Aniridia y superficie ocular: problemas y soluciones médicas y quirúrgicas | Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología

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Arriba izquierda: mujer de 40años con opacidad cortical difusa y núcleo discretamente opalescente. Arriba derecha: mujer de 19años que experimentó rápida pérdida de visión y que presenta una catarata intumescente. Su ojo adelfo, que en ese momento tenía solo pequeñas opacidades subcorticales, desarrolló el mismo aspecto 6meses después. Abajo izquierda: mujer de 45años con importante opacidad irregular y signos de reabsorción parcial. Abajo derecha: hombre de 44años con catarata córtico-nuclear madura, núcleo muy brunescente y subluxación." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "F. D’Oria, R. Barraquer, J.L. Alio" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "D’Oria" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Barraquer" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J.L." 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Se propone un algoritmo diagnóstico en función de la sospecha clínica y características del paciente (edad y antecedentes familiares). El objetivo principal es descartar mutaciones y/o deleciones que causen haploinsuficiencia de PAX6 en casos con sospecha de aniridia y con fenotipo clásico, además de un diagnóstico diferencial con otros genes, principalmente de disgenesia de segmento anterior, en casos de aniridia con presentaciones atípicas. Se prioriza el estudio de variaciones en el número de copia en el cromosoma 11p en casos esporádicos menores a 10 años y/o con presentación de síntomas extraoculares, característicos del síndrome de WAGR (tumor de Wilms, retraso del neurodesarrollo, anomalías genitourinarias), mediante distintas técnicas moleculares, o en su defecto citogenéticas. El cribado de mutaciones en PAX6 se priorizará en casos familiares o esporádicos mayores de 10 años por su mayor rendimiento. En este algoritmo incorporamos el uso de técnicas de NGS (paneles dirigidos a PAX6 y otros genes asociados a malformaciones oculares, exomas clínicos, exomas completos o genomas) para realizar ambos análisis, siempre teniendo en cuenta las limitaciones de sensibilidad de cada técnica en la valoración del test genético." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "F. Blanco-Kelly, M. Tarilonte, M. Villamar, A. Damián, A. Tamayo, M.A. Moreno-Pelayo, C. Ayuso, M. Cortón" "autores" => array:8 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "Blanco-Kelly" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Tarilonte" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Villamar" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Damián" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Tamayo" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "M.A." "apellidos" => "Moreno-Pelayo" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Ayuso" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "M." 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La lente se apoya sobre la conjuntiva bulbar." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa superficie ocular es una de las estructuras oculares anatomo-funcionales que más resulta afectada en los pacientes con aniridia congénita. La mutación en el gen PAX6 provoca todo un cortejo de cambios celulares progresivos que repercute en la película lagrimal y la homeostasis limbar, con graves consecuencias a medio largo plazo sobre la transparencia corneal, desarrollándose en un porcentaje significativo de casos la llamada queratopatía en aniridia congénita. En el presente artículo se exponen las alteraciones que se producen, sus bases fisiopatológicas, los tratamientos médicos y quirúrgicos que se pueden realizar en función de la severidad de cada caso, así como las nuevas vías que se abren con el desarrollo y nuevos avances en la medicina regenerativa de la superficie ocular.Alteraciones de la superficie ocular en la aniridia congénitaLa queratopatía asociada a la aniridia (QAA) puede afectar hasta un 90% de los pacientes. Las manifestaciones clínicas son progresivas, con engrosamiento irregular del epitelio corneal periférico, neovascularización superficial, fibrosis subepitelial y cicatrización estromal que avanzan de forma centrípeta. Los pacientes sufren erosiones recurrentes, úlceras, lagrimeo, dolor crónico y disminución de la visión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">1–3</a>. Junto con el glaucoma y la catarata, la QAA causa pérdida progresiva de agudeza visual y representa la principal fuente de síntomas no visuales, con una intensidad que varía entre ausencia o mínimos problemas ocasionales a molestias continuas e incapacitantes.Bases patogénicas de la queratopatía asociada a la aniridiaLa QAA se considera una disfunción primaria de las células madre epiteliales del limbo (CML), secundaria a una alteración del microambiente limbal producida por la mutación del PAX6<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600">4–6</a>. La expresión normal del PAX6 es necesaria para el correcto desarrollo del ojo; controlando los procesos de proliferación, diferenciación, migración y apoptosis celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">7</a>, y jugando también un importante papel en el desarrollo de la inervación corneal y en el aporte de factores neurotróficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">8</a>.El PAX6 regula la expresión de citoqueratinas (CK) corneales como la CK-12 y CK-3, proteínas del citoesqueleto que forman los filamentos intermedios de las células epiteliales. Es también esencial para la expresión de moléculas de adhesión como la desmogleína y la α y β cateína, responsables del mantenimiento del citoesqueleto, de la organización de los microtúbulos y de la capacidad de adhesión y migración celular. En modelos experimentales de aniridia congénita se observa una reducción en los niveles de estas proteínas que, unido al déficit CK-12 y CK-3, ocasiona fragilidad del epitelio corneal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600">4,9–11</a>. Por otro lado, el PAX6 regula también la expresión de la metaloproteinasa MMP-9. La matriz extracelular está sometida a una lenta, pero continua remodelación en la que existe un equilibrio entre la producción de colágeno por los queratocitos y su degradación por estas metaloproteinasas (MMP). En modelos experimentales, la deficiencia de MMP-9 produce acúmulo de fibrina e infiltración celular que estimula la proliferación vascular y la pérdida de trasparencia corneal. En resumen, la alteración del PAX6 genera un «estado crónico de cicatrización activa», responsable de las manifestaciones clínicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">12,13</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">14</a> se ha relacionado el estado mutacional del gen PAX6 con la severidad de las manifestaciones clínicas (fenotípicas). En los casos de aniridia en los que no se detecta una mutación demostrable en el gen PAX6 o existe una heterocigosis en las deleciones de genes que flanquean la región del PAX6 (DCDC1, DNAJC24, IMMP1L, y ELP4), el grado de severidad es menor (córnea transparente, mejor agudeza visual, densidad del plexo nervioso subbasal casi normal, reducción discreta de la sensibilidad y espesor corneal menos aumentado. En cambio, en aquellos casos con mutaciones demostrables del gen PAX6 se correlacionaron con un mayor grado de queratopatía con afectación de la visión, estadios avanzados de queratopatía, reducción marcada del plexo subbasal y aumento de células dendríticas corneales. Este estudio demuestra una correlación genotipo/fenotipo.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Manifestaciones clínicas de la queratopatía por aniridiaEl curso natural de la QAA presenta varios estadios de progresión. Los signos suelen comenzar pasada la primera década de la vida, aunque a partir de los tres años se puede observar un engrosamiento irregular del epitelio corneal periférico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">1,2</a>. A partir de la segunda década aparecen alteraciones epiteliales periféricas que captan fluoresceína, con desarrollo de finos neovasos superficiales que avanzan de forma centrípeta a lo largo de los años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), llegando a afectar, en algunos casos, a toda la córnea. Las anomalías corneales van siendo más pronunciadas con la edad. Los casos más desfavorables desarrollan fibrosis subepitelial y cicatrización estromal con disminución importante de la agudeza visual. Clínicamente es común dolor, fotofobia, ojo rojo y la presencia de erosiones corneales.