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Mejora de la planificación de las cirugías lagrimales a partir de imágenes tridimensionales con el visualizador DICOM Horos®
Improvements in planning lacrimal surgery using DICOM Horos® viewer 3D images
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Manejar la individualidad anatómica es fundamental para aumentar la seguridad y obtener un buen resultado.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicación de rayos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>X intraoperatoria comenzó en los años sesenta con equipos bidimensionales (2D), no adecuados para planificar la cirugía lagrimal y sus complejas relaciones anatómicas con el esqueleto facial por la superposición de imágenes.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta ahora las imágenes obtenidas mediante dacriocistografía y tomografía axial computarizada (DCG-TC) en dos dimensiones requieren una recreación mental y una interpretación subjetiva por parte de los cirujanos de la patología a intervenir y su relación con los tejidos circundantes.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejora en la adquisición de imágenes y su análisis con software específicos han permitido estudiar estas variables y la planificación de forma interactiva de la intervención quirúrgica: se conoce con antelación a la intervención la conformación y disposición de las estructuras anatómicas de la vía lagrimal con la mayor orientación y precisión posible. Su objetivo es marcar las estructuras de referencia concretas en el campo quirúrgico que nos permiten acceder al saco lagrimal de forma precisa anticipándose a dificultades previsibles durante el acto quirúrgico, prescindiendo de maniobras de tanteo o suposición, incrementando los éxitos quirúrgicos, evitando daños colaterales iatrogénicos y reintervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los navegadores quirúrgicos intraoperatorios aportan una visión multiplanar, pero obligan a realizar estas tareas dentro del quirófano, lo que conlleva un gran coste material y de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las nuevas tecnologías permiten a los clínicos acceder desde sus ordenadores personales al archivo completo de las imágenes en formato <span class="elsevierStyleItalic">digital imaging and communication in medicine</span> (DICOM) con la extensión .dcm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2015 apareció Horos® (Horos project), un programa de código abierto que transforma un ordenador Apple Macintosh® en una estación de trabajo DICOM para procesar y visualizar imágenes médicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a> de múltiples fuentes (RMN, TAC, PET, PET-TAC, SPECT-TAC, ultrasonidos, etc.). El programa se distribuye bajo una licencia tipo GNU, y su código está disponible en forma abierta, totalmente gratuita, libre y sin publicidad (adware). Horos® es un programa más estable que sus antecesores, con menos cierres inesperados. Tiene 64 bits, por lo que es más rápido en el procesamiento de imágenes. Ofrece una elevada fiabilidad, admitiendo un error máximo de precisión de 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. El cirujano puede contemplar de forma interactiva todos los cortes moviendo el punto de cruce de los ejes en la zona quirúrgica. Efectúa mediciones lineales de áreas y volumétricas, establece coordenadas y trayectorias y realiza las reconstrucciones tridimensionales y multiplanares con simulación de superficie y volumen que crea más convenientes, evitando la pérdida de información valiosa que se genera en el proceso de selección de imágenes e impresión por parte del personal de radiología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>, que pueden no ser los más útiles para el cirujano. El objetivo de este trabajo es presentar la utilización del software Horos®, mediante la fusión volumétrica de imágenes del Dacrio-TAC: su reconstrucción en 3D realiza un planteamiento prequirúrgico que puede ayudar en la cirugía de forma rápida y segura, y practica un seguimiento postoperatorio exhaustivo en los casos necesarios.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Material</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evaluó el proceso de planificación quirúrgica con Horos® en 174 intervenciones complejas de cirugía lagrimal consecutivas desde marzo de 2016 hasta marzo de 2020 con los diagnósticos de epífora grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III-V en la escala de Munk (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=44), dacriocistitis crónica (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=70) y dacriocistitis aguda (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60) tanto de primera intención (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>148) como en reintervenciones (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definimos intervenciones complejas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> los casos con antecedentes de traumatismos faciales, ausencia de canalículos, presencia de divertículos, fístulas, dacriolitos, sospecha de tumores y cuerpos extraños intrasacales, hueso lagrimal de más de 1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm de grosor, desviación septal, sinequias, poliposis, quistes concomitantes y reintervenciones quirúrgicas.