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Impacto de la infección por el nuevo coronavirus en los pacientes con uveítis asociada a una enfermedad autoinmune: resultado de la encuesta COVID-19-GEAS pacientes
Impact of novel coronavirus infection in patients with uveitis associated with an autoimmune disease: result of the COVID-19-GEAS patient survey
P. Fanloa,
Autor para correspondencia
patriciafanlo@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, G. Espinosab, A. Adánc, R. Arnáeza, A. Fonollosad, H. Herase, J. Oteizaa, B. del Carmelo Gracia Tellof, L. Sáez Cometg, L. Pallarésh
a Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas, Servicio de Medicina Interna, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España
b Servicio de Enfermedades Autoinmunes, Institut Clínic de Medicina i Dermatología, Hospital Clínic, Barcelona, España
c Institut Clínic de Oftalmología, Hospital Clínic, Barcelona, España
d Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Cruces, Barakaldo, España
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Alrededor de un 80&#37; de los pacientes desarrolla un cuadro paucisintom&#225;tico&#44; o incluso asintom&#225;tico&#46; El 20&#37; restante desarrolla un cuadro cl&#237;nico caracterizado por una neumon&#237;a intersticial bilateral que en ocasiones se complica con un SDRA que comporta un fallo respiratorio y un aumento de la respuesta inflamatoria sist&#233;mica con marcadores inflamatorios elevados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La mortalidad de los pacientes que desarrollan este cuadro inflamatorio oscila entre un 10&#37; y un 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La COVID-19 se asocia a otras manifestaciones cl&#237;nicas menos frecuentes y algo m&#225;s tard&#237;as&#44; como fen&#243;menos tromb&#243;ticos &#40;arteriales o venosos&#41;&#44; inflamaci&#243;n cut&#225;nea&#44; vasculitis y el desarrollo de fibrosis pulmonar&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos de estudios observacionales y casos cl&#237;nicos publicados en China<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> y en Europa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> que han incluido tanto pacientes trasplantados como pacientes con enfermedades autoinmunes sist&#233;micas &#40;EAS&#41; que se encuentran bajo tratamiento inmunosupresor no han demostrado hasta la fecha que los pacientes inmunodeprimidos tengan mayor riesgo de infecci&#243;n por SARS-COV-2 que la poblaci&#243;n general&#44; ni que la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; el curso de la enfermedad&#44; los hallazgos de laboratorio&#44; ni de imagen sean diferentes o m&#225;s graves que los de los pacientes no inmunodeprimidos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas sociedades cient&#237;ficas como la <span class="elsevierStyleItalic">International Uveitis Study Group</span>&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">International Ocular Inflammation Society</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">Foster Ocular Inflammation Society</span> han publicado un consenso con las recomendaciones a seguir en los pacientes con uve&#237;tis en tiempos de la infecci&#243;n por COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; De forma similar a otras sociedades cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; se ha recomendado que no se suspenda el tratamiento inmunosupresor en pacientes sin s&#237;ntomas de COVID-19 y un seguimiento estricto de las medidas de aislamiento social y la realizaci&#243;n de las consultas de seguimiento por medio de la telemedicina en la medida de lo posible&#46; Adem&#225;s&#44; se recomienda el uso de las dosis m&#225;s bajas posibles de corticoides &#40;idealmente por debajo de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a de prednisona oral o su equivalente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen datos hasta este momento sobre el impacto de la COVID-19 en pacientes con uve&#237;tis asociadas a EAS&#46; Algunos de estos enfermos reciben tratamiento con corticoides y f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad como los antimetabolitos&#44; inhibidores de la calcineurina&#44; agentes alquilantes o biol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> que pueden aumentar el riesgo de contraer infecciones&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es conocer el n&#250;mero de pacientes con uve&#237;tis asociada a EAS que se pod&#237;an haber contagiado del virus SARS-COV-2 durante la primera ola de la pandemia&#44; las caracter&#237;sticas de la COVID-19 en estos pacientes&#44; el grado de inmunosupresi&#243;n y la realizaci&#243;n de test diagn&#243;sticos as&#237; como la necesidad de