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Es importante clasificar la QAA con el fin de planificar el manejo terapéutico, aunque existen diferentes clasificaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655">15,16</a>, nosotros proponemos una basada en signos o lesiones, síntomas y gravedad de la metaplasia escamosa determinada por citología de impresión. Según esta clasificación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) distinguimos cuatro niveles de gravedad: Un grado 0 o queratopatía subclínica, en la que los pacientes no expresan alteraciones corneales ni síntomas, pero sí alteraciones citológicas. Un grado 1 o queratopatía leve, caracterizada por un pannus periférico inferior a 1 mm y alteraciones en la captación de fluoresceína, con clínica ocasional de epífora y defectos epiteliales. Un grado 2 o queratopatía moderada, en la que el pannus vascular, con o sin fibrosis subepitelial, afecta más de la mitad de la córnea, pero dejando libre el centro corneal. La inestabilidad lagrimal, fotofobia y epífora son relativamente comunes y los pacientes refieren dos o más episodios de defectos epiteliales en los últimos seis meses. Por último, un grado 3 o queratopatía grave, cuando el pannus o la opacidad estromal afectan al centro corneal. En estos pacientes, la epífora, ojo rojo, alteraciones lagrimales y defectos epiteliales son habituales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>En todos los pacientes con aniridia congénita se puede documentar un engrosamiento corneal generalizado, que se puede demostrar con OCT o paquimetría ultrasónica. El espesor corneal promedio suele variar según las series estudiadas entre 632 y 692 ± 75 μm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165">17</a>. No se sabe si es debido a la presencia de un elevado número de queratocitos o a una sobreproducción de colágeno corneal.La sequedad ocular es también frecuente en pacientes con aniridia, existiendo una marcada relación entre la gravedad de la queratopatía y la alteración lagrimal. La inestabilidad de la superficie ocular determina la aparición de un ojo seco epiteliopático que dificulta un correcto anclaje de la lágrima. Es también relativamente común la presencia de una disfunción de las glándulas de Meibomio que produce una alteración del componente lipídico. En estos pacientes, al menos inicialmente, no se produce una afectación del componente acuoso, como demuestra el hecho de que la prueba de Schirmer sea frecuentemente normal. Se observa una disminución de break up time (BUT) y un incremento de la osmolaridad lagrimal a medida que progresa la queratopatía, la cual induce un aumento en el estrés inflamatorio aumentando los niveles de citoquinas inflamatorias TNF-7 α, IL-1, IL-6 o metaloproteasas de matriz. Las alteraciones secundarias producidas en la superficie ocular van a causar una serie de cambios en el epitelio (metaplasia escamosa) que conlleva una alteración en la población de células caliciformes, responsables del daño del componente mucoso de la lágrima que frecuentemente acaban presentando estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655">15,18–21</a>.DiagnósticoEl diagnóstico de la QAA es fundamentalmente clínico y consiste en evidenciar los hallazgos propios de la enfermedad o de la inestabilidad de la película lagrimal. La exploración con lámpara de hendidura suele ser suficiente para poner de manifiesto estos cambios a nivel corneal.Técnicas morfológicas o histoquímicas de diagnóstico pueden también ser de gran ayuda, sobre todo en estadios iniciales de la enfermedad o para valorar la respuesta al tratamiento. La citología de impresión nos sirve para evaluar el grado de metaplasia escamosa corneal y conjuntival. Esta metaplasia se caracteriza por un proceso continuo de diferenciación epitelial anormal, común a diversas enfermedades que afectan a la superficie ocular. La citología permite estudiar las capas celulares epiteliales más superficiales de forma mínimamente invasiva, respetando la morfología y disposición espacial de las células en el epitelio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">21–23</a>.Mediante inmunohistoquímica se puede estudiar también el fenotipo epitelial. Estas técnicas rara vez se utilizan en la práctica clínica habitual, estando por lo general limitadas a estudios de investigación. El epitelio de la córnea y de la conjuntiva expresan diferentes marcadores. El epitelio conjuntival expresa la CK19, mientras que las células epiteliales corneales expresan la CK3 y la CK12. La «conjuntivalización» del epitelio corneal viene determinada por la presencia de células caliciformes y/o de células epiteliales que expresan marcadores de estirpe conjuntival. En la misma línea se pueden utilizar marcadores de células caliciformes como la MUC5AC para valorar la conjuntivalización de la córnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">24</a>.Tratamiento médico de la queratopatía asociada a la aniridiaLa afectación de las CML o del microambiente que las rodea, reduce o anula la capacidad proliferativa del epitelio corneal. Las CML suponen la única fuente de células epiteliales con fenotipo corneal, tanto para la renovación fisiológica de la córnea como para la reparación de eventuales defectos en su superficie. La incapacidad para conservar un epitelio corneal estable promueve la presencia de células epiteliales de estirpe conjuntival en la córnea, lo que constituye el hallazgo más característico de insuficiencia limbar. Al igual que en otros casos de insuficiencia limbal, el tratamiento requiere aportar células progenitoras o mejorar el microambiente que las rodea. Aunque en los últimos años se ha avanzado considerablemente en el conocimiento de los mecanismos fisiopatogénicos de la QAA, seguimos sin tener un tratamiento efectivo y la mayoría de las opciones terapéuticas aportan únicamente una mejoría sintomática y transitoria.El manejo de estos pacientes va a depender de la gravedad de la afectación ocular. Son importantes las medidas generales como la protección solar mediante gafas, evitar corrientes de aire o medidas encaminadas a humidificar el entorno. En aquellos casos en los que se produzcan erosiones corneales o defectos epiteliales se tratarán de la forma habitual según los casos.En pacientes asintomáticos o con afectación leve (grados 0 y 1), el tratamiento con lágrimas artificiales sin conservantes suele ser suficiente. El tratamiento precoz con sustitutos lagrimales puede retrasar los cambios corneales que se producen en el desarrollo de esta enfermedad, mejorando la sintomatología clínica y frenando el proceso de metaplasia escamosa. En estos pacientes, en los que existe un ojo seco con marcado componente epiteliopático, están especialmente indicadas lágrimas artificiales de hialuronato sódico que, además de excelentes propiedades humectantes y lubricantes, tienen un demostrado efecto regenerativo. Resulta también importante tratar la disfunción de glándulas de Meibomio mediante terapia habitual, termoexpresión y luz pulsada intensa (IPL).En pacientes con afectación corneal moderada (grado 2), el tratamiento con lágrimas artificiales no suele ser suficiente. En estos casos, la terapia con suero autólogo u otros derivados hemáticos puede ser una medida terapéutica de gran utilidad para mejorar la supervivencia y expansión de las CML. El suero autólogo aporta factores de crecimiento que mejoran la proliferación, diferenciación y migración de las células epiteliales, teniendo además un efecto directo sobre la expresión de mucinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">18,25</a>. En pacientes con queratopatía leve, el tratamiento con ciclos de suero autólogo al 20% ha mostrado una mejoría clínica objetiva y subjetiva, retrasando la progresión de la enfermedad y disminuyendo la frecuencia de erosiones corneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">18</a>. Aunque será tratado en detalle en otro apartado, el empleo de lentes esclerales es de utilidad en muchos de estos casos. Otra opción en estos pacientes es disminuir la neovascularización con bevacizumab tópico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">26</a>. En pacientes con formas más severas de queratopatía tendremos que recurrir a terapias como el trasplante de membrana amniótica o el aporte de CML mediante diferentes técnicas que serán tratadas en otros apartados.Terapias médicas en fase de investigaciónNormalmente, las personas con aniridia solo tienen una copia funcional del gen PAX6 en cada célula y no dos como sería lo normal. Las células mutantes no pueden producir la cantidad de proteína PAX6 como sería deseable para el ojo. Recientemente un medicamento, Ataluren, empleado para la distrofia muscular de Duchenne, está siendo probado para rescatar las células mutantes y hacer que produzcan más proteína. Este medicamento solo es útil en mutaciones «leves», y no cuando falta todo el gen. Su mecanismo de acción permite que los ribosomas produzcan la proteína PAX6, ignorando la mutación genética. Ha sido probado con éxito en ratones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">27</a> y para el tratamiento de la QAA debería aplicarse tópicamente, ya que mediante inyección su efecto en la superficie ocular es mínimo. Actualmente hay un ensayo clínico en marcha en