Comunicación corta
Luxación posterior bilateral del cristalino en una paciente agitada, ¿causa o consecuencia?
Posterior bilateral lens luxation in an agitated patient: Cause or consequence?
C.E. Monera Lucas
, J. Escolano Serrano, D. Romero Valero, C. Fernández Martínez, A. Navarro Navarro, J.J. Martínez Toldos
Autor para correspondencia
Servicio de Oftalmología, Hospital General Universitario de Elche, Elche, Alicante, España
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Nótese cómo tras puncionar la cámara anterior (CA) con una aguja 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G y, por lo tanto, de un calibre tan fino que la CA se mantiene estanca y sellada. La PIC se equilibra con la PCA y la PCV, permitiendo la liberación controlada del contenido licuado intumescente cristaliniano. c) Escenario en el que se ha realizado una paracentesis o incisión previa y se ha utilizado una mínima cantidad de sustancia oftálmica viscoelástica (OVD). Nótese que aquí hay un desequilibrio de presiones por la pérdida brusca de presión al no existir una CA estanca, que provoca el desgarro capsular anterior (signo de la bandera argentina).</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">d) De forma similar al escenario anterior, pero en este caso con un sobrellenado de la CA con OVD en el intento de aumentar la PCA para equipararla con la PIC. En este escenario, debido a la existencia de la PCV se produce una compresión bilateral del cristalino intumescente mediada por el aumento de PCA y la existencia de la PCV que puede provocar un desgarro a modo de «explosión» de la cápsula anterior. Como ejemplo gráfico, esta situación sería similar a lo que ocurriría si apretásemos con ambas manos un globo lleno de aire; esta presión bilateral podría llegar a originar una explosión del globo.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. Blanco, C. Rocha-de-Lossada, P. Navarro, S.F. Lerner, L. Perrone, F.L. Soler Ferrández" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Blanco" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Rocha-de-Lossada" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Navarro" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "S.F." "apellidos" => "Lerner" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Perrone" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "F.L." 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La ectopia lentis puede manifestarse de forma aislada a nivel ocular o en el contexto de una conectivopatía sistémica (síndrome de Marfan, homocistinuria, síndrome de Weill-Marchesani)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones iatrogénicas durante la cirugía de cataratas son la principal causa global de luxaciones del cristalino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, mientras que los traumatismos son la principal causa no iatrogénica de esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Generalmente se debe a traumatismos oculares cerrados en dirección anteroposterior. La dirección de este vector de fuerza produce la distensión en todas las direcciones y la rotura de las fibras zonulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La luxación del cristalino, por tanto, se produce habitualmente de manera unilateral, y las formas bilaterales son muy poco frecuentes. Sin embargo, se han descrito en el contexto de crisis epilépticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y a consecuencia de traumatismos de alta energía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El cristalino se puede desplazar completamente a la cámara anterior o, más frecuentemente, a la cavidad vítrea. La migración subretiniana del cristalino a través de un desgarro gigante también ha sido descrita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las luxaciones del cristalino a la cámara vítrea pueden producir una reacción inflamatoria conocida como uveítis facolítica. Además, pueden provocar diálisis y desprendimientos de retina. Generalmente, las luxaciones del cristalino se manejan de manera quirúrgica. Sin embargo, en pacientes con contraindicaciones quirúrgicas y buen control sintomático en ausencia de complicaciones secundarias a la luxación se puede mantener una actitud conservadora. En estos casos es necesaria la prescripción de una corrección óptica en afaquia.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La luxación bilateral del cristalino puede ser un factor desencadenante potencial para la aparición de un cuadro de confusión aguda en individuos predispuestos, debido a la privación visual brusca que provoca en el paciente. Sin embargo, hasta ahora no se han descrito casos de síndrome confusional agudo por este motivo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 70 años fue remitida al Servicio de Urgencias por enrojecimiento ocular bilateral y deterioro de la agudeza visual de una semana de evolución. Se trataba de una paciente de origen centroeuropeo, con antecedentes de demencia y trastorno esquizoafectivo, motivo por el cual se encontraba en tratamiento con diferentes psicofármacos. Fenotípicamente la paciente presentaba talla alta y aracnodactilia. En el momento de su valoración en el Servicio de Urgencias la paciente manifestaba un evidente estado de agitación en el contexto de un síndrome confusional agudo o delirium de etiología desconocida. Debido a la barrera idiomática, los antecedentes patológicos y su cuadro clínico no fue posible interrogar a la paciente. Su familiar relató que la paciente había estado golpeándose la cabeza contra la pared en repetidas ocasiones durante los días previos, presumiblemente fruto de su estado de agitación.