hospitalizaci&#243;n&#44; mediante una encuesta telem&#225;tica dirigida a diferentes asociaciones de pacientes con enfermedades autoinmunes sist&#233;micas y uve&#237;tis&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41; por medio del Grupo de Trabajo de Enfermedades Autoinmunes &#40;GEAS&#41; realiz&#243; una encuesta telem&#225;tica a pacientes con EAS para conocer las caracter&#237;sticas de la COVID-19 en esta poblaci&#243;n&#46; En este estudio&#44; realizado en colaboraci&#243;n con la Sociedad Espa&#241;ola de Inflamaci&#243;n Ocular&#44; se presentan los resultados correspondientes a los pacientes con uve&#237;tis asociada a EAS&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio descriptivo&#44; observacional y transversal con recogida de informaci&#243;n obtenida a trav&#233;s de una encuesta estructurada&#46; La encuesta fue elaborada por 3 m&#233;dicos internistas &#40;PF&#44; LSC y BGT&#41;&#44; con amplia experiencia en el campo del manejo multidisciplinar de las EAS&#46; La encuesta se realiz&#243; mediante la plataforma para encuestas <span class="elsevierStyleItalic">on line Survey Monkey</span> &#40;Survey Monkey Inc&#46; San Mateo&#44; California&#44; Estados Unidos&#41;&#46; Se adjunt&#243; el consentimiento informado junto con el link de la encuesta&#46; Cuando el paciente acced&#237;a a la encuesta&#44; el primer punto que se rellenaba era si el paciente estaba de acuerdo con la realizaci&#243;n de la encuesta&#44; si se respond&#237;a afirmativamente&#44; se daba por aceptado el consentimiento informado&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la encuesta se recogieron las siguientes variables&#44; enfermedad autoinmune sist&#233;mica de base y si el paciente hab&#237;a sido diagnosticado previamente de uve&#237;tis&#44; fecha de nacimiento&#44; sexo&#44; etnia&#44; tratamiento con hidroxicloroquina u otros antimal&#225;ricos en los &#250;ltimos 3 meses y dosis diaria&#44; tratamiento con corticoides orales en el &#250;ltimo mes y dosis medias de corticoides en el &#250;ltimo mes&#44; tratamiento inmunosupresor o biol&#243;gico recibido en los &#250;ltimos 6 meses&#44; s&#237;ntomas de sospecha de COVID-19 en los &#250;ltimos 14 d&#237;as&#44; contacto previo en los &#250;ltimos 14 d&#237;as con un paciente con s&#237;ntomas y realizaci&#243;n de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa en tiempo real &#40;RT-PCR&#41; para SARS-COV-2 en frotis nasofar&#237;ngeo en los &#250;ltimos 14 d&#237;as &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0040">Anexo</a>&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Departamento de Medicamentos de Uso Humano de la Agencia Espan&#771;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios clasific&#243; el estudio como &#171;estudio observacional no postautorizaci&#243;n&#187; &#40;no-EPA&#41;&#46; Posteriormente la encuesta sobre infecci&#243;n por COVID-19 y EAS tuvo la aprobaci&#243;n del Comit&#233; de &#233;tica de investigaci&#243;n cl&#237;nica&#41; de Arag&#243;n&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La encuesta se remiti&#243; a trav&#233;s de las asociaciones de pacientes y se difundi&#243; entre sus socios desde el 15 de abril hasta el 15 de mayo de 2020&#46; La asociaciones de pacientes que difundieron la encuesta entre sus socios y que participaron fueron las siguientes&#58; Asociaci&#243;n de Pacientes de Uve&#237;tis &#40;AUVEA&#41;&#44; Asociaci&#243;n de Retina de Navarra&#44; Federaci&#243;n Espa&#241;ola de Lupus&#44; Asociaci&#243;n Gallega de Lupus&#44; Asociaci&#243;n de L&#250;picos de Asturias&#44; Asociaci&#243;n Lupus de Cantabria&#44; Asociaci&#243;n de Ayuda a los Enfermos de Lupus de Vizcaya&#44; Asociaci&#243;n Leonesa de Lupus y S&#237;ndrome Antifosfol&#237;pido&#44; Asociaci&#243;n Salmantina de Lupus&#44; Asociaci&#243;n de Lupus de Arag&#243;n&#44; Asociaci&#243;n Madrile&#241;a de Enfermos de Lupus y Antifosfol&#237;pidos&#44; Asociaci&#243;n de Lupus de Badajoz&#44; Asociaci&#243;n de Lupus de Castilla-La Mancha&#44; Asociaci&#243;n Catalana de Lupus Eritematoso Generalizado&#44; Asociaci&#243;n Valenciana de Afectados de Lupus&#44; Asociaci&#243;n de Lupus de Islas Baleares&#44; Asociaci&#243;n de Lupus de Almer&#237;a&#44; Asociaci&#243;n de Enfermos de Lupus de la Provincia de C&#225;diz&#44; Asociaci&#243;n Granadina de Lupus&#44; Huelva L&#250;picos Asociados&#44; Asociaci&#243;n de Lupus de Ja&#233;n&#44; Asociaci&#243;n Malague&#241;a de Lupus&#44; Asociaci&#243;n de L&#250;picos de Sevilla&#44; Asociaci&#243;n Espa&#241;ola del S&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#44; Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Esclerodermia&#44; Asociaci&#243;n de Esclerodermia de