Comunicación corta
Afectación visual por cobaltismo protésico
Visual impairment induced by prosthetic cobaltism
B.F. Sánchez-Dalmaua,
, F. Spencera, L. Sánchez-Velab, A. Camós-Carrerasa, S. Nogué Xarauc, J.A. Fernández-Valenciad
Autor para correspondencia
a Institut Clínic d’Oftalmología, Hospital Clínic, Barcelona, España
b Servicio de Oftalmología, Hospital Universitari Vall d’Hebrón, Barcelona, España
c Servicio de Toxicología de Urgencias, Hospital Clínic, Barcelona, España
d Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínic, Barcelona, España
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B) Mapa de vecinos de la misma retina (A) que muestra la distribución topográfica de las CGRm<span class="elsevierStyleSup">+</span>, que se contabilizaron manualmente, un total de 2.683. Escala de color del mapa de vecinos en la que cada color representa un incremento de 4 vecinos en un radio de 0,22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y oscila desde púrpura (0-6 vecinos) a rojo oscuro (42-48 vecinos). C y D) Detalles a mayor aumento en los que se aprecia el marcaje de las CGRif, tanto en sus somas celulares como en sus extensas dendritas en el plano de foco.</p> <p id="spar0014" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Barra: A:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">=</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, C:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm, D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm; I: inferior; N: nasal; S: superior; T: temporal.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "B. Vidal-Villegas, A. Gallego-Ortega, J.A. Miralles de Imperial-Ollero, J.M. Martínez de la Casa, J. García Feijoo, M. 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Dicho trastorno se ha denominado cobaltismo protésico.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cobalto es un elemento esencial que participa en la vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> o cobalamina. La ingesta habitual oscila entre 5 y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg diarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eliminación del cobalto es principalmente por vía renal, y en menor parte por vía hepática. Se ha asociado con diversos efectos tóxicos en el sistema nervioso, visual, cutáneo, cardiaco y endocrino.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso de afectación visual moderada con buena recuperación debido a intoxicación por cobaltosis protésica.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente varón de 68 años con antecedentes de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, implante de prótesis de cadera bilateral —derecha en 2003 e izquierda en 2013, ambas de cerámica, con recambio de la derecha por rotura de la cerámica en2011 y sustitución por una de metal (cromo-cobalto) y polietileno—, dislipidemia, hiperuricemia, hipotiroidismo y diabetes mellitus.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al cabo de un tiempo el paciente empezó a referir pérdida auditiva severa, hipoestesia y alodinia de las plantas de los pies y disestesias en la porción distal de los dedos de ambas manos, acúfenos, síndrome confusional y pérdida visual progresiva. Fue remitido desde los servicios de medicina interna y traumatología para valoración.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La audiometría mostró una hipoacusia acusada en altas frecuencias. La electromiografía mostró una moderada disminución de potenciales sensitivos en el nervio peroneal superior bilateral y denervación en reposo del músculo cuádriceps derecho.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una analítica general mostró un recuento de hematíes de 6,53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">12</span>/l (N: 3,90-5,50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">12</span>/l), una hemoglobina glucosilada de 8,7%, TSH de 27,904 (N: 0,400-4,000), T4 libre de 0,36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng (N: 0,8-2,00) y T3 de 0,18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng (N: 0,70-1,90).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de una posible causa tóxica, un estudio específico mostró unos niveles de cobalto en sangre de 767<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg (N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/l), de cromo de 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/l (N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 mcg/l) y de níquel de 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/l (N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/l).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto, y dados sus antecedentes de prótesis de cadera bilateral, se sospechó un cuadro de cobaltismo protésico. La radiografía de cadera mostró una nube radioopaca en la región articular, atribuible a restos metálicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración oftalmológica mostró una agudeza visual bilateral máxima de 0,5, discromatopsia severa (0/15) bilateral en el test de Ishihara, motilidad intrínseca, motilidad extrínseca y fondo de ojo normales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A), y una mínima elevación inferotemporal de capa de fibras nerviosas en ambos ojos (111 micras de espesor en el ojo derecho y 103 micras en el ojo izquierdo con Zeiss Cirrus 5000), siendo el perfil macular normal y un leve descenso del espesor de la capa de células ganglionares de la retina (72 micras en el OD y 70 micras en el OI).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La campimetría computarizada mostró una retracción del campo visual bilateral con parámetros de buena colaboración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B) y el electrorretinograma mostró un descenso de la onda b.