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Actualización en el tratamiento de la coriorretinopatía serosa central crónica
Update on the management of chronic central serous chorioretinopathy
F.J. Moreno-Morilloa, J.I. Fernández-Vigoa,b,
Autor para correspondencia
jfvigo@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, N. Güemes-Villahoza, B. Burgos-Blascoa, L. López-Guajardoa, J. Donate-Lópeza
a Departamento de Oftalmología, Hospital Clínico San Carlos, Instituto de Investigación Sanitaria (IdISSC), Madrid, España
b Centro Internacional de Oftalmología Avanzada, Madrid, España
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especialmente en las formas agudas&#44; evidenciado en la tomograf&#237;a de coherencia &#243;ptica &#40;OCT&#41;&#44; por lo que incluye dentro del espectro de las enfermedades paquicoroideas&#46; En las pruebas de contraste se aprecian puntos de fuga en la angiograf&#237;a fluoresce&#237;nica &#40;AFG&#41; y una tinci&#243;n coroidea en la angiograf&#237;a con verde de indocianina &#40;AVI&#41;&#44; lo que sugiere la presencia de una hiperpermeabilidad coroidea aumentada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Al existir un flujo coroideo aumentado&#44; se elevar&#237;a la presi&#243;n hidrost&#225;tica da&#241;ando el EPR y conducir&#237;a a una descompensaci&#243;n de la funci&#243;n de barrera del mismo favoreciendo la acumulaci&#243;n de l&#237;quido subretiniano &#40;LSR&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Recientemente se ha descrito que existe un engrosamiento escleral en estos pacientes que puede favorecer el ac&#250;mulo progresivo de fluido<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CSC se clasifica en aguda&#44; recurrente y cr&#243;nica&#46; La CSC aguda en la mayor parte de los casos se resuelve espont&#225;neamente con resultados favorables sin la necesidad de tratamiento&#46; En la recurrente existe un episodio agudo que se produce despu&#233;s de un episodio previo con resoluci&#243;n completa&#46; En cambio&#44; en la CSC cr&#243;nica existe una persistencia del LSR durante al menos 3-6 meses&#46; Los s&#237;ntomas m&#225;s habituales son metamorfopsia&#44; escotoma relativo central y una reducci&#243;n&#44; por lo general moderada&#44; de la agudeza visual&#44; que se producen por la persistencia del LSR y da&#241;o sobre el EPR y los fotorreceptores<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de la CSC aguda&#44; cuando esta presenta recurrencias frecuentes o cronifica s&#237; que suele requerir tratamiento para estabilizar la AV y evitar un deterioro a largo plazo&#44; fundamentalmente por da&#241;o en el EPR&#46; La decisi&#243;n de tratar debe ser siempre consensuada con el paciente&#44; valorando las posibles limitaciones que puede producir sobre su actividad laboral o funcional&#44; el estado del otro ojo y el n&#250;mero de episodios y secuelas previas&#46; Se deben recomendar modificaciones en el estilo de vida de los pacientes para disminuir el estr&#233;s&#44; as&#237; como la disminuci&#243;n o suspensi&#243;n del tratamiento con corticoides&#44; ya que se ha descrito una asociaci&#243;n con estos factores&#46; El objetivo del tratamiento es la desaparici&#243;n del DNS&#44; estabilizar&#44; y si es posible&#44; mejorar la AV y prevenir nuevos episodios&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existen diferentes propuestas terap&#233;uticas para el tratamiento de la CSC como son la terapia fotodin&#225;mica o el l&#225;ser subumbral&#46; Sin embargo&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica tambi&#233;n se realizan otras intervenciones como son el tratamiento con antagonistas de mineralocorticoides&#44; la fotocoagulaci&#243;n l&#225;ser&#44; el tratamiento con f&#225;rmacos antiangiog&#233;nicos intrav&#237;treos&#44; antiinflamatorios no esteroideos o la erradicaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">Helycobacter pylori &#40;H&#46; pylori&#41;</span>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; el prop&#243;sito de esta revisi&#243;n es realizar una actualizaci&#243;n de la evidencia cient&#237;fica disponible para evaluar la utilidad de las diferentes posibilidades de tratamiento disponibles actualmente para el tratamiento de la CSC cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Diferentes posibilidades terap&#233;uticas empleadas</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Fotocoagulaci&#243;n l&#225;ser focal</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los primeros tratamientos empleados para el tratamiento de la CSC fue la fotocoagulaci&#243;n &#40;FC&#41; focal con l&#225;ser arg&#243;n&#46; La justificaci&#243;n del empleo de este tratamiento fue postulada por Maumenee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> en la que la CSC era el resultado de fugas a trav&#233;s de defectos en la membrana de Bruch y el EPR adyacente&#44; y que la FC focal ocluir&#237;a esos defectos&#46; Si bien es cierto que la FC directa puede reducir la duraci&#243;n del DNS&#44; el mecanismo por el cual esto se produce sigue siendo controvertido&#46; Spitznas postul&#243; que exist&#237;a una inversi&#243;n en la direcci&#243;n del transporte de fluido a trav&#233;s del EPR an&#243;malo&#44; de modo que esto ocurr&#237;a desde la coroides hacia la neurorretina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La FC l&#225;ser puede lograr acelerar la resoluci&#243;n del DNS al tratar el defecto focal del EPR e inducir una migraci&#243;n de c&#233;lulas del EPR sanas adyacentes restaurando la funci&#243;n de barrera en el lugar de la fuga&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los resultados obtenidos con este tratamiento&#44; Leaver y Williams en 1979 realizaron un ensayo cl&#237;nico aleatorizado prospectivo en el que se incluyeron 67 pacientes con CSC&#46; Se observ&#243; que la FC con l&#225;ser arg&#243;n demostr&#243; una aceleraci&#243;n en la resoluci&#243;n del DNS&#44; que se produjo en un tiempo medio de 6 semanas desde el tratamiento en el grupo tratado y 16 semanas en el grupo control sin tratamiento &#40;p&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Sin embargo&#44; no existieron diferencias significativas en la mejor agudeza visual corregida &#40;MAVC&#41; final entre el grupo tratado y el control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la recurrencia del DNS en la CSC los estudios ofrec&#237;an datos muy dispares&#46; Tanto Watzke et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> en un estudio prospectivo&#44; como Nanjiani<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> o Gilbert et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> en estudios retrospectivos no encontraron diferencias significativas en las recurrencias entre tratados y no tratados&#44; por lo que la FC l&#225;ser no demostr&#243; su utilidad para prevenir recurrencias&#46; Por el contrario&#44; Dellaporta describi&#243; una menor incidencia de recurrencia entre los pacientes tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Posteriormente un ensayo prospectivo aleatorizado con un seguimiento de entre 6 y 12 a&#241;os no encontr&#243; evidencia de que la FC l&#225;ser redujera las recurrencias en la CSC&#44; confirmando adem&#225;s una ausencia de mejor&#237;a en la AV del grupo tratado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio que compar&#243; la FC convencional versus el l&#225;ser subumbral de micropulso amarillo &#40;577<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; no encontr&#243; diferencias en el porcentaje de resoluci&#243;n del LSR ni en la MAVC entre ambas t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; todos los pacientes del grupo de FC presentaron da&#241;o del EPR frente a solo uno en el grupo de l&#225;ser subumbral evaluados por autofluorescencia&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio llevado a cabo por Piasecka et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> compararon la FC convencional &#40;l&#225;ser continuo&#41; versus el l&#225;ser subumbral de micropulso verde &#40;532<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; observando diferencias significativas en la MAVC a favor de este &#250;ltimo tras 12 meses de tratamiento &#40;0&#44;89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;13 versus 0&#44;77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;71&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;028&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la comparaci&#243;n de la FC l&#225;ser versus TFD a media dosis&#44; en un estudio llevado a cabo en 26 pacientes no se observaron diferencias