Castell&#243;n&#44; Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Vasculitis Sist&#233;micas&#44; Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de la Enfermedad de Beh&#231;et&#44; y la Asociaci&#243;n Nacional de Enfermos de Sarcoidosis&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis estad&#237;stico</span>&#46; Los datos se recogieron y analizaron mediante una base de datos del programa Excel &#40;Microsoft office&#44; Redmond&#44; WA 98052&#44; Estados Unidos&#41;&#46; Las variables cuantitativas se expresaron como media y las variables cualitativas se resumen en su distribuci&#243;n de frecuencia&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 2&#46;789 pacientes contestaron la encuesta&#44; de los que 28 ten&#237;an un diagn&#243;stico de uve&#237;tis asociada a una EAS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; No hubo respuesta a la encuesta de ning&#250;n paciente con diagn&#243;stico de uve&#237;tis aislada&#44; sin enfermedad autoinmune sist&#233;mica asociada a pesar de que se remiti&#243; a la Asociaci&#243;n de Retina de Navarra y a AUVEA&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a eran mujeres &#40;82&#37;&#41; y de etnia cauc&#225;sica &#40;82&#37;&#41;&#44; con una media de 48 a&#241;os&#46; Las EAS m&#225;s frecuentes fueron la enfermedad de Beh&#231;et seguida de la sarcoidosis y del lupus eritematoso sist&#233;mico&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 46&#37; de los pacientes estaban recibiendo tratamiento con corticoides a una dosis media de prednisona de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; El 25&#37; de los pacientes hab&#237;an recibido hidroxicloroquina o alg&#250;n otro antimal&#225;rico en los &#250;ltimos 3 meses y la dosis media fue de 129<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Respecto a los inmunosupresores&#44; el 18&#37; hab&#237;a recibido azatioprina seguido del 7&#37; de micofenolato mofetilo&#44; 7&#37; ciclosporina&#44; 4&#37; tacrolimus&#44; 4&#37; metotrexato&#44; 4&#37; leflunomida y 4&#37; ciclofosfamida&#46; Once &#40;39&#37;&#41; pacientes hab&#237;an recibido tratamiento biol&#243;gico en los &#250;ltimos 6 meses &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la infecci&#243;n&#44; 14 &#40;50&#37;&#41; pacientes refer&#237;an s&#237;ntomas compatibles con infecci&#243;n por SARS-CoV-2&#46; Entre los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes que los pacientes refer&#237;an se encontraban tos &#40;9 pacientes&#41;&#44; diarrea &#40;7 pacientes&#41;&#44; disgeusia &#40;4 pacientes&#41;&#44; fiebre o febr&#237;cula &#40;3 pacientes&#41;&#44; disnea &#40;3 pacientes&#41; y anosmia &#40;3 pacientes&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Catorce &#40;50&#37;&#41; pacientes desconoc&#237;an si hab&#237;an tenido contacto previo con pacientes con s&#237;ntomas en los 14 d&#237;as previos&#44; 12 &#40;43&#37;&#41; pacientes no hab&#237;an tenido contacto previo y 2 &#40;7&#37;&#41; pacientes s&#237; hab&#237;an tenido contacto previo&#46; Se realiz&#243; RT-PCR en el frotis nasofar&#237;ngeo en dos pacientes y en uno de ellos &#40;4&#37;&#41; fue positivo&#46; Se trataba de una mujer de 50 a&#241;os de origen cauc&#225;sico con un cuadro de uve&#237;tis asociada a sarcoidosis en tratamiento con hidroxicloroquina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; prednisona 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y micofenolato mofetilo&#46; La paciente no refer&#237;a contacto previo en los 14 d&#237;as anteriores y present&#243; un cuadro de fiebre de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#44; tos&#44; disnea&#44; disgeusia&#44; anosmia&#44; diarrea y astenia que precis&#243; ingreso hospitalario&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio se muestra que tras realizar una encuesta a diferentes asociaciones de pacientes con EAS&#44; 28 de 2&#46;789 &#40;1&#37;&#41; pacientes presentaban un diagn&#243;stico de uve&#237;tis asociada a una EAS&#46; Los casos posibles de COVID-19 &#40;con cl&#237;nica compatible sin confirmaci&#243;n diagn&#243;stica&#41; fueron la mitad y solo en un paciente se confirm&#243; la infecci&#243;n por SARS-COV-2 &#40;mediante la prueba oro del RT-PCR en frotis nasofar&#237;ngeo&#41; y requiri&#243; ingreso hospitalario&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este es el primer estudio en el que se publican resultados de posible infecci&#243;n por SARS-COV-2 en un grupo de pacientes con uve&#237;tis asociadas a EAS en tratamiento inmunosupresor&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio llevado a cabo en Hubei se objetiv&#243; que hasta un 1&#47;3 de los pacientes con COVID-19 sufr&#237;an alteraciones oculares y que estas se encontraban m&#225;s frecuentemente en pacientes