuLens (NuLens Ltd., Herzliya Pituah, Israel), con nuevos diseños y mecanismos innovadores de acción, han ofrecido resultados preliminares prometedores y podrían ampliar la utilización de este tipo de implantes en el futuro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">8,14</a>.Lentes multifocalesLas lentes multifocales producen 2 o más imágenes retinianas coexistentes correspondientes a varias distancias, donde solo una de las imágenes se percibe claramente. Este concepto se conoce como visión simultánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">15</a>; al tener 2 o más puntos focales fijos en lugar de uno su funcionamiento es pseudoacomodativo, y no acomodativo. En la visión simultánea, el cerebro debe minimizar el componente desenfocado y borroso y potenciar el enfocado para obtener una percepción clara. Cuanto mayor sea la intensidad de los efectos negativos de las imágenes desenfocadas, menor será la calidad de la imagen percibida por el paciente. La visión simultánea, a cambio de conseguir mayor nitidez en un rango de distancias más amplio, conlleva siempre una cierta pérdida de contraste frente a la visión con una lente monofocal.Las LIO multifocales se han desarrollado en base a los conceptos de refracción, difracción o combinando ambas. Las diferencias entre los diseños de LIO multifocal se evalúan mejor en estudios de trazado de rayos. El tipo de óptica utilizada tendrá posteriormente una influencia fundamental en los resultados clínicos de la lente. Una descripción pormenorizada de todos los modelos existentes y sus resultados clínicos están fuera del alcance de esta revisión. Una revisión sistemática de la literatura médica publicada confirma que la implantación bilateral de LIO multifocales obtiene unos buenos resultados de agudeza visual lejana y cercana y permite mejorar la independencia de gafas en comparación con las LIO monofocales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">16</a>. Sin embargo, estas LIO también presentan ciertos inconvenientes, ya que los halos y los destellos, y una peor sensibilidad al contraste, especialmente en condiciones de baja luminosidad, son más frecuentes que con los implantes monofocales. Una revisión realizada por el Comité Clínico de Cataratas de la Sociedad Americana de Cataratas y Cirugía Refractiva (ASCRS) detalló varias características clínicas que pueden ayudar a los cirujanos a identificar candidatos adecuados para LIO multifocales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">17</a>. Además, una parte importante de las decisiones que vayamos a tomar deben reposar también en la motivación del paciente para corregir su dependencia de gafas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">18</a>.Comparar el rendimiento de los distintos tipos de LIO multifocales es complejo por varios motivos: En primer lugar, no hay un consenso sobre qué cuestionario o prueba clínica debe utilizarse para cuantificar la incidencia y severidad de los fenómenos fóticos indeseables; ni sobre si la agudeza visual se debería medir monocular o binocularmente. Tampoco existe un test normalizado para medir la agudeza visual cercana y los test de sensibilidad al contraste tampoco están, en la actualidad, completamente estandarizados. Por último, las LIO multifocales se han asociado a unos mayores niveles de aberraciones de alto orden que las LIO monofocales, y ni los sistemas de medición ni el papel exacto de estas aberraciones están completamente aclarados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">16</a>. Sin un consenso sobre estas cuestiones, una comparación directa entre modelos resulta complicada. En los últimos años la introducción de las curvas de desenfoque ha permitido obtener una medición en condiciones más reales y objetivas de la visión de los pacientes a todas las distancias funcionales. Aunque es una prueba tediosa de realizar, también nos ha permitido objetivar mejor los rendimientos de cada de modelo de LIO multifocal y así poder compararlos mejor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">19–22</a>.Lentes multifocales refractivasLentes refractivas bifocales «clásicas» de distribución rotacionalLa refracción se basa en un cambio en la dirección del haz de luz debido a un cambio en la densidad óptica del material transmisor. Las LIO multifocales refractivas incorporan 2 potencias integradas en 2 zonas refractivas distintas, generalmente circulares y concéntricas. El poder de la adición para la visión de cerca varía entre los diferentes modelos de +2,5 a +3,75D. Los modelos más utilizados son las lentes ReZoom (Johnson & Johnson, EE.UU.) y M-flex MIOL (LIO Rayner, West Sussex, Reino Unido)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615">23,24</a>. Las LIO multifocales refractivas muestran buenos resultados en visión lejana y menos dispersión de luz que las LIO difractivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">25</a>. Sin embargo, frecuentemente provocan fenómenos disfotópicos, especialmente en condiciones mesópicas y escotópicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">15</a> y estos suponen una de las causas más frecuentes de insatisfacción tras un implante multifocal. También presentan peores resultados que las LIO difractivas en general, en términos de sensibilidad al contraste, una menor tolerancia a los descentramientos de la LIO y peor visión de cerca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">26</a>. Por ello, su utilización clínica ha disminuido notablemente en los últimos años.Lentes refractivas bifocales de distribución asimétricaCon la finalidad de minimizar los fenómenos disfotópicos de las LIO refractivas convencionales de simetría rotacional, se empezaron a comercializar estos modelos compuestos por 2 segmentos refractivos dispuestos asimétricamente: una gran superficie asférica diseñada para la visión lejana, y un sector cónico con una adición incrustada en la superficie posterior de la óptica, ideada para la visión cercana. El modelo más utilizado es la lente Lentis Mplus (Oculentis GmbH, Berlín, Alemania) que está disponible con distintas adiciones para la visión cercana, con la finalidad de personalizar las necesidades visuales de cada paciente. Los resultados publicados en agudezas visuales lejana, intermedia y cercana son muy buenos, con altos niveles de sensibilidad al contraste y satisfacción, y una incidencia muy baja de fenómenos disfotópicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635">27–29</a>. Su diseño permite minimizar la pérdida de luz disipada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Estudios recientes sugieren que los resultados visuales después de la implantación de esta LIO asimétrica rotacional pueden mejorarse si su orientación coincide con un meridiano personalizado. Teóricamente la colocación del segmento cercano en posición supero-temporal en el ojo dominante con una adición de +2D, y en el no dominante de +3D en el sector nasal inferior, permitiría obtener los mejores resultados visuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">30</a>. Esto demuestra que es un implante que, al contrario de lo que afirman sus fabricantes, no es totalmente pupiloindependiente. En nuestra experiencia, que coincide con la de otros usuarios habituales, hay un pequeño porcentaje de pacientes con esta LIO que no logran los resultados esperados y están muy insatisfechos, sin un factor causante o predictivo claro. Además, se presentaron casos de descentrado significativo en algunos ojos implantados con la plataforma C-loop, que prácticamente ha quedado en desuso. También se han reportado recientemente múltiples casos de opacificación de algunos implantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655">31,32</a>.Un nuevo modelo con tecnología óptica similar a la Lentis Mplus, la LIO SBL-3 (Lenstec Inc., St. Petersburg, FL, EE.UU.), ha demostrado resultados visuales, refractivos y funcionales muy similares, aunque con una mínima mejor visión de cerca que la de la Lentis Mplus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">33</a>. Se necesitan estudios con un seguimiento más prolongado y un mayor número de pacientes para corroborar estos resultados.Recientemente, estas lentes han introducido versiones con baja adición (Lentis MPlusX, Lentis Comfort, LS-313 y SBL-2) para mejorar la visión intermedia y así facilitar el trabajo con el ordenador, las tabletas y todas las actividades diarias que necesitan una visión en el rango de 50-80cm de distancia. Los fabricantes incluyen estos últimos modelos en el grupo de lentes EDOF. Los resultados publicados fueron muy satisfactorios, con buena visión lejana e intermedia sin corrección y una baja incidencia de fenómenos disfotópicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">34,35</a>. Sin embargo, sería esperable que estas lentes pudieran presentar las mismas limitaciones relacionadas con su dependencia pupilar que los modelos precursores con adición cercana más elevada.Recientemente, se ha presentado una modificación del diseño existente de la lente Oculentis Comfort EDOF llamada Femtis Comfort FB-313MF15. La lente se fija 360° en la capsulorrexis de la cápsula anterior con el borde de la óptica. El objetivo del diseño es minimizar la aparición de fimosis capsular y de disfotopsias negativas. Un estudio prospectivo con 44 ojos de 25 pacientes mostró que el proceso quirúrgico del enclavamiento de estas lentes resultó seguro y efectivo a lo largo del tiempo y eliminó las disfotopsias negativas. Además, la lente presentaba bajas tasas de fenómenos visuales no deseados y buenos resultados refractivos y visuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">36</a>.Un nuevo modelo de LIO diseñado para superar las desventajas de las LIO multifocales refractivas segmentarias previas, sobre todo la dependencia pupilar, es la LIO Precizon Presbyopic (Ophtec BV, Groningen, Países Bajos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">37</a>. La LIO Precizon es un implante de material acrílico hidrofílico, con una modificación de la superficie hidrofóbica, un diseño en C-loop con hápticos modificados y una zona óptica de 6mm. La óptica de la LIO denominada como de «enfoque de transición continua» (CTF) se divide en 3 sectores concéntricos. El central está dedicado a la corrección de visión lejana, y los 2 sectores periféricos presentan una distribución bimodal (50-50%) de la corrección lejana y cercana, cambiando esta distribución a lo largo de 4 segmentos en cada sector (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Los segmentos tienen un ancho de 0,75mm con una adición cercana de +2,75D. Este diseño CTF teóricamente crea una curva de desenfoque continuo para facilitar una imagen nítida en la retina a todas las distancias. Hasta donde sabemos, solo existe un estudio, prospectivo, publicado recientemente con esta LIO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">38</a>; incluye 31 pacientes implantados, bilateralmente y con un anillo de tensión capsular (CTR), con excelentes resultados visuales a distancias lejana, intermedia y cercana, y muy pocos fenómenos fóticos indeseables referidos (10% de halos y 7% deslumbramiento).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Lentes multifocales difractivasEstas lentes se basan en el principio de difracción según el cual la luz se enlentece y cambia de dirección cuando atraviesa un borde en una superficie transparente. Estas LIO presentan escalones microscópicos (zonas difractivas) distribuidos de manera concéntrica sobre la superficie de la lente. Cuando la luz atraviesa esta superficie, se generan nuevos frentes de ondas, tantos como escalones haya; estos frentes de onda se encuentran en la misma fase y pueden dar lugar a fenómenos de interferencia entre ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">39</a>. La interferencia puede resultar en una onda de mayor amplitud, de menor amplitud o bien en su neutralización. Las interferencias generadas por difracción se agrupan en órdenes difractivos cada uno con una localización en el espacio e intensidad determinadas, que dependen de las características del obstáculo que las ha generado, en este caso la altura y la separación de los escalones.Las lentes difractivas incluyen en realidad 2 subtipos: las puramente difractivas y las que combinan las propiedades de un diseño óptico central difractivo y uno periférico refractivo. La superficie refractiva determina el foco de lejos y los escalones difractivos el de cerca. La anchura de estos escalones determina la potencia de la adición (a menor anchura, mayor potencia) y su altura la distribución de la luz entre el foco de lejos y el de cerca (a mayor altura, mayor la cantidad de luz que se difracta para el foco de cerca). Además, las lentes difractivas pueden ser también apodizadas (reducción progresiva de la altura de los escalones del centro a la periferia) para que la proporción de luz dirigida a los 2 focos sea variable en función de las condiciones de iluminación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">15</a>. Para una LIO multifocal la diferencia entre potencias de los 2 focos se denomina adición. Por lo general, se especifica bajo las condiciones del plano de gafa, siendo el aire el medio circundante. Después de su implantación, la LIO está rodeada por humor acuoso, de manera que la diferencia entre los índices de refracción de la LIO y su entorno disminuye. Esto conduce a una reducción de la potencia de refracción de la lente en el plano de la LIO. Para las diferencias de potencia (P), se puede derivar la fórmula aproximada P (plano de LIO)= 0,7*P (plano de gafas). Esta fórmula es válida tanto para los cilindros de las LIO tóricas como para las adiciones esféricas; por ejemplo, una adición de LIO multifocal de 3,33D produce una adición efectiva de 2,33D en el plano de la LIO, que corresponde a una distancia de 1/ (2,33D)=0,43m.Lentes difractivas bifocalesLos implantes multifocales, difractivos y refractivos, de primera generación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">40</a> fueron bifocales y la mayoría incorporaron +4D de adición en el plano de la lente, para minimizar el riesgo de diplopía como resultado de la superposición simultánea de imágenes nítidas y desenfocadas, y para permitir una visión cercana útil. Aunque alguna cantidad de la luz incidente se pierde de manera intrínseca en los altos órdenes de la difracción, numerosos estudios con estos modelos iniciales permitieron obtener buenos resultados en visión lejana y cercana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695">39,41–43</a>. Sin embargo, desdeñaron la visión intermedia, y en la vida actual, las actividades laborales y de ocio están dominadas por el uso de ordenadores y tabletas, y muchos de aquellos pacientes requirieron ayudas ópticas para la visión en distancia intermedia.Más tarde, la introducción en las LIO difractivas bifocales de adiciones cercanas más bajas, en el rango de 2,5 a 3,0D<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720">44–46</a>, y estrategias de combinar distintas adiciones en ambos ojos (denominadas en la literatura anglosajona Mix and Match [MM])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">47</a>, intentaron aumentar la agudeza visual en la distancia intermedia. Sin embargo, esta mejora en el diseño óptico de la lente no fue suficiente para proporcionar una visión intermedia satisfactoria para muchos de los pacientes implantados con estas lentes bifocales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">16</a>. Alfonso et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">46</a> demostraron que una adición de +3D aportaba mejor agudeza visual intermedia que la misma LIO con adición de +4D. Sin embargo, la curva de desenfoque obtenida tenía un patrón en V con 2 picos correspondientes a las vergencias de las visiones lejana y cercana, y un marcado valle central correspondiente a la vergencia intermedia. Ello motivó a los fabricantes a desarrollar un nuevo concepto: las LIO multifocales trifocales, en un esfuerzo por obtener una buena calidad de la visión a todas las distancias, lejana, intermedia y cercana.Lentes difractivas trifocalesEn las lentes trifocales, a medida que las ondas de luz difractadas se propagan hacia la retina, las ondas procedentes de varias zonas difractivas se mezclan, y se forman 3 regiones de interferencia constructiva que se corresponden con los 3 principales focos de la LIO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">48</a>, y que permiten minimizar la cantidad de luz incidente perdida frente a los modelos bifocales. Voskresenskaya et al. describen buenos resultados iniciales con un primer prototipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">49</a>, pero la primera LIO difractiva trifocal comercializada fue la LIO FineVision Micro F (BVI-PhysIol, Lieja, Bélgica). Sus primeros resultados clínicos fueron publicados por Lesieur en 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">50</a>. Gatinel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">48</a> describen el diseño de esta lente que combina en su superficie óptica anterior 2 perfiles difractivos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>La segunda LIO trifocal comercializada fue la AT Lisa tri 839MP (Carl Zeiss, Alemania)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">51</a>; y la tercera LIO trifocal importante en ser comercializada es el modelo PanOptix IOL (Alcon, Fort Worth, TX, EE.UU.) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Las características técnicas de las 3 principales LIO difractivas trifocales se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>En 2013 nuestra estrategia más extendida para corregir la presbicia tras la cirugía cristaliniana consistía en implantar LIO difractivas bifocales de distinta adición, Restor +2,5D en el ojo dominante y Restor +3D en el ojo lector. Una pregunta surgió inevitablemente con la aparición de estas LIO trifocales: si el foco intermedio agregado podría dar como resultado una mejor agudeza visual intermedia, también podría conducir a una peor visión lejana, a una disminución de la sensibilidad al contraste y a un mayor número de fenómenos disfotópicos. En un intento por aclarar estas controversias, nuestro grupo publicó una comparación prospectiva entre la implantación Mix and Match de LIO bifocales con diferente adición cercana, y el implante bilateral de LIO trifocales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">52</a>. El artículo reportó que la visión monocular y binocular a distancias cercanas e intermedias era mejor con los implantes trifocales que con los bifocales. Además, el estudio no mostró ninguna diferencia significativa ni en la visión lejana ni en la sensibilidad al contraste entre ambos grupos. La implantación trifocal bilateral condujo a una mayor independencia de gafas y a mayores niveles de satisfacción en los pacientes. Estos resultados fueron confirmados posteriormente por otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765">53,54</a> y metaanálisis que compararon igualmente el rendimiento clínico entre las LIO difractivas bifocales y trifocales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775">55,56</a>.Un análisis retrospectivo de más de 5.000 pacientes implantados bilateralmente con 2 modelos trifocales (AT Lisa tri y FineVision Micro F)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">57</a> confirmó la capacidad del cerebro humano para usar los 3 focos disponibles con pocos fenómenos disfotópicos indeseables. Se obtuvieron excelentes resultados refractivos y visuales de cerca, lejos y a distancia intermedia, con altas tasas de satisfacción e independencia de gafas. Los resultados fueron muy similares con ambos modelos. Aunque la visión nocturna referida no era óptima, la mayoría de los pacientes no la identificaron como crucial y dieron mucho más énfasis a la independencia de gafas obtenida con el procedimiento quirúrgico. Diversos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790">58–63</a> publicados a posteriori han reportado igualmente muy buenos resultados refractivos y visuales a diferentes distancias, corroborándolos con curvas de desenfoque; igualmente, evidenciaron un alto grado de satisfacción de los pacientes, una alta independencia de gafas y pocos fenómenos disfotópicos no deseados. Además, estos resultados visuales y funcionales publicados resultan similares entre los diversos modelos de lentes trifocales evaluadas. Estas se diferenciarían fundamentalmente por el material y el diseño de la plataforma de la lente, la cantidad de luz distribuida a cada uno de los 3 focos y, en menor medida, a