en la recuperaci&#243;n visual entre ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Cabe destacar que s&#237; que existieron diferencias significativas en la resoluci&#243;n del LSR tras un mes de tratamiento &#40;92&#44;8&#37; en el grupo TFD vs&#46; 58&#44;3&#37; en el de FC l&#225;ser&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;022&#41;&#44; aunque a los 3 y 6 meses existi&#243; una resoluci&#243;n en la totalidad de los casos en ambos grupos&#46; La principal limitaci&#243;n de este trabajo es que los grupos de estudios no eran comparables ya que a aquellos pacientes con una fuga difusa se les incluy&#243; en el grupo de TFD&#44; incluyendo a los que presentaban una fuga focal extrafoveal en el grupo de FC&#46; Esto podr&#237;a ser un claro condicionante de la respuesta ya que estudios previos han demostrado una mejor eficacia entre aquellos pacientes tratados con TFD con fuga focal que en los que era difusa&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya en 2014 Chhablani et al&#46; evaluaron en un estudio prospectivo la eficacia de la FC con l&#225;ser guiado por angiograf&#237;a fluoresce&#237;nica &#40;AFG&#41; &#40;Navilas&#174; 532<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm double-pulsed YAG Laser&#44; OD-OS GMBH&#44; Teltow&#44; Alemania&#41; con un sistema de eye-tracker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Se realiz&#243; un &#250;nico impacto en los puntos de fuga peri- o yuxtafoveales&#44; observando una resoluci&#243;n completa del LSR a los 2 meses de seguimiento en 15&#47;16 ojos &#40;94&#37;&#41;&#46; Sin embargo&#44; no existi&#243; una mejor&#237;a de la MAVC respecto a la basal&#46; Por el contrario&#44; empleando el mismo l&#225;ser guiado de FC&#44; M&#252;ller et al&#46; en un estudio retrospectivo de 32 pacientes observaron una mejor&#237;a de la MAVC desde una mediana de 0&#44;58 Snellen &#40;rango 0&#44;16-1&#44;25&#41; a 0&#44;66 &#40;0&#44;16-1&#44;0&#41; &#40;p&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En este estudio la resoluci&#243;n completa del LSR fue del 75&#37; a los 3 meses&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la FC l&#225;ser convencional podr&#237;a ser un tratamiento indicado para la CSC recurrente con fugas focales extrafoveales con l&#237;quido persistente cuando no exista otra posibilidad terap&#233;utica&#46; Sin embargo&#44; es un tratamiento escasamente empleado en la actualidad para el tratamiento de la CSC cr&#243;nica debido al riesgo de provocar escotomas relativos y neovascularizaci&#243;n secundaria al inducir roturas en la membrana de Bruch<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;13</span></a> &#40;siendo el riesgo en general bajo y dependiente del tipo de lesi&#243;n y de los par&#225;metros del l&#225;ser&#41; habi&#233;ndose visto adem&#225;s superada en t&#233;rminos de eficacia por otras alternativas terap&#233;uticas&#46; Una nueva propuesta prometedora es el l&#225;ser guiado por AFG que podr&#237;a ser &#250;til para la resoluci&#243;n de esta entidad&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Terapia fotodin&#225;mica con verteporfina</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia fotodin&#225;mica &#40;TFD&#41; consiste en la administraci&#243;n intravenosa de un agente fotosensibilizante&#44; la verteporfina &#40;Visudyne&#44; Novartis&#41;&#44; que posteriormente se estimula con una dosis lum&#237;nica determinada sobre la m&#225;cula&#46; El mecanismo de acci&#243;n de este tratamiento consiste en que el l&#225;ser excita la mol&#233;cula de verteporfina produciendo la liberaci&#243;n de radicales libres que provocan una inflamaci&#243;n de la pared vascular&#44; inducci&#243;n de apoptosis y microtrombosis de vasos&#44; lo que produce una oclusi&#243;n no selectiva de los vasos coroideos&#46; De esta forma la TFD reduce la permeabilidad coroidea alterando la estructura y la perfusi&#243;n de la vasculatura coroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; modificando el balance perfusi&#243;n-reabsorci&#243;n a favor de este &#250;ltimo&#44; disminuyendo el LSR que est&#225; presente en el DNS macular que aparece t&#237;picamente en la CSC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TFD para el tratamiento de la CSC fue empleada con &#233;xito por primera vez por Chan et al&#46; en el a&#241;o 2003&#44; en una serie de 6 casos guiado por angiograf&#237;a con AVI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Desde entonces se han realizado numerosos estudios con TFD para el tratamiento de esta entidad&#46; El tratamiento de TFD est&#225;ndar tiene una duraci&#243;n de 83 segundos&#44; y se aplica con una dosis de verteporfina de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y una fluencia de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; con un tama&#241;o del spot que&#44; por lo general&#44; debe ser 1000 micras mayor que el &#225;rea a tratar&#44; guiado a ser posible por AVI&#46; Se puede aplicar en una sola &#225;rea o en varias&#44; y se recomienda repetir el tratamiento no antes de los 3 meses si persiste el LSR&#44; ya que los estudios que exploraron la eficacia de acortar este intervalo no ofrecieron ventajas&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de la TFD ha sido asociada con diferentes efectos adversos como la disminuci&#243;n de la perfusi&#243;n de la coriocapilar &#40;44&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; atrofia del EPR &#40;4&#37;&#41; o p&#233;rdida de agudeza visual &#40;1&#44;5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha descrito alg&#250;n caso de isquemia coroidea grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Debido a estas complicaciones de la TFD se propusieron estudios con diferentes estrategias terap&#233;uticas con el objetivo de minimizarlas&#44; fundamentalmente modificando la dosis de la verteporfina a la mitad &#40;de 6 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; o reduciendo la fluencia aplicada a la mitad &#40;de 50 a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reibaldi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> en un ensayo cl&#237;nico prospectivo y multic&#233;ntrico en 42 sujetos con CSC cr&#243;nica tratados con TFD est&#225;ndar versus fluencia media no encontraron diferencias significativas en la MAVC entre las dos t&#233;cnicas en ning&#250;n momento del seguimiento&#44; observando en ambas una mejor&#237;a significativa de la visi&#243;n con respecto a la visita basal &#40;de 0&#44;43 logMar a 0&#44;27 y de 0&#44;46 a 0&#44;28 respectivamente&#59; p&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; La principal diferencia entre ambas estrategias de TFD fue que a los 12 meses 8 ojos del grupo de tratamiento con fluencia est&#225;ndar mostraron &#225;reas de no perfusi&#243;n capilar frente a ninguno de los tratados con fluencia media&#46; Sin embargo&#44; se desconoce la posible implicaci&#243;n de este hallazgo exploratorio&#44; ya que se ha descrito una repermeabilizaci&#243;n de la coriocapilar en el tiempo&#46; Lim et al&#46; desarrollaron el estudio retrospectivo m&#225;s numeroso que eval&#250;a la eficacia de la TFD con fluencia media en comparaci&#243;n con la fluencia est&#225;ndar incluyendo 256 ojos de 237 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Las estrategias terap&#233;uticas aplicadas fueron&#58; fluencia est&#225;ndar en 130 ojos &#40;49&#37;&#41;&#44; fluencia media en 128 ojos &#40;48&#37;&#41;&#44; no registr&#225;ndose la fluencia o emple&#225;ndose muy baja fluencia en 7 ojos &#40;3&#37;&#41;&#46; Se observ&#243; una resoluci&#243;n completa del LSR en el 81&#37; del total de pacientes al final del seguimiento&#44; no observ&#225;ndose diferencias entre los diferentes grupos de tratamiento&#46; Los efectos adversos fueron poco frecuentes&#44; destacando una atrofia del EPR en 10 ojos &#40;4&#37;&#41;&#44; y existiendo una disminuci&#243;n visual severa en 4 ojos &#40;1&#44;5&#37;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; de forma similar a otros estudios&#44; se observ&#243; un aumento de las &#225;reas de no perfusi&#243;n coriocapilar en pacientes con TFD est&#225;ndar frente a aquellos con fluencia media&#46; Por tanto&#44; estos hallazgos nos sugieren que el uso de la fluencia media de la TFD no disminuye la eficacia del procedimiento respecto a la est&#225;ndar&#44; pero s&#237; que parece disminuir los posibles efectos adversos&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la dosis de verteporfina empleada para el tratamiento de la TFD&#44; Chan et al&#46; emplearon la mitad de dosis &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; mostrando una buena eficacia a los 12 meses&#44; siendo similar a la publicada en otras series&#44; sin existir eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Tambi&#233;n se han realizado estudios con un tercio de dosis &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; pero con resultados dispares&#46; Hua et al&#46; en 68 ojos de 60 pacientes encontraron una mejor&#237;a estad&#237;sticamente significativa en la MAVC &#40;de 0&#44;62 logMar a 0&#44;21&#41; a los 6 meses del tratamiento&#44; reabsorbi&#233;ndose el LSR completamente en 63 ojos &#40;92&#44;6&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La principal limitaci&#243;n de estos trabajos con dosis reducida de verteporfina es que carec&#237;an de un grupo comparativo con la TFD a dosis completa&#46; Por su parte&#44; Uetani et al&#46; evaluaron los resultados en pacientes con mitad de dosis &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41; y con un tercio de dosis &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41;&#44; reabsorbi&#233;ndose el LSR en el 100&#37; y en el 33&#37; de los ojos respectivamente a los 3 meses&#46; Por tanto&#44; los autores concluyeron que la TFD con un tercio de dosis fue menos eficaz que la TFD con mitad de dosis en t&#233;rminos de resoluci&#243;n del LSR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En referencia a las posibles variaciones en el tratamiento con TFD Nicol&#243; et al&#46; realizaron un interesante estudio en el que comparaban la eficacia de la mitad de dosis versus la fluencia media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Ambas estrategias terap&#233;uticas demostraron una mejor&#237;a significativa de la visi&#243;n &#40;de 0&#44;126 y 0&#44;187 logMAR a 0&#44;068 y 0&#44;083 logMAR respectivamente en el grupo de fluencia media y en el grupo de mitad de dosis&#41;&#46; Sin embargo&#44; no existieron diferencias significativas entre los 2 grupos de tratamiento&#46; Se observ&#243; la resoluci&#243;n completa del LSR al mes de la TFD en el 61&#44;3&#37; y en el 86&#44;2&#37; de los ojos tras fluencia media y mitad de dosis respectivamente &#40;P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#44; siendo por tanto superior la estrategia con mitad de dosis pero con fluencia completa&#46; Sin embargo&#44; a los 12 meses&#44; el porcentaje de pacientes en los que exist&#237;a una resoluci&#243;n completa del LSR fue del 83&#44;9&#37; y 100&#37; respectivamente siendo las diferencias no significativas &#40;P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;052&#41;&#46; El n&#250;mero medio de TFD requerido fue de 1&#44;48 y 1&#44;17 en el grupo de fluencia media y mitad de dosis respectivamente con una ligera necesidad de retratamiento mayor en el caso de la fluencia media &#40;P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;49&#41;&#46; En total existieron 15 y 5 recurrencias en el grupo de media fluencia y el grupo de mitad de dosis&#44; respectivamente &#40;P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;07&#41;&#46; Por tanto&#44; los autores afirmaron que la estrategia terap&#233;utica con mitad de dosis indujo una mayor respuesta y m&#225;s prolongada respecto a la reabsorci&#243;n del LSR&#46; No se encontraron diferencias en cuanto a la seguridad del tratamiento puesto que no se observaron cambios atr&#243;ficos del EPR en ninguno de los dos grupos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio retrospectivo llevado a cabo por Alkin et al&#46; que incluy&#243; 64 ojos&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> se compar&#243; la baja fluencia con la mitad de dosis &#40;verteporfina 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Treinta y tres ojos &#40;91&#44;6&#37;&#41; en el grupo de baja fluencia y 26 ojos &#40;92&#44;8&#37;&#41; en el grupo de mitad de dosis de verteporfina mostraron una resoluci&#243;n completa del LSR&#46; Diecisiete ojos &#40;52&#44;8&#37;&#41; en el grupo de baja fluencia y 14 ojos &#40;50&#37;&#41; en el grupo de mitad de dosis experimentaron una ganancia en la MAVC de 5 o m&#225;s letras&#46; Tambi&#233;n existi&#243; una disminuci&#243;n del grosor macular central con ambas modalidades de tratamiento &#40;basal&#58; 351<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m y 341<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#44; y disminuy&#243; significativamente a 188<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m y 181<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#44; para los grupos con baja fluencia y mitad de dosis respectivamente&#41;&#46; Por lo tanto&#44; no existieron diferencias entre ambas estrategias terap&#233;uticas&#44; la baja fluencia y la mitad de dosis&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Park et al&#46; realizaron un estudio en 43 ojos para comparar los efectos de la TFD seg&#250;n 3 estrategias de tratamiento diferentes&#58; a dosis completa &#40;verteporfina 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41;&#44; mitad de dosis &#40;verteporfina 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#41; y a media dosis con fluencia media &#40;verteporfina 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y fluencia 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#41;&#46; En los grupos de dosis completa y mitad de dosis se observ&#243; una ganancia visual significativa &#40;p&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;023&#41; pero en el grupo de mitad de dosis y fluencia media la AV no mejor&#243; significativamente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;254&#41;&#46; El grosor coroideo subfoveal disminuy&#243; en los tres grupos significativamente&#46; Los espesores de LSR en los grupos de dosis completa y mitad de dosis mostraron disminuciones significativas &#40;P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005 y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001 respectivamente&#41;&#44; no alcanzando la significaci&#243;n el grupo de mitad de dosis-media fluencia &#40;P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;084&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Los autores concluyen que estrategias con dosis completa y mitad de dosis fueron eficaces&#44; pudiendo realizarse a mitad de dosis para reducir las complicaciones&#46; Sin embargo&#44; los autores afirman que la combinaci&#243;n de media dosis y media fluencia no parece una opci&#243;n recomendada ya que el efecto es menos claro&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran los resultados cl&#237;nicos de estudios prospectivos o estudios con un tama&#241;o muestral grande &#40;n&#8805; 100&#41; para el tratamiento de la CSC cr&#243;nica mediante TFD&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la seguridad del tratamiento con TFD a largo plazo para valorar los efectos secundarios y tambi&#233;n para estudiar las recurrencias&#44; Parks et al&#46; realizaron el estudio con un mayor tiempo de seguimiento&#44; que era de un m&#237;nimo de 3 a&#241;os&#44; incluyendo 94 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Este estudio se realiz&#243; mayoritariamente con TFD a media fluencia &#40;81&#37;&#41;&#44; aunque se incluyeron adem&#225;s casos tratados con TFD a dosis media &#40;13&#37;&#41; o TFD est&#225;ndar &#40;6&#37;&#41;&#46; Se evidenci&#243; una resoluci&#243;n completa del LSR a los 6 meses tras la TFD en el 90&#37; de los casos&#44; con una recurrencia del 24&#37;&#46; El intervalo medio desde la TFD inicial hasta la recurrencia fue de 28&#44;6 meses<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#44;8 meses &#40;rango&#58; 1&#44;1 a 86&#44;3 meses&#41;&#46; Un an&#225;lisis multivariante sugiri&#243; la bilateralidad &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;407&#59; P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;048&#41;&#44; una disminuci&#243;n peque&#241;a del grosor macular central &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;936&#59; P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;028&#41; y el sexo masculino &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#44;417&#59; P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;007&#41; como factores de riesgo para la recurrencia&#46; Coincidiendo con esto&#44; un estudio previo llevado a cabo por Lai et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> observ&#243; estos mismos factores de riesgo para la recurrencia&#44; a excepci&#243;n del sexo en el que encontraban mayor recurrencia en mujeres&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la presencia de NVC asociada a la CSC dos pacientes desarrollaron NVC&#46; Uno