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio se ha realizado una comparación entre las imágenes tridimensionales y bidimensionales de las siguientes variables: rama ascendente del maxilar, celdas del agger nassi, apófisis unciforme e inserción del cornete medio. También se cuantificó el tamaño de los sacos y el grosor de los huesos lagrimales, además de identificar la patología concomitante adyacente a la vía excretora.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso comienza con la transferencia de las imágenes desde el equipo de TAC en archivos DICOM al ordenador en el que se va a realizar la planificación. La imagen se trabaja seleccionando la región sobre la que vamos a intervenir, segmentamos el hueso sobre el que vamos a realizar la osteotomía, identificamos las diferentes referencias anatómicas como se realiza en el acto quirúrgico, con la ventaja que nos permite realizarlo en los diferentes planos del espacio.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtienen imágenes de alta resolución que aportan gran información y visualización de los cambios quirúrgicos y posquirúrgicos de la vía lagrimal, así como del posicionamiento y funcionalidad de las diferentes prótesis empleadas en la misma.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este método permite al cirujano analizar la compleja anatomía lagrimal, maxilar y nasal mostrando las relaciones entre hueso y tejidos blandos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). De esta forma se elaboran modelos quirúrgicos personalizados.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El software es fundamental para medir coordenadas, distancias, interpretar y relacionar ángulos de las trayectorias quirúrgicas a realizar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), y contrastar tejidos en alta resolución. El cirujano revisa la totalidad de los cortes radiológicos y efectúa las simulaciones que considera oportunas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los casos se evaluaron por nuestro equipo en una sesión específica previa a la dacriocistorrinostomía (DCR) con láser, cumplimentando una lista de verificación de imágenes radiológicas. Esta sesión duró una media de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (rango 8-16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min).</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó reconstrucción multiplanar (axial, coronal y sagital simultánea) y tridimensional en diferentes ángulos para planificar la cirugía de forma rápida y no invasiva. Se midieron las distancias a las zonas de riesgo y se construyó un meticuloso mapa quirúrgico, esencial para realizar una cirugía con éxito.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación de las posibles mejoras que aportaba la planificación quirúrgica basada en imágenes en 3D con Horos® se midió a través de las variables de correlación clínico-radiológica y dificultades operatorias.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procesos quirúrgicos fueron realizados usando las imágenes obtenidas con el microscopio oftalmológico, la óptica e instrumentación endoscópica. Se anotaron preoperatoriamente los puntos anatómicos claves, las diferentes fases de la técnica y la utilidad en los pasos cruciales.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correlación clínico-radiológica se evaluó comparando las identificaciones efectuadas con el programa SPSS versión 26 (IBM SPSS Statistics®) según el listado de verificación radiológica en las placas 2D convencionales con las identificaciones prequirúrgicas con Horos® y los hallazgos microscópicos y endoscópicos de forma intraoperatoria.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder determinar si es mejor el visualizador Horos® que las imágenes en 2D impresas teniendo como referencia los hallazgos endoscópicos y microscópicos, se ha realizado la prueba de χ<span class="elsevierStyleSup">2</span> y estudiamos los resultados. Se utilizó el coeficiente PHI de asociación para calcular la correlación existente entre las placas clásicas impresas por el servicio de radiodiagnóstico y la reconstrucción tridimensional efectuada por los cirujanos con un total de 0,239 (23,9%), una débil asociación, pues los valores son máximos en 1, siendo 0 su mínimo. Es decir, hay una dependencia directa no muy alta.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cirujanos FAF y MAF debían identificar: canalículos, saco lagrimal, hueso lagrimal, conducto nasolagrimal, tamaño de la osteotomía y sinequias en el caso de reintervenciones, valorar el septum nasal, agger nasi y su relación con el saco lagrimal, la ampolla etmoidal, la rama ascendente del maxilar y su intersección con la apófisis unciforme (nivel más frecuente de drenaje a la altura del canalículo común), la base del cráneo y su relación con las arterias etmoidales, todas ellas estructuras anatómicas cruciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se les presentaron inicialmente las imágenes originales en 2D impresas en placas radiológicas. Posteriormente las visualizaron y trataron libremente con Horos®. Se midió el porcentaje de estructuras identificadas correctamente en cada una de las dos opciones.</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio con la TAC indica que la mayoría de los casos la axila y la unciforme cubren parte de la fosa lagrimal, mientras que la parte inferior y anterior están libres para un abordaje quirúrgico.