la distancia calculada por la adición, para la visión intermedia. Un estudio retrospectivo con una muestra muy extensa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">64</a> comparó la incidencia de capsulotomías YAG con 2 lentes trifocales diferentes y encontró que los ojos implantados con la LIO FineVision Micro F requirieron significativamente menos capsulotomías con láser Nd: YAG que aquellos implantados con la AT Lisa tri 839MP, durante los primeros 4 años después de su implantación (14% vs. 35%). El diseño de la plataforma de ambas lentes podría justificar esta diferencia.Entre todos los modelos trifocales disponibles actualmente, tal vez la LIO PanOptix podría ser la más adecuada para pacientes que requieren una visión intermedia más cercana (alrededor de 60cm), y cualquiera de los demás modelos, para aquellos pacientes que usan una visión intermedia más distante (alrededor de 80cm)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">65</a>. Finalmente, la decisión entre las distintas opciones trifocales disponibles dependerá sobre todo de las preferencias del cirujano, basadas en la confianza personal con cada plataforma y en las condiciones de disponibilidad local de cada uno de los modelos.Recientemente, nuevos modelos difractivos trifocales como la lente Physiol Triumph (BVI-Physiol, S. A., Lieja, Bélgica) con un nuevo perfil trifocal difractivo que aporta una mayor distribución de energía lumínica para el foco intermedio y una mejora de su aberración cromática longitudinal (ACL), y la LIO Tecnis Synergy (Johnson & Johnson Vision Care Inc., EE.UU.) con una nueva superficie acromática difractiva, pueden suponer unas opciones muy interesantes dentro de este subgrupo de lentes multifocales difractivas, pero sus estudios clínicos, aún en fases iniciales, no han sido todavía publicados.En general, estas lentes trifocales proporcionan un rango de visión más amplio en comparación con otros tipos de LIO, pero también causan efectos visuales indeseables que pueden ocasionalmente resultar inaceptables para ciertos pacientes y no son recomendables para ciertas actividades muy exigentes desde el punto de vista visual. Además, las LIO trifocales, como muchas otras lentes multifocales, están contraindicadas en determinadas circunstancias clínicas o anatómicas.Lentes de profundidad de foco extendido (EDOF)Durante el último lustro hemos presenciado la aparición de numerosos modelos de lentes catalogadas como EDOF. El principio básico de las LIO EDOF sería crear un punto focal único y elongado, que mejorase la profundidad de enfoque y pudiera proporcionar así un mejor rendimiento en visón intermedia que las LIO monofocales. Este punto focal extendido está destinado a eliminar la superposición de imágenes causadas por las LIO multifocales refractivas y difractivas tradicionales, y con ello el efecto halo de la imagen desenfocada. Teóricamente, la tecnología EDOF buscaría combinar algunas ventajas de las lentes multifocales con otras de las monofocales. Sin embargo, el término EDOF resulta de alguna manera confuso y hasta cierto punto controvertido. Se ha utilizado para muchos tipos de lentes que son completamente diferentes en sus propiedades ópticas y, por lo tanto, en su rendimiento. Por esta razón, parecería razonable tratar de limitar el calificativo EDOF para aquellas lentes que intentan extender la visión de lejos a intermedia, a través de un enfoque continuo y preferiblemente único. Y si esto no es posible, al menos tratar de definir por parte de los fabricantes, con la mayor precisión posible, las propiedades físicas que explicasen el rendimiento óptico de la lente, y que justificasen su inclusión en este subgrupo de LIO. Algo a menudo muy complicado, en un mercado con tanta competitividad en el ámbito del diseño industrial y de los derechos de propiedad.Los ojos implantados con lentes EDOF deberían experimentar menos fenómenos fóticos y menos pérdida de sensibilidad al contraste que aquellos con LIO multifocales tradicionales y, al mismo tiempo, una mejor profundidad de enfoque con una calidad de visión similar a la de las lentes monofocales. Para lograr esto, los fabricantes de LIO han desarrollado diferentes estrategias ópticas, que a veces se combinan, en búsqueda de la fórmula mágica. El objetivo es generar una serie de aberraciones controladas en la óptica, para extender la distancia de la visión sin degradar demasiado su nitidez, buscando el equilibrio correcto entre el aumento en la profundidad de foco y la disminución de la calidad de la visión. Las referencias bibliográficas publicadas sobre este tipo de lentes se han multiplicado durante los últimos años. Y como ya hemos comentado anteriormente, no existe un consenso científico claro sobre cómo medir de manera objetiva y reproducible la pérdida de calidad visual, los fenómenos disfotópicos generados y el rendimiento óptico de las lentes a distancias intermedias o cercanas. Y es por ello que algunas de estas publicaciones pueden resultar controvertidas y confusas. Además, debe tenerse en cuenta que, por definición, las lentes EDOF se crearon para mejorar la visión intermedia manteniendo una buena visión lejana, con lo que estas lentes no podrían proporcionar una independencia absoluta de gafas. A continuación, presentaremos las principales lentes EDOF disponibles, describiendo globalmente los principales resultados clínicos y comparativos obtenidos con ellos.Hasta el momento actual han sido 4 las tecnologías ópticas utilizadas por los fabricantes de LIO para conseguir extender la profundidad de foco de las lentes EDOF: lentes ópticas difractivas, lentes con efecto agujero estenopeico, lentes con ópticas refractivas zonales y lentes con AE modificada. Algunos modelos combinan 2 de estas estrategias y muchos también recomiendan a sus usuarios dejar una miopía residual mínima de aproximadamente −0,5D para lograr una cierta mini-monovisión y potenciar el efecto de la lente. Algún nuevo modelo emergente como la lente Vivity (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX, EE.UU.) utiliza unas modificaciones en la parte central de la superficie anterior de la óptica denominados elementos de transición para extender el rango focal. Estas variantes pueden representar opciones muy interesantes en el futuro cercano, pero sus propiedades ópticas precisas no han sido evaluadas y los resultados clínicos se encuentran pendientes de publicación.LIO EDOF difractivas de baja adiciónEn estas lentes el punto focal de visión cercana de la óptica difractiva está dirigido a una visión intermedia con una adición de baja potencia.La LIO Symfony XZR00 (Johnson & Johnson Vision Care Inc., EE.UU.) fue la primera lente con etiquetado EDOF lanzada al mercado y recibió la marca CE en Europa en 2014 y la aprobación de la FDA en 2016. Comparte la plataforma acrílica hidrofóbica de la lente monofocal Tecnis, con una superficie posterior difractiva acromática con +1,75D de adición que consigue alargar el rango de visión desde la distancia lejana hasta la intermedia y busca compensar la ACL de todo el sistema óptico para mejorar la sensibilidad al contraste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">66</a>. En una comparación con la lente monofocal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835">67,68</a>, la LIO Symfony logra una agudeza visual cercana y sin corrección significativamente mejor y una mayor independencia de gafas; sin embargo, la LIO EDOF también presentó una cierta disminución en la sensibilidad al contraste y halos más frecuentes. Un estudio multicéntrico internacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">69</a> presentó excelentes resultados visuales, refractivos y de independencia de corrección óptica, con pocos efectos visuales no deseados referidos, mejorándose el rendimiento con micro-monovisión (−0,5 a −0,75D) en el ojo no dominante. Estudios posteriores que compararon los resultados entre esta lente y diferentes LIO difractivas trifocales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850">70–76</a> demostraron que las agudezas visuales lejana e intermedia fueron similares, pero la visión cercana fue significativamente mejor con las LIO trifocales. En la mayoría de los estudios, la evaluación de la sensibilidad al contraste en condiciones fotópicas y mesópicas fue similar en ambos grupos, o solo mínimamente mejor con Symfony; la percepción de fenómenos disfotópicos adversos y la satisfacción de los pacientes resultaron comparables. Y con respecto a la independencia postoperatoria de corrección óptica, ambas estrategias la consiguieron de manera casi absoluta para distancias lejanas e intermedias, pero para la visión cercana, el grupo implantado con lentes trifocales obtuvo mejores resultados.Otra popular lente EDOF basada en un principio difractivo, de baja adición, es la LIO AT LARA 829MP (Carl Zeiss Meditec, Jena, Alemania) que recibió el marcado CE en 2017. Además del punto focal distante, la LIO tiene 2 focos adicionales de +1,9 y +0,95D para distancias intermedias. La lente tiene un diseño óptico asférico neutro y una aberración cromática optimizada para mejorar la calidad de visión. Es una plataforma de plato hidrofílica con un revestimiento superficial hidrófobo, con un diámetro óptico de 6mm y una longitud total de 11mm. Hasta la fecha, hay evidencias publicadas limitadas. Un estudio inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">77</a> con 11 pacientes implantados bilateralmente encontró un buen rango de enfoque y una óptima agudeza visual para distancias intermedias. Una revisión retrospectiva publicada en 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">78</a> evaluó a 293 pacientes implantados bilateralmente tras 3 meses de seguimiento postoperatorio. Se logró una razonable visión no corregida lejana y cercana con una óptima satisfacción de los pacientes (90% satisfechos o muy satisfechos) y altas tasas de independencia de gafas (83,6% para cerca). Se reportaron algunos efectos secundarios ópticos indeseables, especialmente durante el período postoperatorio temprano, y un 6,8% de los pacientes refirieron finalmente mucha dificultad o imposibilidad para conducir por la noche. Una publicación posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">79</a> analizó los factores predictivos asociados con la satisfacción postoperatoria de los pacientes evaluados en el estudio citado anteriormente; el estudio concluyó que el manejo precoz de la sequedad ocular, el evitar una mini-monovisión y advertir a los pacientes de los posibles efectos visuales adversos ayudaron a mejorar la satisfacción de los pacientes tras el procedimiento con este implante.Otro modelo recientemente lanzado al mercado dentro de esta categoría de LIO EDOF con óptica difractiva, pero que presenta un número menor de anillos difractivos, es la lente Xact Mono-EDoF (Santen, Japón). Hasta la fecha no hemos podido encontrar resultados publicados en la literatura.Tanto la lente Symfony como la AT LARA mostraron en el laboratorio un comportamiento de tipo bifocal en la curva de función de la transferencia de modulación (modulation transfer function [MTF]), excepto con tamaños pupilares en el entorno de los 2mm, y esto posiblemente gracias al efecto de agujero estenopeico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0900">80,81</a>. Su naturaleza difractiva explicaría estos hallazgos. Por ello, y a pesar de las mejoras introducidas en su diseño óptico, sobre todo en el ámbito de la ACL, en lugar de generar un punto focal único extendido perfectamente continuo, la óptica polifocal difractiva de estas lentes genera varios puntos focales, cercanos pero separados. Ello justifica que los resultados visuales obtenidos en pacientes se sitúen aproximadamente (o solo mínimamente mejor) en el rango de las LIO difractivas bifocales de baja adición, con sus ventajas y limitaciones anteriormente mencionadas en los estudios comparativos con modelos trifocales difractivos. Posiblemente, las diferencias funcionales entre estos 2 modelos EDOF difractivos estarían relacionadas con el distinto enfoque de la AE. La lente Symfony, con una AE negativa que busca compensar la AE corneal media del ojo humano, debería presentar un mejor rendimiento óptico, en condiciones mesópicas y escotópicas con diámetros pupilares mayores, que la lente AT LARA que presenta un perfil sin AE añadida.Lentes con efecto agujero estenopeicoOtro subtipo de LIO EDOF son las denominadas LIO de pequeña apertura. Estas lentes están diseñadas con un agujero central y una máscara que bloquea los rayos de luz periféricos no enfocados y que pueden degradar la calidad de la imagen. El reducir la apertura pupilar permite que solo la luz central enfocada alcance la retina, lo que reduce el tamaño del círculo de confusión y mejora la resolución de la imagen, incrementándose la profundidad de enfoque. La lente IC-8 (AcuFocus Inc., Irvine, CA, EE.UU.) es una LIO de cámara posterior acrílica hidrofóbica monobloque que incorpora una máscara opaca no difractiva de 3,23mm de diámetro con una apertura central de 1,36mm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). Otra lente de pequeña apertura en el mercado es el Implante XtraFocus Pinhole (Morcher, Stuttgart, Alemania), destinado a la implantación en el sulcus ciliar como lente de piggyback. El dispositivo está fabricado en un material acrílico hidrofóbico negro que bloquea la luz visible pero es transparente a la luz infrarroja de más de 750nm (para permitir el examen de la retina a través del material opaco con tomografía óptica de coherencia). Su diámetro total es de 14mm con una abertura central de 1,3mm.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Estas LIO están especialmente recomendadas en el tratamiento de pacientes con córneas altamente irregulares por traumatismos previos, queratocono, queratotomía radial o queratoplastias penetrantes. Recientemente, un estudio prospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910">82</a> presentó excelentes resultados visuales en ojos con graves irregularidades corneales.En este tipo de LIOS resulta particularmente esencial un centrado perfecto. La visión lejana se degrada cuando las condiciones de iluminación disminuyen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915">83</a>, y en estas circunstancias, los pacientes pueden incluso experimentar alteraciones visuales indeseables (halos, deslumbramiento) cuando el tamaño de su pupila exceda la máscara opaca de la lente. El ojo implantado puede dejarse emétrope o con un desenfoque miópico residual de −0,75 a −0,5D en un ojo, especialmente cuando se implanta bilateralmente. Un ensayo prospectivo multicéntrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">84</a> con 105 pacientes reveló un excelente rendimiento visual, seguridad, satisfacción del paciente y tolerancia al astigmatismo residual después de la implantación unilateral de IC-8 y una lente monofocal asférica en el ojo contralateral. Otro estudio retrospectivo multicéntrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">85</a>, con 126 pacientes consecutivos implantados monocularmente, encontró que más de la mitad de los pacientes implantados con la LIO IC-8 eran completamente independientes de gafas. Otros 2 estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0930">86,87</a> evaluaron la implantación binocular y monocular de esta LIO de pequeña apertura en pacientes con cataratas y encontraron que la implantación bilateral de la LIO IC-8 resultó en un rango más extendido de enfoque, con una mejor visión intermedia y cercana. Sin embargo, resulta contradictorio que en uno de estos estudios la implantación monocular de la LIO resultó en un índice de satisfacción general significativamente mayor y mejores puntuaciones de percepción de halos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930">86</a>, mientras que en el otro estudio la satisfacción general y la independencia de gafas resultaron mejores con la implantación bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935">87</a>.También se han presentado recientemente buenos resultados en pacientes implantados después de un procedimiento corneal LASIK previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940">88</a>. Y un reciente estudio aleatorizado prospectivo con 38 pacientes comparó la implantación bilateral de Symfony contra IC-8 en el ojo no dominante y una lente monofocal asférica en el ojo contralateral. En ambos grupos se buscó un efecto de mini-monovisión dejando −0,75D de miopía residual en el ojo no dominante. Ambas estrategias EDOF proporcionaron una muy buena visión lejana, pero con resultados superiores en el grupo de la IC-8, y una visión intermedia y cercana buena y similar en condiciones escotópicas en ambos grupos. La satisfacción subjetiva referida fue mayor en el grupo de la lente IC-8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945">89</a>.Lentes EDOF con diseños refractivos zonalesEl primer modelo de LIO EDOF en utilizar esta estrategia, junto con modificaciones en la AE, fue la lente Mini WELL (Sifi, Catania, Italia). Se trata de una lente hidrofílica biconvexa con 3 zonas ópticas diferenciadas; 2 secciones dentro de un diámetro central de 3mm, donde el ojo humano tiene una cantidad insignificante de AE, donde se introduce una distribución de AEs positivas y negativas para lograr aumentar la profundidad de enfoque. La sección periférica entre los 3 y 6mm de la óptica tiene un diseño monofocal asférico para lograr una visión lejana óptima, incluso en condiciones escotópicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950">90</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>). Diferentes estudios publicados encontraron que la LIO Mini WELL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955">91–93</a> proporcionó buenos resultados funcionales postoperatorios a distancias lejanas e intermedias y mejoró la agudeza visual a la distancia de lectura, causando muy pocas disfotopsias. En otro estudio, Savini et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970">94</a> obtuvieron resultados similares a una lente bifocal difractiva con una adición de +2,5D, en visiones lejana y cercana, pero fue superior en distancias intermedias. En un estudio comparativo con una LIO con su misma plataforma pero con óptica asférica monofocal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975">95</a>, la lente Mini WELL demostró mejor rendimiento en distancias intermedias y cercanas, sin empeorarse la visión lejana ni la sensibilidad al contraste, pero con una mayor percepción de disfotopsias.