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la rapidez de instauración de su estado confusional se decidió realizar una tomografía computarizada craneal con el objetivo de descartar la presencia de áreas isquémicas, hemorragia cerebral y otras enfermedades agudas que pudieran justificar el cuadro clínico que presentaba la paciente. Sin embargo, en los cortes tomográficos a nivel de las órbitas, se identificó la presencia de los dos cristalinos luxados a la cavidad vítrea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El resultado del resto del estudio de neuroimagen fue normal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue valorada por el Servicio de Oftalmología. En el momento de su exploración, las pupilas eran isocóricas y débilmente reactivas a la luz. La exploración con lámpara de hendidura evidenció la ausencia de cristalino en ambos ojos. La presión intraocular medida mediante tonómetro de rebote (ICare®) era de 32 en el ojo derecho y 34 en el ojo izquierdo. La exploración del fondo de ojo objetivó la luxación posterior completa bilateral del cristalino a la cavidad vítrea.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue diagnosticada de uveítis facolítica bilateral. Debido a los antecedentes de la paciente se decidió realizar un control médico de los signos y posterior corrección óptica en afaquia. Se inició un tratamiento tópico con dexametasona, ciclopentolato, timolol y apraclonidina en ambos ojos. Diez días después del diagnóstico, debido a la persistencia de la uveítis a pesar del tratamiento médico y una vez controlado el cuadro de agitación de la paciente con fármacos sistémicos, se decidió plantear un manejo quirúrgico.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una vitrectomía vía pars plana con facofragmentación e implante de una lente intraocular anclada a iris en posición retropupilar en ambos ojos. De manera intraoperatoria se identificó en el ojo izquierdo la presencia de un desprendimiento de retina secundario a una diálisis retiniana en la zona temporal, que no había sido diagnosticado previamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), por lo que se decidió cambiar el planteamiento quirúrgico inicial y se implantó un cerclaje de silicona de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del limbo corneal. Debido a la presencia del desprendimiento de retina, se decidió emplear perfluorocarbono líquido (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a> A) para dirigir el cristalino desde la cavidad vítrea hasta la cámara posterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a> B), con el objetivo de realizar la facofragmentación minimizando el riesgo de lesionar la retina. Finalmente, se implantó una lente intraocular anclada a iris (Artisan®, Ophtec, Boca Raton, FL, EE. UU.; FDA approval 2004) en posición retropupilar en ambos ojos. La cirugía se realizó utilizando un sistema de visualización en 3D (TrueVision® Systems, Inc., Santa Barbara, CA, EE. UU.).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una semana después de la cirugía, la paciente se mantenía estable, la inflamación intraocular estaba controlada y las lentes intraoculares se mantenían en la posición adecuada. La presión intraocular era de 22 en el ojo derecho y de 24 en el ojo izquierdo.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome confusional agudo o delirium es una entidad clínica caracterizada por la rápida aparición de un conjunto de síntomas entre los que se incluyen alteración de la consciencia, bajo nivel de atención, desorientación y alteraciones perceptivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. La etiología del síndrome confusional agudo es en la mayoría de los casos multifactorial, aunque se han identificado numerosos factores de riesgo. Estos factores se han clasificado en dos grupos: factores predisponentes, que aumentan la vulnerabilidad del paciente para la aparición del delirium, y factores precipitantes, que en la mayoría de los casos son enfermedades o alteraciones agudas que desencadenan el estado confusional. Los factores precipitantes más frecuentes son las enfermedades intercurrentes, las complicaciones iatrogénicas, la enfermedad neurológica primaria, el consumo de tóxicos o medicamentos y el dolor incontrolado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, en pacientes ancianos o con demencia y trastornos mentales previos, la privación sensorial visual se ha definido como un factor desencadenante de síndrome confusional agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. En la mayoría de los casos, el déficit sensorial es progresivo debido a la edad y a las enfermedades previas, y permite la adaptación del paciente. Sin embargo, cuando la privación sensorial se produce de manera brusca puede provocar la aparición de síntomas agudos de agitación y confusión. Las alteraciones visuales se han asociado de manera estrecha e independiente al desarrollo temprano del síndrome confusional agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por este motivo es importante tener en cuenta el déficit sensorial visual en pacientes que presenten delirium, especialmente si concurren antecedentes patológicos predisponentes.