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un acceso óptimo a la línea de sutura maxilolagrimal debe involucrar la incisión de la apófisis unciforme y su exéresis, abriendo el acceso al borde posterior de la apófisis frontal del maxilar.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encontramos que el 93% de los ostium formados con el láser se localizan en el vértice formado por la intersección de dos estructuras: la apófisis ascendente del maxilar y la apófisis unciforme, muy próximo a ambas, un 3% por dentro de la línea maxilar y un 3% por debajo de este vértice, entre la línea maxilar y la apófisis unciforme, en ningún caso por dentro de la unciforme. En el 97% de los casos se precisó la unciformectomía parcial para exponer el saco.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El formato DICOM mejora los hallazgos con respecto a las radiografías convencionales. Existen diferencias significativas en la simetría de ambas técnicas: χ<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleInf">exp</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18,207; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la rama ascendente del maxilar la precisión fue superior con el sistema de imágenes tridimensionales: χ<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleInf">exp</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18,207; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las celdas del agger nasi su definición también fue superior con el sistema de planificación quirúrgica virtual χ<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleInf">exp</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16,203; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferentes posiciones del apófisis unciforme se objetivaron de forma superior con el programa Horos® χ<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleInf">exp</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21,247; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la inserción del cornete medio, zona de referencia, se estudió mejor con la fusión volumétrica de imágenes χ<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleInf">exp</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21,989; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calculamos la correlación existente entre ambas pruebas de imagen y utilizamos el coeficiente PHI de asociación: en la apófisis ascendente del maxilar: 0,239 (23,9%); en el agger nasi: 0,226 (22,6%); en la apófisis unciforme: 0,258 (25,8%), y en el cornete medio: 0,262 (26,2%). Según el baremo de sus valores, estas variables obtienen una fuerza de concordancia de categoría excelente en todas las comparaciones.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grosor óseo lagrimal medio en nuestros pacientes fue de 1,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (rango 0,7-7,7), muy superior al descrito en trabajos anteriores sin esta prueba diagnóstica y software específico.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El saco lagrimal se midió en sentido craneocaudal (media 8,78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm [rango 5,9-11]) y en sentido transverso (media 4,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm [rango 2,7-7]).</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coexistió sinusitis en el 28% de los pacientes: en el 10% fue maxilar y en el 18% hubo ocupación de las celdillas etmoidales. Se encontró poliposis en el 19% y patología de los cornetes en forma de hipertrofia y atrofia en otro 18%. Así mismo, se localizaron quistes mucosos en la fosa nasal en el 9% de los casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). En un paciente se diagnosticó dacriocistitis secundaria a tumor maxilar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos quirúrgicos coincidieron en el 98,27% de los casos con las imágenes del programa en las reintervenciones, donde puede estar alterada la anatomía perilacrimal.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusión</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones más importantes ocurren cuando el cirujano pierde las referencias durante la cirugía, con la consiguiente iatrogenia sobre tejidos circundantes.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TAC es útil para estudiar la configuración ósea y de partes blandas del macizo facial, y la dacriocistografía es la mejor prueba para estudiar la luz de la vía lagrimal; por tanto, la combinación de Dacrio-TAC suma las ventajas de ambas por separado e informa de la relación anatómica de la vía lagrimal excretora con estructuras próximas, la funcionalidad de esta y el nivel de la obstrucción.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta técnica mixta está indicada en el estudio de los problemas lagrimales complejos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">13-15</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cercanía entre cortes tomográficos para el estudio de la vía lagrimal en ocasiones genera estudios muy extensos, que por lo común son revisados y resumidos por el personal de radiología para enviar solo los cortes que, según su evaluación, sugieren lesiones. En dicho proceso puede perderse información útil para el estudio prequirúrgico del paciente. En condiciones ideales el cirujano debería revisar todo el examen y crear las reconstrucciones en proyecciones coronales, sagitales y tridimensionales acordes con cada caso.