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Un estudio en laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980">96</a> comparó la calidad de la imagen con 3 modelos de LIO EDOF en condiciones monocromáticas (verde) y policromáticas. Cualquier lente va a obtener una peor calidad en condiciones policromáticas por la ACL, y el análisis evidenció que la LIO Mini WELL tenía una peor MTF en condiciones de luz policromática en el foco lejano que las LIO Symfony y AT LARA; además, presentaba una mayor caída en la MTF en comparación con la evaluación con luz monocromática que los otros 2 modelos. Ambas LIO difractivas con un perfil «acromático» son más resistentes a los efectos negativos de la ACL. Por el contrario, la calidad óptica de la LIO Mini WELL se ve relativamente menos afectada por el defocus, mostrando una curva de desenfoque más horizontal que los 2 modelos difractivos, que comparten ambos una cierta forma bicuspídea. Finalmente, el diseño zonal refractivo de la Mini WELL presentó un alto nivel de dependencia pupilar que debe tenerse en cuenta en la toma de decisiones preoperatorias. Queda demostrado in vitro que la ACL y la AE tienen un importante impacto en la calidad visual, y sin duda esto debe tener una repercusión cierta en la calidad visual de los pacientes. La corrección de ambas aberraciones permite mejorar en el laboratorio la MTF de las lentes multifocales, y con ello la posterior experiencia visual subjetiva.Otro modelo EDOF disponible con una óptica refractiva zonal es la LIO Suprahob Infocus (Appasamy As., Chenai, India). Esta LIO es acrílica con cromóforo amarillo y tiene una zona central de 1,5mm para visión cercana (+3,50D), una zona periférica media más grande para visión intermedia y una zona externa para visión a distancia. La evidencia publicada es muy limitada con esta LIO. Un estudio prospectivo con 63 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985">97</a> comparó los resultados de la LIO Supraphob Infocus con su modelo monofocal homólogo. El modelo EDOF resultó mejor para distancias intermedias y cercanas sin afectar la visión lejana ni la sensibilidad al contraste.Otro modelo con funcionamiento óptico similar es la LIO Lucidis IOL (Swiss Advanced Vision, SAV-IOL SA, Neuchatel, Suiza). Se trata de una LIO refractiva/asférica bizonal, acrílica hidrofílica monobloque de diámetro óptico total de 6mm, con un área central asférica de 1mm con una potencia de adición/EDOF de +3,0D. Ópticamente, la LIO Lucidis utiliza tanto la refracción como un elemento asférico. Solo hemos encontrado publicado hasta la fecha actual un único estudio retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990">98</a>, con 45 ojos implantados monocular o bilateralmente, con un rendimiento visual lejano sin corrección inferior al de otros modelos EDOF pero con mejores resultados en visión intermedia y cercana, sensibilidad al contraste casi normal y buena satisfacción y resultados de independencia de gafas. Los autores afirman que podría ser una alternativa válida para pacientes con degeneración macular asociada a la edad.Como se mencionó anteriormente, las lentes refractivas segmentarias «tradicionales» como la Lentis Mplus o la Lenstec SB con sus modelos de adición de baja potencia, también podrían incluirse en este subgrupo de LIO EDOF.LIO con modificaciones de la aberración esférica de la lenteEste es un subtipo de lentes EDOF de muy reciente comercialización, en el que las modificaciones en la asfericidad de la óptica crearían una extensión del punto focal sin degradar excesivamente la calidad de imagen obtenida. Esta tecnología no divide la luz, como lo hacen las ópticas refractivas o difractivas zonales y, por lo tanto, también podrían denominarse lentes monofocales mejoradas para visión intermedia. Esto podría mitigar parte de los fenómenos visuales adversos de algunos de los modelos EDOF mencionados anteriormente. Otros modelos, como las LIO Mini WELL o Lucidis, combinan una tecnología zonal refractiva con modificaciones de la AE de estas diferentes áreas en su óptica y, por lo tanto, no se han incluido en esta categoría de nuestra clasificación.Las LIO monofocales asféricas convencionales tienen una AE negativa fija en el rango de −10 a −20μm para compensar la AE positiva promedio de la córnea. Estas nuevas LIO EDOF aumentan la AE negativa total de LIO al crear un aumento continuo progresivo en la potencia dióptrica de la lente desde la periferia hasta el centro. Este diseño provoca que los rayos centrales y periféricos que ingresan a través de la pupila no converjan de manera idéntica, causando así una extensión de los focos en la retina y proporcionando profundidad de enfoque (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>). A medida que aumenta la AE negativa, el área focal se extiende, pero la potencia de resolución y la sensibilidad al contraste del ojo disminuyen. Resulta crucial el valor de AE inducida, para maximizar su efecto beneficioso sin introducir demasiados efectos nocivos (desenfoque/pérdida de sensibilidad al contraste). Idealmente, estas LIO deben diseñarse para inducir una mayor cantidad de AE negativa en los ojos con córneas con una mayor cantidad de AE positiva. Los estudios en el laboratorio limitan a 1D la cantidad de profundidad de foco que esta tecnología podría inducir; por ello en alguno de los estudios iniciales actuales, algunos investigadores apuntan a un resultado miope de −0,5-0,75D en uno de los ojos para obtener binocularmente un cierto efecto de mini-monovisión.<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>La primera LIO EDOF de esta categoría que se comercializó fue la lente Tecnis Eyehance ICB00 (Johnson & Johson Vision Care, Inc., EE.UU.), que comparte la misma plataforma acrílica hidrófoba que su precursor monofocal Tecnis ZBC00, pero una superficie anterior asférica modificada y −0,27μm de AE. Esta óptica asférica mejorada crea un perfil de potencia continuo (aumenta progresivamente desde la periferia hasta el centro de la lente), que está destinado a extender la profundidad de enfoque, mejorando así la visión intermedia y cercana en comparación con una LIO monofocal estándar. Un reciente estudio prospectivo con 40 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995">99</a> comparó los resultados de la Tecnis Eyehance con los del modelo monofocal precursor, consiguiendo la lente EDOF una mejor visión intermedia no corregida y una mayor independencia de gafas en visión intermedia sin deterioro de la visión lejana ni de la calidad visual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995">99</a>.Nuestro grupo comenzó en julio de 2019 un estudio prospectivo con otro modelo de lente EDOF de esta categoría, la lente IsoPure (BVI-Physiol SA, Lieja, Bélgica), con resultados visuales iniciales muy prometedores. Basado en la plataforma hidrofóbica glistening-free de 4 hápticos cerrados de su anterior precursor monofocal asférico, la lente IsoPure combina un perfil asférico progresivo continuo sobre toda la zona óptica, que resulta único, al combinarse en ambas superficies anterior y posterior de la óptica y estar ajustada para cada potencia dióptrica de la lente. Hasta la fecha, no existen estudios publicados.Estos prometedores resultados iniciales con este grupo de lentes EDOF, que podríamos denominar también monofocales de rango extendido, deben confirmarse en futuros estudios con un número mucho mayor de pacientes y un seguimiento más prolongado. Resultaría útil incluir también pacientes con comorbilidades oculares para valorar en estas circunstancias su rendimiento, y compararlo con el de las lentes monofocales estándar. Además, debería evaluarse sus resultados visuales en diferentes condiciones, como entornos con poca iluminación ambiental, diferentes tamaños pupilares o descentramientos de la lente, factores que indudablemente pueden modificar el comportamiento de ópticas con altos valores negativos de AE. Finalmente, estas lentes podrían convertirse en una opción interesante para la cirugía estándar de cataratas; muy especialmente para pacientes que desean mejorar su independencia de gafas pero que no desean someterse a los fenómenos visuales no deseados de lentes difractivas y refractivas zonales, y para aquellos que sufren ciertas comorbilidades que actualmente son contraindicaciones generalizadas para la implantación de LIO multifocales.Durante los últimos años, se han desarrollado muchas LIO EDOF que nos han permitido ampliar la cartera de lentes disponibles, en un esfuerzo por conseguir combinar algunas de las ventajas de las lentes multifocales y otras de las lentes monofocales. En 2017, un grupo de trabajo de la Academia Americana de Oftalmología (AAO) publicó una declaración de consenso sobre las LIO EDOF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000">100</a>. Proporciona unos criterios de referencia para clasificar un implante como una LIO EDOF, y recomendaciones sobre cómo evaluar en condiciones estándar (fotópicas, mesópicas y con deslumbramiento) el rendimiento de la lente. Especificó los niveles mínimos de agudeza visual del implante en visión lejana e intermedia y los de extensión del foco en la curva de desenfoque, en comparación con un implante monofocal de referencia que debía servir como control en los estudios de validación. La AAO estableció estos criterios para ayudar a los investigadores a evaluar las LIO EDOF actuales y futuras de manera objetiva, en un marco que luego facilitaría la comparación entre todas ellas. Hasta ahora, ninguna de las lentes EDOF existentes ha cumplido con todos estos requisitos clínicos en ninguno de los estudios publicados.ConclusionesLas opciones para la corrección quirúrgica de la presbicia se han multiplicado durante las últimas 2 décadas. Lograr la independencia de corrección óptica tras una cirugía cristaliniana se ha convertido en una realidad hoy en día. Sin embargo, como cirujanos, todavía nos enfrentamos al dilema de ofrecer a nuestros pacientes una mejor calidad de vida sin depender de gafas pero con una calidad visual algo peor utilizando lentes multifocales, o todo lo contrario con lentes monofocales. Las lentes EDOF, en nuestra opinión, especialmente aquellas basadas en sistemas ópticos monofocales modificados, acercarán estas 2 alternativas. Como hemos discutido anteriormente, los estudios comparativos entre lentes presentan varios inconvenientes y limitaciones, y además, la lente con el mejor resultado en un determinado parámetro, definitivamente no va a ser la mejor lente para todos los pacientes. Por lo tanto, debemos considerar que el éxito en la corrección de la presbicia con cirugía cristaliniana se debe fundamentar en 4 procesos: primero, realizar una evaluación clínica preoperatoria exhaustiva del paciente; segundo, llevar a cabo una meticulosa planificación preoperatoria y una intervención quirúrgica técnicamente perfecta; tercero, conocer en profundidad las características técnicas y los resultados previos de las lentes disponibles en nuestro portfolio, especialmente considerando el diseño de estas, las curvas de desenfoque y la incidencia habitual de fenómenos disfotópicos asociados; y finalmente, considerar la personalidad, las actividades profesionales y de ocio de nuestros pacientes con sus necesidades visuales, y tratar de evaluar su grado de motivación para la independencia de gafas y sus expectativas, a través de una discusión personal preoperatoria, honesta y detallada.Posiblemente hoy, en 2020, podríamos considerar que las lentes difractivas trifocales son el gold estándar en la corrección quirúrgica cristaliniana de la presbicia. Con sus pros y sus contras. En los próximos años seremos testigos del desarrollo de innovadoras y muy interesantes tecnologías ópticas, como nuevas plataformas difractivas polifocales, ingeniosas estrategias para lentes EDOF como axicones o elementos de fase espiral, o incluso nuevas LIO ajustables, o quizás geles de relleno para el saco cristaliniano, con los que ampliaremos y mejoraremos las alternativas que ofrecer como cirujanos a nuestros pacientes. Las pruebas en laboratorio, pero especialmente los estudios clínicos con grandes series de pacientes, con evaluaciones estandarizadas y largos tiempos de seguimiento, determinarán el rendimiento real de estas nuevas lentes.Conflicto de interesesLos autores no tienen ningún interés comercial ni financiero con ninguno de los productos mencionados en este artículo.Durante los últimos 12 meses: Rafael Bilbao-Calabuig ha recibido honorarios como consultor médico de Physiol SA, y por participar como ponente en conferencias/congresos de Physiol SA y Alcon.Félix González-López ha recibido honorarios por participar como ponente en conferencias/congresos de Johnson&Johnson Vision Care.Fernando Llovet-Osuna ha recibido honorarios como consultor médico de Johnson&Johnson Vision Care, Rayner y Alcon, y por participar como ponente en conferencias/congresos de Johnson&Johnson Vision Care y Alcon." 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Es una de las principales causas de disminución de la calidad de vida en personas a partir de los 45 años derivada de la, muchas veces novedosa, dependencia de las gafas. El afán por corregirla por parte de los oftalmólogos, impulsados por el deseo de millones de personas que la padecen, se ha convertido en uno de los principales motores de desarrollo de la tecnología de las lentes intraoculares (LIO) durante los últimos 20 años. Material y métodosEsta revisión repasa las distintas alternativas que han permitido ir mejorando el enfoque quirúrgico cristaliniano de la presbicia; desde las lentes monofocales y la técnica de la monovisión, a las lentes acomodativas, pasando por las lentes multifocales refractivas y difractivas y terminando con las más recientes lentes de foco o campo extendido conocidas como EDOF. ResultadosCada una de estas LIO tiene sus ventajas, limitaciones e inconvenientes; y además, no existe la lente que se adapte a las necesidades de todos los pacientes. ConclusionesEs necesario conocer la variedad de lentes disponibles, y comprender en profundidad tanto sus propiedades ópticas como el impacto que estas van a tener luego en su rendimiento clínico y en la calidad visual de los pacientes. Esto nos debería ayudar a poder seleccionar la mejor alternativa para cada uno de ellos." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionPresbyopia is the progressive and irreversible loss of accommodation due to aging. It is one of the main causes of loss of quality of life in people from 45 years of age, due to the, often novel, dependence on spectacles. The eagerness to correct it by ophthalmologists impulsed by the desire of millions of people who suffer from it, has become one of the main drivers for the development of intraocular lens (IOL) technology over the last twenty years. Material and methodsThis review briefly presents the different alternatives that have allowed us to improve the crystalline lens surgical approach of presbyopia; from monofocal lenses and monovision technique, accommodative, refractive, and diffractive multifocal lenses, and finally the most recent extended depth of focus/field lenses known as EDOFs. ResultsEach IOL has its advantages, limitations and disadvantages. Furthermore, there is no single lens that suits the needs of all patients. ConclusionsIt is necessary to know the variety of lenses available, and to have an in-depth understanding of their optical properties, as well as the impact that these will have later on their clinical performance and on the visual quality of the patients. This should help us to select the best alternative for each of them." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ICU lens (Human Optics AG, Erlangen, Alemania) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De lente doble: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Syncrony IOL (Visiogen Inc., Irvine, CA, EE.UU.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lumina IOL (AkkoLens International, Breda, Países Bajos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LIO multifocales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LIO multifocales refractivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LIO refractivas «clásicas» (simetría rotacional) bifocales: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ReZoom (Johnson & Johnson, EE.UU.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M-flex MIOL (LIO Rayner, West Sussex, Reino Unido) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LIO refractivas de distribución asimétrica: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lentis Mplus, Lentis MPlusX, Lentis Comfort (Oculentis GmbH, Berlín, Alemania) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SBL-3, LS-313 y SBL-2 (Lenstec Inc., St. Petersburg, FL, EE.UU.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Precizon Presbyopic (Ophtec BV, Groningen, Países Bajos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LIO multifocales difractivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LIO difractivas bifocales: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Restor (Alcon, Fort Worth, TX, EE.UU.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Technis (Johnson & Johnson, EE.UU.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AT Lisa (Carl Zeiss, Alemania) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LIO difractivas trifocales: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FineVision Micro F, POD-F, Triumph (BVI-PhysIol, Lieja, Bélgica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AT Lisa tri 839MP (Carl Zeiss, Alemania) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PanOptix IOL (Alcon, Fort Worth, TX, EE.UU.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Technis Synergy (Johnson & Johnson Vision Care Inc., EE.UU.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LIO denominadas como de profundidad de foco extendido (EDOF) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LIO EDOF con óptica difractiva de baja adición: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Symfony XZR00 (Johnson & Johnson Vision Care Inc., EE.UU.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AT LARA 829MP (Carl Zeiss Meditec, Jena, Alemania) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Xact Mono-EDoF (Santen, Japón) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LIO EDOF con efecto agujero estenopeico: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IC-8 (AcuFocus Inc., Irvine, CA, EE.UU.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">XtraFocus Pinhole (Morcher, Stuttgart, Alemania) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LIO EDOF con diseños refractivos zonales: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mini WELL (Sifi, Catania, Italia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suprahob Infocus (Appasamy As., Chenai, India) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lucidis IOL (Swiss Advanced Vision, SAV-IOL SA, Neuchatel, Suiza) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LIO EDOF con diseños monofocales de aberración esférica modificada: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tecnis Eyehance ICB00 (Johnson & Johson Vision Care, Inc., EE.UU.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IsoPure (BVI-Physiol SA, Lieja, Bélgica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LIO EDOF con diseño monofocal y elementos en fase de transición: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vivity (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX, EE.UU.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2507878.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Modelos de LIO descritas, clasificadas por sus principales mecanismos ópticos de acción" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FineVision Micro FPhysiol (10-35D) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AT Lisa triZeiss (0-32D) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PanOptixAlcon (13-34D) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adición intermedia (D) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1,66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+2,17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adición cercana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+3,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+3,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+3,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Energía foco lejos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42,85% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Energía foco intermedio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17,14% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Energía foco cerca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25,71% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pérdida de energía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asfericidad (μm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−0,11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−0,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−0,10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Material de la plataforma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hidrofílico (25%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hidrofílico (25%) superf hidrofóbica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hidrofóbico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diámetros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Óptica 6,15mmTotal 10,75mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Óptica 6mmPlato 11mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Óptica 6mmTotal 13mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sistema difractivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Convolucionado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EnLighten \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Smooth Micro Phase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2507879.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características técnicas de las 3 principales LIO trifocales" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:100 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0505" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Finite element modelling of radial lentotomy cuts to improve the accommodation performance of the human lens" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00417-016-3296-z" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol." 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Revisión

Corrección de la presbicia tras cirugía cristaliniana. ¿Dónde nos encontramos en 2020?