con s&#237;ntomas m&#225;s graves de COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Hasta la actualidad&#44; existen casos publicados de conjuntivitis&#44; queratitis&#44; uve&#237;tis anterior&#44; retinitis y neuritis &#243;ptica como parte del s&#237;ndrome inflamatorio producido por la COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Algunos de estos pacientes respondieron al tratamiento esteroideo t&#243;pico y se ha postulado que la inflamaci&#243;n ocular podr&#237;a formar parte del s&#237;ndrome de liberaci&#243;n de citoquinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero puede ser que parad&#243;jicamente la inmunosupresi&#243;n sea considerada como un factor de protecci&#243;n o incluso como parte del tratamiento de una uve&#237;tis secundaria al cuadro de infecci&#243;n de COVID-19&#46; Wu et al&#46; estudiaron 201 pacientes con SDRA y demostraron que los que hab&#237;an recibido tratamiento con corticoides se asociaban a un menor riesgo de mortalidad &#40;46&#37; tasa de mortalidad con corticoides vs&#46; 62&#37; sin tratamiento con corticoides&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; M&#225;s recientemente en base a los hallazgos publicados en el ensayo Randomised Evaluation of COVID-19 therapy por Horby et al&#46;&#44; de un total de 2104 que recibieron tratamiento con dexametasona 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a durante 10 d&#237;as comparados con 4321 que no recibieron esteroides&#44; se observ&#243; que la dexametasona reduc&#237;a la mortalidad en un 35&#37; de los pacientes que precisaban de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y en un 20&#37; de los pacientes que precisaban de ox&#237;genterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En Espa&#241;a dos estudios han demostrado la utilidad de los pulsos de metilpredsinolona en el tratamiento de la neumon&#237;a secundaria al s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica generada por la COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad numerosos ensayos cl&#237;nicos y estudios se est&#225;n llevando a cabo con terapias biol&#243;gicas e inhibidores de peque&#241;as mol&#233;culas en el tratamiento de la neumon&#237;a COVID-19&#46; En la era de la medicina de precisi&#243;n estas terapias nos permiten bloquear citoquinas de la cascada inflamatoria desencadenada por el coronavirus</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SARS-CoV-2 sin que por ello se vea mermada la respuesta protectora inmune del hu&#233;sped&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el papel clave que juega dentro de la cascada inflamatoria la IL-6&#44; en la fase de hiperinflamaci&#243;n sist&#233;mica y en la fase tard&#237;a de la COVID-19&#44; el tocilizumab&#44; un anticuerpo monoclonal humanizado inhibidor de la IL-6&#44; es uno de los agentes biol&#243;gicos m&#225;s utilizados y estudiados durante la pandemia de la COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En un reciente estudio espa&#241;ol publicado por Rodr&#237;guez-Ba&#241;o et al&#46;&#44; se ha comprobado la utilidad del uso del tocilizumab tanto solo como en combinaci&#243;n con esteroides para el tratamiento de la respuesta hiperinflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; De la misma forma&#44; anakinra un inhibidor del receptor de la IL-1&#44; tambi&#233;n ha sido estudiado en varias cohortes prospectivas y retrospectivas con resultados satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#44; demostrando mejor&#237;a cl&#237;nica en el 72&#37; de los pacientes y reduciendo la necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y mortalidad con COVID-19 y SDRA&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha objetivado que los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal en tratamiento con adalimumab o infliximab no ten&#237;an mayor riesgo de infecci&#243;n que la poblaci&#243;n general&#46; En base a la hip&#243;tesis del posible efecto protector de estos tratamientos&#44; ya que el TNF alfa es una de las citoquinas principales sobre las que pivota del s&#237;ndrome de tormenta de citoquinas&#44; en la actualidad solo existe un ensayo cl&#237;nico con infliximab en COVID 19 que se encuentra en estado de reclutamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al adalimumab&#44; el &#250;nico tratamiento biol&#243;gico&#44; autorizado para el tratamiento de la uve&#237;tis no infecciosa&#44; no hay estudios publicados ni ensayos cl&#237;nicos en marcha&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio tanto los pacientes con posibles s&#237;ntomas de COVID-19 como los pacientes asintom&#225;ticos se encontraban en tratamiento con esteroides&#44; FAMES y tratamientos biol&#243;gicos&#44; siendo