de los tratados con fluencia media que apareci&#243; dos a&#241;os tras el tratamiento y un paciente con TFD est&#225;ndar un mes despu&#233;s de la TFD&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo resumen&#44; la TFD ofrece una alta eficacia para la reabsorci&#243;n del LSR y la mejor&#237;a de la AV en pacientes con CSC cr&#243;nica&#44; presentando la fluencia media la misma eficacia que la fluencia est&#225;ndar&#44; pareciendo existir una menor tasa de efectos adversos&#46; Del mismo modo&#44; el empleo de la TFD con mitad de dosis en lugar de dosis completa puede ser una opci&#243;n de tratamiento &#250;til ya que no existen diferencias de eficacia comparando con la fluencia media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">L&#225;ser subumbral de micropulso</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El l&#225;ser subumbral de micropulso &#40;MP&#41; fue utilizado inicialmente para el tratamiento del edema macular secundario a la retinopat&#237;a diab&#233;tica y las oclusiones venosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; El mecanismo de acci&#243;n exacto del l&#225;ser MP sigue sin estar claro&#44; pero se considera que eleva la temperatura de la retina lo suficiente como para inducir la expresi&#243;n de las prote&#237;nas de choque t&#233;rmico&#44; fundamentales en el mantenimiento de una estructura proteica adecuada&#44; sin llegar a inducir una necrosis tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Al minimizar el da&#241;o t&#233;rmico&#44; este puede ser aplicado cerca de la f&#243;vea&#44; eliminando los posibles escotomas provocados por el l&#225;ser arg&#243;n&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen actualmente en el mercado diferentes variantes de l&#225;ser MP&#46; Se han descrito diferentes longitudes de onda desde 527<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm &#40;verde&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; 532<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm &#40;verde&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;32</span></a>&#44; 577<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm &#40;amarillo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y 810<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm &#40;infrarrojo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> aunque los m&#225;s utilizados han sido los dos &#250;ltimos&#46; El l&#225;ser de 810<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm permite una mayor penetraci&#243;n en los tejidos&#44; respetando la retina y ejerciendo su efecto directamente sobre la coroides&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la longitud de onda existen otros par&#225;metros modificables como son los ciclos de trabajo&#44; potencia&#44; tama&#241;o del spot y duraci&#243;n del pulso&#46; El ciclo de trabajo se define como la relaci&#243;n entre el tiempo de &#171;ON&#187; y el tiempo de tratamiento total &#40;&#171;ON&#187; m&#225;s &#171;OFF&#187;&#41;&#46; El tiempo total de exposici&#243;n se fragmenta de forma que el impacto se reparte de forma regular en una serie de pulsos de microsegundos a lo largo del tiempo total de tratamiento&#46; Var&#237;a del 5&#37; al 15&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;35</span></a> en diversos estudios para la CSC&#46; Este tratamiento micropulsado contribuye a la selectividad de su acci&#243;n sobre el EPR sin que se produzca un da&#241;o a nivel de los fotorreceptores&#46; La potencia var&#237;a de 90 mW a 1800 mW en los diferentes estudios publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; El tama&#241;o del spot oscila habitualmente entre 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m y 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; El tratamiento suele consistir en realizar una rejilla sobre las zonas de fuga de la AGF o AVI&#46; La duraci&#243;n del pulso es el intervalo de tiempo entre cada nuevo ciclo de pulso y var&#237;a de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;39</span></a>&#46; Todos estos par&#225;metros hacen que no exista una terapia de l&#225;ser subumbral est&#225;ndar y&#44; por tanto&#44; es dif&#237;cil comparar diferentes estudios entre s&#237;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los primeros art&#237;culos que describi&#243; el uso del l&#225;ser subumbral de micropulso de diodo &#40;810<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; fue un estudio prospectivo en 26 ojos de 25 pacientes con CSC cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Se dividieron a los pacientes en 3 grupos&#58; en funci&#243;n de si ten&#237;an un punto de fuga localizado &#40;grupo 1&#41; con atrofia del EPR asociada &#40;grupo 2&#41; o con una fuga difusa &#40;grupo 3&#41;&#46; En el grupo 1 existi&#243; una resoluci&#243;n completa del LSR en todos los pacientes en una &#250;nica sesi&#243;n&#46; En el grupo 2&#44; 8&#47;9 pacientes consiguieron una reabsorci&#243;n completa requiriendo entre 1 a 3 sesiones de l&#225;ser&#46; En el grupo 3 solo se observ&#243; una reabsorci&#243;n completa del LSR en el 45&#37; de los pacientes &#40;5&#47;11&#41;&#44; por lo que los pacientes con falta de respuesta fueron rescatados con un tratamiento con TFD siendo eficaz en dichos casos&#46; Por tanto&#44; parece que esta t&#233;cnica fue m&#225;s eficaz cuando existe una fuga focal&#46; Estos datos se confirmaron en un subgrupo del estudio PLACE de 79 pacientes tratados con l&#225;ser MP&#44; en el cual el 41&#37; de los pacientes con fuga focal ten&#237;an una resoluci&#243;n completa del LSR frente a un 21&#37; de los pacientes con fuga difusa a los 7-8 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los diferentes estudios realizados para el tratamiento con l&#225;ser MP en CSC es interesante resaltar aquellos prospectivos o con un mayor tama&#241;o muestral que se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; En primer lugar&#44; en el a&#241;o 2018&#44; Van Dijk et al&#46; realizaron un ensayo cl&#237;nico aleatorizado multic&#233;ntrico que compar&#243; el l&#225;ser diodo subumbral &#40;810<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; con la TFD a mitad de dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Al final del seguimiento solo el 28&#44;8&#37; de los pacientes tratados con l&#225;ser MP mostraron una resoluci&#243;n completa del LSR versus el 67&#44;2&#37; en el grupo de TFD &#40;p&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Con respecto a la ganancia visual no existieron diferencias significativas entre ambos tratamientos&#44; aunque existi&#243; una tendencia favorable al grupo de TFD &#40;6&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;5 versus 4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;3 letras ETDRS&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;099&#41;&#46; Los pobres resultados ofrecidos por el l&#225;ser de MP en este estudio para la resoluci&#243;n del LSR contrastan con los encontrados en otros estudios retrospectivos o prospectivos con un menor tama&#241;o muestral con tasas de &#233;xito de hasta el 92&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; Algunos autores atribuyen estas grandes diferencias de eficacia a que son estudios retrospectivos o con una muestra peque&#241;a&#44; as&#237; como a los diferentes criterios de inclusi&#243;n o exclusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Battaglia propuso que estas diferencias podr&#237;an atribuirse a un infratratamiento por ser muy escasa el &#225;rea tratada en el grupo con l&#225;ser MP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46; Ese posible infratratamiento ya hab&#237;a sido propuesto por otros autores como una de las principales causas de fracaso terap&#233;utico de este l&#225;ser en manos inexpertas&#44; ya que al no existir una lesi&#243;n visible no se puede comprobar el &#225;rea tratada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo colaborativo Panamericano para el estudio de la retina &#40;PACORES&#41; realiz&#243; un estudio comparando 92 ojos tratados con l&#225;ser MP amarillo &#40;577<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; con 67 ojos que recibieron TFD a mitad de dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En el grupo de l&#225;ser MP a los 12 meses de seguimiento la MAVC mejor&#243; desde 0&#44;41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;27 al inicio hasta 0&#44;21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;26 logMAR &#40;p&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Por el contrario&#44; en el grupo de TFD no se evidenci&#243; una mejor&#237;a