humanos.Lentes de contacto y aniridia congénitaLentes de contacto e insuficiencia límbicaEn una revisión detallada, Rossen et al. concluyen que, en un ojo normal, el daño provocado por las lentes de contacto (LC) sobre el limbo es multifactorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">28</a>. Entre estos destacarían: toxicidad de los conservantes, trauma mecánico, ojo seco, hipoxia e inflamación de la superficie ocular.El trauma mecánico de la LC se debe a que, aún con una lente bien adaptada, la fricción de esta sobre el limbo es inevitable. Un desplazamiento de 0,1 a 0,4 mm es bien tolerado y se considera normal. El parpadeo provoca esos movimientos, además de la presión sobre el limbo superior que elimina la lubricación lagrimal bajo la lente y aumenta el daño directo. Algunos tipos de LC pueden incrementar este efecto: LS de silicona, con perfil curvo, mala adaptación, etc. Por este mismo motivo, en el contexto de un ojo seco se incrementa el efecto de la fricción y la presión, así como una mala oxigenación.Las soluciones de mantenimiento han constituido un debate por los efectos tóxicos sobre la superficie corneal. Además del efecto tóxico, dan lugar a una respuesta inflamatoria que suma en el proceso de daño, así como los cambios lagrimales que se acompañan, como la hiperosmolaridad.En cuanto a la hipoxia, sus efectos son mayores en el limbo cubierto por el párpado superior. Esto, al lado del efecto mecánico, explica por qué es esta zona la que más tiende a mostrar alteraciones límbicas en usuarios de LC. Se han sugerido factores predisponentes que actuarían aumentando el riesgo de insuficiencia límbica: enfermedad de borde libre, tiempo de uso de las LC, mujer, tipo de párpado (tensión, racial, etc.).Posibles aplicaciones de las lentes de contactoEn un estudio retrospectivo reciente a largo plazo, encuentran que el tratamiento de la queratopatía en asociación con la aniridia congénita incluye el uso de lágrimas artificiales, suero autólogo y LC esclerales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">29</a>. También encuentran que aquellos casos que requieren cirugías corneales avanzadas tienen más riesgo de progresión del glaucoma.Además, y dejando aparte el problema del limbo, las potenciales ventajas del uso de LC incluirían: regularización de la superficie corneal, tratamiento del defecto dióptrico, estabilización del epitelio y la posibilidad de LC tintadas para mejorar la fotofobia y la estética.Las LC de hidrogel o de fluorosilicona estaría contraindicadas para un empleo rutinario. No obstante, ante parámetros favorables: lesión epitelial incipiente, buena adaptación, ausencia de ojo seco o enfermedad de borde libre, se podría plantear su uso limitado a unas pocas horas al día. Además, los líquidos de conservación deben evitar al máximo la toxicidad, siendo aconsejable el uso de peróxido. El estado del epitelio corneal debe ser monitorizado de cerca para detectar cualquier signo de empeoramiento limbar. Nuevas LC pueden aportar mecanismos de protección de las células del nicho, como son las que bloquean el paso de rayos UV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">30</a>. El seguimiento debe incluir el estudio biomicroscópico y citología de impresión. En estos casos, y con el propósito de hacer una detección precoz, no sirve el criterio del hallazgo de células caliciformes. Dicho hallazgo se observa en casos avanzados y posiblemente difíciles de revertir. Sería más apropiado el empleo de biomarcadores de citoqueratinas específicos. A pesar de la sencillez y seguridad de esta prueba, menos invasiva es la microscopía confocal, aunque menos sensible.La aniridia congénita puede coexistir con defectos de refracción elevados, a lo que siempre beneficiaría el empleo de LC. Uno de los beneficios potenciales que tendría el uso de LC sería la reducción de la amplitud del nistagmus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">31</a>. En casos de nistagmus por otras causas se han empleado diferentes tipos de LC, siendo más eficaces las rígidas permeables al gas. También se han usado sistemas Galileo para mejorar la capacidad visual (en gafas +25/+28 dioptrías; en la LC -15/-20 dioptrías). Esta pudiera ser una propuesta si el nistagmus se controla bien y coexiste una hipoplasia macular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">32</a>.La fotofobia es otra de las características clínicas de la aniridia congénita. La LC tintadas pudieran mejorar este síntoma tan molesto y muchas veces inhabilitante. Con frecuencia no se valora bien el impacto de la fotofobia en la calidad de vida de los pacientes. Puede tratarse de un problema mayor que el de la baja visión. Cuando se adaptan LC tintadas se busca una curva más cerrada de lo habitual, con el fin de que el movimiento sea menor. Esto, sin embargo, estaría desaconsejado en estos pacientes, por la mayor agresión sobre el limbo.En el momento actual y, esperemos que más aún en un futuro próximo, se puede personalizar una lente escleral tintada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">33</a>. Esto abriría más posibilidades a la indicación de LC tintadas en estos casos. Las LC esclerales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>) pueden tener aplicaciones en el tratamiento de pacientes con aniridia congénita. Sus ventajas serían: ofrecer gran calidad visual, respetar la superficie corneal y del limbo y posibilidad de aplicar sustancias terapéuticas. La primera de ellas facilitaría un grado máximo de visión y de reducción de nistagmus. Por el diseño de estas lentes y su forma de adaptación al ojo, las modificaciones sobre la superficie corneal y el limbo serían mínimas. Esto las hace más idóneas para ser empleadas en casos con limbo comprometido. Es posible que tratamientos médicos futuros puedan mejorar la evolución del daño epitelial. Vehiculizar los mismos a través de LC esclerales sería una vía aparentemente idónea. Algunas terapias actualmente en uso (suero autólogo, plasma rico en factores de crecimiento [PRGF], etc.) podrían ser aplicadas con este método.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Los casos de queratopatía avanzada merecen otra consideración. En esta fase coexisten disminución visual, dolor y fotofobia. Además de la opacidad difusa situada en el epitelio, se acompaña una irregularidad que contribuye a reducir la visión y a empeorar la fotofobia por la dispersión de luz. Una vez más, se ha de insistir en el grave deterioro que puede provocar esa fotofobia. El uso de lentes de contacto podría ser una solución a este problema. Si se trata de pacientes que van a ser sometidos a cirugía (trasplante de células limbares o queratoprótesis), de forma transitoria podrían mejorar su estado antes de la intervención, o incluso mejorar a niveles que permitan retrasar la cirugía. Otra de las ventajas de estas LC sería la disminución del dolor por la fragilidad epitelial. En definitiva, reduciendo el dolor y la fotofobia el paciente podría experimentar una mejoría subjetiva que compense el posible efecto iatrogénico del porte de la LC.Opciones de tratamiento quirúrgico de la superficie ocular en la aniridia congénita1. Trasplante de limbo alogénicoEn los pacientes con aniridia congénita, la afectación del limbo es siempre bilateral y, por tanto, no es posible utilizar al autotrasplante. Con el trasplante alogénico queratolimbar se aporta un fragmento de tejido procedente del donante que incluye las células madre en su entorno natural. Aunque el donante puede ser un familiar directo del paciente no afecto de aniridia, nosotros preferimos utilizar tejido (si es posible fresco) procedente de un donante cadáver por dos razones. En primer lugar, la compatibilidad inmunológica completa es excepcional y, por tanto, aún proviniendo el tejido de un familiar directo, el riesgo de rechazo existe y la inmunosupresión sistémica es igualmente necesaria. En segundo lugar, utilizar un donante cadáver nos permite trasplantar el limbo en los 360° de la córnea receptora (a diferencia del trasplante procedente de donante vivo que limita de manera importante la cantidad de tejido, y por tanto de células madre, a trasplantar).Técnica quirúrgicaLa técnica quirúrgica y el manejo postoperatorio de los pacientes con este procedimiento ha sido descrito previamente por los autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">34</a>. Para la obtención del tejido donante debe realizarse una disección lamelar de los 360° del limbo esclerocorneal, incluyendo unos 1-2 mm de córnea periférica y unos 4-5 mm de conjuntiva. El tejido puede obtenerse a partir de un globo ocular completo fresco mantenido a 4°C en cámara húmeda o de un botón esclerocorneal mantenido en el medio de conservación habitual para córneas. En condiciones ideales, el tejido utilizado para el trasplante debería proceder preferentemente de una donante joven (menos de 40-50 años), tener el epitelio corneal conservado y debería ser obtenido lo antes posible después de la muerte.El procedimiento