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La visualización y el tratamiento de imágenes DICOM adquieren con Horos® una dimensión especialmente relevante para el aprendizaje, docencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y planificación no invasiva de la cirugía lagrimal, poniendo en evidencia dificultades donde habrá que recurrir a maniobras quirúrgicas suplementarias.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aporta información adicional sobre el grado de estenosis, el nivel de obstrucción y la relación con estructuras anatómicas adyacentes, independientemente de la vía empleada: externa, endonasal o endocanalicular. Con este programa se observarán el resto de estructuras no visibles según la vía de abordaje, y en casos con posible complejidad, identificada previamente en la historia y exploración clínica, nos va a advertir de las anomalías y dificultades que nos vamos a encontrar.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posibilidad de consultar intraoperatoriamente las imágenes tratadas con Horos® puede reducir por sí sola el tiempo quirúrgico por su precisión, por la elevada correlación clínico-radiológica y por la visualización de la conformación completa de las estructuras anatómicas sobre las que vamos a actuar. Se evitan las manipulaciones de prueba durante la cirugía y se confiere seguridad al cirujano.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo y el esfuerzo invertidos en la evaluación preoperatoria de las imágenes DICOM con Horos® son menores a los empleados en analizar las placas o imágenes en 2D y se obtienen mejores resultados. Se evidencia cómo incluso especialistas expertos en elaborar reconstrucciones mentales tridimensionales a partir de placas 2D se benefician significativamente de herramientas tecnológicas que facilitan este proceso como Horos®, sobre todo con la rápida disposición de modelos tangibles que simulan la cirugía real.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio preoperatorio, un trabajo realizado por Karlo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> analiza el tiempo y la precisión en la fusión de imágenes por TC y RMN con dicho software, realizada por un neurocirujano y radiólogo, no encontrando diferencias clínicamente significativas entre ambos.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo medio necesario para la fusión fue menor de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en todos los casos.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos comparado las reintervenciones con ningún grupo control, pues se trata de casos complejos o ya operados previamente por distintos cirujanos, con lo que existiría un sesgo.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grosor óseo de nuestra población fue superior a los estudios previamente publicados, quizá por las mejores medidas en imágenes de mayor calidad. El caso extremo de hueso lagrimal de 7,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se correspondió con un paciente con displasia fibrosa.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resolución de una dacrio-TAC de alta resolución es de entre 1 y 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm entre corte y corte, y en el formato DICOM, de 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Para ser fiables, los procesos de visión por cortes estáticos precisan imágenes separadas no más de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm entre una y otra. Se precisarían un mínimo de 100 a 200 fotogramas por zona y su totalidad, que hasta ahora no llegan al oftalmólogo.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cirujano establece con estas imágenes estrategias quirúrgicas en cirugías de alta complejidad.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusiones</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización sistemática de Horos® para visualización y tratamiento autónomo de imágenes lagrimales en 3D desde archivos DICOM es sencilla y permite a los cirujanos efectuar las intervenciones con una percepción significativamente mejor en los tres planos del espacio. Puede aportar mayor precisión y seguridad que la utilización de imágenes en 2D, disminuyendo por tanto el trauma y la morbilidad quirúrgica.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos complejos su utilización es probablemente la mejor técnica coste-efectiva para el diagnóstico y la valoración quirúrgica.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Representa un ejemplo de colaboración entre cirujanos, radiólogos e ingenieros.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1581017" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción y objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1423266" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1581018" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1423265" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Material" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-10-24" "fechaAceptado" => "2020-12-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1423266" "palabras" => array:6 [ 0 => "Realidad virtual" 1 => "Imágenes guiadas" 2 => "Visor DICOM" 3 => "Navegación" 4 => "Cirugía lagrimal" 5 => "Horos®" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1423265" "palabras" => array:6 [ 0 => "Virtual reality" 1 => "Guided images" 2 => "DICOM viewer" 3 => "Navigation" 4 => "Lacrimal surgery" 5 => "Horos®" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción y objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La variación anatómica individual del trayecto de la vía lagrimal y estructuras adyacentes requiere disponer del mejor conocimiento posible de su configuración tridimensional para afrontar una cirugía con mayor seguridad y eficacia. El objetivo del trabajo fue estudiar la utilidad de la planificación quirúrgica virtual para la mejora en la realización de las dacriocistorrinostomías (DCR).