de la MAVC&#44; siendo de 0&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;34 al inicio del estudio y 0&#44;47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;34 logMAR &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;89&#41; al final del mismo&#46; En el grupo de l&#225;ser MP el 48&#44;9&#37; &#40;45&#47;92&#41; de los ojos presentaron una mejor&#237;a &#8805;3 l&#237;neas desde el inicio&#44; mientras que otro 48&#44;9&#37; permanecieron dentro de las 2 l&#237;neas de MAVC basal&#44; y tan solo en 2 ojos existi&#243; una p&#233;rdida &#8805;3 l&#237;neas desde el inicio&#46; En el grupo de TFD&#44; el 19&#37; &#40;13&#47;67&#41; de los ojos presentaron una mejor&#237;a &#8805;3 l&#237;neas de MAVC respecto a la basal&#44; permaneciendo el 73&#37; &#40;49&#47;67&#41; de los ojos dentro de las 2 l&#237;neas de MAVC basal&#44; mientras que en 5 ojos se observ&#243; una p&#233;rdida &#8805;3 l&#237;neas de MAVC&#46; En ambos grupos se evidenci&#243; un descenso significativo del grosor macular central y en el grosor coroideo subfoveal&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; el l&#225;ser MP es una opci&#243;n de tratamiento eficaz y segura para la resoluci&#243;n del LSR y mejor&#237;a de la AV en pacientes con CSC cr&#243;nica&#44; obteni&#233;ndose mejores resultados cuando existe un punto de fuga focal&#46; Sin embargo&#44; siguen existiendo una gran disparidad de resultados con este tratamiento&#44; as&#237; como la superioridad&#47;inferioridad de su eficacia comparando con la TFD&#44; siendo tambi&#233;n desconocidos los par&#225;metros a emplear y la influencia del tipo de coroides&#46; Por tanto&#44; son necesarios nuevos ensayos cl&#237;nicos prospectivos con gran tama&#241;o muestral para aportar una mayor evidencia&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Antagonistas de los mineralocorticoides</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de corticoesteroides ex&#243;genos se ha demostrado consistentemente como un factor de riesgo para el desarrollo de la CSC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; observ&#225;ndose una mayor expresi&#243;n de los receptores de mineralocorticoides oculares en pacientes con dicha patolog&#237;a&#46; Por ello&#44; autores como Zhao et al&#46; postularon que debido a que los corticoides inducen y agravan la CSC&#44; uni&#233;ndose al receptor de mineralocorticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; la CSC puede estar correlacionado con la activaci&#243;n inadecuada de mineralocorticoides&#46; Esto se debe a que la activaci&#243;n de los receptores de esteroides puede conducir a una alteraci&#243;n del equilibrio electrol&#237;tico que afecta a la generaci&#243;n y absorci&#243;n del LSR&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basados en la hip&#243;tesis citada se han desarrollado numerosos estudios utilizando la eplerenona y la espirolonactona para el tratamiento de la CSC&#44; siendo la mayor parte de ellos restrospectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En uno de los pocos estudios prospectivos existentes Schwartz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> analizaron 13 ojos de pacientes con CSC cr&#243;nica tras eplerenona y 6 ojos tras placebo durante 3 meses&#44; mostrando en ambos grupos una reducci&#243;n del LSR&#46; Sin embargo&#44; se encontr&#243; una mayor tasa de resoluci&#243;n del LSR en el grupo placebo en comparaci&#243;n con la eplerenona &#40;30&#44;8&#37; vs 23&#37;&#41;&#44; existiendo una diferencia significativa en la MAVC a favor del grupo placebo vs eplerenona &#40;p&#61;0&#44;005&#41; al tercer mes&#44; por lo que los autores concluyeron que la eplerenona no fue superior al placebo&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio prospectivo&#44; el ECSELSIOR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; se asignaron al azar 15 pacientes con CSC cr&#243;nica a eplerenona o placebo en una proporci&#243;n 2&#58;1&#44; obteni&#233;ndose resultados opuestos a los expuestos en el estudio que se ha descrito previamente&#46; La dosis de eplerenona fue de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante una semana y luego de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante 2 meses&#46; En este estudio se evidenci&#243; una reducci&#243;n media significativa en el grosor central de la retina y del LSR en los ojos tratados con eplerenona &#40;LSR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>121 a 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#59; P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#44; en comparaci&#243;n con una ausencia de mejor&#237;a en el grupo placebo &#40;92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m a 134<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#59; P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;54&#41;&#46; Adem&#225;s existi&#243; una mejora significativa en la MAVC en el grupo de tratamiento con eplerenona que no se observ&#243; en el grupo placebo&#46; Cabe destacar que no se observaron efectos adversos con la eplerenona que recomendaran interrumpir el tratamiento&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; aunque numerosos estudios hab&#237;an mostrado cierta evidencia a favor del uso de eplerenona&#44; otros estudios hab&#237;an demostrado conclusiones opuestas&#46; Se debe resaltar que la mayor parte los estudios publicados presentaban tama&#241;os muestrales peque&#241;os y tiempos de seguimientos cortos&#44; y muchos de ellos sin grupo control&#44; por lo que eran necesarios nuevos estudios con mayor evidencia cient&#237;fica para superar esta controversia&#46; As&#237;&#44; el ensayo VICI fue publicado muy recientemente en 2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; en el que se incluyeron 114 pacientes&#44; de los cuales 57 recibieron tratamiento con eplerenona &#40;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante 1 semana&#44; aumentando a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante un m&#225;ximo de 12 meses&#41; y 57 con placebo seguidos durante 12 meses&#46; La media de MAVC a los 12 meses fue de 80&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;6 letras en el grupo de eplerenona y 79&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;5 letras en el grupo de placebo&#44; sin existir diferencias entre ambos grupos&#46; Tampoco existieron diferencias en la resoluci&#243;n completa del LSR&#44; recurrencia de actividad o en el grosor central de la retina&#44; siendo la &#250;nica diferencia significativa observada un menor volumen de LSR en el grupo placebo&#46; Por lo tanto&#44; al observar que la eplerenona no es superior al placebo&#44; este grupo de expertos recomiendan que aquellos oftalm&#243;logos que est&#233;n pautando este tratamiento actualmente deben suspender esta pr&#225;ctica&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">F&#225;rmacos anti-VEGF</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El posible papel de los f&#225;rmacos antiangiog&#233;nicos o anti vascular endothelial growth factor &#40;anti-VEGF&#41; en la CSC cr&#243;nica&#44; aunque no est&#225; indicado en ficha t&#233;cnica&#44; est&#225; basado en la teor&#237;a de que la hiperpermeabilidad coroidea se asocia con una mayor expresi&#243;n de VEGF&#46; Sin embargo&#44; no se han encontrado niveles aumentados de VEGF en el humor acuoso de los ojos con CSC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Jung et al&#46; tampoco observaron niveles de VEGF mayores en el humor acuoso de pacientes con CSC versus controles&#44; pero s&#237; que observaron que aquellos que respondieron a bevacizumab ten&#237;an niveles m&#225;s altos de VEGF en comparaci&#243;n con aquellos que no respondieron a dicho tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Aunque se ha descrito previamente en otras patolog&#237;as que existe una relaci&#243;n entre los niveles de VEGF y citoquinas en el v&#237;treo y en el HA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; en la CSC por el contrario podr&#237;a existir un desequilibrio o ausencia de relaci&#243;n de citoquinas entre el humor acuoso y el v&#237;treo&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados con respecto al tratamiento de la CSC con anti-VEGF son en general contradictorios&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestran algunos de los principales estudios&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Chung et al&#46; en un metaan&#225;lisis describieron que no exist&#237;a un beneficio visual ni en el grosor central de la retina en pacientes tratados con bevacizumab respecto a los controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Se incluyeron 4 estudios&#44; dos en pacientes con CSC cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a> y dos con CSC aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#46; Los autores de este metaan&#225;lisis sugieren que podr&#237;a haber determinados casos que se vieran beneficiados y que ser&#237;a m&#225;s adecuado comparar casos agudos y cr&#243;nicos de CSC de forma separada&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este mismo grupo en un reciente estudio retrospectivo publicado en 2019 en 77 ojos con CSC cr&#243;nica tratados mediante inyecciones intrav&#237;treas de bevacizumab &#40;se inyectaba cada 6 semanas hasta la resoluci&#243;n completa del LSR y despu&#233;s seg&#250;n actividad guiado por OCT&#41; presentando un 57&#37; de pacientes mejor&#237;a de la AV&#44; 26&#37; no mostraron cambios y 17&#37; presentaron peor visi&#243;n&#44; sin embargo este resultado no fue comparado con controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Se observ&#243; una resoluci&#243;n completa del LSR en el 68&#37; de los ojos durante el periodo de seguimiento de 12 meses&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio prospectivo&#44; Artunay et al&#46; compararon 15 ojos tratados mediante bevacizumab versus 15 ojos que fueron observados&#44; obteni&#233;ndose una restauraci&#243;n anat&#243;mica a los 6 meses en el 80&#37; y el 53&#44;3&#37; de los ojos respectivamente &#40;P&#60;0&#44;01&#41;&#44; con un grosor central de la retina de 174<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m y 297<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>172<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Se evidenci&#243; que todos los ojos en el grupo de bevacizumab &#40;15&#47;15&#41; mejoraron o mantuvieron una visi&#243;n estable frente a 10&#47;15 ojos en el grupo control&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bae et al&#46; realizaron un estudio comparativo entre la TFD con baja fluencia y el ranibizumab en 34 ojos de 32 pacientes&#46; El tratamiento con ranibizumab consist&#237;a en 3 inyecciones intrav&#237;treas de carga&#44; salvo en el caso de que existiera una resoluci&#243;n completa del LSR en el que se interrump&#237;an las inyecciones&#46; A los 12 meses el 89&#37; de ojos del grupo TFD mantuvieron una resoluci&#243;n completa del LSR sin requerir un tratamiento de rescate versus el 12&#44;5&#37; de los ojos en el grupo ranibizumab &#40;P&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 11&#37; de pacientes en el grupo de TFD y el 69&#37; en el grupo ranibizumab cumplieron los criterios para el tratamiento de rescate &#40;disminuci&#243;n de AV de 0&#44;2 logMAR con persistencia de LSR&#44; o persistencia de LSR sin evidencia de disminuci&#243;n respecto a previa&#41;&#46; La mejor&#237;a en MAVC desde el inicio fue significativamente superior en el grupo de TFD al tercer mes de seguimiento&#46; Por tanto&#44; este estudio evidenci&#243; que la TFD fue superior al ranibizumab tanto en la resoluci&#243;n del LSR como en la mejora de la AV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer estudio prospectivo que evalu&#243; aflibercept en CSC fue el estudio CONTAIN llevado a cabo en 12 pacientes con un seguimiento de 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; El 50&#37; de los pacientes presentaron una resoluci&#243;n completa del LSR&#44; con un descenso medio significativo de 159 a 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#44; disminuyendo el grosor macular central de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m a 306<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#46; Por tanto&#44; no se obtuvieron mejor&#237;as visuales&#44; pero s&#237; anat&#243;micas tras el tratamiento con aflibercept&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El escenario cl&#237;nico en el que est&#225; m&#225;s demostrada la utilidad del tratamiento anti-VEGF es en la CSC con presencia de membranas neovasculares &#40;NVC&#41; coroideas secundarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Estas se deben sospechar especialmente cuando existe un desprendimiento del EPR plano e irregular&#44; y no un desprendimiento puramente seroso&#44; pudiendo existir tambi&#233;n membranas NVC tipo 2 &#40;por encima del EPR&#41;&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio MINERVA realizado con ranibizumab fue el que otorg&#243; la aprobaci&#243;n en ficha t&#233;cnica para su empleo en la CSC complicada con NVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Recientemente se ha publicado un estudio retrospectivo en 21 ojos de 21 pacientes en los que se paut&#243; una dosis de carga de 6 anti-VEGF &#40;ranibizumab o aflibercept&#41; para la CSC complicada con NVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; La MAVC media mejor&#243; de 0&#44;65 logMar al inicio del estudio a 0&#44;29 despu&#233;s de la tercera inyecci&#243;n &#40;P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;012&#41;&#44; sin existir un beneficio visual significativo entre la tercera y sexta inyecci&#243;n&#46; El grosor medio de la retina central disminuy&#243; de 346<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>61 a 257<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m &#40;p&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; despu&#233;s de la sexta inyecci&#243;n&#46; Se observ&#243; adem&#225;s una remodelaci&#243;n significativa de la NVC como una disminuci&#243;n en el DEP vertical &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;021&#41; y di&#225;metro horizontal &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;024&#41;&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mejores resultados obtenidos en pacientes con CSC con NVC asociada podr&#237;an explicar parte de la disparidad de resultados previos en cuanto al beneficio del tratamiento con anti-VEGF en esta entidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Diferentes autores han propuesto que el porcentaje de casos de CSC en el que existe una NVC asociada puede ser mucho m&#225;s elevado de lo que se pensaba hace unos a&#241;os&#44; pudiendo haber existido un infradiagn&#243;stico de las mismas debido a los limitados medios diagn&#243;sticos existentes en el pasado&#46; Actualmente&#44; con los avances en las diferentes t&#233;cnicas de imagen como la OCT&#44; la OCTA y las angiograf&#237;as con contraste se puede realizar un diagn&#243;stico m&#225;s preciso de la presencia de una NVC asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Mjeren et al&#46; en un estudio de pacientes con CSC con un seguimiento a largo plazo&#44; con un promedio de 17 a&#241;os de evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; describi&#243; que aproximadamente el 24&#37; desarroll&#243; una NVC secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente Romdhane et al&#46; en un estudio retrospectivo de 27 ojos con NVC secundaria a la CSC observaron en un 45&#37; de los casos una resoluci&#243;n completa del LSR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los autores sugieren que la respuesta es muy variable y con frecuencia incompleta&#44; lo que sugiere que la NVC no es la &#250;nica responsable del ac&#250;mulo de fluido subretiniano&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Antiinflamatorios no esteroideos</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores han propuesto el empleo de antiinflamatorios no esteroideos en el tratamiento de la CSC&#46; Iijima et al&#46; demostraron que existen unos niveles elevados de PAI-1 en pacientes con CSC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; En base a esta asociaci&#243;n&#44; Caccavale et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> trataron a los pacientes afectados por CSC con dosis bajas de &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#40;AAS&#41; con una dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; ya que este medicamento antiplaquetario es eficaz para disminuir los niveles de PAI-1&#46; A todos los pacientes se les recet&#243; aspirina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante el primer mes y en d&#237;as alternos durante los siguientes 5 meses&#46; Se incluyeron en el grupo de AAS 113 ojos de 109 pacientes&#44; compar&#225;ndose con controles hist&#243;ricos compuestos por 95 ojos de 89 pacientes&#46; En ambos grupos a 1 y 3 meses existi&#243; una mejor&#237;a de la MAVC respecto a la basal&#44; siendo superior en el grupo tratado con AAS&#44; en los que se obtuvo una recuperaci&#243;n mejor y m&#225;s r&#225;pida que en los controles&#46; A los 6 meses no