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra paciente era una mujer anciana con antecedentes de demencia y trastorno esquizoafectivo, y estaba en tratamiento con diferentes psicofármacos de manera crónica. Debido a sus rasgos fenotípicos, se sospechó de enfermedad de Marfan, por lo que una de las hipótesis planteadas que justificaba la aparición del cuadro clínico era la posibilidad de que se hubiese producido una luxación bilateral posterior espontánea que hubiera provocado una privación sensorial visual aguda, desencadenando el cuadro de agitación y confusión de la paciente. Por otro lado, se planteó la hipótesis de que el cuadro de agitación fuese secundario a la comorbilidad mental y los factores predisponentes de la paciente, y que se hubiese golpeado la cabeza a consecuencia del estado de agitación y confusión, provocando la luxación de los cristalinos en una paciente con cierto grado de subluxación previo debido al síndrome de Marfan y agudizando a su vez el estado confusional por el déficit visual. Esto podría justificar de forma más verosímil la aparición aguda del cuadro clínico. El hecho de que se desarrollara una uveítis facolítica secundaria a la luxación bilateral del cristalino orientaba a un mecanismo fisiopatológico rápido y reciente. Por otro lado, es menos probable que la luxación bilateral se produjese espontáneamente de forma secundaria a la debilidad zonular por una conectivopatía que la posibilidad de que fuese secundaria a un traumatismo en una paciente predispuesta por dicha conectivopatía. Por ello, la hipótesis que se aceptó como más probable fue la que explicaba la luxación posterior del cristalino por una causa traumática. El traumatismo craneal en repetidas ocasiones contra la pared pudo provocar que la fuerza del vector de movimiento en dirección anteroposterior fuese superior a la elasticidad de las fibras zonulares, lo que provocó su rotura y la luxación posterior del cristalino en ambos ojos, por lo que pudo ser tanto causa como consecuencia del síndrome confusional agudo.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue remitida al Servicio de Medicina Interna con el objetivo de realizar un despistaje de conectivopatías sistémicas y confirmar la sospecha clínica de enfermedad de Marfan. Sin embargo, pocas semanas después de la cirugía se perdió el seguimiento de la paciente, por lo que no se llegó a realizar el estudio.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ectopia lentis y las luxaciones secundarias del cristalino suponen un desafío para los oftalmólogos. En cualquier caso, existe consenso en que el principal objetivo en estos casos es conseguir una agudeza visual óptima que permita al paciente mantener su autonomía o prevenir la ambliopía en población pediátrica.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante realizar una evaluación individualizada de cada paciente con el objetivo de identificar la etiología de la luxación, las complicaciones secundarias y las comorbilidades oculares y sistémicas. La evaluación exhaustiva de cada paciente nos permite determinar en cuáles se puede mantener una actitud conservadora y quiénes requieren un tratamiento quirúrgico como primera opción terapéutica.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia, la vitrectomía y el reflotamiento del cristalino con perfluorocarbono líquido a la cámara posterior es una técnica eficaz en casos de luxación posterior del cristalino con desprendimiento de retina asociado, ya que nos aporta un triple beneficio: protección de la mácula y del polo posterior durante la facofragmentación, reaplicación de la retina desprendida y elevación del cristalino a la cámara posterior.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta donde conocemos, este caso clínico es el primer reporte de un paciente diagnosticado de una luxación bilateral del cristalino en el contexto de un síndrome confusional agudo. Consideramos que podría ser útil tener en cuenta esta entidad clínica en pacientes que asocien agitación sistémica y deterioro de la agudeza visual en los servicios hospitalarios de urgencias.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1457563" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1328621" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1457562" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1328620" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "xack509953" "titulo" => "Agradecimientos" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-05-14" "fechaAceptado" => "2020-07-17" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1328621" "palabras" => array:6 [ 0 => "Luxación" 1 => "Cristalino" 2 => "Privación sensorial" 3 => "Delirium" 4 => "Traumatismo" 5 => "Reflotamiento" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1328620" "palabras" => array:6 [ 0 => "Dislocation" 1 => "Lens" 2 => "Sensory deprivation" 3 => "Delirium" 4 => "Traumatism" 5 => "Refloating" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las luxaciones posteriores completas del cristalino son entidades clínicas poco frecuentes. Los traumatismos son la principal causa de luxación secundaria del cristalino no iatrogénica. La mayor parte de los casos son unilaterales, siendo los casos de luxación bilateral muy poco frecuentes. Presentamos el inusual caso clínico de una mujer de 70 años que presentó una luxación bilateral posterior del cristalino en el contexto de un cuadro de instauración aguda de síndrome confusional. Discutimos acerca de la privación sensorial como un factor desencadenante de cuadros de confusión aguda y agitación en pacientes con enfermedades predisponentes. Además, describimos los beneficios que, en nuestra experiencia, nos aporta la técnica de reflotamiento con perfluorocarbono para el abordaje quirúrgico de estos casos.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Complete posterior lens dislocation is an infrequent clinical entity. 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