puede realizarse bajo anestesia local o general. En la insuficiencia límbica completa con conjuntivalización de toda la córnea, se realiza una peritomía de 360° con recesión de la conjuntiva. Se cauterizan los puntos importantes de sangrado usando diatermia bipolar con la mínima potencia necesaria. Se busca el plano de disección justo bajo la capa de conjuntivalización fibrovascular que hay sobre la córnea y se procede a realizar cuidadosamente la disección en este plano, desde el limbo hacia el centro de la córnea. En las zonas donde sea posible la disección roma con disector o tijeras de córnea, esta es preferible para no perder el plano de disección y evitar la profundización en el estroma corneal. Una vez eliminada completamente la capa fibrovascular, se procede de nuevo a la cauterización de los puntos sangrantes, de manera que el lecho quede preparado para recibir el injerto.Si disponemos de un ojo donante trasplantaremos el anillo esclerocorneal completo, incluyendo el limbo en los 360°. Si disponemos de dos ojos donantes podemos trasplantar un limbo completo más ¼ del segundo, con el objetivo de aportar un mayor número de células madre. En primer lugar, cortamos el anillo con el limbo esclerocorneal donante en cualquier punto para abrirlo, y a continuación, se coloca a lo largo de la circunferencia del área límbica del receptor, ligeramente posterior al limbo anatómico. Esto deja un espacio de circunferencia descubierta, que se cubre con un injerto del tamaño adecuado extraído del cuadrante de tejido limbar obtenido, a partir del segundo ojo donante. La circunferencia interna del injerto se sutura con puntos sueltos de nylon 10/0 monofilamento, teniendo cuidado de enterrar los nudos en la córnea receptora, fuera del injerto. A continuación, se colocan las suturas correspondientes a lo largo de la circunferencia externa del injerto para fijar la esclera donante a la receptora, utilizando sutura reabsorbible de 8 o 9/0, según la preferencia del cirujano. Finalmente se sutura la conjuntiva donante a la conjuntiva receptora, también con sutura reabsorbible. Finalmente, para favorecer la epitelización en el postoperatorio inmediato, puede utilizarse una sutura uniendo el margen palpebral superior e inferior en su parte externa, de manera que se reduzca el trauma del parpadeo sobre la córnea durante los primeros días.Tratamiento postoperatorioEl tratamiento postoperatorio estándar incluye esteroides y antibióticos profilácticos tópicos, así como inmunosupresión sistémica. El tratamiento tópico no debe contener conservantes y puede suplementarse con lágrimas artificiales y/o colirio de derivados hematológicos. Dado que el limbo esclerocorneal es un tejido vascularizado y que presenta una elevada carga antigénica, cuando se realiza un trasplante de limbo alogénico (ya sea de donante cadáver o de un familiar próximo) debe asociarse siempre inmunosupresión sistémica en el receptor. Se considera que los niveles de inmunosupresión necesarios en el trasplante de limbo son similares a los que se utilizan para el trasplante renal. Para conseguir esta inmunosupresión se han utilizado distintos fármacos con éxito, entre los que se encuentran la ciclosporina A, el tacrolimus (FK506), la azatioprina y el micofenolato mofetil, además de los esteroides orales que pueden asociarse durante las primeras semanas después del trasplante. Estos inmunosupresores pueden utilizarse solos o en combinación, lo que permite reducir las dosis de cada uno de ellos. Distintos protocolos de inmunosupresión han demostrado ser eficaces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750">35,36</a> y, en nuestra opinión, la mejor conducta es la que involucra a un médico internista o reumatólogo con especial interés en inmunosupresión post-trasplante. El tiempo que debe mantenerse el tratamiento inmunosupresor tras el trasplante sigue siendo un tema de debate, aunque, desde el punto de vista teórico, debería ser indefinido o hasta que los efectos colaterales dicten lo contrario.Debe controlarse regularmente la epitelización de la córnea, así como la presión intraocular. Debe sospecharse un episodio de rechazo del injerto cuando se observa: aumento de la congestión ocular, engrosamiento vascular alrededor de la zona del trasplante, edema del injerto, pérdida de epitelio y defecto epitelial persistente sobre la zona de la córnea que corresponde al sector del rechazo. El diagnóstico precoz y el tratamiento enérgico ante un episodio de rechazo son dos factores básicos de cara a la supervivencia del injerto. El tratamiento consiste en esteroides tópicos horarios y esteroides sistémicos a dosis elevadas (ya sea vía oral o en pulsos de metilprednisolona endovenosa). La dosis de inmunosupresión sistémica también debe ser revisada y aumentada si procede.ResultadosEl trasplante de limbo alogénico presenta buenos resultados postoperatorios en la mayoría de los pacientes cuando el injerto querato-limbal abarca los 360° de la córnea. En nuestra experiencia, los injertos sectoriales presentan peores resultados y, en la actualidad, solo los realizamos en otros casos de insuficiencia límbica en los que es posible realizar un autoinjerto a partir del ojo sano. Hay pocos estudios publicados en la bibliografía internacional sobre el trasplante de limbo en los pacientes con aniridia. En los resultados publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">36</a>, que coinciden con los nuestros, siempre que se utilice una inmunosupresión sistémica adecuada se consigue obtener una superficie ocular estable en aproximadamente el 75% de los casos con un trasplante queratolimbar de 360° y con un periodo de seguimiento medio de dos a tres años. Los resultados durante el primer año son mejores, mientras que al alargar el seguimiento a más de tres o cuatro años se observa que una parte significativa de los trasplantes de limbo fracasan y necesitan ser retrasplantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">37</a>. Se cree que esta nueva insuficiencia de las células germinales trasplantadas ocurre como consecuencia de un proceso inflamatorio crónico, de episodios de rechazo subclínicos, o de una combinación de ambos.Consideraciones sobre el trasplante de limboComo hemos comentado, el trasplante de células madre es el único tratamiento que puede detener la progresión de la queratopatía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>) en estos pacientes, y los resultados con el trasplante de limbo son buenos a corto plazo cuando se realiza inmunosupresión sistémica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). Sin embargo, no hay que olvidar que la inmunosupresión sistémica tiene efectos secundarios potenciales y que la cirugía puede causar iatrogenia en el paciente. Por estos motivos creemos que el oftalmólogo debe considerar siempre tres puntos antes de indicar el trasplante de limbo en un paciente con aniridia:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Confirmar el diagnóstico de insuficiencia límbica completa. Para trasplantar un limbo donante hay que extraer completamente el del receptor. Si realizamos un trasplante de limbo a un paciente cuyo limbo estaba funcionando (aunque sea parcialmente) y nuestro trasplante fracasa, el resultado final será peor que el estado preoperatorio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Valorar la mejoría que puede experimentar el paciente con la cirugía. El trasplante de limbo busca estabilizar la superficie corneal y eso se traduce en una mejoría visual y de las molestias del paciente. Sin embargo, en los pacientes con aniridia congénita tanto la disminución de la visión como las molestias crónicas que presentan tienen un origen multifactorial, por lo que a veces es muy difícil predecir qué grado de mejoría visual o de mejoría clínica puede conseguirse con el trasplante de limbo. Si no se valora este punto detenidamente, y junto con el paciente antes de la cirugía, el resultado postoperatorio puede ser decepcionante tanto para el paciente como para el oftalmólogo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Valorar el riesgo-beneficio de manera individualizada. En los pacientes de edad avanzada o con patología sistémica, la inmunosupresión puede representar un riesgo demasiado elevado. En estos casos debe plantearse la posibilidad de utilizar otras técnicas quirúrgicas como la queratoprótesis. En los pacientes jóvenes se debe considerar el riesgo de la inmunosupresión a largo plazo y las altas posibilidades de fracaso tardío.