Lens-based surgical correction of presbyopia. Where are we in 2020?

R. Bilbao-Calabuiga,

Autor para correspondencia

rbilbao@clinicabaviera.com

Autor para correspondencia.

, F. Gónzalez-Lópeza, A. Llovet-Rausellb,d, J. Ortega-Usobiagac, V. Tejerina Fernándeza, F. Llovet-Osunaa,b

a Unidad de Cirugía Refractiva y Cataratas, Clínica Baviera-Aier Hospital Eye Group, Madrid, España

b Unidad de Cirugía Refractiva y Cataratas, Clínica Baviera-Aier Hospital Eye Group, Valencia, España

c Unidad de Cirugía Refractiva y Cataratas, Clínica Baviera-Aier Hospital Eye Group, Bilbao, España

d Servicio Oftalmología, Hospital Universitario La Fe, Valencia, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a de cataratas y el intercambio refractivo del cristalino &#40;IRC&#41; ofrecen al cirujano refractivo una alternativa efectiva para abordar la correcci&#243;n de la presbicia&#46; Sin embargo&#44; a pesar de los continuos avances t&#233;cnicos&#44; la correcci&#243;n de la p&#233;rdida de acomodaci&#243;n resultante sigue siendo un desaf&#237;o&#46; El escenario ideal pasar&#237;a por poder reemplazar el cristalino disfuncional por una lente intraocular &#40;LIO&#41; transparente que permitiera una visi&#243;n funcional a todas las distancias&#44; sin la necesidad de utilizar gafas o lentes de contacto&#46; Aunque el relleno del saco cristaliniano con una sustancia transparente y viscoel&#225;stica conseguir&#237;a este objetivo&#44; los experimentos en esta l&#237;nea de investigaci&#243;n se han llevado a cabo durante a&#241;os&#44; pero hasta ahora no han resultado exitosos&#44; y hasta la fecha&#44; no hay resultados publicados&#46; Otras l&#237;neas de investigaci&#243;n como intentar &#171;ablandar&#187; el cristalino pr&#233;sbita r&#237;gido con sustancias farmacol&#243;gicas&#44; o restaurar su flexibilidad mediante el uso de patrones espec&#237;ficos de incisiones intralenticulares que no da&#241;aran la c&#225;psula usando varios modelos l&#225;ser de femtosegundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#44; tambi&#233;n han resultado infructuosas hasta el momento&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; desde el punto de vista &#243;ptico&#44; el enfoque terap&#233;utico actual de la presbicia tras una cirug&#237;a cristaliniana va a depender principalmente del tipo de lente que utilicemos y de la graduaci&#243;n final que consigamos postoperatoriamente&#46; Se han descrito 4 tipos de estrategias basadas en los tipos de implantes utilizados como sustitutos del cristalino&#58; monovisi&#243;n &#40;MNV&#41; pseudof&#225;quica con LIO monofocales&#44; LIO acomodativas&#44; LIO multifocales y finalmente las llamadas lentes de profundidad de foco extendido &#40;EDOF&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presentan los modelos de lentes m&#225;s com&#250;nmente utilizados y analizados en este art&#237;culo de revisi&#243;n&#44; clasificados por el principio f&#237;sico de mayor peso en su funcionamiento &#243;ptico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Monovisi&#243;n o visi&#243;n combinada pseudof&#225;quica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MNV o visi&#243;n combinada mediante el uso de lentes monofocales consiste en tener un ojo enfocado para la visi&#243;n lejana&#44; apuntando a la emetrop&#237;a final&#44; y el otro para la visi&#243;n intermedia&#47;cercana&#44; dejando para ello en este ojo &#171;lector&#187; entre 1 &#40;mini-monovisi&#243;n&#41; y 2&#44;5 dioptr&#237;as &#40;D&#41; de miop&#237;a&#44; de acuerdo con el algoritmo terap&#233;utico utilizado&#46; Se trata de una t&#233;cnica muy contrastada&#44; tanto en el tiempo de seguimiento como por el gran n&#250;mero de pacientes intervenidos&#44; con &#237;ndices de satisfacci&#243;n reportados superiores al 80-90&#37;&#44; e importante independencia referida de correcci&#243;n &#243;ptica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fisiol&#243;gicamente&#44; la MNV se basa en el fen&#243;meno de la supresi&#243;n ocular por el cual solo percibimos conscientemente el objeto n&#237;tido correspondiente a la imagen del ojo enfocado a la distancia donde estamos mirando&#44; y suprimi&#233;ndose la visi&#243;n de las im&#225;genes desenfocadas del ojo contralateral&#46; La t&#233;cnica de MNV puede lograr buenos resultados funcionales y con menos s&#237;ntomas disfot&#243;psicos no deseados que la implantaci&#243;n de LIO multifocales&#46; Existe una cierta reducci&#243;n en algunas funciones visuales&#44; como la estereopsis y la sensibilidad al contraste&#46; Pero los &#237;ndices de satisfacci&#243;n son elevados&#44; especialmente en pacientes de edad avanzada&#44; con tasas de independencia de gafas altas&#44; aunque inferiores a las de las modernas lentes difractivas trifocales&#46; As&#237;&#44; con frecuencia deben utilizarse gafas de correcci&#243;n para actividades que necesitan una importante precisi&#243;n visual&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta imperativo realizar un pormenorizado estudio preoperatorio para descartar los pacientes no aptos para esta t&#233;cnica &#40;especialmente aquellos con baja estereopsis o ambliop&#237;a moderada a severa&#41; y para decidir la estrategia de MNV m&#225;s adecuada&#46; Se han descrito 3 tipos de MNV diferentes&#58; convencional cuando el ojo lector est&#225; enfocado para cerca y el dominante para distancia&#44; MNV cruzada cuando el ojo dominante es enfocado para visi&#243;n cercana &#40;ambas estrategias parecen ser igualmente efectivas y seguras&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y MNV h&#237;brida cuando un ojo &#40;generalmente el dominante&#41; se implanta con una LIO monofocal enfocado para emetrop&#237;a y el contralateral con una LIO multifocal o EDOF&#46; Cabe resaltar adem&#225;s&#44; que al implantar muchas de las llamadas LIO EDOF&#44; se busca dejar un m&#237;nimo defecto residual mi&#243;pico de alrededor de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#44; en una estrategia de mini-monovisi&#243;n&#44; para potenciar la mejor&#237;a en la visi&#243;n intermedia-cercana de estos implantes&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; la MNV pseudof&#225;quica es un m&#233;todo sencillo&#44; accesible&#44; predecible&#44; seguro y eficaz para la correcci&#243;n de la presbicia tras la cirug&#237;a cristaliniana&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Lentes acomodativas</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas LIO fueron dise&#241;adas para mejorar la visi&#243;n cercana de los pacientes simulando la acomodaci&#243;n fisiol&#243;gica&#46; Se definen por presentar un aumento din&#225;mico en la potencia di&#243;ptrica de la lente&#44; asociada al esfuerzo por reenfocar desde la distancia lejana a una vergencia intermedia o cercana&#46; Utilizan la contracci&#243;n del m&#250;sculo ciliar&#44; la elasticidad de la c&#225;psula cristaliniana y los cambios en la presi&#243;n v&#237;trea para provocar un cambio en la posici&#243;n o la forma de la &#243;ptica del implante&#44; responsable en &#250;ltima instancia del cambio en la potencia &#243;ptica del ojo&#46; La cantidad de acomodaci&#243;n lograda depender&#225; de diferentes factores como la posici&#243;n de la &#243;ptica en el saco capsular&#44; la profundidad de la c&#225;mara posterior y la potencia &#243;ptica de la LIO&#46; Unas bisagras entre los h&#225;pticos y la &#243;ptica de la lente permitir&#237;an desplazar esta &#250;ltima hacia delante al enfocar objetos cercanos&#44; y volver hacia atr&#225;s al mirar de lejos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a son modelos de lente &#250;nica como la lente Eyeonics Crystalens &#40;Eyeonics&#44; Inc&#46;&#44; Aliso Viejo&#44; CA&#44; EE&#46;UU&#46;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; la Tetraflex KH-3500 &#40;Lenstec Inc&#46;&#44; St&#46; Petersburg&#44; FL&#44; EE&#46;UU&#46;&#41; o la ICU lens &#40;Human Optics AG&#44; Erlangen&#44; Alemania&#41;&#59; los modelos Syncrony IOL &#40;Visiogen Inc&#46;&#44; Irvine&#44; CA&#44; EE&#46;UU&#46;&#41; y Lumina IOL &#40;AkkoLens International&#44; Breda&#44; Pa&#237;ses Bajos&#41; funcionan con sistemas de doble &#243;ptica &#40;una lente anterior m&#243;vil de potencia positiva muy alta y una posterior fija de potencia negativa que ajusta la emetrop&#237;a al paciente&#41; dise&#241;ados para potenciar este efecto acomodativo&#44; y parecen haber mejorado los resultados visuales cercanos de los sistemas de lente &#250;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#59; sin embargo&#44; requieren una manipulaci&#243;n quir&#250;rgica m&#225;s compleja debido a su gran tama&#241;o&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un modelo intermedio&#44; clasificado entre las LIO acomodativas y las de foco extendido EDOF&#44; es la LIO de foco continuo Withcherle &#40;WIOL-CF&#44; Medicem&#44; Rep&#250;blica Checa&#41;&#59; es una lente de hidrogel dise&#241;ada para emular al cristalino con una forma similar sin h&#225;pticos&#44; y una &#243;ptica refractiva con una aberraci&#243;n esf&#233;rica &#40;AE&#41; negativa&#46; Despu&#233;s de presentar resultados iniciales prometedores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#44; se reportaron algunos casos con luxaciones de la LIO a cavidad v&#237;trea y&#44; hasta donde sabemos&#44; la distribuci&#243;n de la lente qued&#243; en suspensi&#243;n hace unos meses&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lentes acomodativas est&#225;n dise&#241;adas para obtener una excelente visi&#243;n lejana e intermedia y una visi&#243;n cercana solo funcional&#46; Los resultados visuales iniciales reportados con estos modelos acomodativos fueron buenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; sin presentar adem&#225;s tantos fen&#243;menos disfot&#243;picos ni p&#233;rdida de sensibilidad al contraste como las LIO multifocales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; resulta muy complejo medir exactamente su poder de acomodaci&#243;n real ya que mecanismos de pseudoacomodaci&#243;n&#44; como la miosis de la pupila o los cambios en las aberraciones esf&#233;ricas&#44; pueden contribuir tambi&#233;n a la mejor&#237;a de la profundidad de enfoque inherente a estas lentes&#46; Algunos estudios ultrasonog&#225;ficos han evidenciado que el desplazamiento anterior real de la &#243;ptica es insuficiente para proporcionar una amplitud acomodativa significativa al ojo&#44; por lo que su mecanismo de acci&#243;n se considera a menudo tambi&#233;n pseudoacomodativo&#46; Por otro lado&#44; estos modelos presentan una incidencia muy alta de fibrosis capsular posterior asociada que provoca&#44; adem&#225;s de la p&#233;rdida visual inducida&#44; una reducci&#243;n progresiva de su capacidad de acomodaci&#243;n&#46; Por lo tanto&#44; su efecto sobre la visi&#243;n de cerca es muy variable y algunos estudios han equiparado sus resultados &#243;pticos a los de las lentes monofocales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; resultando claramente inferiores a los de las LIO multifocales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;12&#44;13</span></a>&#46; Por todas estas razones&#44; estas lentes han sido pr&#225;cticamente abandonadas en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Algunos modelos nuevos como el NuLens &#40;NuLens Ltd&#46;&#44; Herzliya Pituah&#44; Israel&#41;&#44; con nuevos dise&#241;os y mecanismos innovadores de acci&#243;n&#44; han ofrecido resultados preliminares prometedores y podr&#237;an ampliar la utilizaci&#243;n de este tipo de implantes en el futuro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Lentes multifocales</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lentes multifocales producen 2 o m&#225;s im&#225;genes retinianas coexistentes correspondientes a varias distancias&#44; donde solo una de las im&#225;genes se percibe claramente&#46; Este concepto se conoce como visi&#243;n simult&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#59; al tener 2 o m&#225;s puntos focales fijos en lugar de uno su funcionamiento es pseudoacomodativo&#44; y no acomodativo&#46; En la visi&#243;n simult&#225;nea&#44; el cerebro debe minimizar el componente desenfocado y borroso y potenciar el enfocado para obtener una percepci&#243;n clara&#46; Cuanto mayor sea la intensidad de los efectos negativos de las im&#225;genes desenfocadas&#44; menor ser&#225; la calidad de la imagen percibida por el paciente&#46; La visi&#243;n simult&#225;nea&#44; a cambio de conseguir mayor nitidez en un rango de distancias m&#225;s amplio&#44; conlleva siempre una cierta p&#233;rdida de contraste frente a la visi&#243;n con una lente monofocal&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las LIO multifocales se han desarrollado en base a los conceptos de refracci&#243;n&#44; difracci&#243;n o combinando ambas&#46; Las diferencias entre los dise&#241;os de LIO multifocal se eval&#250;an mejor en estudios de trazado de rayos&#46; El tipo de &#243;ptica utilizada tendr&#225; posteriormente una influencia fundamental en los resultados cl&#237;nicos de la lente&#46; Una descripci&#243;n pormenorizada de todos los modelos existentes y sus resultados cl&#237;nicos est&#225;n fuera del alcance de esta revisi&#243;n&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura m&#233;dica publicada confirma que la implantaci&#243;n bilateral de LIO multifocales obtiene unos buenos resultados de agudeza visual lejana y cercana y permite mejorar la independencia de gafas en comparaci&#243;n con las LIO monofocales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Sin embargo&#44; estas LIO tambi&#233;n presentan ciertos inconvenientes&#44; ya que los halos y los destellos&#44; y una peor sensibilidad al contraste&#44; especialmente en condiciones de baja luminosidad&#44; son m&#225;s frecuentes que con los implantes monofocales&#46; Una revisi&#243;n realizada por el Comit&#233; Cl&#237;nico de Cataratas de la Sociedad Americana de Cataratas y Cirug&#237;a Refractiva &#40;ASCRS&#41; detall&#243; varias caracter&#237;sticas cl&#237;nicas que pueden ayudar a los cirujanos a identificar candidatos adecuados para LIO multifocales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; una parte importante de las decisiones que vayamos a tomar deben reposar tambi&#233;n en la motivaci&#243;n del paciente para corregir su dependencia de gafas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparar el rendimiento de los distintos tipos de LIO multifocales es complejo por varios motivos&#58; En primer lugar&#44; no hay un consenso sobre qu&#233; cuestionario o prueba cl&#237;nica debe utilizarse para cuantificar la incidencia y severidad de los fen&#243;menos f&#243;ticos indeseables&#59; ni sobre si la agudeza visual se deber&#237;a medir monocular o binocularmente&#46; Tampoco existe un test normalizado para medir la agudeza visual cercana y los test de sensibilidad al contraste tampoco est&#225;n&#44; en la actualidad&#44; completamente estandarizados&#46; Por &#250;ltimo&#44; las LIO multifocales se han asociado a unos mayores niveles de aberraciones de alto orden que las LIO monofocales&#44; y ni los sistemas de medici&#243;n ni el papel exacto de estas aberraciones est&#225;n completamente aclarados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Sin un consenso sobre estas cuestiones&#44; una comparaci&#243;n directa entre modelos resulta complicada&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os la introducci&#243;n de las curvas de desenfoque ha permitido obtener una medici&#243;n en condiciones m&#225;s reales y objetivas de la visi&#243;n de los pacientes a todas las distancias funcionales&#46; Aunque es una prueba tediosa de realizar&#44; tambi&#233;n nos ha permitido objetivar mejor los rendimientos de cada de modelo de LIO multifocal y as&#237; poder compararlos mejor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;22</span></a>&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Lentes multifocales