Comunicación corta
Hemorragia supracoroidea espontánea bilateral en un paciente en tratamiento con heparina de bajo peso molecular
Bilateral spontaneous suprachoroidal hemorrhage in a patient taking a low-molecular-weight heparin
T. Salvá-Palomeque
, D. Ruiz-Casas, N. Alonso-Formento
Autor para correspondencia
Departamento de Oftalmología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
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Los casos espontáneos son poco comunes y rara vez se han descrito; generalmente se asocian a un mal pronóstico visual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1–7</span></a>. Los factores de riesgo que predisponen a la hemorragia supracoroidea espontánea (HSE) incluyen edad avanzada, aterosclerosis, enfermedad vascular, hipertensión arterial, terapia anticoagulante, enfermedad renal crónica, afaquia, degeneración macular asociada a la edad (DMAE) y glaucoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4,6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso de HSE bilateral en una paciente en tratamiento con enoxaparina sódica, una heparina de bajo peso molecular, sin ninguna otra afección ocular conocida que pudiera predisponer a hemorragia coroidea. A pesar del uso generalizado de la terapia anticoagulante, las complicaciones oculares que amenazan la visión asociadas a estas terapias y no relacionadas con procedimientos quirúrgicos siguen siendo extremadamente raras. Otras complicaciones asociadas a anticoagulación descritas previamente incluyen hemorragias subretinianas y vítreas masivas en pacientes con DMAE, hifema, hemorragias orbitarias y HSE unilateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3,7</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 81 años ingresa al servicio de urgencias aquejada de dolor, con inflamación subconjuntival y pérdida de visión en el ojo derecho durante los 5 días anteriores. No tenía antecedentes recientes de cirugía ocular o traumatismo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sus condiciones médicas incluyen hipertensión arterial, dislipidemia, fibrilación auricular crónica y valvulopatía que había requerido un recambio de válvula aórtica 7 meses antes. Tras la cirugía cardíaca empezó tratamiento con acenocumarol, pero debido a una fractura de cadera, 2 semanas antes de su visita a urgencias, se cambió a heparina de bajo peso molecular 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen oftalmológico muestra una pupila hiporreactiva, hiperemia conjuntival leve, quemosis serohemorrágica marcada, córnea edematosa y una cámara anterior poco profunda con el complejo iris-lente intraocular desplazado de forma anterior en el ojo derecho. Presentaba una leve proptosis, pero sus movimientos oculares no estaban limitados. La presión intraocular (PIO) era de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y la agudeza visual era de contar dedos. La fundoscopia del ojo derecho evidenciaba un desprendimiento coroideo hemorrágico extenso que involucraba la coroides inferior asociada con desprendimiento de retina exudativo. La ecografía del segmento posterior ocular mostraba un desprendimiento coroideo inferior masivo con desprendimiento de retina suprayacente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La tomografía computarizada (TC) orbital confirma la presencia de sangre supracoroidea, sin ninguna afección orbital asociada. La agudeza visual en el ojo izquierdo era 20/20 y el examen de la cámara anterior y del fondo de ojo no presentaba complicaciones. El análisis de sangre no revelaba parámetros de coagulación anormales.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició tratamiento con colirio hipotensor (brinzolamida 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml/2 veces al día) y pomadas lubricantes (oxitetraciclina e hidrocortisona 10/30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/g/3 veces al día). Dos días después la paciente presentaba una leve pérdida visual en el ojo izquierdo (20/40), con un pequeño desprendimiento coroideo hemorrágico, sin afectación macular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La visión en el ojo derecho se redujo a la percepción de luz y la ecografía evidenciaba la progresión del desprendimiento coroideo, aunque no había contacto entre los desprendimientos coroideos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso fue discutido con el servicio de hematología y se suspendió el tratamiento anticoagulante por la presencia de sangrado activo. Durante las 2 semanas siguientes, el desprendimiento coroideo del ojo izquierdo se resolvió por completo, y se produjo una mejoría en el ojo derecho. El hematólogo de la paciente decidió reiniciar el tratamiento dado el alto riesgo trombótico que presentaba.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres meses después, la visión había mejorado a 20/20 en el ojo izquierdo, y la hemorragia coroidea y el desprendimiento exudativo de retina asociado se resolvieron por completo en el ojo derecho. Sin embargo, la agudeza visual era de contar dedos debido a la persistencia de sangrado en el vítreo. Se realizó una vitrectomía <span class="elsevierStyleItalic">pars plana</span> con tamponamiento de aire en el ojo derecho con resultado satisfactorio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0030">vídeo, material adicional</a>).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de algunas cicatrices subretinianas inferiores periféricas debido a la reabsorción de sangre, la agudeza visual mejoró a 20/50 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HSE es una afección poco común con un mal pronóstico visual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1–6</span></a>. Existen pocos informes de desarrollo de HSE en pacientes sin afecciones oculares predisponentes y ninguno con afectación bilateral.