Comunicación corta
Afectación metastásica del nervio óptico en paciente con neoplasia de mama y pulmón
Metastatic involvement of optic nerve in patient with breast and lung neoplasia
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Por el contrario, las halladas en el nervio óptico son extremadamente infrecuentes y, en la mayoría de los casos, se encuentran asociadas a una afectación de coroides, órbita o sistema nervioso central. Shields et al., en una publicación de 660 pacientes con metástasis intraoculares, notifican que la prevalencia de afectación del nervio óptico corresponde al 4,5% del total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El origen primario difiere según la edad de presentación, siendo las neoplasias de mama y pulmón las de mayor frecuencia en adultos. Sin embargo, en los niños suelen ser procesos hematológicos como leucemias y linfomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación se presenta un caso infrecuente de metástasis unilateral en el nervio óptico de una paciente con 2 procesos neoplásicos conocidos: mama y pulmón.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describe el caso de una mujer de 67 años que acude a Urgencias con clínica de pérdida de visión subaguda en el ojo derecho (OD) de 15 días de evolución. Inicialmente comenzó con miodesopsias, pero a los 3 días tuvo una pérdida altitudinal superior que progresivamente afectó a todo el campo visual. Negó hábito tabáquico o tóxico y no presentó en ningún momento cefalea u otra clínica arterítica. Entre sus antecedentes destaca un cáncer de mama 30 años antes tratado con mastectomía radical, radioterapia externa (60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Co) y 6 ciclos de quimioterapia adyuvante de ciclofosfamida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>metotrexato<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fluorouracilo, con remisión completa. Actualmente se encontraba en tratamiento de un adenocarcinoma de pulmón con factor de transcripción tiroideo 1 positivo con bevacizumab<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>carboplatino<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>paclitaxel, diagnosticado 9 meses antes a causa de un derrame pleural del que se obtuvo una citología positiva. A los 5 meses del diagnóstico, metastatizó en esqueleto axial, complicándose con una fractura vertebral (D9), tratada con radioterapia paliativa. Así mismo, portaba una prótesis mecánica aórtica (Carbomedics® n.<span class="elsevierStyleSup">o</span> 21, Laboratorio LivaNova, Londres, Reino Unido), consecuencia de una estenosis severa en dicha válvula, y padecía una fibrilación auricular, motivos por los que se encontraba en tratamiento con acenocumarol (Sintrom, laboratorio Cinfa, Olloki [Navarra], España) y bisoprolol (Bisoprolol Cor Alter 2,5 mg, Laboratorios Alter S.A., Madrid, España).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración oftalmológica la agudeza visual era de cuenta dedos en el OD y 0,8 en el ojo izquierdo. La presión intraocular de ambos ojos era de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Las pupilas eran isocóricas, con una importante hiporreactividad y defecto pupilar aferente relativo en OD, con la motilidad ocular extrínseca conservada. La biomicroscopia de polo anterior en ambos ojos fue normal, sin proptosis, hallándose una leve facoesclerosis acorde a la edad. En el fondo del OD se apreciaba una retina aplicada y la papila mostraba un importante edema con hemorragias en astilla peripapilares y a lo largo de las arcadas vasculares, asociándose vitritis posterior. En la tomografía de coherencia óptica se observó un pseudoedema de papila, como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> A. Además, se realizó una retinografía de campo amplio con Optomap® (Quantel Medical, Cournon d’Auvergne, Francia), presentándose una masa amarillenta difusa e irregular en la papila con hemorragias asociadas, tal y como se aprecia en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>. La ecografía nos permitía distinguir una elevación inespecífica del nervio óptico en modo B sin calcificaciones y una hiperreflectividad interna elevada en el modo A (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> B).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las analíticas realizadas no mostraron datos relevantes, salvo una proteína <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reactiva de 70,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l (valores normales<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,0-7,0). Además, se solicitó una tomografía axial computarizada cerebral, informada como no patológica. Dada la alta sospecha del origen tumoral del cuadro por los antecedentes de la paciente, la clínica y la exploración oftalmológica, se decide solicitar una resonancia magnética cerebral y orbitaria.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la espera del nuevo estudio de neuroimagen, y tras descartarse infección activa e inmunodepresión que lo contraindicase, se consensuó con el servicio de Medicina Interna iniciar tratamiento empírico con bolos intravenosos de metilprednisolona 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv durante 3 días, sin una mejoría significativa del cuadro.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los días siguientes se realizó la resonancia magnética, que reveló múltiples focos hipercaptantes corticales, compatibles con focos de diseminación tumoral. Se describe una ectasia del espacio subaracnoideo perióptico bilateral, apreciándose una pequeña impronta hipercaptante de morfología pseudonodular en la papila óptica del globo ocular derecho, de aproximadamente 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, indicativa de metástasis. Tras el estudio completo de la paciente, un equipo multidisciplinar formado por oftalmólogos, oncólogos clínicos y sus análogos radioterapeutas decidió el tratamiento con radioterapia estereotáxica cerebral paliativa (30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy). A pesar de la buena tolerancia y respuesta inicial, la paciente falleció 3 meses después a causa de su enfermedad.