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue ingresado y tratado con quelante intravenoso ácido etilendiaminotetraacético durante las 2 primeras semanas, posteriormente con N-acetilcisteína endovenosa y luego de forma ambulatoria con ácido dimercaptosuccínico y ácido dimercaptopropanosulfónico) orales, reduciendo de forma progresiva los niveles de cobalto, cromo y níquel, siendo los niveles de cobalto en sangre al cabo de 5 meses de 6,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/l.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma simultánea se procedió de forma urgente al recambio de la prótesis articular de cadera derecha. La cirugía mostró una cápsula periprotésica, con abundante líquido oscuro y los tejidos blandos y músculos adyacentes estaban teñidos por un material de desecho metálico gris oscuro, con deterioro de la prótesis y del vástago de soporte (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras ello el paciente fue mejorando progresivamente de forma significativa, alcanzando una agudeza visual de 0,8 en cada ojo, desapareció la discromatopsia, identificando 21/21 láminas de Ishihara en ambos ojos y el campo visual se normalizó. La capa de fibras nerviosas se normalizó, pasando a 100 micras de espesor en el ojo derecho y 93 micras en ojo izquierdo. La leve afectación de capa de células ganglionares se mantuvo sin cambios (72/71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>micras).</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al resto del cuadro clínico la función tiroidea se normalizó, mejoró la audición, pero con descenso de sensibilidad auditiva en altas frecuencias, desaparición de la diabetes y persistencia moderada de su polineuropatía sensitiva de predominio distal.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La última determinación de cobalto en sangre realizada en noviembre de 2019 era de 5,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/l, ligeramente superior a la normalidad.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cobalto es un mineral que se encuentra en la naturaleza. Es un componente de la hidroxicobalamina o vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>, una vitamina esencial.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se puede encontrar en aleaciones metálicas, pilas o baterías, artículos de cristal, cerámicas, brocas para taladros y herramientas para máquinas, tinturas y pigmentos (ejemplo: azul cobalto), en imanes y en llantas de automóviles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las aleaciones con cromo, níquel y cadmio son de gran dureza y resistencia a la fricción. Recientemente esta característica se ha utilizado en prótesis de cadera metal/metal, metal/polietileno o metal/cerámica.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También tiene usos médicos, habiéndose indicado, de forma pretérita o en la actualidad en las siguientes indicaciones: anemia refractaria generando una estimulación de la producción de eritropoyetina, en radioterapia, como antídoto en envenenamiento por cianidas y hace años como potenciador de la acción de antibióticos e hidrocortisona.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varias formas de intoxicación por cobalto. Dependiendo de la vía pueden ser:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A través de la ingesta, como en el síndrome de miocardiopatía de los bebedores de cerveza de Quebec, que contenía sulfato de cobalto como antiespumante en los años 1930-1950.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por exposición, sobre todo en la industria metalúrgica, tanto por inhalación como por contacto cutáneo constante.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más recientemente por la absorción sistémica en pacientes portadores de implantes de cadera de cobalto-cromo, tanto en implantación primaria como en sustitución parcial de rotura de prótesis de cerámica, incluyendo en el nuevo par de fricción una cabeza metálica.</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica de intoxicación por cobalto es multisistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cardiaca, provocando una miocardiopatía e insuficiencia cardiaca, que puede ser incluso letal para el paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastorno cognitivo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neuropatía periférica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipotiroidismo con anticuerpos negativos. El cobalto inhibe tanto la captación de yodo como la actividad de la enzima tirosín-ionidasa, inhibiendo la incorporación de yodo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diabetes mellitus tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">2</span> por lesión pancreática con anticuerpos negativos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipoacusia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Rash</span> cutáneo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">8.</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poliglobulia por afectación al nivel de la médula ósea, con estímulo de producción de eritropoyetina.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">9.</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afectación visual.</p></li></ul></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer caso de cobaltismo protésico con afectación visual fue descrito en 2006 por Steens et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. en la literatura germana, y pese al incremento de descripción de este trastorno los casos publicados son muy pocos. La inmensa mayoría de los casos descritos presentan niveles de cobalto en sangre superiores a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación visual de estos pacientes puede ser variable. La agudeza visual puede oscilar entre contar dedos y ser prácticamente normal.