el adalimumab el m&#225;s frecuentemente utilizado en ambos grupos&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las limitaciones de este estudio se encuentra el hecho que se trata de una encuesta y&#44; por tanto&#44; su validez depende en primer lugar de la voluntad de los pacientes y del conocimiento que tengan de su EAS y de los tratamientos inmunosupresores que est&#225;n recibiendo&#46; El hecho de que la encuesta no fuera dirigida a pacientes con uve&#237;tis solamente y que dentro de las enfermedades autoinmunes sist&#233;micas asociadas no se incluyera expl&#237;citamente al grupo de las espondiloartropat&#237;a nos hace pensar que puede existir un sesgo de selecci&#243;n y por dicho motivo aparezcan m&#225;s pacientes de lo habitual con el diagn&#243;stico asociado a la uve&#237;tis de lupus u otras EAS&#46; Adem&#225;s&#44; la encuesta es remitida desde la SEMI y desde el Grupo de Trabajo de Enfermedades Autoinmunes Sist&#233;micas con lo que conlleva posiblemente tambi&#233;n un perfil de paciente diferente al que puede ser manejado desde la consulta de Reumatolog&#237;a&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; otro de los posibles sesgos de selecci&#243;n que se han podido producir es el hecho de que contestaran la encuesta de forma mayoritaria&#44; los pacientes que han presentado s&#237;ntomas sugestivos de la COVID-19&#46; Otra de las limitaciones es que desconocemos el tipo de uve&#237;tis seg&#250;n localizaci&#243;n &#40;anterior&#44; intermedia&#44; posterior o panuve&#237;tis&#41; que presentaban&#44; ni tampoco cu&#225;ntos de los pacientes con uve&#237;tis se encontraban en brote en el momento de realizaci&#243;n de la encuesta&#46; Por otra parte&#44; el estudio no cuenta con un grupo control de paciente sin EAS y la RT-PCR del frotis nasofar&#237;ngeo se realiz&#243; solo en dos pacientes&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante esta encuesta telem&#225;tica se ha identificado un caso confirmado de COVID-19 en un grupo de pacientes con uve&#237;tis asociada a EAS&#44; cuando la mitad de los pacientes refer&#237;an sintomatolog&#237;a sospechosa de infecci&#243;n por coronavirus&#46; Este estudio pone de manifiesto la necesidad de realizaci&#243;n de PCR y test diagn&#243;sticos en pacientes con s&#237;ntomas sospechosos de infecci&#243;n por coronavirus y poblaci&#243;n de riesgo como son los pacientes con terapias inmunosupresoras&#46; Unos pacientes con uve&#237;tis y enfermedades autoinmunes sist&#233;micas que a pesar de las gu&#237;as y recomendaciones de las sociedades cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a> posiblemente no recibieron las atenciones asistenciales necesarias con pruebas diagn&#243;sticas adecuadas&#44; consultas presenciales y de seguimiento que requer&#237;an durante el confinamiento&#46; Es preciso que mientras persista la pandemia por coronavirus&#44; estos pacientes con patolog&#237;a cr&#243;nica y autoinmune sigan sus consultas habituales y se les realice los test diagn&#243;sticos pertinentes para el despistaje de infecci&#243;n por coronavirus&#44; en caso de inicio de s&#237;ntomas o contacto con un caso confirmado o sospechoso&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son necesarios m&#225;s estudios con un mayor n&#250;mero de enfermos y con un grupo control para conocer la incidencia real de esta infecci&#243;n y sus caracter&#237;sticas en esta poblaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con UNI asociada a EAS tanto los asintom&#225;ticos como los sintom&#225;ticos de COVID-19 hab&#237;an recibido de forma similar tratamiento inmunosupresor&#46; Es necesario que a los pacientes con UNI con s&#237;ntomas sospechosos de COVID-19 se les realice las pruebas diagn&#243;sticas pertinentes para descartar infecci&#243;n por coronavirus&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se precisa de m&#225;s estudios en pacientes con UNI en tratamiento inmunosupresor para evaluar el riesgo de infecci&#243;n por la COVID-19 en esta poblaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducci&#243;n</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es conocer las caracter&#237;sticas de la COVID-19 en pacientes con uve&#237;tis asociada a enfermedades autoinmunes sist&#233;micas &#40;EAS&#41; mediante una encuesta telem&#225;tica&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y m&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna por medio del Grupo de Trabajo de Enfermedades Autoinmunes realiz&#243; una encuesta telem&#225;tica a pacientes con EAS para conocer las caracter&#237;sticas de la COVID-19 en esta poblaci&#243;n&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Un total de 2&#46;789 pacientes contestaron la encuesta&#44; de los