refractivas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Lentes refractivas bifocales &#171;cl&#225;sicas&#187; de distribuci&#243;n rotacional</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La refracci&#243;n se basa en un cambio en la direcci&#243;n del haz de luz debido a un cambio en la densidad &#243;ptica del material transmisor&#46; Las LIO multifocales refractivas incorporan 2 potencias integradas en 2 zonas refractivas distintas&#44; generalmente circulares y conc&#233;ntricas&#46; El poder de la adici&#243;n para la visi&#243;n de cerca var&#237;a entre los diferentes modelos de &#43;2&#44;5 a &#43;3&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46; Los modelos m&#225;s utilizados son las lentes ReZoom &#40;Johnson &#38; Johnson&#44; EE&#46;UU&#46;&#41; y M-flex MIOL &#40;LIO Rayner&#44; West Sussex&#44; Reino Unido&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Las LIO multifocales refractivas muestran buenos resultados en visi&#243;n lejana y menos dispersi&#243;n de luz que las LIO difractivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Sin embargo&#44; frecuentemente provocan fen&#243;menos disfot&#243;picos&#44; especialmente en condiciones mes&#243;picas y escot&#243;picas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y estos suponen una de las causas m&#225;s frecuentes de insatisfacci&#243;n tras un implante multifocal&#46; Tambi&#233;n presentan peores resultados que las LIO difractivas en general&#44; en t&#233;rminos de sensibilidad al contraste&#44; una menor tolerancia a los descentramientos de la LIO y peor visi&#243;n de cerca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Por ello&#44; su utilizaci&#243;n cl&#237;nica ha disminuido notablemente en los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Lentes refractivas bifocales de distribuci&#243;n asim&#233;trica</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la finalidad de minimizar los fen&#243;menos disfot&#243;picos de las LIO refractivas convencionales de simetr&#237;a rotacional&#44; se empezaron a comercializar estos modelos compuestos por 2 segmentos refractivos dispuestos asim&#233;tricamente&#58; una gran superficie asf&#233;rica dise&#241;ada para la visi&#243;n lejana&#44; y un sector c&#243;nico con una adici&#243;n incrustada en la superficie posterior de la &#243;ptica&#44; ideada para la visi&#243;n cercana&#46; El modelo m&#225;s utilizado es la lente Lentis Mplus &#40;Oculentis GmbH&#44; Berl&#237;n&#44; Alemania&#41; que est&#225; disponible con distintas adiciones para la visi&#243;n cercana&#44; con la finalidad de personalizar las necesidades visuales de cada paciente&#46; Los resultados publicados en agudezas visuales lejana&#44; intermedia y cercana son muy buenos&#44; con altos niveles de sensibilidad al contraste y satisfacci&#243;n&#44; y una incidencia muy baja de fen&#243;menos disfot&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;29</span></a>&#46; Su dise&#241;o permite minimizar la p&#233;rdida de luz disipada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes sugieren que los resultados visuales despu&#233;s de la implantaci&#243;n de esta LIO asim&#233;trica rotacional pueden mejorarse si su orientaci&#243;n coincide con un meridiano personalizado&#46; Te&#243;ricamente la colocaci&#243;n del segmento cercano en posici&#243;n supero-temporal en el ojo dominante con una adici&#243;n de &#43;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#44; y en el no dominante de &#43;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D en el sector nasal inferior&#44; permitir&#237;a obtener los mejores resultados visuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Esto demuestra que es un implante que&#44; al contrario de lo que afirman sus fabricantes&#44; no es totalmente pupiloindependiente&#46; En nuestra experiencia&#44; que coincide con la de otros usuarios habituales&#44; hay un peque&#241;o porcentaje de pacientes con esta LIO que no logran los resultados esperados y est&#225;n muy insatisfechos&#44; sin un factor causante o predictivo claro&#46; Adem&#225;s&#44; se presentaron casos de descentrado significativo en algunos ojos implantados con la plataforma C-loop&#44; que pr&#225;cticamente ha quedado en desuso&#46; Tambi&#233;n se han reportado recientemente m&#250;ltiples casos de opacificaci&#243;n de algunos implantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un nuevo modelo con tecnolog&#237;a &#243;ptica similar a la Lentis Mplus&#44; la LIO SBL-3 &#40;Lenstec Inc&#46;&#44; St&#46; Petersburg&#44; FL&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#44; ha demostrado resultados visuales&#44; refractivos y funcionales muy similares&#44; aunque con una m&#237;nima mejor visi&#243;n de cerca que la de la Lentis Mplus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Se necesitan estudios con un seguimiento m&#225;s prolongado y un mayor n&#250;mero de pacientes para corroborar estos resultados&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; estas lentes han introducido versiones con baja adici&#243;n &#40;Lentis MPlusX&#44; Lentis Comfort&#44; LS-313 y SBL-2&#41; para mejorar la visi&#243;n intermedia y as&#237; facilitar el trabajo con el ordenador&#44; las tabletas y todas las actividades diarias que necesitan una visi&#243;n en el rango de 50-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de distancia&#46; Los fabricantes incluyen estos &#250;ltimos modelos en el grupo de lentes EDOF&#46; Los resultados publicados fueron muy satisfactorios&#44; con buena visi&#243;n lejana e intermedia sin correcci&#243;n y una baja incidencia de fen&#243;menos disfot&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; Sin embargo&#44; ser&#237;a esperable que estas lentes pudieran presentar las mismas limitaciones relacionadas con su dependencia pupilar que los modelos precursores con adici&#243;n cercana m&#225;s elevada&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; se ha presentado una modificaci&#243;n del dise&#241;o existente de la lente Oculentis Comfort EDOF llamada Femtis Comfort FB-313MF15&#46; La lente se fija 360&#176; en la capsulorrexis de la c&#225;psula anterior con el borde de la &#243;ptica&#46; El objetivo del dise&#241;o es minimizar la aparici&#243;n de fimosis capsular y de disfotopsias negativas&#46; Un estudio prospectivo con 44 ojos de 25 pacientes mostr&#243; que el proceso quir&#250;rgico del enclavamiento de estas lentes result&#243; seguro y efectivo a lo largo del tiempo y elimin&#243; las disfotopsias negativas&#46; Adem&#225;s&#44; la lente presentaba bajas tasas de fen&#243;menos visuales no deseados y buenos resultados refractivos y visuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un nuevo modelo de LIO dise&#241;ado para superar las desventajas de las LIO multifocales refractivas segmentarias previas&#44; sobre todo la dependencia pupilar&#44; es la LIO Precizon Presbyopic &#40;Ophtec BV&#44; Groningen&#44; Pa&#237;ses Bajos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La LIO Precizon es un implante de material acr&#237;lico hidrof&#237;lico&#44; con una modificaci&#243;n de la superficie hidrof&#243;bica&#44; un dise&#241;o en C-loop con h&#225;pticos modificados y una zona &#243;ptica de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; La &#243;ptica de la LIO denominada como de &#171;enfoque de transici&#243;n continua&#187; &#40;CTF&#41; se divide en 3 sectores conc&#233;ntricos&#46; El central est&#225; dedicado a la correcci&#243;n de visi&#243;n lejana&#44; y los 2 sectores perif&#233;ricos presentan una distribuci&#243;n bimodal &#40;50-50&#37;&#41; de la correcci&#243;n lejana y cercana&#44; cambiando esta distribuci&#243;n a lo largo de 4 segmentos en cada sector &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Los segmentos tienen un ancho de 0&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con una adici&#243;n cercana de &#43;2&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46; Este dise&#241;o CTF te&#243;ricamente crea una curva de desenfoque continuo para facilitar una imagen n&#237;tida en la retina a todas las distancias&#46; Hasta donde sabemos&#44; solo existe un estudio&#44; prospectivo&#44; publicado recientemente con esta LIO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#59; incluye 31 pacientes implantados&#44; bilateralmente y con un anillo de tensi&#243;n capsular &#40;CTR&#41;&#44; con excelentes resultados visuales a distancias lejana&#44; intermedia y cercana&#44; y muy pocos fen&#243;menos f&#243;ticos indeseables referidos &#40;10&#37; de halos y 7&#37; deslumbramiento&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Lentes multifocales difractivas</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas lentes se basan en el principio de difracci&#243;n seg&#250;n el cual la luz se enlentece y cambia de direcci&#243;n cuando atraviesa un borde en una superficie transparente&#46; Estas LIO presentan escalones microsc&#243;picos &#40;zonas difractivas&#41; distribuidos de manera conc&#233;ntrica sobre la superficie de la lente&#46; Cuando la luz atraviesa esta superficie&#44; se generan nuevos frentes de ondas&#44; tantos como escalones haya&#59; estos frentes de onda se encuentran en la misma fase y pueden dar lugar a fen&#243;menos de interferencia entre ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; La interferencia puede resultar en una onda de mayor amplitud&#44; de menor amplitud o bien en su neutralizaci&#243;n&#46; Las interferencias generadas por difracci&#243;n se agrupan en &#243;rdenes difractivos cada uno con una localizaci&#243;n en el espacio e intensidad determinadas&#44; que dependen de las caracter&#237;sticas del obst&#225;culo que las ha generado&#44; en este caso la altura y la separaci&#243;n de los escalones&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lentes difractivas incluyen en realidad 2 subtipos&#58; las puramente difractivas y las que combinan las propiedades de un dise&#241;o &#243;ptico central difractivo y uno perif&#233;rico refractivo&#46; La superficie refractiva determina el foco de lejos y los escalones difractivos el de cerca&#46; La anchura de estos escalones determina la potencia de la adici&#243;n &#40;a menor anchura&#44; mayor potencia&#41; y su altura la distribuci&#243;n de la luz entre el foco de lejos y el de cerca &#40;a mayor altura&#44; mayor la cantidad de luz que se difracta para el foco de cerca&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; las lentes difractivas pueden ser tambi&#233;n apodizadas &#40;reducci&#243;n progresiva de la altura de los escalones del centro a la periferia&#41; para que la proporci&#243;n de luz dirigida a los 2 focos sea variable en funci&#243;n de las condiciones de iluminaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Para una LIO multifocal la diferencia entre potencias de los 2 focos se denomina adici&#243;n&#46; Por lo general&#44; se especifica bajo las condiciones del plano de gafa&#44; siendo el aire el medio circundante&#46; Despu&#233;s de su implantaci&#243;n&#44; la LIO est&#225; rodeada por humor acuoso&#44; de manera que la diferencia entre los &#237;ndices de refracci&#243;n de la LIO y su entorno disminuye&#46; Esto conduce a una reducci&#243;n de la potencia de refracci&#243;n de la lente en el plano de la LIO&#46; Para las diferencias de potencia &#40;P&#41;&#44; se puede derivar la f&#243;rmula aproximada P &#40;plano de LIO&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61; 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#42;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P &#40;plano de gafas&#41;&#46; Esta f&#243;rmula es v&#225;lida tanto para los cilindros de las LIO t&#243;ricas como para las adiciones esf&#233;ricas&#59; por ejemplo&#44; una adici&#243;n de LIO multifocal de 3&#44;33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D produce una adici&#243;n efectiva de 2&#44;33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D en el plano de la LIO&#44; que corresponde a una distancia de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> &#40;2&#44;33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Lentes difractivas bifocales</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los implantes multifocales&#44; difractivos y refractivos&#44; de primera generaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> fueron bifocales y la mayor&#237;a incorporaron &#43;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D de adici&#243;n en el plano de la lente&#44; para minimizar el riesgo de diplop&#237;a como resultado de la superposici&#243;n simult&#225;nea de im&#225;genes n&#237;tidas y desenfocadas&#44; y para permitir una visi&#243;n cercana &#250;til&#46; Aunque alguna cantidad de la luz incidente se pierde de manera intr&#237;nseca en los altos &#243;rdenes de la difracci&#243;n&#44; numerosos estudios con estos modelos iniciales permitieron obtener buenos resultados en visi&#243;n lejana y cercana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;41&#8211;43</span></a>&#46; Sin embargo&#44; desde&#241;aron la visi&#243;n intermedia&#44; y en la vida actual&#44; las actividades laborales y de ocio est&#225;n dominadas por el uso de ordenadores y tabletas&#44; y muchos de aquellos pacientes requirieron ayudas &#243;pticas para la visi&#243;n en distancia intermedia&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s tarde&#44; la introducci&#243;n en las LIO difractivas bifocales de adiciones cercanas m&#225;s bajas&#44; en el rango de 2&#44;5 a 3&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">44&#8211;46</span></a>&#44; y estrategias de combinar distintas adiciones en ambos ojos &#40;denominadas en la literatura anglosajona Mix and Match &#91;MM&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; intentaron aumentar la agudeza visual en la distancia intermedia&#46; Sin embargo&#44; esta mejora en el dise&#241;o &#243;ptico de la lente no fue suficiente para proporcionar una visi&#243;n intermedia satisfactoria para muchos de los pacientes implantados con estas lentes bifocales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Alfonso et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> demostraron que una adici&#243;n de &#43;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D aportaba mejor agudeza visual intermedia que la misma LIO con adici&#243;n de &#43;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46; Sin embargo&#44; la curva de desenfoque obtenida ten&#237;a un patr&#243;n en V con 2 picos correspondientes a las vergencias de las visiones lejana y cercana&#44; y un marcado valle central correspondiente a la vergencia intermedia&#46; Ello motiv&#243; a los fabricantes a desarrollar un nuevo concepto&#58; las LIO multifocales trifocales&#44; en un esfuerzo por obtener una buena calidad de la visi&#243;n a todas las distancias&#44; lejana&#44; intermedia y cercana&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Lentes difractivas trifocales</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las lentes trifocales&#44; a medida que las ondas de luz difractadas se propagan hacia la retina&#44; las ondas procedentes de varias zonas difractivas se mezclan&#44; y se forman 3 regiones de interferencia constructiva que se corresponden con los 3 principales focos de la LIO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; y que permiten minimizar la cantidad de luz incidente perdida frente a los modelos bifocales&#46; Voskresenskaya et al&#46; describen buenos resultados iniciales con un primer prototipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; pero la primera LIO difractiva trifocal comercializada fue la LIO FineVision Micro F &#40;BVI-PhysIol&#44; Lieja&#44; B&#233;lgica&#41;&#46; Sus primeros resultados cl&#237;nicos fueron publicados por Lesieur en 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Gatinel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> describen el dise&#241;o de esta lente que combina en su superficie &#243;ptica anterior 2 perfiles difractivos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda LIO trifocal comercializada fue la AT Lisa tri 839MP &#40;Carl Zeiss&#44; Alemania&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#59; y la tercera LIO trifocal importante en ser comercializada es el modelo PanOptix IOL &#40;Alcon&#44; Fort Worth&#44; TX&#44; EE&#46;UU&#46;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas t&#233;cnicas de las 3 principales LIO difractivas trifocales se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2013 nuestra estrategia m&#225;s extendida para corregir la presbicia tras la cirug&#237;a cristaliniana consist&#237;a en implantar LIO difractivas bifocales de distinta adici&#243;n&#44; Restor &#43;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D en el ojo dominante y Restor &#43;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D en el ojo lector&#46; Una pregunta surgi&#243; inevitablemente con la aparici&#243;n de estas LIO trifocales&#58; si el foco intermedio agregado podr&#237;a dar como resultado una mejor agudeza visual intermedia&#44; tambi&#233;n podr&#237;a conducir a una peor visi&#243;n lejana&#44; a una disminuci&#243;n de la sensibilidad al contraste y a un mayor n&#250;mero de fen&#243;menos disfot&#243;picos&#46; En un intento por aclarar estas controversias&#44; nuestro grupo public&#243; una comparaci&#243;n prospectiva entre la implantaci&#243;n Mix and Match de LIO bifocales con diferente adici&#243;n cercana&#44; y el implante bilateral de LIO trifocales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; El art&#237;culo report&#243; que la visi&#243;n monocular y binocular a distancias cercanas e intermedias era mejor con los implantes trifocales que con los bifocales&#46; Adem&#225;s&#44; el estudio no mostr&#243; ninguna diferencia significativa ni en la visi&#243;n lejana ni en la sensibilidad al contraste entre ambos grupos&#46; La implantaci&#243;n trifocal bilateral condujo a una mayor independencia de gafas y a mayores niveles de satisfacci&#243;n en los pacientes&#46; Estos resultados fueron confirmados posteriormente por otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a> y metaan&#225;lisis que compararon igualmente el rendimiento cl&#237;nico entre las LIO difractivas bifocales y trifocales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un an&#225;lisis retrospectivo de m&#225;s de 5&#46;000 pacientes implantados bilateralmente con 2 modelos trifocales &#40;AT Lisa tri y FineVision Micro F&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> confirm&#243; la capacidad del cerebro humano para usar los 3 focos disponibles con pocos fen&#243;menos disfot&#243;picos indeseables&#46; Se obtuvieron excelentes resultados refractivos y visuales de cerca&#44; lejos y a distancia intermedia&#44; con altas tasas de satisfacci&#243;n e independencia de gafas&#46; Los resultados fueron muy similares con ambos modelos&#46; Aunque la visi&#243;n nocturna referida no era &#243;ptima&#44; la mayor&#237;a de los pacientes no la identificaron como crucial y dieron mucho m&#225;s &#233;nfasis a la independencia de gafas obtenida con el procedimiento quir&#250;rgico&#46; Diversos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">58&#8211;63</span></a> publicados a posteriori han reportado igualmente muy buenos resultados refractivos y visuales a diferentes distancias&#44; corrobor&#225;ndolos con curvas de desenfoque&#59; igualmente&#44; evidenciaron un alto grado de satisfacci&#243;n de los pacientes&#44; una alta independencia de gafas y pocos fen&#243;menos disfot&#243;picos no deseados&#46; Adem&#225;s&#44; estos resultados visuales y funcionales publicados resultan similares entre los diversos modelos de lentes trifocales evaluadas&#46; Estas se diferenciar&#237;an fundamentalmente por el material y el dise&#241;o de la plataforma de la lente&#44; la cantidad de luz distribuida a cada uno de los 3 focos y&#44; en menor medida&#44; a la distancia calculada por la adici&#243;n&#44; para la visi&#243;n intermedia&#46; Un estudio retrospectivo con una muestra muy extensa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> compar&#243; la incidencia de capsulotom&#237;as YAG con 2 lentes trifocales diferentes y encontr&#243; que los ojos implantados con la LIO FineVision Micro F requirieron significativamente menos capsulotom&#237;as con l&#225;ser Nd&#58; YAG que aquellos implantados con la AT Lisa tri 839MP&#44; durante los primeros 4 a&#241;os despu&#233;s de su implantaci&#243;n &#40;14&#37; vs&#46; 35&#37;&#41;&#46; El dise&#241;o de la plataforma de ambas lentes podr&#237;a justificar esta diferencia&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre todos los modelos trifocales disponibles actualmente&#44; tal vez la LIO PanOptix podr&#237;a ser la m&#225;s adecuada para pacientes que requieren una visi&#243;n intermedia m&#225;s cercana &#40;alrededor de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#44; y cualquiera de los dem&#225;s modelos&#44; para aquellos pacientes que usan una visi&#243;n intermedia m&#225;s distante &#40;alrededor de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Finalmente&#44; la decisi&#243;n entre las distintas opciones trifocales disponibles depender&#225; sobre todo de las preferencias del cirujano&#44; basadas en la confianza personal con cada plataforma y en las condiciones de disponibilidad local de cada uno de los modelos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; nuevos modelos difractivos trifocales como la lente Physiol Triumph &#40;BVI-Physiol&#44; S&#46; A&#46;&#44; Lieja&#44; B&#233;lgica&#41; con un nuevo perfil trifocal difractivo que aporta una mayor distribuci&#243;n de energ&#237;a lum&#237;nica para el foco intermedio y una mejora de su aberraci&#243;n crom&#225;tica longitudinal &#40;ACL&#41;&#44; y la LIO Tecnis Synergy &#40;Johnson &#38; Johnson Vision Care Inc&#46;&#44; EE&#46;UU&#46;&#41; con una nueva superficie acrom&#225;tica difractiva&#44; pueden suponer unas opciones muy interesantes dentro de este subgrupo de lentes multifocales difractivas&#44; pero sus estudios cl&#237;nicos&#44; a&#250;n en fases iniciales&#44; no han sido todav&#237;a publicados&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; estas lentes trifocales proporcionan un rango de visi&#243;n m&#225;s amplio en comparaci&#243;n con otros tipos de LIO&#44; pero tambi&#233;n causan efectos visuales indeseables que pueden ocasionalmente resultar inaceptables para ciertos pacientes y no son recomendables para ciertas actividades muy exigentes desde el punto de vista visual&#46; Adem&#225;s&#44; las LIO trifocales&#44; como muchas otras lentes multifocales&#44; est&#225;n contraindicadas en determinadas circunstancias cl&#237;nicas o anat&#243;micas&#46;</p></span></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Lentes de profundidad de foco extendido &#40;EDOF&#41;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el &#250;ltimo lustro hemos presenciado la aparici&#243;n de numerosos modelos de lentes catalogadas como EDOF&#46; El principio b&#225;sico de las LIO EDOF ser&#237;a crear un punto focal &#250;nico y elongado&#44; que mejorase la profundidad de enfoque y pudiera proporcionar as&#237; un mejor rendimiento en vis&#243;n intermedia que las LIO monofocales&#46; Este punto focal extendido est&#225; destinado a eliminar la superposici&#243;n de im&#225;genes causadas por las LIO multifocales refractivas y difractivas tradicionales&#44; y con ello el efecto halo de la imagen desenfocada&#46; Te&#243;ricamente&#44; la tecnolog&#237;a EDOF buscar&#237;a combinar algunas ventajas de las lentes multifocales con otras de las monofocales&#46; Sin embargo&#44; el t&#233;rmino EDOF resulta de alguna manera confuso y hasta cierto punto controvertido&#46; Se ha utilizado para muchos tipos de lentes que son completamente diferentes en sus propiedades &#243;pticas y&#44; por lo tanto&#44; en su rendimiento&#46; Por esta raz&#243;n&#44; parecer&#237;a razonable tratar de limitar el calificativo EDOF para aquellas lentes que intentan extender la visi&#243;n de lejos a intermedia&#44; a trav&#233;s de un enfoque continuo y preferiblemente &#250;nico&#46; Y si esto no es posible&#44; al menos tratar de definir por parte de los fabricantes&#44; con la mayor precisi&#243;n posible&#44; las propiedades f&#237;sicas que explicasen el rendimiento &#243;ptico de la lente&#44; y que justificasen su inclusi&#243;n en este subgrupo de LIO&#46; Algo a menudo muy complicado&#44; en un mercado con tanta competitividad en el &#225;mbito del dise&#241;o industrial y de los derechos de propiedad&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ojos implantados con lentes EDOF deber&#237;an experimentar menos fen&#243;menos f&#243;ticos y menos p&#233;rdida de sensibilidad al contraste que aquellos con LIO multifocales tradicionales y&#44; al mismo tiempo&#44; una mejor profundidad de enfoque con una calidad de visi&#243;n similar a la de las lentes monofocales&#46; Para lograr esto&#44; los fabricantes de LIO han desarrollado diferentes estrategias &#243;pticas&#44; que a veces se combinan&#44; en b&#250;squeda de la f&#243;rmula m&#225;gica&#46; El objetivo es generar una serie de aberraciones controladas en la &#243;ptica&#44; para extender la distancia de la visi&#243;n sin degradar demasiado su nitidez&#44; buscando el equilibrio correcto entre el aumento en la profundidad de foco y la disminuci&#243;n de la calidad de la visi&#243;n&#46; Las referencias bibliogr&#225;ficas publicadas sobre este tipo de lentes se han multiplicado durante los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Y como ya hemos comentado anteriormente&#44; no existe un consenso cient&#237;fico claro sobre c&#243;mo medir de manera objetiva y reproducible la p&#233;rdida de calidad visual&#44; los fen&#243;menos disfot&#243;picos generados y el rendimiento &#243;ptico de las lentes a distancias intermedias o cercanas&#46; Y es por ello que algunas de estas publicaciones pueden resultar controvertidas y confusas&#46; Adem&#225;s&#44; debe tenerse en cuenta que&#44; por definici&#243;n&#44; las lentes EDOF se crearon para mejorar la visi&#243;n intermedia manteniendo una buena visi&#243;n lejana&#44; con lo que estas lentes no podr&#237;an proporcionar una independencia absoluta de gafas&#46; A continuaci&#243;n&#44; presentaremos las principales lentes EDOF disponibles&#44; describiendo globalmente los principales resultados cl&#237;nicos y comparativos obtenidos con ellos&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento actual han sido 4 las tecnolog&#237;as &#243;pticas utilizadas por los fabricantes de LIO para conseguir extender la profundidad de foco de las lentes EDOF&#58; lentes &#243;pticas difractivas&#44; lentes con efecto agujero estenopeico&#44; lentes con &#243;pticas refractivas zonales y lentes con AE modificada&#46; Algunos modelos combinan 2 de estas estrategias y muchos tambi&#233;n recomiendan a sus usuarios dejar una miop&#237;a residual m&#237;nima de aproximadamente &#8722;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D para lograr una cierta mini-monovisi&#243;n y potenciar el efecto de la lente&#46; Alg&#250;n nuevo modelo emergente como la lente Vivity &#40;Alcon Laboratories&#44; Inc&#46;&#44; Fort Worth&#44; TX&#44; EE&#46;UU&#46;&#41; utiliza unas modificaciones en la parte central de la superficie anterior de la &#243;ptica denominados elementos de transici&#243;n para extender el rango focal&#46; Estas variantes pueden representar opciones muy interesantes en el futuro cercano&#44; pero sus propiedades &#243;pticas precisas no han sido evaluadas y los resultados cl&#237;nicos se encuentran pendientes de publicaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">LIO EDOF difractivas de baja adici&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estas lentes el punto focal de visi&#243;n cercana de la &#243;ptica difractiva est&#225; dirigido a una visi&#243;n intermedia con una adici&#243;n de baja potencia&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LIO Symfony XZR00 &#40;Johnson &#38; Johnson Vision Care Inc&#46;&#44; EE&#46;UU&#46;&#41; fue la primera lente con etiquetado EDOF lanzada al mercado y recibi&#243; la marca CE en Europa en 2014 y la aprobaci&#243;n de la FDA en 2016&#46; Comparte la plataforma acr&#237;lica hidrof&#243;bica de la lente monofocal Tecnis&#44; con una superficie posterior difractiva acrom&#225;tica con &#43;1&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D de adici&#243;n que consigue alargar el rango de visi&#243;n desde la distancia lejana hasta la intermedia y busca compensar la ACL de todo el sistema &#243;ptico para mejorar la sensibilidad al contraste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; En una comparaci&#243;n con la lente monofocal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a>&#44; la LIO Symfony logra una agudeza visual cercana y sin correcci&#243;n significativamente mejor y una mayor independencia de gafas&#59; sin embargo&#44; la LIO EDOF tambi&#233;n present&#243; una cierta disminuci&#243;n en la sensibilidad al contraste y halos m&#225;s frecuentes&#46; Un estudio multic&#233;ntrico internacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> present&#243; excelentes resultados visuales&#44; refractivos y de independencia de correcci&#243;n &#243;ptica&#44; con pocos efectos visuales no deseados referidos&#44; mejor&#225;ndose el rendimiento con micro-monovisi&#243;n &#40;&#8722;0&#44;5 a &#8722;0&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41; en el ojo no dominante&#46; Estudios posteriores que compararon los resultados entre esta lente y diferentes LIO difractivas trifocales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">70&#8211;76</span></a> demostraron que las agudezas visuales lejana e intermedia fueron similares&#44; pero la visi&#243;n cercana fue significativamente mejor con las LIO trifocales&#46; En la mayor&#237;a de los estudios&#44; la evaluaci&#243;n de la sensibilidad al contraste en condiciones fot&#243;picas y mes&#243;picas fue similar en ambos grupos&#44; o solo m&#237;nimamente mejor con Symfony&#59; la percepci&#243;n de fen&#243;menos disfot&#243;picos adversos y la satisfacci&#243;n de los pacientes resultaron comparables&#46; Y con respecto a la independencia postoperatoria de correcci&#243;n &#243;ptica&#44; ambas estrategias la consiguieron de manera casi absoluta para distancias lejanas e intermedias&#44; pero para la visi&#243;n cercana&#44; el grupo implantado con lentes trifocales obtuvo mejores resultados&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra popular lente EDOF basada en un principio difractivo&#44; de baja adici&#243;n&#44; es la LIO AT LARA 829MP &#40;Carl Zeiss Meditec&#44; Jena&#44; Alemania&#41; que recibi&#243; el marcado CE en 2017&#46; Adem&#225;s del punto focal distante&#44; la LIO tiene 2 focos adicionales de &#43;1&#44;9 y &#43;0&#44;95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D para distancias intermedias&#46; La lente tiene un dise&#241;o &#243;ptico asf&#233;rico neutro y una aberraci&#243;n crom&#225;tica optimizada para mejorar la calidad de visi&#243;n&#46; Es una plataforma de plato hidrof&#237;lica con un revestimiento superficial hidr&#243;fobo&#44; con un di&#225;metro &#243;ptico de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y una longitud total de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Hasta la fecha&#44; hay evidencias publicadas limitadas&#46; Un estudio inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a> con 11 pacientes implantados bilateralmente encontr&#243; un buen rango de enfoque y una &#243;ptima agudeza visual para distancias intermedias&#46; Una revisi&#243;n retrospectiva publicada en 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> evalu&#243; a 293 pacientes implantados bilateralmente tras 3 meses de seguimiento postoperatorio&#46; Se logr&#243; una razonable visi&#243;n no corregida lejana y cercana con una &#243;ptima satisfacci&#243;n de los pacientes &#40;90&#37; satisfechos o muy satisfechos&#41; y