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las metástasis uveales son el tumor intraocular más frecuente del adulto, con una incidencia estimada de 20.000 casos/año, localizándose en más del 80% de los casos en la coroides, probablemente consecuencia de su gran vascularización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sin embargo, el asentamiento en el nervio óptico es infrecuente y suele asociarse un compromiso coroideo contiguo, siendo muy rara su presentación aislada. Por un lado, estas pueden ocurrir por vía hematógena de forma directa, asentándose habitualmente en la porción retrobulbar del nervio. Por otra parte, la diseminación es capaz de desarrollarse a través de las meninges (carcinomatosis meníngea), implicando un pronóstico aún más desfavorable. Las metástasis en el nervio óptico suponen un gran desafío clínico por su rareza y su forma de presentación similar a otras neuropatías ópticas. Por este motivo, una buena historia clínica detallando el tiempo de evolución y su forma de presentación permite orientar el diagnóstico diferencial. Al contrario de lo ocurrido, las neuropatías ópticas de origen puramente isquémico suelen instaurarse de forma brusca, típicamente al despertarse y con ausencia de vitritis en la mayoría de las ocasiones. Característicamente, las metástasis del disco óptico suelen ser unilaterales y puede apreciarse un infiltrado de aspecto cremoso junto con hemorragias peripapilares (42%) y exudados algodonosos a la observación del fondo de ojo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Alternativamente, el fondo de ojo puede ser normal si la afectación es retrobulbar. Atendiendo a su origen, los tumores primarios implicados con mayor frecuencia se localizan en la mama (47%) y el pulmón (25%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, siendo importante destacar que hasta en un 15-20% de los casos no se identifica el origen tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>. En nuestro caso, la presencia de 2 procesos neoplásicos dificulta el diagnóstico y su tratamiento sistémico, ya que sin una biopsia que permita un correcto análisis histopatológico no es posible confirmar el origen. Sin embargo, la ausencia de respuesta al tratamiento y la mayor tendencia a metástasis óseas y neurales asociadas pueden orientarnos a una recidiva del carcinoma de mama.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma de presentación ocular puede ser muy variable, pero tiende a manifestarse clínicamente con pérdida de visión, como ocurre en nuestro caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pronóstico de los pacientes con metástasis en nervio óptico es infame y en las series de Shields et al., la supervivencia media tras el diagnóstico es de 13 meses.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de estos datos y de la ausencia de consenso en las guías clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, tratamientos como la quimioterapia sistémica, los corticoides o la radioterapia han demostrado disminuir el tamaño tumoral en un gran grupo de pacientes, independientemente de la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En aquellos ojos con un bajo potencial visual e importante dolor, la enucleación puede ser una opción.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, las metástasis de nervio óptico son un cuadro infrecuente de presentación de un carcinoma metastásico y puede suponer un desafío diagnóstico. A pesar de ello, todo oftalmólogo debe sospecharlo en un paciente con antecedentes oncológicos y deterioro visual subagudo con alteraciones papilares. Gracias al aumento de las posibilidades terapéuticas de los carcinomas metastásicos en los últimos años, un diagnóstico precoz puede contribuir a una menor pérdida de visión y un aumento en la supervivencia.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1541414" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1394383" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1541415" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1394382" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-08-05" "fechaAceptado" => "2020-11-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1394383" "palabras" => array:3 [ 0 => "Metástasis del nervio óptico" 1 => "Carcinoma de mama" 2 => "Carcinoma de pulmón" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1394382" "palabras" => array:3 [ 0 => "Optic nerve metastasis" 1 => "Breast carcinoma" 2 => "Lung carcinoma" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las metástasis son los tumores intraoculares más frecuentes del adulto. Sin embargo, aquellas localizadas en el nervio óptico son muy infrecuentes y suelen asociarse a diseminación en otras localizaciones como el sistema nervioso central, lo que ensombrece el pronóstico.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presenta un caso de una mujer de 67 años que refiere pérdida de visión progresiva en el ojo derecho de 15 días de evolución. En la exploración oftalmológica se observa un defecto pupilar aferente relativo en dicho ojo y un pseudoedema de papila con hemorragias retinianas en el fondo de ojo. Los antecedentes personales y las características del nervio óptico apuntan al diagnóstico de infiltración metastásica.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Metastases are the most common adult intraocular tumors. However, those located in the optic nerve are very uncommon and are usually associated with spread to other locations such as the central nervous system, which darkens the prognosis.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">There is a case of a 67-year-old woman who reports progressive vision loss in the right eye of 15 days of evolution. The ophthalmological examination shows a relative afferent pupil defect in this eye and a pseudoedema of the papilla with retinal hemorrhages in the fundus. Personal history and characteristics of the optic nerve suggest the diagnosis of metastatic infiltration.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1340 "Ancho" => 1340 "Tamanyo" => 194086 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En la parte A, se muestra una tomografía de coherencia óptica centrada en el nervio óptico. Se observa una elevación difusa de la papila con vitritis posterior. En la parte B, la ecografía en modo B muestra una elevación del nervio óptico sin sombra acústica posterior, descartando calcificaciones.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1007 "Ancho" => 1007 "Tamanyo" => 80674 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La retinografía de campo amplio con Optomap® muestra un edema del nervio óptico global con una masa amarillenta difusa e irregular y hemorragias peripapilares.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Metastatic neoplasms in the optic disc: The 1999 Bjerrum Lecture: Part 2" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J.A. 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