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No está claro si la terapia anticoagulante fue la causa principal <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> de la HSE en nuestra paciente; creemos que la paciente puede haber tenido anomalías coroideas subyacentes relacionadas con su edad y enfermedad vascular.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia de anticoagulación con heparina de bajo peso molecular se emplea cada vez más en la práctica clínica. En comparación con la heparina estándar, tiene una relación antitrombótica/hemorrágica más favorable, una mayor biodisponibilidad, una vida media más prolongada y una respuesta anticoagulante más predecible con la dosis ajustada al peso. Estas características hacen que la administración de heparina de bajo peso molecular sea más cómoda (una inyección una o 2 veces al día sin necesidad de controlar la sangre en el laboratorio), hecho que promueve un cambio de la terapia estándar con heparina a la terapia con heparina de bajo peso molecular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3,7</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La heparina de bajo peso molecular no modifica los parámetros de coagulación, por lo que no se puede monitorizar analíticamente. En la paciente la anticoagulación era obligatoria dado el gran riesgo trombofílico de válvula mecánica, fibrilación auricular y fractura de cadera. Por tanto, una vez cesado el sangrado ocular activo, se reinició el tratamiento con el fármaco, con un estrecho seguimiento por parte del servicio de hematología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La suspensión temporal del tratamiento anticoagulante junto con tratamiento tópico para el control de la hipertensión ocular facilitó la resolución de los desprendimientos coroideos. Se realizó una vitrectomía para eliminar la hemorragia vítrea, lo que condujo a una mejora de la agudeza visual.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, presentamos un caso de HSE sin factores oculares predisponentes relacionados con el tratamiento anticoagulante, con afectación bilateral y simultánea que se resolvió favorablemente.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiación</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.</p></span><span id="sec1005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1005">Conflicto de intereses</span><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1600885" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1434603" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1600886" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1434604" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec1005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-09-16" "fechaAceptado" => "2020-11-21" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1434603" "palabras" => array:3 [ 0 => "Desprendimiento coroideo hemorrágico" 1 => "Heparina de bajo peso molecular" 2 => "Hemorragia supracoroidea espontánea" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1434604" "palabras" => array:3 [ 0 => "Hemorrhagic choroidal detachment" 1 => "Low-molecular-weight heparin" 2 => "Spontaneous suprachoroidal hemorrhage" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente de 81 años en tratamiento con enoxaparina sódica, que desarrolló una hemorragia supracoroidea espontánea bilateral. Tras suspender el tratamiento anticoagulante se produjo una mejoría clínica, que se mantuvo incluso tras reiniciar la anticoagulación. Tras 3 meses de seguimiento, la hemorragia coroidea se resolvió completamente en ambos ojos, pero se decidió realizar una vitrectomía <span class="elsevierStyleItalic">pars plana</span> en el ojo derecho de la paciente, el más afectado inicialmente, debido a un hemovítreo persistente. La agudeza visual alcanzada fue de 20/50 en el ojo derecho y 20/20 en el ojo izquierdo.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La hemorragia supracoroidea es una entidad poco frecuente, asociada habitualmente a un mal pronóstico visual. Se han descrito pocos casos en la literatura de hemorragia supracoroidea en pacientes sin factores de riesgo oculares, ninguno de ellos bilateral. Este podría ser el primer caso descrito en la literatura de hemorragia supracoroidea bilateral simultánea sin factores oculares predisponentes relacionado con anticoagulantes, resuelto con un buen resultado visual.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present the case of an 81-year-old woman who developed a bilateral spontaneous suprachoroidal hemorrhage while under treatment with sodium enoxaparin. Temporal suspension of anticoagulant therapy led to an improvement of the choroidal hemorrhage. After three months follow-up, there was a complete reabsorption of the choroidal detachments, but there was a persistent vitreous hemorrhage in the right eye, which had been more severely affected. Pars plana vitrectomy with air tamponade was successfully performed in the right eye. Vision improved to 20/50 in the right eye and 20/20 in the left eye.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Suprachoroidal hemorrhage is a rare condition with a poor visual prognosis. Reports on the development of suprachoroidal hemorrhage in patients with no predisposing ocular conditions are scarce, and in none were both eyes affected. 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