existieron diferencias significativas en la AV entre ambos grupos de tratamiento&#44; pero s&#237; que se obtuvo al final del seguimiento una mejor MAVC en el grupo tratado mediante AAS&#46; En este grupo el 86&#37; no tuvieron recurrencias de la enfermedad durante el a&#241;o de seguimiento&#44; frente al 57&#37; de resoluci&#243;n sin recurrencias en el grupo control&#46; Sin embargo&#44; se requieren m&#225;s estudios que demuestren la eficacia de este tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Inhibidores de la anhidrasa carb&#243;nica</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un tratamiento utilizado en la cl&#237;nica ya que ha demostrado ser eficaz en la disminuci&#243;n del edema macular asociado a varios procesos intraoculares y tras cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la CSC se ha empleado con el objetivo de favorecer la reabsorci&#243;n del LSR&#44; pero su utilidad cl&#237;nica no ha sido claramente avalada y su uso en esta indicaci&#243;n est&#225; fuera de la ficha t&#233;cnica&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pikkel et al&#46; en un estudio no randomizado tras un seguimiento de 2 a&#241;os describieron que la acetazolamida oral acortaba el tiempo para la resoluci&#243;n del cuadro&#46; Sin embargo&#44; no existieron diferencias en la AV ni en las recurrencias en los pacientes tratados frente a controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Erradicaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span></span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; destacando un metaan&#225;lisis realizado por Chatziralli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#44; se ha propuesto que la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> podr&#237;a ser un factor de riesgo significativo para el desarrollo de una CSC recurrente&#46; Se ha postulado que esta bacteria tiene efectos trombog&#233;nicos y que provoca reacciones inmunol&#243;gicas da&#241;ando el endotelio coroideo&#46; En base a esto algunos autores han sugerido la erradicaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> para acelerar la resoluci&#243;n del LSR en la CSC&#44; siendo la mayor&#237;a de estos estudios realizados en pacientes con CSC aguda&#46; El primer estudio fue llevado a cabo en 2011 por Rahbani-Nobar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#44; no encontrando diferencias significativas ni en la mejor&#237;a visual ni en la resoluci&#243;n del LSR comparando con la observaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; s&#237; que se observ&#243; una resoluci&#243;n m&#225;s r&#225;pida del LSR &#40;9&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;2 semanas en el grupo de erradicaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">H&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span> frente a 11&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;2 semanas en el grupo de control&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;015&#41;&#46; Posteriormente&#44; Dang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> en 2013 en un estudio prospectivo&#44; aleatorizado&#44; y controlado con placebo de 53 participantes&#44; 27 en tratamiento para la erradicaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> y 26 con placebo&#44; tampoco encontraron mejor&#237;a en la MAVC y en la tasa de desaparici&#243;n del LSR&#46; Zavoloka et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> en un estudio retrospectivo en CSC aguda tampoco observaron diferencias en la AV del grupo con erradicaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> fue al a&#241;o y a los 2 a&#241;os despu&#233;s del tratamiento que en los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> positivo que no recibieron tratamiento de erradicaci&#243;n &#40;p&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; S&#237; que observaron una resoluci&#243;n m&#225;s r&#225;pida del LSR&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;nico estudio que trat&#243; <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> en pacientes con CSC cr&#243;nica fue en una serie de 18 ojos de 17 pacientes con un seguimiento de entre 6 y 27 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; En 14&#47;15 casos positivos para <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> se consigui&#243; una resoluci&#243;n del LSR&#44; observ&#225;ndose en 12 de ellos en el primer mes tras el tratamiento&#46; Sin embargo&#44; se observ&#243; una recurrencia del LSR en 5&#47;17 ojos&#46;&#46; La agudeza visual media basal fue de 0&#44;57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;28 logMAR mejorando a 0&#44;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;17 logMAR &#40;p&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Ninguno de los estudios publicados encontr&#243; efectos adversos asociados a la medicaci&#243;n sist&#233;mica para la erradicaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#46; Sin embargo&#44; las series actuales presentan tama&#241;os muestrales reducidos y muchos de ellos sin grupo control&#44; por lo que son necesarios nuevos estudios con un dise&#241;o adecuado para dilucidar el posible papel de este tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusiones</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen en la actualidad m&#250;ltiples opciones de tratamiento para la resoluci&#243;n del LSR y la mejor&#237;a o estabilizaci&#243;n de la AV en los pacientes con CSC cr&#243;nica&#46; La TFD y el l&#225;ser subumbral MP han demostrado ser alternativas eficaces y seguras siendo en este momento los tratamientos de elecci&#243;n&#46; La TFD con fluencia media ha demostrado la misma eficacia que la fluencia est&#225;ndar&#44; siendo aparentemente menor la tasa de efectos adversos&#46; La FC l&#225;ser convencional est&#225; en general en desuso por los riesgos derivados del procedimiento&#46; Los antagonistas de mineralocorticoides no han demostrado un beneficio cl&#237;nico frente al placebo&#44; por lo que en base a la evidencia actual&#44; no deben ser pautados&#46; Los f&#225;rmacos anti-VEGF intrav&#237;treos han demostrado su principal utilidad en los casos en los que se sospecha o existe la confirmaci&#243;n de la presencia de una NVC asociada a la CSC&#46; Sigue existiendo controversia en la evidencia publicada en cuanto a la utilidad de la erradicaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; existen tratamientos prometedores y emergentes como el l&#225;ser guiado por angiograf&#237;a o el AAS cuyo papel debe ser avalado con estudios correctamente dise&#241;ados con un mayor tama&#241;o muestral&#44; con un seguimiento m&#225;s largo y una mayor evidencia cient&#237;fica&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dise&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de TFD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Lim<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; 2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Serie de casos retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Media fluencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1-12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">81&#37; Resoluci&#243;n LSR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fujita <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#44;2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Serie de casos retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Media dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">89&#37; Resoluci&#243;n LSR&#46;MAVC de 0&#44;11 a -0&#44;01 logMAR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lai<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44;2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Serie de casos retrospectivo multic&#233;ntrico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Media dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">136&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58 meses de media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">97&#44;1&#37; Resoluci&#243;n a 36m&#46;MAVC 0&#44;36 a 0&#44;15 logMAR a 36m&#46; 2&#44;9&#37; recurrencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mohabati<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#44; 2018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Media dosis o media fluencia o mita de tiempo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">118&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">90 semanas de media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">88&#37; Resoluci&#243;n LSR en grupo severo y 95&#37; en el control&#46;MAVC