que 28 ten&#237;an un diagn&#243;stico de uve&#237;tis asociada a una EAS&#46; La mayor&#237;a &#40;82&#37;&#41; eran mujeres y cauc&#225;sicas &#40;82&#37;&#41;&#44; con una media de 48 a&#241;os&#46; Las EAS m&#225;s frecuentes fueron la enfermedad de Beh&#231;et seguida de la sarcoidosis y del lupus eritematoso sist&#233;mico&#46; El 46&#37; de los pacientes estaban recibiendo tratamiento con corticoides a una dosis media de prednisona de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Respecto a la infecci&#243;n&#44; 14 &#40;50&#37;&#41; pacientes refer&#237;an s&#237;ntomas compatibles con infecci&#243;n por SARS-CoV-2&#46; Se realiz&#243; RT-PCR en el frotis nasofar&#237;ngeo en dos pacientes y en uno de ellos &#40;4&#37;&#41; fue positivo&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los pacientes con UNI asociada a EAS tanto los asintom&#225;ticos como los sintom&#225;ticos de COVID-19 hab&#237;an recibido de forma similar tratamiento inmunosupresor&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes con uve&#237;tis Serie global &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#41;N &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes con uve&#237;tis y s&#237;ntomas de COVID-19 &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#41;N&#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#40;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad autoinmune sist&#233;mica</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12 &#40;43&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;43&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sarcoidosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;21&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;21&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lupus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;18&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;29&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vasculitis sist&#233;micas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de Sj&#246;gren&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lupus y s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#40;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamientos inmunosupresores</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Corticoides orales en la actualidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;46&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;36&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prednisona &#40;mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;2&#44;5-20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;5-20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antimal&#225;ricos &#40;HCQ&#44; CQ&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;25&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;36&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HCQ &#40;mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">129 mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">260 mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">FAMES</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#40;46&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;29&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Azatioprina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;18&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Micofenolato mofetil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tacrolimus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ciclosporina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ciclofosfamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamientos biol&#243;gicos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 03656691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 13 0 13
2024 Octubre 56 8 64
2024 Septiembre 102 0 102
2024 Agosto 56 5 61
2024 Julio 61 5 66
2024 Junio 68 6 74
2024 Mayo 64 6 70
2024 Abril 55 8 63
2024 Marzo 66 3 69
2024 Febrero 61 5 66
2024 Enero 81 7 88
2023 Diciembre 74 8 82
2023 Noviembre 89 9 98
2023 Octubre 97 8 105
2023 Septiembre 59 3 62
2023 Agosto 57 4 61
2023 Julio 71 6 77
2023 Junio 98 4 102
2023 Mayo 159 2 161
2023 Abril 112 1 113
2023 Marzo 124 1 125
2023 Febrero 90 3 93
2023 Enero 84 1 85
2022 Diciembre 79 9 88
2022 Noviembre 101 4 105
2022 Octubre 87 8 95
2022 Septiembre 129 9 138
2022 Agosto 138 10 148
2022 Julio 141 10 151
2022 Junio 119 14 133
2022 Mayo 162 13 175
2022 Abril 153 15 168
2022 Marzo 195 11 206
2022 Febrero 192 8 200
2022 Enero 254 10 264
2021 Diciembre 173 14 187
2021 Noviembre 149 25 174
2021 Octubre 139 28 167
2021 Septiembre 109 20 129
2021 Agosto 109 11 120
2021 Julio 125 45 170
2021 Junio 13 13 26
2021 Mayo 7 7 14
2021 Abril 6 2 8
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