Comunicación corta
Granuloma piogénico tras blanqueamiento ocular cosmético
Pyogenic granuloma after cosmetic eye whitening
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Los pasos quirúrgicos de este procedimiento incluyen una conjuntivectomía localizada asociada con medicación postoperatoria como mitomicina C (MMC) tópica al 0,02%/durante 5 días, antibióticos y corticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>, algunos autores describen la aplicación de inyección subconjuntival de bevacizumab 0,03-0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos 5 años se ha publicado una amplia gama de complicaciones del blanqueamiento ocular cosmético que incluyen defectos epiteliales conjuntivales persistentes, adelgazamiento escleral, escleritis necrosante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,4,5</span></a>, síndrome de disfunción lagrimal crónico, deficiencia de células madre limbares, linfangiectasias, endoftalmitis infecciosa y otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un granuloma piógeno localizado y escleritis necrosante desarrollada tras un procedimiento cosmético de blanqueamiento ocular. Según nuestro conocimiento, este es el primer caso documentado de granuloma piógeno después de un procedimiento de blanqueamiento ocular.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Presentación del caso</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón caucásico de 46 años acude a nuestro hospital aquejado de enrojecimiento del ojo derecho (OD). Observó una «mancha roja en la esquina interior» del OD desarrollada durante los 2 meses anteriores. Dicho enrojecimiento aparece 5 años después de someterse a tratamiento quirúrgico bilateral de blanqueamiento ocular cosmético y MMC tópica postoperatoria al 0,02%/4 veces al día/durante 5 días en otra institución. Durante los 5 años posteriores al procedimiento informó de su éxito, con disminución de la hiperemia conjuntival en ambos ojos (AO). En la primera visita, estaba usando gotas lubricantes para los ojos y su mejor agudeza visual corregida (MAVC) a distancia era de 20/20 en AO. El examen de la esclerótica nasal en el OD reveló una masa elevada, carnosa, rojiza y de forma ovoide (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La lesión era pediculada, con tallo de vasos sanguíneos y tejido conectivo subyacente. La conjuntiva era bilateralmente avascular en las áreas temporal y nasal adyacentes al limbo, con adelgazamiento escleral blanquecino con acumulación de fluoresceína correspondiente. No se observaron otros signos de inflamación ocular. La masa nasal rojiza en el OD se extirpó con éxito sin recurrencia y el análisis histopatológico determinó un granuloma piógeno. Más de un año después de la cirugía de escisión, el paciente acudió a nuestro servicio de urgencias con dolor ocular intenso y disminución de la visión en el OI. La MAVC fue de 20/20 en el OD y 20/40 en el OI. La esclerótica en AO era blanquecina en sectores nasal y temporal; además, en el OI la esclerótica mostraba una marcada hiperemia en los sectores superior e inferior. La córnea era transparente, la cámara anterior tenía 1+ células en el OD y 4+ células en el OI; el vítreo estaba limpio y el segmento posterior era normal. No se observaron sinequias ni nódulos en el iris. Tras la extirpación del granuloma piógeno, se realizó el diagnóstico de escleritis necrosante bilateral asociada a uveítis anterior no granulomatosa aguda. Se aplicó el Cuestionario de Revisión de Sistemas de Enfermedad Ocular Inflamatoria y se realizó un estudio inmunológico e infeccioso completo para excluir etiologías inmunológicas o infecciosas específicas. El análisis de sangre mostraba leucocitosis y neutrofilia. Las otras investigaciones fueron no contributivas, incluida la función hepática y renal, anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos citoplásmicos anti-neutrófilos perinucleares y citoplasmáticos (p-ANCA y c-ANCA), enzima convertidora de angiotensina (ECA), factor reumatoide (RF) y tomografía axial computarizada de cerebro y órbita. Se prescribió al paciente lubricación agresiva con pomada y lágrimas artificiales sin conservantes, levofloxacino y dexametasona tópicos y prednisona oral (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día). Después de 3 semanas, el dolor ocular había disminuido lentamente y se inició tratamiento con metotrexato subcutáneo (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana). Se continuaron las terapias tópicas, disminuyendo gradualmente los corticosteroides orales, con mejora evidente en la erosión escleral y la hiperemia. En la última visita de seguimiento, el OI aún presentaba adelgazamiento escleral con escleritis necrosante, sin inflamación en la cámara anterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La MAVC fue 20/20 en AO.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Discusión</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El granuloma piógeno o hemangioma capilar lobular es una proliferación vascular benigna de crecimiento rápido, clasificado como tumor vascular proliferante de endotelio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Aunque el concepto de esta lesión ha cambiado, el nombre ha persistido en la literatura médica. El granuloma piógeno es una respuesta fibrovascular proliferativa a una agresión química o traumática inflamatoria previa, ya sea quirúrgica o no quirúrgica, como resultado de la irritación de tejidos. El evento traumático podría ser el resultado de un procedimiento quirúrgico en el que la irritación química puede ocurrir en la presencia de una sutura absorbible o un producto de silicona (tubo o tapón). La hipótesis es que la lesión o inflamación del tejido genera una respuesta de reparación de la herida en el tejido adyacente. La formación de granulomas piógenos es consecuencia de la interrupción del proceso de curación, con un desequilibrio en los diversos factores que estimulan, inhiben y modulan la angiogénesis. El examen histológico del granuloma piógeno muestra una mezcla de células inflamatorias, vasos sanguíneos y tejido conectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la epidemiología, representó el 0,7% en una encuesta clínica de 1.643 tumores conjuntivales reportados por Shields et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiología exacta de este caso continua siendo incierta, porque el granuloma piógeno se desarrolló 5 años después del procedimiento de blanqueamiento ocular. En otras localizaciones como piel o mucosa gingival, algunos autores han relacionado el granuloma piógeno con estrógenos. La expresión del factor de crecimiento endotelial vascular de progesterona también ha mostrado asociación con granuloma piógeno en mucosa gingival<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso presentado, el granuloma piógeno se puede asociar a conjuntivectomía regional combinada con MMC tópica posquirúrgica, como resultado de daño tisular y deterioro vascular. La privación iatrogénica de vasos puede causar isquemia localizada y defectos epiteliales, promoviendo una reacción inflamatoria.