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Sin embargo, una vez se ha decidido realizar un trasplante de limbo, la cirugía no debe diferirse en exceso. En los estadios iniciales, en los que el estroma se mantiene transparente, el trasplante de limbo es suficiente para estabilizar la superficie corneal y mejorar la visión. Si la cirugía se retrasa y aparecen opacidades estromales deberá asociarse una queratoplastia al trasplante de limbo, lo cual no solo complica el tratamiento, sino que también empeora los resultados finales.Existe poca literatura que evalúe los resultados a largo plazo de los trasplantes limbares alogénicos en la aniridia congénita. Los estudios publicados respecto a la supervivencia de los trasplantes de limbo alogénico con inmunosupresión oral en series más largas se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. En el estudio de Ang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">38</a>, en el que una mayoría de casos eran en pacientes con aniridia congénita, se concluye que el pronóstico de la recuperación de la superficie ocular es pobre a largo plazo, con fracaso tardío en la mayoría de los pacientes, a pesar del tratamiento inmunosupresor prolongado y realizar trasplantes repetidos. Consideran crítico para un mejor pronóstico, un control muy estricto de los pacientes para realizar un diagnóstico precoz de la reacción inmunológica, la cual se observó en un 39% de casos, y asegurar el cumplimiento del protocolo inmunosupresor.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>2. Queratoplastia en la aniridia congénitaLa aniridia puede dividirse de forma práctica en dos grupos: la forma clásica que se asocia con mutaciones en el gen PAX6 y la llamada «aniridia-like», que se asocia con mutaciones en otros genes diferentes. Las manifestaciones oculares en la forma clásica incluyen la ausencia parcial o total del iris, subluxación de cristalino, catarata, anomalías del ángulo camerular, glaucoma, hipoplasia foveal, hipoplasia del nervio óptico y QAA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>). La queratopatía se presenta en un 20% de los casos, pero las alteraciones de la superficie ocular se presentan en más del 90% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">5</a>. Como el PAX6 está implicado en el desarrollo embrionario y posnatal de la córnea, ya se pueden encontrar alteraciones en esta desde el nacimiento. Inicialmente aparece un engrosamiento irregular del epitelio corneal periférico, seguido por el crecimiento de neovasos o pannus periférico, aunque la córnea esté transparente en los primeros años de vida. Estudios con microscopía confocal revelan diferentes alteraciones epiteliales que varían según el grado de enfermedad, apareciendo opacidades focales a nivel del epitelio basal, alteración del plexo nervioso subbasal, infiltración del epitelio por células dendríticas, falta de estabilidad en la película lagrimal, aumento del grosor estromal y degradación de las empalizadas de Vogt que acaban confluyendo en una severa insuficiencia limbar con presencia de células caliciformes en el epitelio corneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">46</a>. A esto se une una severa disfunción de las glándulas de Meibomio, lo cual altera la capa lipídica lagrimal y condiciona la aparición de un ojo seco evaporativo que empeora la situación de la superficie ocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">47</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>El tratamiento de la QAA dependerá del estadio de la enfermedad y, sobre todo, del grado de signos y síntomas que presente el paciente. Cuando el tratamiento médico máximo no es suficiente nos plantearemos un abordaje quirúrgico. Este tratamiento médico incluirá medidas para mejorar la película lagrimal como sustitutivos lagrimales (sin conservantes), derivados hemáticos (suero autólogo, PRGF, plasma rico en plaquetas), lentes de apoyo escleral, así como supresores de la inflamación ocular, como corticoides e inmunomoduladores (ciclosporina, tacrolimus). Hay procedimientos quirúrgicos sencillos como la tarsorrafia o el injerto de membrana amniótica que pueden ser suficientes en los estadios I y II para mejorar los signos y síntomas de los pacientes.Pero debido a que el problema fundamental deriva de la insuficiencia total o parcial de las células madre epiteliales limbares, ningún abordaje quirúrgico corneal, bien sea una queratoplastia penetrante o laminar, será efectivo si no se aborda previamente la insuficiencia limbar. El trasplante corneal como única técnica quirúrgica solo producirá una mejoría visual temporal y el resultado a largo plazo de la QAA no se verá influenciado por la queratoplastia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820">48,49</a>. Por lo tanto, antes de plantearnos cualquier cirugía sobre la superficie ocular deberíamos conocer el grado de insuficiencia limbar. Esta se puede estudiar mediante la exploración con tinciones vitales en lámpara de hendidura como la fluoresceína y verde de lisamina o, de una forma más precisa mediante citología de impresión o la detección de MUC5AC en el epitelio corneal (Limbo-Kit®).Las técnicas de queratoplastia se deben reservar para los casos de QAA con importante compromiso visual por opacificación corneal, y que presenten una leve insuficiencia limbar, o en pacientes en los que hayan sido tratados previamente mediante trasplante de epitelio limbar simple (SLET), trasplante de epitelio limbar cultivado (CLET), trasplante epitelial de mucosa oral cultivada (COMET) o aloinjerto querato-limbar (KLAL), como se detalla en otra parte de esta publicación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830">50–52</a>. En algunos casos de aniridia más leves con pocos defectos iridianos, mínima hipoplasia foveal y sin nistagmus, la cirugía del limbo puede ser eficaz por sí sola para mejorar la clínica y la agudeza visual. No obstante, aunque la cirugía para mejorar la insuficiencia limbar haya sido exitosa, aun existe un alto riesgo de fracaso ante una queratoplastia posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">53</a>.Ya que la aniridia afecta al epitelio y al estroma corneal, pero parece que no compromete a la Descemet ni al endotelio, estos pacientes se podrían beneficiar de técnicas laminares de queratoplastia o «deep anterior lamellar keratoplasty» (DALK)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">54</a>. Este tipo de queratoplastia es menos agresiva que una queratoplastia penetrante, ya que disminuye la carga antigénica y, por lo tanto, disminuye de manera considerable la posibilidad de un rechazo, limitándose este a las formas estromales, ya que se preserva el endotelio del receptor. Otra ventaja es que, ante una eventual necesidad de realizar un retrasplante, este será técnicamente más sencillo y producirá menos agresión a la superficie ocular. Además, esta modalidad de injerto corneal se puede realizar incluso con córneas acelulares lo cual también disminuiría la posibilidad de rechazos estromales y epiteliales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855">55</a>.Entre los diferentes tipos de DALK aconsejamos las técnicas predesceméticas. Estas son aquellas en las que realizamos el acceso al estroma profundo mediante disección manual hasta conseguir un plano cercano a la Descemet, dejando, de forma ideal un espesor menor a 80 μm. Este tipo de abordaje manual nos asegura la obtención de una queratoplastia laminar profunda frente a las técnicas desceméticas (big-bubble, visco-DALK) y un menor riesgo de tener que reconvertir a una queratoplastia penetrante, lo cual ensombrecería el pronóstico en estos pacientes. Con una técnica descemética conseguiríamos una recuperación visual más rápida y una mayor sensibilidad al contraste, pero la tasa de obtención es menor, con lo cual en un balance riesgo-beneficio nos decantamos por las técnicas predesceméticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>Otra posibilidad sería realizar un trasplante de córnea que incluya también limbo o limboqueratoplastia, para solucionar simultáneamente los problemas de insuficiencia limbar y opacificación corneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">56</a>. Estas técnicas son quirúrgicamente más complicadas, requieren inmunosupresión sistémica y sufren un agotamiento de células madre limbares con el tiempo, por lo cual su difusión es moderada actualmente.La evolución a medio plazo de las queratoplastias en la aniridia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>) se verá influenciada por la posible aparición de complicaciones relacionadas con la insuficiencia limbar. Entre ellas destacan los defectos epiteliales persistentes y la conjuntivalización del injerto. Los defectos epiteliales pueden producir una ulceración corneal e, incluso, una perforación. Estas ulceraciones también pueden aflojar las suturas condicionando la aparición de astigmatismos irregulares. Otra frecuente complicación son las queratitis infecciosas. Por todo ello, estos pacientes necesitarán revisiones frecuentes y tratamientos de continuidad con lágrimas artificiales, antibióticos, hipotensores, corticoides que, siempre que sea posible, deben ser sin conservantes para no añadir más daño al frágil epitelio que existe en estos casos.