altas tasas de independencia de gafas &#40;83&#44;6&#37; para cerca&#41;&#46; Se reportaron algunos efectos secundarios &#243;pticos indeseables&#44; especialmente durante el per&#237;odo postoperatorio temprano&#44; y un 6&#44;8&#37; de los pacientes refirieron finalmente mucha dificultad o imposibilidad para conducir por la noche&#46; Una publicaci&#243;n posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a> analiz&#243; los factores predictivos asociados con la satisfacci&#243;n postoperatoria de los pacientes evaluados en el estudio citado anteriormente&#59; el estudio concluy&#243; que el manejo precoz de la sequedad ocular&#44; el evitar una mini-monovisi&#243;n y advertir a los pacientes de los posibles efectos visuales adversos ayudaron a mejorar la satisfacci&#243;n de los pacientes tras el procedimiento con este implante&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro modelo recientemente lanzado al mercado dentro de esta categor&#237;a de LIO EDOF con &#243;ptica difractiva&#44; pero que presenta un n&#250;mero menor de anillos difractivos&#44; es la lente Xact Mono-EDoF &#40;Santen&#44; Jap&#243;n&#41;&#46; Hasta la fecha no hemos podido encontrar resultados publicados en la literatura&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la lente Symfony como la AT LARA mostraron en el laboratorio un comportamiento de tipo bifocal en la curva de funci&#243;n de la transferencia de modulaci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">modulation transfer function</span> &#91;MTF&#93;&#41;&#44; excepto con tama&#241;os pupilares en el entorno de los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; y esto posiblemente gracias al efecto de agujero estenopeico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">80&#44;81</span></a>&#46; Su naturaleza difractiva explicar&#237;a estos hallazgos&#46; Por ello&#44; y a pesar de las mejoras introducidas en su dise&#241;o &#243;ptico&#44; sobre todo en el &#225;mbito de la ACL&#44; en lugar de generar un punto focal &#250;nico extendido perfectamente continuo&#44; la &#243;ptica polifocal difractiva de estas lentes genera varios puntos focales&#44; cercanos pero separados&#46; Ello justifica que los resultados visuales obtenidos en pacientes se sit&#250;en aproximadamente &#40;o solo m&#237;nimamente mejor&#41; en el rango de las LIO difractivas bifocales de baja adici&#243;n&#44; con sus ventajas y limitaciones anteriormente mencionadas en los estudios comparativos con modelos trifocales difractivos&#46; Posiblemente&#44; las diferencias funcionales entre estos 2 modelos EDOF difractivos estar&#237;an relacionadas con el distinto enfoque de la AE&#46; La lente Symfony&#44; con una AE negativa que busca compensar la AE corneal media del ojo humano&#44; deber&#237;a presentar un mejor rendimiento &#243;ptico&#44; en condiciones mes&#243;picas y escot&#243;picas con di&#225;metros pupilares mayores&#44; que la lente AT LARA que presenta un perfil sin AE a&#241;adida&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Lentes con efecto agujero estenopeico</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro subtipo de LIO EDOF son las denominadas LIO de peque&#241;a apertura&#46; Estas lentes est&#225;n dise&#241;adas con un agujero central y una m&#225;scara que bloquea los rayos de luz perif&#233;ricos no enfocados y que pueden degradar la calidad de la imagen&#46; El reducir la apertura pupilar permite que solo la luz central enfocada alcance la retina&#44; lo que reduce el tama&#241;o del c&#237;rculo de confusi&#243;n y mejora la resoluci&#243;n de la imagen&#44; increment&#225;ndose la profundidad de enfoque&#46; La lente IC-8 &#40;AcuFocus Inc&#46;&#44; Irvine&#44; CA&#44; EE&#46;UU&#46;&#41; es una LIO de c&#225;mara posterior acr&#237;lica hidrof&#243;bica monobloque que incorpora una m&#225;scara opaca no difractiva de 3&#44;23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro con una apertura central de 1&#44;36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Otra lente de peque&#241;a apertura en el mercado es el Implante XtraFocus Pinhole &#40;Morcher&#44; Stuttgart&#44; Alemania&#41;&#44; destinado a la implantaci&#243;n en el sulcus ciliar como lente de piggyback&#46; El dispositivo est&#225; fabricado en un material acr&#237;lico hidrof&#243;bico negro que bloquea la luz visible pero es transparente a la luz infrarroja de m&#225;s de 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm &#40;para permitir el examen de la retina a trav&#233;s del material opaco con tomograf&#237;a &#243;ptica de coherencia&#41;&#46; Su di&#225;metro total es de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con una abertura central de 1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas LIO est&#225;n especialmente recomendadas en el tratamiento de pacientes con c&#243;rneas altamente irregulares por traumatismos previos&#44; queratocono&#44; queratotom&#237;a radial o queratoplastias penetrantes&#46; Recientemente&#44; un estudio prospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> present&#243; excelentes resultados visuales en ojos con graves irregularidades corneales&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este tipo de LIOS resulta particularmente esencial un centrado perfecto&#46; La visi&#243;n lejana se degrada cuando las condiciones de iluminaci&#243;n disminuyen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#44; y en estas circunstancias&#44; los pacientes pueden incluso experimentar alteraciones visuales indeseables &#40;halos&#44; deslumbramiento&#41; cuando el tama&#241;o de su pupila exceda la m&#225;scara opaca de la lente&#46; El ojo implantado puede dejarse em&#233;trope o con un desenfoque mi&#243;pico residual de &#8722;0&#44;75 a &#8722;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D en un ojo&#44; especialmente cuando se implanta bilateralmente&#46; Un ensayo prospectivo multic&#233;ntrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> con 105 pacientes revel&#243; un excelente rendimiento visual&#44; seguridad&#44; satisfacci&#243;n del paciente y tolerancia al astigmatismo residual despu&#233;s de la implantaci&#243;n unilateral de IC-8 y una lente monofocal asf&#233;rica en el ojo contralateral&#46; Otro estudio retrospectivo multic&#233;ntrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#44; con 126 pacientes consecutivos implantados monocularmente&#44; encontr&#243; que m&#225;s de la mitad de los pacientes implantados con la LIO IC-8 eran completamente independientes de gafas&#46; Otros 2 estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">86&#44;87</span></a> evaluaron la implantaci&#243;n binocular y monocular de esta LIO de peque&#241;a apertura en pacientes con cataratas y encontraron que la implantaci&#243;n bilateral de la LIO IC-8 result&#243; en un rango m&#225;s extendido de enfoque&#44; con una mejor visi&#243;n intermedia y cercana&#46; Sin embargo&#44; resulta contradictorio que en uno de estos estudios la implantaci&#243;n monocular de la LIO result&#243; en un &#237;ndice de satisfacci&#243;n general significativamente mayor y mejores puntuaciones de percepci&#243;n de halos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#44; mientras que en el otro estudio la satisfacci&#243;n general y la independencia de gafas resultaron mejores con la implantaci&#243;n bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se han presentado recientemente buenos resultados en pacientes implantados despu&#233;s de un procedimiento corneal LASIK previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; Y un reciente estudio aleatorizado prospectivo con 38 pacientes compar&#243; la implantaci&#243;n bilateral de Symfony contra IC-8 en el ojo no dominante y una lente monofocal asf&#233;rica en el ojo contralateral&#46; En ambos grupos se busc&#243; un efecto de mini-monovisi&#243;n dejando &#8722;0&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D de miop&#237;a residual en el ojo no dominante&#46; Ambas estrategias EDOF proporcionaron una muy buena visi&#243;n lejana&#44; pero con resultados superiores en el grupo de la IC-8&#44; y una visi&#243;n intermedia y cercana buena y similar en condiciones escot&#243;picas en ambos grupos&#46; La satisfacci&#243;n subjetiva referida fue mayor en el grupo de la lente IC-8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Lentes EDOF con dise&#241;os refractivos zonales</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer modelo de LIO EDOF en utilizar esta estrategia&#44; junto con modificaciones en la AE&#44; fue la lente Mini WELL &#40;Sifi&#44; Catania&#44; Italia&#41;&#46; Se trata de una lente hidrof&#237;lica biconvexa con 3 zonas &#243;pticas diferenciadas&#59; 2 secciones dentro de un di&#225;metro central de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; donde el ojo humano tiene una cantidad insignificante de AE&#44; donde se introduce una distribuci&#243;n de AEs positivas y negativas para lograr aumentar la profundidad de enfoque&#46; La secci&#243;n perif&#233;rica entre los 3 y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de la &#243;ptica tiene un dise&#241;o monofocal asf&#233;rico para lograr una visi&#243;n lejana &#243;ptima&#44; incluso en condiciones escot&#243;picas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Diferentes estudios publicados encontraron que la LIO Mini WELL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">91&#8211;93</span></a> proporcion&#243; buenos resultados funcionales postoperatorios a distancias lejanas e intermedias y mejor&#243; la agudeza visual a la distancia de lectura&#44; causando muy pocas disfotopsias&#46; En otro estudio&#44; Savini et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a> obtuvieron resultados similares a una lente bifocal difractiva con una adici&#243;n de &#43;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#44; en visiones lejana y cercana&#44; pero fue superior en distancias intermedias&#46; En un estudio comparativo con una LIO con su misma plataforma pero con &#243;ptica asf&#233;rica monofocal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#44; la lente Mini WELL demostr&#243; mejor rendimiento en distancias intermedias y cercanas&#44; sin empeorarse la visi&#243;n lejana ni la sensibilidad al contraste&#44; pero con una mayor percepci&#243;n de disfotopsias&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio en laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a> compar&#243; la calidad de la imagen con 3 modelos de LIO EDOF en condiciones monocrom&#225;ticas &#40;verde&#41; y policrom&#225;ticas&#46; Cualquier lente va a obtener una peor calidad en condiciones policrom&#225;ticas por la ACL&#44; y el an&#225;lisis evidenci&#243; que la LIO Mini WELL ten&#237;a una peor MTF en condiciones de luz policrom&#225;tica en el foco lejano que las LIO Symfony y AT LARA&#59; adem&#225;s&#44; presentaba una mayor ca&#237;da en la MTF en comparaci&#243;n con la evaluaci&#243;n con luz monocrom&#225;tica que los otros 2 modelos&#46; Ambas LIO difractivas con un perfil &#171;acrom&#225;tico&#187; son m&#225;s resistentes a los efectos negativos de la ACL&#46; Por el contrario&#44; la calidad &#243;ptica de la LIO Mini WELL se ve relativamente menos afectada por el defocus&#44; mostrando una curva de desenfoque m&#225;s horizontal que los 2 modelos difractivos&#44; que comparten ambos una cierta forma bicusp&#237;dea&#46; Finalmente&#44; el dise&#241;o zonal refractivo de la Mini WELL present&#243; un alto nivel de dependencia pupilar que debe tenerse en cuenta en la toma de decisiones preoperatorias&#46; Queda demostrado in vitro que la ACL y la AE tienen un importante impacto en la calidad visual&#44; y sin duda esto debe tener una repercusi&#243;n cierta en la calidad visual de los pacientes&#46; La correcci&#243;n de ambas aberraciones permite mejorar en el laboratorio la MTF de las lentes multifocales&#44; y con ello la posterior experiencia visual subjetiva&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro modelo EDOF disponible con una &#243;ptica refractiva zonal es la LIO Suprahob Infocus &#40;Appasamy As&#46;&#44; Chenai&#44; India&#41;&#46; Esta LIO es acr&#237;lica con crom&#243;foro amarillo y tiene una zona central de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para visi&#243;n cercana &#40;&#43;3&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41;&#44; una zona perif&#233;rica media m&#225;s grande para visi&#243;n intermedia y una zona externa para visi&#243;n a distancia&#46; La evidencia publicada es muy limitada con esta LIO&#46; Un estudio prospectivo con 63 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a> compar&#243; los resultados de la LIO Supraphob Infocus con su modelo monofocal hom&#243;logo&#46; El modelo EDOF result&#243; mejor para distancias intermedias y cercanas sin afectar la visi&#243;n lejana ni la sensibilidad al contraste&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro modelo con funcionamiento &#243;ptico similar es la LIO Lucidis IOL &#40;Swiss Advanced Vision&#44; SAV-IOL SA&#44; Neuchatel&#44; Suiza&#41;&#46; Se trata de una LIO refractiva&#47;asf&#233;rica bizonal&#44; acr&#237;lica hidrof&#237;lica monobloque de di&#225;metro &#243;ptico total de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; con un &#225;rea central asf&#233;rica de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con una potencia de adici&#243;n&#47;EDOF de &#43;3&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46; &#211;pticamente&#44; la LIO Lucidis utiliza tanto la refracci&#243;n como un elemento asf&#233;rico&#46; Solo hemos encontrado publicado hasta la fecha actual un &#250;nico estudio retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#44; con 45 ojos implantados monocular o bilateralmente&#44; con un rendimiento visual lejano sin correcci&#243;n inferior al de otros modelos EDOF pero con mejores resultados en visi&#243;n intermedia y cercana&#44; sensibilidad al contraste casi normal y buena satisfacci&#243;n y resultados de independencia de gafas&#46; Los autores afirman que podr&#237;a ser una alternativa v&#225;lida para pacientes con degeneraci&#243;n macular asociada a la edad&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se mencion&#243; anteriormente&#44; las lentes refractivas segmentarias &#171;tradicionales&#187; como la Lentis Mplus o la Lenstec SB con sus modelos de adici&#243;n de baja potencia&#44; tambi&#233;n podr&#237;an incluirse en este subgrupo de LIO EDOF&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">LIO con modificaciones de la aberraci&#243;n esf&#233;rica de la lente</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este es un subtipo de lentes EDOF de muy reciente comercializaci&#243;n&#44; en el que las modificaciones en la asfericidad de la &#243;ptica crear&#237;an una extensi&#243;n del punto focal sin degradar excesivamente la calidad de imagen obtenida&#46; Esta tecnolog&#237;a no divide la luz&#44; como lo hacen las &#243;pticas refractivas o difractivas zonales y&#44; por lo tanto&#44; tambi&#233;n podr&#237;an denominarse lentes monofocales mejoradas para visi&#243;n intermedia&#46; Esto podr&#237;a mitigar parte de los fen&#243;menos visuales adversos de algunos de los modelos EDOF mencionados anteriormente&#46; Otros modelos&#44; como las LIO Mini WELL o Lucidis&#44; combinan una tecnolog&#237;a zonal refractiva con modificaciones de la AE de estas diferentes &#225;reas en su &#243;ptica y&#44; por lo tanto&#44; no se han incluido en esta categor&#237;a de nuestra clasificaci&#243;n&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las LIO monofocales asf&#233;ricas convencionales tienen una AE negativa fija en el rango de &#8722;10 a &#8722;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m para compensar la AE positiva promedio de la c&#243;rnea&#46; Estas nuevas LIO EDOF aumentan la AE negativa total de LIO al crear un aumento continuo progresivo en la potencia di&#243;ptrica de la lente desde la periferia hasta el centro&#46; Este dise&#241;o