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de escleritis necrosante podría estar asociada a una segunda cirugía en tejidos con lesiones previas, aunque existen muchos informes de complicaciones tras el blanqueamiento ocular cosmético, ninguno se ha presentado 5 años después del procedimiento, por lo que este caso es interesante. Ji et al. informaron de escleritis necrosante en 4/231 casos de conjuntivectomía cosmética que incluían mitomicina, con 51 meses de tiempo promedio tras el procedimiento, todos ellos unilaterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, Rhiu et al. describieron complicaciones después de conjuntivectomía cosmética y aplicación tópica posquirúrgica de 0,02% MMC en la conjuntiva nasal y temporal en AO. Encontraron que 44 de 48 pacientes (91,67%) presentaron complicaciones, 50% defectos epiteliales crónicos, 46,67% adelgazamiento escleral, 33,33% adherencias fibrovasculares, 24,4% síndrome de disfunción lagrimal crónico, 11,11% crecimiento anormal de vasos en la conjuntiva, 6,67% linfangiectasia y 20% diplopia. El tiempo medio hasta el inicio de las complicaciones fue inferior a un año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el tratamiento cosmético de blanqueamiento ocular debe realizarse en pacientes sin factores de riesgo sistémicos, y también se debería realizar un análisis costo-beneficio del procedimiento. Además, se debe informar al paciente de la posibilidad de presentar una lesión conjuntival, incluso 5 años después del procedimiento quirúrgico cosmético, como en este caso con la presentación de escleritis necrosante, uveítis anterior no granulomatosa aguda y granuloma piógeno que puede ser resuelto exitosamente con cirugía, tratamiento sistémico y tópico.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Financiación</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VR, AM, EM y GM no tienen ningún conflicto de intereses que declarar. FB tiene las siguientes declaraciones: Allergan (S), Alimera (S), Bayer (S), Farmila Théa (S), Schering Pharma (S), Sanofi-Aventis (S), Novagali (S), Pharma (S), Hoffmann-La Roche (S), Genentech (S) y Novartis (S).</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1457561" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Resultado" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1328619" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1457560" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Clinical case" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Result" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1328618" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Presentación del caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-02-24" "fechaAceptado" => "2020-06-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1328619" "palabras" => array:5 [ 0 => "Granuloma piógeno" 1 => "Escleritis necrosante" 2 => "Mitomicina C" 3 => "Blanqueamiento ocular cosmético" 4 => "Blanqueamiento ocular" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1328618" "palabras" => array:5 [ 0 => "Pyogenic granuloma" 1 => "Necrotizing scleritis" 2 => "Mitomicyn C" 3 => "Cosmetic eye whitening" 4 => "Eye whitening" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso clínico</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Varón caucásico de 46 años con antecedente de hiperemia conjuntival crónica que acude a nuestra clínica 5 años después de realizar el procedimiento quirúrgico de blanqueamiento ocular cosmético. En la exploración observamos granuloma piógeno en el ojo derecho, además de uveítis anterior no granulomatosa aguda y escleritis necrosante en ambos ojos.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Resultado</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realizó una evaluación clínica con exclusión de enfermedades sistémicas completas. El granuloma piógeno se trató con resección quirúrgica y la uveítis anterior y escleritis necrosante se trataron con éxito con corticoesteroides sistémicos y metotrexato.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conclusión</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El blanqueamiento ocular cosmético quirúrgico podría tener como complicación el granuloma piógeno además de la escleritis necrosante y la uveítis anterior no granulomatosa y presentarse 5 años después del procedimiento. La resección quirúrgica es un tratamiento exitoso para esta presentación de granuloma piógeno.</p></span>" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Resultado" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Clinical case</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 46-year-old caucasian male with a history of chronic conjunctival hyperemia, presented at our clinic 5 years after he underwent the surgical procedure of cosmetic eye whitening. On examination we observed pyogenic granuloma in the right eye; besides acute nongranulomatous anterior uveitis and necrotizing scleritis in both eyes.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Result</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Complete clinical evaluation and full work-up exclusion of systemic diseases was done. The pyogenic granuloma was treated with surgical resection, as well as anterior uveitis and necrotizing scleritis were successfully treated with systemic corticoesteroids and methotrexate.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusion</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The surgical cosmetic eye whitening could have as complication the pyogenic granuloma in addition to necrotizing scleritis and nongranulomatous anterior uveitis; and be present 5 years after the procedure. The surgical resection is a successful treatment for this presentation of pyogenic granuloma.</p></span>" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Clinical case" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Result" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 563 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 50847 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El ojo derecho presenta áreas avasculares y granuloma piógeno en la región nasal.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 563 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 57692 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El ojo derecho en la visita de seguimiento más reciente, un año después del tratamiento tópico, sistémico y quirúrgico, sin signos de inflamación ocular.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cosmetic Eye Whitening by Regional Conjunctivectomy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "B.H. 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