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Aconsejamos acompañar cualquier cirugía laminar con un injerto de membrana amniótica (MA) por las propiedades que tiene sobre la superficie corneal, que facilitan la epitelización al restaurar o proporcionar una membrana basal intacta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>). Esta membrana basal es un sustrato ideal que facilita el crecimiento de progenitores epiteliales al prolongar su vida útil y mantener su clonogenicidad. Esto puede evitar un defecto epitelial persistente y la consiguiente ulceración corneal. Además, la cara estromal de la MA contiene componentes de matriz que poseen efecto antifibrótico y reducen la respuesta inflamatoria. La MA contribuye a reducir el riesgo de rechazo, al reducir los cambios fibróticos, la formación de cicatriz y la inmunomodulación con disminución de la respuesta inflamatoria. La MA también será muy útil en caso de que aparezca un defecto epitelial tras la queratoplastia.<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>Desde hace unos años contamos en el arsenal terapéutico con las prótesis corneales, entre las que se ha popularizado la queratoprótesis de Boston (Kpro), que será explicada en otro apartado de esta publicación. Aunque para algunos autores se ha convertido hoy día en la técnica de predilección frente a las queratoplastias, hay que tener en cuenta que, en estadios avanzados, la KLAL asociada a DALK puede ser una opción frente a las queratoprótesis, en pacientes sin trasplantes previos ni dispositivos de drenaje valvular para el glaucoma, debido al elevado fallo endotelial en pacientes con válvulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">29</a>.Queratoprótesis en la aniridia congénitaEn ciertos casos de aniridia congénita con queratopatía avanzada, o que ya han sido tratados previamente con aloinjertos de células madre limbares o mesenquimales que han fracasado, o tras múltiples cirugías de queratoplastia que no han conseguido mantener una transparencia corneal aceptable, el empleo de una queratoprótesis puede plantearse como última opción quirúrgica para la rehabilitación visual de estos casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>). Muchos de estos pacientes presentan cirugías previas de catarata con implante de lentes intraoculares diafragmadas o cirugías de glaucoma con tubos valvulares y, añadido a la opacidad corneal, presentan el síndrome de fibrosis progresiva del segmento anterior, muy característico de esta patología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">60</a>. Estos factores añaden complejidad al tratamiento definitivo de estos pacientes y suponen un auténtico reto quirúrgico. Además, en algunos casos de aniridia congénita no es posible plantear una inmunosupresión prolongada debido a problemas sistémicos o de tolerancia. En todos estos casos, la opción de una intervención quirúrgica con el empleo de una queratoprótesis se plantea como una opción viable y con resultados aceptablemente buenos.<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia>En la exploración preoperatoria se debe valorar el estado tensional, difícil de realizar debido a la opacidad irregular y engrosamiento corneal que se presenta en estos casos, la escasa visibilidad para evaluar el estado del nervio óptico y la escasa fiabilidad de la campimetría debida a la baja visión que presentan estos pacientes, por lo cual la tonometría digital, el empleo de la campimetría de Goldmann y la realización de un estudio electrofisiológico con electrorretinograma y potenciales evocados visuales nos pueden aportar información sobre el potencial visual y ayudar en la toma de una decisión quirúrgica. Se debe explorar el estado de los párpados, la presencia asociada de blefaritis, su funcionalidad y capacidad de oclusión correctas, el estado de la lágrima, los fondos de saco conjuntivales, la presencia de neovascularización e inflamación de la conjuntiva periquerática, el espesor corneal periférico y la anatomía del segmento anterior, en la cual puede resultar de utilidad la realización de una tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (OCT-SA), la presencia y localización de dispositivos de drenaje valvulares, y si existen cirugías de queratoplastia o aloinjertos de limbo previos, implantes de lentes intraoculares (LIO) y tipo de LIO implantada, etc.En general en los pacientes con aniridia congénita, las condiciones de los párpados y de la superficie ocular suelen ser favorables a la implantación de queratoprótesis, a diferencia de otras situaciones más comprometidas y de mayor riesgo como las causticaciones o las enfermedades autoinmunes de la superficie ocular, en las cuales el grado de inflamación crónica de la superficie ocular es mayor.Una vez realizada la exploración completa, se deben discutir con el paciente las ventajas de esta cirugía, como la buena visión y campo visual que se puede obtener en función del estado de la retina y nervio óptico, la ausencia de astigmatismo y reacción inmunológica, y también los inconvenientes de una cirugía con una queratoprótesis no biológica, entre los que se encuentran, sobre todo, la necesidad de unos cuidados postoperatorios estrictos, el empleo de antibióticos y antiinflamatorios tópicos de forma continuada, la obligatoriedad de llevar una lente de contacto de gran diámetro de recambio mensual, el control tensional estricto por el mayor riesgo de empeoramiento del glaucoma preexistente o su aparición de novo, la posibilidad de aparición de infecciones incluso a largo plazo, la previsible formación de membranas retroprotésicas, dada la presencia relativamente frecuente del síndrome de fibrosis progresiva del segmento anterior en esta patología, la extrusión de la pieza protésica, el desprendimientos de retina y la vitrítis estéril.Si el paciente se decide por la opción de la intervención, se procede a realizar la misma. En general se procede de forma habitual, realizando una trepanación de 8-9 mm y colocando la queratoprótesis de Boston tipo 1 incluida en un injerto de buena calidad endotelial y epitelial de un diámetro 0,25-0,5 mm mayor que la trepanación en el receptor y se sutura con 16 puntos independientes de nylon de 10-0 o mersilene de 11-0, enterrando el nudo. Si el paciente presenta cristalino, se realiza una extracción intracapsular y vitrectomía anterior y se implanta una queratoprótesis con la potencia dióptrica adecuada a la longitud axial que se ha medido en el preoperatorio mediante biometría ultrasónica. Si presenta una cirugía de catarata previa con un implante de LIO, se debe valorar la edad del paciente para decidir su explante, ya que la presencia de una LIO en pacientes jóvenes aumenta mucho la reacción de fibrosis del segmento anterior y la formación de membranas retroprotésicas. Se está realizando un estudio, aún no concluido, sobre la influencia de la edad y presencia de LIO en el desarrollo de esta complicación. En pacientes jóvenes se aconsejaría pues, el explante de la LIO y el empleo de una queratoprótesis para afaquia, que ya incorpora todo el poder dióptrico necesario para el enfoque aproximado en la mácula.Si el paciente presenta glaucoma previo que necesite medicación oral se puede realizar un implante valvular en la misma cirugía, preferiblemente tipo Baerveldt a través de la pars plana, realizada por un cirujano que pueda además realizar una vitrectomía lo más completa posible de la base de vítreo para evitar su obstrucción. En esta situación, una vez realizada la trepanación, se coloca una queratoprótesis temporal tipo Landers a través de la cual el cirujano de vítreo-retina puede realizar una vitrectomía periférica completa y colocar el implante de drenaje, siendo colocada en un tercer tiempo quirúrgico la queratoprótesis de Boston tipo 1 seleccionada. Si el paciente lleva ya un tubo valvular, se aconseja recolocarlo posterior a la LIO o reimplantarlo a cámara vítrea para evitar su oclusión, si se desarrolla tejido fibrótico en el segmento anterior.Una vez realizada la cirugía se debe monitorizar al paciente con regularidad para evitar o detectar todas las complicaciones posibles anteriormente citadas. En general, una vez pasada la primera fase de postoperatorio inmediato, se controla al paciente cada dos meses y se evalúa en cada visita mediante examen en la lámpara de hendidura con fluoresceína, valorando la presencia o no de defectos epiteliales periprotésicos, que pueden ser puerta de entrada a una infección bacteriana o fúngica, se realiza OCT-SA para valorar el espesor corneal periprotésico y la presencia de fibrosis o membrana retroprotésica y el estado angular, campimetría de Goldmann, retinografía y OCT de nervio óptico, tonometría digital, se realiza un lavado de los fondos de saco con povidona iodada al 5% durante tres minutos y se cambia la lente de contacto terapéutica (LCT) de 16 mm por otra nueva.En nuestra experiencia (Centro de Oftalmología Barraquer), se han operado ocho casos de aniridia congénita mediante queratoprótesis de Boston tipo 1 con retención anatómica de la pieza en todos los casos. Dos casos pediátricos desarrollaron endoftalmitis y, tras múltiples procedimientos, perdieron la visión. En tres casos se debieron realizar procedimientos tectónicos sectoriales por adelgazamiento del injerto corneal periprotésico, y todos los pacientes desarrollaron membrana retroprotésica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 11</a>), que fue tratada con membranotomía con láser YAG o quirúrgica, todos los pacientes presentaban o desarrollaron glaucoma en el postoperatorio, pero fueron controlados con tratamiento médico complementario. Los dos pacientes de mayor edad tuvieron un índice de complicaciones menor, por lo cual la edad del paciente parece ser un factor decisivo en el desarrollo de complicaciones.<elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia>A pesar de ser una cirugía de último recurso en el tratamiento de la queratopatía severa asociada a esta enfermedad, los resultados visuales (teniendo en cuenta la hipoplasia macular asociada) de la queratoprótesis de Boston son similares en cuanto a resultados a otras patologías, aunque la prevalencia de glaucoma asociado preoperatorio (76,2%) o cirugías previas de glaucoma (57,1%) fue mayor que en otras patologías en las que se practicó esta técnica quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">61</a>. Otros autores también corroboraron la utilidad de la queratoprótesis en estadios avanzados de la queratopatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">29</a>. En otra serie corta de siete pacientes se encontraron porcentajes similares a nuestra casuística, con un 100% de retención anatómica de la prótesis, la alta incidencia de formación de membrana retroprotésica y un caso con necesidad de cirugía tectónica secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900">62</a>. En una serie más, se asoció la presencia de aniridia congénita a una mayor incidencia de pérdida visual final, probablemente debido a la elevada incidencia de glaucoma en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170">63</a>. Otros autores también destacan el papel de las anomalías angulares asociadas en la aniridia como factor negativo en el desarrollo de glaucoma, y la importancia de evitar la inflamación crónica del segmento anterior, que podría inducir una daño en las células ganglionares, produciendo un deterioro visual incluso en presencia de presiones intraoculares normales, proponiendo el uso de antiinflamatorios sistémicos como el infliximab para minimizar dicho daño celular mediado por citoquinas inflamatorias y el uso temprano de dispositivos de drenaje valvulares en pacientes con aniridia congénita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175">64</a>.La infección postoperatoria es también una complicación devastadora tras una queratoprótesis si no se diagnostica y actúa a tiempo. Su incidencia está alrededor del 8% en series largas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915">65</a> y puede progresar a una endoftalmitis y a la pérdida irreversible de la función visual. Es fundamental la prevención mediante una adecuada higiene personal, el empleo de antibióticos profilácticos de forma continuada, los lavados periódicos con povidona iodada y el recambio de la lente de contacto terapéutica. Aun y así se pueden observar infecciones en zonas con defecto epitelial y melting corneal periprotésico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig. 12</a>). Es fundamental la intervención rápida con toma de muestras y cultivo, ya que los gérmenes implicados suelen ser bacterias poco comunes u hongos, en general levaduras, aunque hemos observado una endoftalmitis por actinomices. Si a pesar del tratamiento médico tópico y sistémico intenso no se controla rápidamente, es necesario actuar con prontitud y recambiar la pieza con un injerto a ser posible de mayor diámetro que el anterior para evitar dejar zonas de tejido infectadas.<elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia>En resumen, cuando han fallado los tratamientos quirúrgicos más conservadores como los aloinjertos de limbo, sea en su forma macroscópica o en forma de trasplante de células expandidas ex vivo, la queratoprótesis de Boston ofrece unos buenos resultados funcionales, aunque se observa una tasa de glaucoma y formación de fibrosis retroprotésica debido a las particulares características de esta enfermedad. Es preciso que este tipo de pacientes sean intervenidos y controlados por unidades especializadas y familiarizadas con esta intervención quirúrgica para garantizar un adecuado seguimiento de estos pacientes, que suele ser de por vida.4. Medicina regenerativa en la patología de superficie ocular en aniridia congénitaSe entiende como medicamentos de terapias avanzadas aquellos medicamentos de uso humano basados en el uso de genes, denominada terapia génica, o la basada en el empleo de células, definiéndose entonces como terapia celular, o en la utilización de tejidos, lo que constituye la ingeniería de tejidos, o los medicamentos combinados, cuando participan de las características de los tres anteriores. Incluye productos cuyo origen puede ser autólogo, alogénico o xenogénico (Reglamento del Parlamento Europeo y del Consejo [CE] N° 1394/2007. Este artículo, entre otros, aborda la terapia celular y la ingeniería de tejidos).La terapia celular se entiende como el uso de medicamentos que contienen células o tejidos, o está constituida por ellos, que han sido objeto de manipulación sustancial de modo que se han modificado sus características biológicas, funciones fisiológicas o propiedades estructurales pertinentes para el uso clínico previsto. Es importante entender que manipulaciones no sustanciales son el corte, la trituración, el moldeo, la centrifugación, la imbibición en soluciones antimicrobianas, la esterilización, la irradiación, la separación, concentración o purificación celular, el filtrado, la liofilización, la congelación, la conservación y la vitrificación. Por lo tanto, un cultivo celular, que interesa en este apartado, sí tiene manipulaciones sustanciales. En este capítulo también interesan los productos de ingeniería de tejidos, que son aquellos que contienen células o tejidos y además biomoléculas, biomateriales, soportes o matrices.La terapia o medicina regenerativa pretende la restauración de la función de tejidos y órganos enfermos mediante la estimulación de los mecanismos de reparación propia del cuerpo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">66</a>. Se diferencia, por lo tanto, de la terapia sustitutiva o reconstructiva, como son los trasplantes de órganos o tejidos complejos, incluido el de córnea o limbo, o el uso de prótesis, tal y como se hace en la cirugía de cristalino. En la terapia regenerativa actual para el tratamiento de enfermedades corneales se puede emplear células en forma de terapia celular, bien células madre o diferenciadas en cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">67</a>, o la ingeniería de tejidos, como pueden ser las córneas artificiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930">68</a>, o se pueden emplear los productos celulares, como pueden ser los colirios enriquecidos, que actúan mediante mecanismos de inducción química o biológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935">69</a> y, en la mayoría de las ocasiones, una agregación de todas ellas.En este apartado se va a abordar la terapia o medicina regenerativa en la aniridia congénita. Si bien no pretende que se la reconozca como la alternativa perfecta a las terapias reconstructivas más clásicas, como el trasplante de limbo, sí que están claras ciertas ventajas, como son el aporte de más cantidad de células madre, más rentabilidad del donante en casos alogénicos, y menos traumático que el autólogo, procedimiento quirúrgico del injerto más sencillo, y con capacidad de ser repetido fácilmente, y muy pocas complicaciones, casi únicamente su fracaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940">70</a>. Se entiende que la desventaja fundamental con respecto al trasplante de limbo es la complejidad tecnológica necesaria para la preparación del producto, por lo que la pretensión es ofertarla no tanto como una alternativa, sino como una ayuda complementaria a otras terapias.Tipos de terapia regenerativa en la aniridiaLa bajísima prevalencia de la aniridia congénita, calculada en un caso cada 40.000 a 100.000 personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945">71</a>, y teniendo en cuenta además que no todos los enfermos son candidatos a estas terapias, hace que la experiencia con estos tratamientos sea muy limitada, con una evidencia científica baja, y por tanto con un pobre nivel de recomendación. En definitiva, las propuestas terapéuticas se basan en la extrapolación de la aplicación de la terapia regenerativa a otros cuados de insuficiencia límbica, o a experiencias aisladas y pequeñas de algunos grupos de investigación.La medicina regenerativa en los cuadros de insuficiencia límbica, y en concreto, en la aniridia congénita, pretende restablecer en la medida de lo posible el fenotipo epitelial corneal del epitelio de la córnea, que debido a la destrucción del limbo y a la ausencia de células madre limbares, presenta un fenotipo conjuntival, lo que ocasiona, en diferentes grados, cuadros de defectos epiteliales, inflamación de la superficie ocular, y empeoramiento de la ya limitada función visual. En la actualidad, se dispone de dos herramientas, los colirios enriquecidos de derivados hemáticos, y los trasplantes de células. Es necesario tener en cuenta que se pueden conseguir resultados aceptables con la condición de realizar una evaluación exhautiva de la superficie ocular, que facilite el estadiaje de la gravedad de la situación, y así poder aplicar tratamientos personalizados para cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">29</a>.Colirios enriquecidos de derivados hemáticosAunque parezca que la aplicación en la superficie ocular de derivados hemáticos es novedosa, es interesante recordar que ya en el papiro de Ebers se describe su uso en el año 1.500 a.C.