provoca que los rayos centrales y perif&#233;ricos que ingresan a trav&#233;s de la pupila no converjan de manera id&#233;ntica&#44; causando as&#237; una extensi&#243;n de los focos en la retina y proporcionando profundidad de enfoque &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; A medida que aumenta la AE negativa&#44; el &#225;rea focal se extiende&#44; pero la potencia de resoluci&#243;n y la sensibilidad al contraste del ojo disminuyen&#46; Resulta crucial el valor de AE inducida&#44; para maximizar su efecto beneficioso sin introducir demasiados efectos nocivos &#40;desenfoque&#47;p&#233;rdida de sensibilidad al contraste&#41;&#46; Idealmente&#44; estas LIO deben dise&#241;arse para inducir una mayor cantidad de AE negativa en los ojos con c&#243;rneas con una mayor cantidad de AE positiva&#46; Los estudios en el laboratorio limitan a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D la cantidad de profundidad de foco que esta tecnolog&#237;a podr&#237;a inducir&#59; por ello en alguno de los estudios iniciales actuales&#44; algunos investigadores apuntan a un resultado miope de &#8722;0&#44;5-0&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D en uno de los ojos para obtener binocularmente un cierto efecto de mini-monovisi&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera LIO EDOF de esta categor&#237;a que se comercializ&#243; fue la lente Tecnis Eyehance ICB00 &#40;Johnson &#38; Johson Vision Care&#44; Inc&#46;&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#44; que comparte la misma plataforma acr&#237;lica hidr&#243;foba que su precursor monofocal Tecnis ZBC00&#44; pero una superficie anterior asf&#233;rica modificada y &#8722;0&#44;27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m de AE&#46; Esta &#243;ptica asf&#233;rica mejorada crea un perfil de potencia continuo &#40;aumenta progresivamente desde la periferia hasta el centro de la lente&#41;&#44; que est&#225; destinado a extender la profundidad de enfoque&#44; mejorando as&#237; la visi&#243;n intermedia y cercana en comparaci&#243;n con una LIO monofocal est&#225;ndar&#46; Un reciente estudio prospectivo con 40 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a> compar&#243; los resultados de la Tecnis Eyehance con los del modelo monofocal precursor&#44; consiguiendo la lente EDOF una mejor visi&#243;n intermedia no corregida y una mayor independencia de gafas en visi&#243;n intermedia sin deterioro de la visi&#243;n lejana ni de la calidad visual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro grupo comenz&#243; en julio de 2019 un estudio prospectivo con otro modelo de lente EDOF de esta categor&#237;a&#44; la lente IsoPure &#40;BVI-Physiol SA&#44; Lieja&#44; B&#233;lgica&#41;&#44; con resultados visuales iniciales muy prometedores&#46; Basado en la plataforma hidrof&#243;bica glistening-free de 4 h&#225;pticos cerrados de su anterior precursor monofocal asf&#233;rico&#44; la lente IsoPure combina un perfil asf&#233;rico progresivo continuo sobre toda la zona &#243;ptica&#44; que resulta &#250;nico&#44; al combinarse en ambas superficies anterior y posterior de la &#243;ptica y estar ajustada para cada potencia di&#243;ptrica de la lente&#46; Hasta la fecha&#44; no existen estudios publicados&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos prometedores resultados iniciales con este grupo de lentes EDOF&#44; que podr&#237;amos denominar tambi&#233;n monofocales de rango extendido&#44; deben confirmarse en futuros estudios con un n&#250;mero mucho mayor de pacientes y un seguimiento m&#225;s prolongado&#46; Resultar&#237;a &#250;til incluir tambi&#233;n pacientes con comorbilidades oculares para valorar en estas circunstancias su rendimiento&#44; y compararlo con el de las lentes monofocales est&#225;ndar&#46; Adem&#225;s&#44; deber&#237;a evaluarse sus resultados visuales en diferentes condiciones&#44; como entornos con poca iluminaci&#243;n ambiental&#44; diferentes tama&#241;os pupilares o descentramientos de la lente&#44; factores que indudablemente pueden modificar el comportamiento de &#243;pticas con altos valores negativos de AE&#46; Finalmente&#44; estas lentes podr&#237;an convertirse en una opci&#243;n interesante para la cirug&#237;a est&#225;ndar de cataratas&#59; muy especialmente para pacientes que desean mejorar su independencia de gafas pero que no desean someterse a los fen&#243;menos visuales no deseados de lentes difractivas y refractivas zonales&#44; y para aquellos que sufren ciertas comorbilidades que actualmente son contraindicaciones generalizadas para la implantaci&#243;n de LIO multifocales&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se han desarrollado muchas LIO EDOF que nos han permitido ampliar la cartera de lentes disponibles&#44; en un esfuerzo por conseguir combinar algunas de las ventajas de las lentes multifocales y otras de las lentes monofocales&#46; En 2017&#44; un grupo de trabajo de la Academia Americana de Oftalmolog&#237;a &#40;AAO&#41; public&#243; una declaraci&#243;n de consenso sobre las LIO EDOF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; Proporciona unos criterios de referencia para clasificar un implante como una LIO EDOF&#44; y recomendaciones sobre c&#243;mo evaluar en condiciones est&#225;ndar &#40;fot&#243;picas&#44; mes&#243;picas y con deslumbramiento&#41; el rendimiento de la lente&#46; Especific&#243; los niveles m&#237;nimos de agudeza visual del implante en visi&#243;n lejana e intermedia y los de extensi&#243;n del foco en la curva de desenfoque&#44; en comparaci&#243;n con un implante monofocal de referencia que deb&#237;a servir como control en los estudios de validaci&#243;n&#46; La AAO estableci&#243; estos criterios para ayudar a los investigadores a evaluar las LIO EDOF actuales y futuras de manera objetiva&#44; en un marco que luego facilitar&#237;a la comparaci&#243;n entre todas ellas&#46; Hasta ahora&#44; ninguna de las lentes EDOF existentes ha cumplido con todos estos requisitos cl&#237;nicos en ninguno de los estudios publicados&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conclusiones</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones para la correcci&#243;n quir&#250;rgica de la presbicia se han multiplicado durante las &#250;ltimas 2 d&#233;cadas&#46; Lograr la independencia de correcci&#243;n &#243;ptica tras una cirug&#237;a cristaliniana se ha convertido en una realidad hoy en d&#237;a&#46; Sin embargo&#44; como cirujanos&#44; todav&#237;a nos enfrentamos al dilema de ofrecer a nuestros pacientes una mejor calidad de vida sin depender de gafas pero con una calidad visual algo peor utilizando lentes multifocales&#44; o todo lo contrario con lentes monofocales&#46; Las lentes EDOF&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; especialmente aquellas basadas en sistemas &#243;pticos monofocales modificados&#44; acercar&#225;n estas 2 alternativas&#46; Como hemos discutido anteriormente&#44; los estudios comparativos entre lentes presentan varios inconvenientes y limitaciones&#44; y adem&#225;s&#44; la lente con el mejor resultado en un determinado par&#225;metro&#44; definitivamente no va a ser la mejor lente para todos los pacientes&#46; Por lo tanto&#44; debemos considerar que el &#233;xito en la correcci&#243;n de la presbicia con cirug&#237;a cristaliniana se debe fundamentar en 4 procesos&#58; primero&#44; realizar una evaluaci&#243;n cl&#237;nica preoperatoria exhaustiva del paciente&#59; segundo&#44; llevar a cabo una meticulosa planificaci&#243;n preoperatoria y una intervenci&#243;n quir&#250;rgica t&#233;cnicamente perfecta&#59; tercero&#44; conocer en profundidad las caracter&#237;sticas t&#233;cnicas y los resultados previos de las lentes disponibles en nuestro portfolio&#44; especialmente considerando el dise&#241;o de estas&#44; las curvas de desenfoque y la incidencia habitual de fen&#243;menos disfot&#243;picos asociados&#59; y finalmente&#44; considerar la personalidad&#44; las actividades profesionales y de ocio de nuestros pacientes con sus necesidades visuales&#44; y tratar de evaluar su grado de motivaci&#243;n para la independencia de gafas y sus expectativas&#44; a trav&#233;s de una discusi&#243;n personal preoperatoria&#44; honesta y detallada&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posiblemente hoy&#44; en 2020&#44; podr&#237;amos considerar que las lentes difractivas trifocales son el <span class="elsevierStyleItalic">gold</span> est&#225;ndar en la correcci&#243;n quir&#250;rgica cristaliniana de la presbicia&#46; Con sus pros y sus contras&#46; En los pr&#243;ximos a&#241;os seremos testigos del desarrollo de innovadoras y muy interesantes tecnolog&#237;as &#243;pticas&#44; como nuevas plataformas difractivas polifocales&#44; ingeniosas estrategias para lentes EDOF como axicones o elementos de fase espiral&#44; o incluso nuevas LIO ajustables&#44; o quiz&#225;s geles de relleno para el saco cristaliniano&#44; con los que ampliaremos y mejoraremos las alternativas que ofrecer como cirujanos a nuestros pacientes&#46; Las pruebas en laboratorio&#44; pero especialmente los estudios cl&#237;nicos con grandes series de pacientes&#44; con evaluaciones estandarizadas y largos tiempos de seguimiento&#44; determinar&#225;n el rendimiento real de estas nuevas lentes&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflicto de intereses</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no tienen ning&#250;n inter&#233;s comercial ni financiero con ninguno de los productos mencionados en este art&#237;culo&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los &#250;ltimos 12 meses&#58; Rafael Bilbao-Calabuig ha recibido honorarios como consultor m&#233;dico de Physiol SA&#44; y por participar como ponente en conferencias&#47;congresos de Physiol SA y Alcon&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#233;lix Gonz&#225;lez-L&#243;pez ha recibido honorarios por participar como ponente en conferencias&#47;congresos de Johnson&#38;Johnson Vision Care&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fernando Llovet-Osuna ha recibido honorarios como consultor m&#233;dico de Johnson&#38;Johnson Vision Care&#44; Rayner y Alcon&#44; y por participar como ponente en conferencias&#47;congresos de Johnson&#38;Johnson Vision Care y Alcon&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lumina IOL &#40;AkkoLens International&#44; Breda&#44; Pa&#237;ses Bajos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">LIO multifocales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">LIO multifocales refractivas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LIO refractivas &#171;cl&#225;sicas&#187; &#40;simetr&#237;a rotacional&#41; bifocales&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ReZoom &#40;Johnson &#38; Johnson&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M-flex MIOL &#40;LIO Rayner&#44; West Sussex&#44; Reino Unido&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LIO refractivas de distribuci&#243;n asim&#233;trica&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lentis Mplus&#44; Lentis MPlusX&#44; Lentis Comfort &#40;Oculentis GmbH&#44; Berl&#237;n&#44; Alemania&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SBL-3&#44; LS-313 y SBL-2 &#40;Lenstec Inc&#46;&#44; St&#46; Petersburg&#44; FL&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Precizon Presbyopic &#40;Ophtec BV&#44; Groningen&#44; Pa&#237;ses Bajos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">LIO multifocales difractivas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LIO difractivas bifocales&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Restor &#40;Alcon&#44; Fort Worth&#44; TX&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Technis &#40;Johnson &#38; Johnson&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AT Lisa &#40;Carl Zeiss&#44; Alemania&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LIO difractivas trifocales&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FineVision Micro F&#44; POD-F&#44; Triumph &#40;BVI-PhysIol&#44; Lieja&#44; B&#233;lgica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AT Lisa tri 839MP &#40;Carl Zeiss&#44; Alemania&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PanOptix IOL &#40;Alcon&#44; Fort Worth&#44; TX&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Technis Synergy &#40;Johnson &#38; Johnson Vision Care Inc&#46;&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">LIO denominadas como de profundidad de foco extendido &#40;EDOF&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">LIO EDOF con &#243;ptica difractiva de baja adici&#243;n&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Symfony XZR00 &#40;Johnson &#38; Johnson Vision Care Inc&#46;&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AT LARA 829MP &#40;Carl Zeiss Meditec&#44; Jena&#44; Alemania&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Xact Mono-EDoF &#40;Santen&#44; Jap&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">LIO EDOF con efecto agujero estenopeico&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IC-8 &#40;AcuFocus Inc&#46;&#44; Irvine&#44; CA&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>XtraFocus Pinhole &#40;Morcher&#44; Stuttgart&#44; Alemania&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">LIO EDOF con dise&#241;os refractivos zonales&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mini WELL &#40;Sifi&#44; Catania&#44; Italia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Suprahob Infocus &#40;Appasamy As&#46;&#44; Chenai&#44; India&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lucidis IOL &#40;Swiss Advanced Vision&#44; SAV-IOL SA&#44; Neuchatel&#44; Suiza&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">LIO EDOF con dise&#241;os monofocales de aberraci&#243;n esf&#233;rica modificada&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tecnis Eyehance ICB00 &#40;Johnson &#38; Johson Vision Care&#44; Inc&#46;&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IsoPure &#40;BVI-Physiol SA&#44; Lieja&#44; B&#233;lgica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">LIO EDOF con dise&#241;o monofocal y elementos en fase de transici&#243;n&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vivity &#40;Alcon Laboratories&#44; Inc&#46;&#44; Fort Worth&#44; TX&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FineVision Micro FPhysiol &#40;10-35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AT Lisa triZeiss &#40;0-32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PanOptixAlcon &#40;13-34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adici&#243;n intermedia &#40;D&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;1&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#43;1&#44;66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#43;2&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Adici&#243;n cercana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;3&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;3&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Energ&#237;a foco lejos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">43&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">42&#44;85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">44&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Energ&#237;a foco intermedio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">17&#44;14&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Energ&#237;a foco cerca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#44;71&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">22&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">P&#233;rdida de energ&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asfericidad &#40;&#956;m&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">Sistema difractivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Convolucionado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 03656691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.oftal.2020.07.012

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