</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se usó el programa Horos® como visualizador y gestor de imágenes en formato DICOM para reconstrucción multiplanar y tridimensional (3D) en la planificación de 148 cirugías lagrimales complejas de primera intención y 26 reintervenciones mediante DCR endocanalicular y endonasal con láser.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se identificaron más rápidamente y con mayor precisión en las imágenes en 3D de la dacriocistografía-TAC que con placas visualizadas en 2D, con una correlación clínico-radiológica estadísticamente significativa (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001) a favor de Horos®. Más del 98,27% de las imágenes coincidieron con las reconstrucciones del programa; menos del 1,73% presentaron algún grado de discordancia por distorsiones en el estudio; estos casos fueron los secundarios a traumatismos. La localización intraoperatoria del sistema lagrimal fue muy precisa por la buena orientación, evitando complicaciones.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La mejora en la planificación prequirúrgica con utilización sistemática de Horos® para visualización y tratamiento de imágenes en 3D es una herramienta muy útil para el diagnóstico y planificación preoperatoria, facilita una cirugía segura en las patologías complejas, ya que marca referencias quirúrgicas y localiza el saco lagrimal, así como el control postoperatorio de la permeabilidad del aparato lagrimal. Evita la pérdida de información que se produce en la selección de imágenes.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El programa es gratuito y evita costosos sistemas de navegación.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción y objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction and objective</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The individual anatomic variation of the course of the lacrimal duct and surrounding structures requires the thorough knowledge of its three-dimensional configuration in order to perform the surgery in the safest and most efficient way. The aim of this study was to consider virtual surgical planning in order to improve dacryocystorhinostomies.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Horos® was used as a viewer and manager of DICOM-format images for multiplanar, three-dimensional (3D) reconstruction when planning 148 first-time lacrimal operations and 26 reoperations by laser endonasal and endocanalicular DCRs<span class="elsevierStyleBold">.</span></p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The 3D images of the CT dacryocystography were much better identified than the 2D ones, Horos® showing a statistically significant correlation (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.0001). Over 98.27% of the images match the programme reconstruction. Less than 1.73% of them showed some discordance due to study distortion. These cases were related to trauma. The intraopearative location of the lacrimal system was very accurate, avoiding complications.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Viewing and studying 3D images, Horos® is a very useful tool for diagnosis and preoperative planning. It is very helpful in complex conditions by marking surgical references, locating the lacrimal sac and controlling the post-operative permeability of the lacrimal system. The information loss produced by the image selection is also avoided.</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Another great advantage is that the programme is free.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1394 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 212028 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dacriocistitis aguda y su relación con estructuras faciales.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 913 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 293962 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Permeabilidad de cirugía lagrimal, osteotomía y estudio de la angulación en nueva vía con goniotrans (herramienta cortesía del Dr. Soler).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 933 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 191926 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Saco lagrimal aumentado de tamaño (flecha roja) y desviación del septum nasal hacia el lado derecho (flecha azul).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1135 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 239069 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dacriocistitis aguda secundaria a tumor maxilar.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0090" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "El futuro próximo de la exploración por la imagen en oftalmología" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J. 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