de 66 a 72 grupo severo y 78 a 72 control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Breukink<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#44; 2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Serie de casos retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Media dosis o media fluencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">123&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">48 semanas de media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">74&#37; Resoluci&#243;n de LSR en pacientes con corticoides&#46;60&#37; en el grupo control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Van Dijk<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; 2018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensayo cl&#237;nico prospectivo aleatorizado doble ciego controlado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Media dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7-8 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">67&#44;2&#37; Resoluci&#243;n de LSR&#46;MAVC Incremento de 6&#44;8 letras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Iacono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#44; 2019&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TFD est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">95&#37; Resoluci&#243;n de LSR&#46;MAVC final aument&#243; 14&#44;4 letras de media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Roisman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; 2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo aleatorizado controlado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">810<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm diodo MP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 letras de media de ganancia visual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Luttrull<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; 2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Serie de casos retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">810<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm diodo MP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-45 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37; Resoluci&#243;n LSR a 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Koss<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; 2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo comparativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">810<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm diodo MP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">87&#44;5&#37; Resoluci&#243;n LSR&#46; Cambio de 45&#44;4 a 51&#44;6 letras a 10m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Kretz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#44; 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensayo cl&#237;nico aleatorizado controlado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">810<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm diodo MP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&#37; mejor&#237;a de LSR&#44; Ganancia de 6&#44;7 letras de media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Van dijk<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; 2018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensayo cl&#237;nico aleatorizado controlado doble ciego multic&#233;ntrico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">810<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm diodo MP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&#44;8&#37; Resoluci&#243;n LSR&#46; Incremento de 4&#44;48 letras a los 8m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arsan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; 2018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Serie de casos prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">577<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm MP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13-23 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">92&#44;3&#37; Resoluci&#243;n LSR&#46; 89&#44;7&#37; mejor&#237;a de MAVC respecto al previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ambiya<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; 2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Serie de casos prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">577<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm Navilas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">60&#37; Resoluci&#243;n LSR&#46; MAVC media de 73&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#44;1 letras a 76&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;0 &#40;P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;59&#41; a los 6 m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Roca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; 2018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospectivo comparativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">577<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MAVC mejor&#243; de 0&#44;41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;27 a 0&#44;21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;26 logMAR &#40;P&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Piasecka<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; 2020&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospectivo comparativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">532<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm MP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MAVC mejor&#243; de 0&#44;53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;16 a 0&#44;89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;13 Decimal&#46; Altura de LSR se redujo de 166&#44;6 a 12&#44;4 micras &#40;p&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dise&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Artunay<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; 2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prospectivo Comparativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bevacizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&#37; Resoluci&#243;n de LSR&#46;100&#37; Mantuvieron o mejoraron AV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semeraro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#44; 2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prospectivo Comparativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bevacizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">MAVC mejor&#243; de 20 a 43 letras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bae<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; 2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo aleatorizado comparativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ranibizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&#44;5&#37; Resoluci&#243;n LSR&#46;MAVC mejor&#243; 0&#44;19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pitcher<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#44; 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo no comparativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aflibercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#37; Resoluci&#243;n LSR&#46;MAVC mejor&#243; de 62 a 64 letras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Kim<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#44; 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Serie de casos Retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bevacizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;6 meses de media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">60&#37; Resoluci&#243;n LSR&#46;MAVC mejor&#243; de 0&#44;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;34 a 0&#44;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;36 LogMAR &#40;P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;359&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Peiretti<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#44; 2018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bevacizumab o Ranibizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">MAVC media 0&#44;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;69 a 0&#44;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;49 logMAR &#40;P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Schworm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; 2020&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bevacizumab o Ranibizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 03656691
Idioma original: Español
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