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede haber un componente de neuropatía óptica, retinopatía tóxica, o mixto.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La campimetría computarizada puede mostrar diversos patrones, desde afectación de predominio central, una afectación difusa o una retracción periférica, como la que predominaba en nuestro caso.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la tomografía de coherencia óptica suele haber mayor afectación de las células ganglionares de la retina que de la capa de fibras nerviosas, atribuyéndose esta diferencia a la mayor afectación de las células ganglionares por toxicidad mitocondrial del cobalto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de un ERG negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> (ratio onda b/a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1) hace pensar que la afectación también implicaría lesión de la retina interna, especialmente de las células bipolares, las células de Müller o en la transmisión del estímulo fotorreceptor-células bipolares.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos se ha descrito además una captación de contraste de nervios ópticos en la RMN.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pronóstico es variable, evolucionando peor aquellos casos con afectación estructural de capa de fibras, con mayor tiempo de evolución y peor agudeza visual en el momento del diagnóstico. Entre los casos descritos se han apreciado casos con nula recuperación, junto con otros con recuperación parcial o significativa como el nuestro.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confirmación diagnóstica se realiza con la determinación de cobalto y cromo en sangre y obteniendo imagen de la prótesis, tanto radiografía simple como especialmente tomografía computarizada o RMN para el estudio del tejido periprotésico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consiste en una cirugía lo más precoz posible, con extracción del material de detritus y recambio de la prótesis, con lavado abundante de los tejidos afectos. El uso de quelantes de metales, como el ácido etilendiaminotetraacético, NAC, ácido dimercaptosuccínico y ácido dimercaptopropanosulfónico son muy útiles para acelerar la eliminación del cobalto, cromo y níquel por vía urinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Se debe monitorizar estrictamente los niveles de estos metales en sangre y en orina para confirmar una respuesta adecuada.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación visual por cobaltismo protésico se debe tener en cuenta en aquellos pacientes con antecedente de cirugía de prótesis de cadera, del tipo metálico cobalto-cromo, en su totalidad o en parte.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación visual es variable, así como la respuesta al tratamiento.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante conocer la afectación sistémica que pueden presentar como miocardiopatía, trastorno tiroideo, diversas afecciones neurológicas, incluyendo pérdida auditiva, polineuropatía, síndrome confusional…</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consiste en una cirugía precoz, con recambio de la prótesis y eliminación de los restos periprotésicos, así como el uso de quelantes metálicos.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1518114" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1376647" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1518113" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1376648" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-04-24" "fechaAceptado" => "2020-06-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1376647" "palabras" => array:8 [ 0 => "Pérdida visual" 1 => "Cobaltismo protésico" 2 => "Prótesis de cadera" 3 => "Cobalto" 4 => "Toxicidad" 5 => "Ácido etilendiaminotetraacético (EDTA)" 6 => "Ácido dimercaptosuccínico (DMSA)" 7 => "Ácido 2,3-Dimercapto-1-propanesulfónico (DMPS)" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1376648" "palabras" => array:8 [ 0 => "Visual loss" 1 => "Prosthetic cobaltism" 2 => "Cobalt" 3 => "Hip replacement" 4 => "Toxicity" 5 => "Ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA)" 6 => "Dimercaptosuccinic acid (DMSA)" 7 => "2,3-Dimercapto-1-propanesulfonic acid (DMPS)" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presenta el caso de un paciente de 68 años con pérdida visual secundaria a cobaltismo protésico. La degeneración de la prótesis metálica de cadera produce una absorción sistémica de cobalto con manifestaciones cardíacas, neurológicas, endocrinas, auditivas y visuales. La sospecha diagnóstica es confirmada mediante determinaciones séricas de cobalto, y un tratamiento con cirugía precoz y agentes quelantes puede generar una mejoría visual y del resto de síntomas.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The case of a 68-year-old patient with visual loss secondary to prosthetic cobaltism is reported. The degeneration of the metallic hip prosthesis can produce a systemic absorption of cobalt with cardiac, neurological, endocrine, auditory, and visual manifestations. The diagnostic suspicion is confirmed by serum cobalt measurements. 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| 2023 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2022 Febrero | 1 | 0 | 1 |
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| 2021 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Agosto | 4 | 2 | 6 |
| 2021 Julio | 6 | 0 | 6 |
| 2021 Junio | 30 | 6 | 36 |
| 2020 Diciembre | 0 | 2 | 2 |
| 2020 Octubre | 0 | 1 | 1 |