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955">72</a>, Hipócrates (Siglo V-IV a. C.) recomendaba provocar sangrados en los ojos a los pacientes con enfermedades de la superficie ocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960">73</a>, y Plinio en el siglo I, propuso la instilación en la conjuntiva de sangre menstrual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">74</a>. Estos productos contienen sustancias con efecto trófico que actúan sobre la proliferación, migración y diferenciación de células epiteliales. El objetivo es aplicar factores de crecimiento que participan en los procesos de curación de la superficie ocular, ya que interactúan y coordinan los procesos biológicos que conducen a la regeneración tisular. Algunos de estos son el factor de crecimiento transformante beta (TGF-β1), factor de crecimiento epitelial (EGF), factor de crecimiento del hepatocito (HGF), factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF), factor de crecimiento tipo insulina (IGF-1), sustancia P, factor de crecimiento neuronal (NGF), albúmina, α2 macroglobulina, inmunoglobulinas, lisozima, factores del complemento, entre otros. Todos estos elementos generan o facilitan acciones como la migración, proliferación y diferenciación de células epiteliales y fibroblastos, aumentan la síntesis de fibronectina, disminuyen la apoptosis, inhiben el efecto de las metaloproteinasas, estimulan la angiogénesis, favorecen la síntesis y contracción de la matriz extracelular, inhiben la proliferación microbiana, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970">75</a>.Los efectos se pueden concretar en facilitar el recambio epitelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975">76</a>, regular una adecuada producción de mucinas en la superficie ocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980">77</a>, mejorar la estabilidad de la película lagrimal, y la mejoría de la tinción con rosa de Bengala y con fluoresceína, y la transparencia corneal, en concreto en pacientes con aniridia congénita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">19</a>, incluso, incrementan la sensibilidad corneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990">78</a>. En cualquier caso, es importante tener en cuenta que el efecto puede tardar hasta cuatro semanas en notarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975">76</a>.Un aspecto muy importante de esta terapia es la escasez de efectos adversos, excluyendo la falta de eficacia. Así, se han descrito la aparición de infiltrados corneales periféricos por depósito de material inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000">79</a>. Parece también razonable no prescribir estos tratamientos en el contexto de infecciones activas de la superficie ocular. Existe una confusión terminológica, tanto a nivel técnico como administrativo. Así, por ejemplo, se han empleado derivados de la fibrina y de la albúmina, suero autólogo y alogénico, sangre del cordón umbilical, crioprecipitados, plaquetas o derivados de las plaquetas, plasmina, o incluso, plasma fresco congelado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005">80</a>. A nivel administrativo la confusión es todavía mayor y así, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios en su Informe/V1/23052013, publicado el 23 de mayo de 2013, resume la definición del plasma rico en plaquetas y sus modalidades (PRP) como un volumen de plasma autólogo que contiene una concentración de plaquetas superior al nivel basal (150.000-350.000/μL). Dependiendo del sistema empleado para su preparación, las concentraciones de plaquetas, leucocitos, eritrocitos y factores de crecimiento pueden variar. Al utilizar los distintos métodos se obtienen diferentes fracciones, entre las que se encuentran: preparado rico en factores de crecimiento (PRGF), plasma rico en plaquetas y factores de crecimiento (PRPGF), plasma rico en plaquetas (PRP), plasma pobre en plaquetas (PPP), plasma rico en plaquetas y rico en leucocitos (LR-PRP), y plasma rico en plaquetas y pobre en leucocitos (LP-PRP).En este texto, para facilitar la compresión, se empleará el termino de colirio de suero autólogo (CSA) cuando el preparado sea suero sin plaquetas o sin su contenido obtenido por activación forzada, y colirios derivados de plaquetas, PRP o PRGF cuando el contenido sean plaquetas o sus productos, sin suero. López García estudió el efecto de colirio de suero autólogo al 20% en 13 pacientes con queratopatía por aniridia congénita (26 ojos), comprobando que los síntomas subjetivos mejoraron en todos los casos, y también los criterios de reepitelización, la metaplasia epitelial corneal y la estabilidad de la película lagrimal. Así mismo, se observó una ligera mejoría en la agudeza visual, en la conjuntivalización y en la fibrosis subepitelial.Lamentablemente, no existe acuerdo respecto a la forma de preparación, y así existen discrepancias en la literatura relacionadas con las revoluciones por minuto y el tiempo de la centrifugación, e incluso en la concentración del preparado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">81</a>. El CSA puede ser perjudicial en pacientes con enfermedad inmune sistémica, ya que se les instila un concentrado de elementos inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015">82</a>. Este hecho es aplicable a los pacientes con aniridia congénita que además tengan enfermedades sistémicas de naturaleza inflamatoria. Los derivados plaquetarios pueden limitar la liberación de citoquinas proinflamatorias y, por lo tanto, minimizar los procesos que obstaculizan la regeneración tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020">83</a>. A nivel experimental está demostrado que el PRGF es mucho más efectivo que el CSA en la estimulación de la proliferación de fibroblastos de la superficie ocular en cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025">84</a> y también es más efectivo en modelos animales de úlceras corneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030">85</a>. Por lo tanto, la ausencia de elementos proinflamatorios y la posiblemente mayor concentración de factores tróficos, hacen que los derivados plaquetarios sean de elección frente al CSA.Hay situaciones que impiden o limitan el uso de derivados hemáticos autólogos, como son la infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), virus de hepatitis B (VHB), virus de hepatitis C (VHC), lúes, las dificultades para la venopunción, como ocurre en niños, o en síndromes polimalformativos, que obligan o utilizar vías centrales, o el empleo concomitante de fármacos que alteran las plaquetas, como los antagonistas de la vitamina K, los antiagregantes plaquetarios (incluidos los AINES), o la heparina. En estas situaciones, se podrían plantear otras alternativas, como el suero alogénico, procedimiento ya implementado en Dinamarca, Noruega, y Holanda, empleando donantes varones que no estén utilizando ninguna medicación ni hayan recibido ningún tipo de transfusión. No es necesario que sean de mismo grupo sanguíneo ABO, y lógicamente deben tener descartadas infecciones por VIH, VHB, VHC y lúes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035">86</a>. Otras alternativas pueden ser el colirio de suero de cordón umbilical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040">87</a> y el colirio de membrana amniótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045">88</a>.Trasplantes de célulasAunque no se trata de un trasplante de células epiteliales corneales, merece la pena hacer un breve comentario del trasplante de membrana amniótica. Su efecto es fundamentalmente consecuencia de la liberación de factores de crecimiento y de citoquinas antiinflamatorias, y de su capacidad de actuar como reservorio temporal de otros tratamientos que se puedan aplicar, además de cierto efecto mecánico actuando a modo de lente de vendaje. Se ha ensayado en la aniridia, como paso previo a tratamientos más complejos, con resultados aceptables, si bien poco duraderos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050">89</a>. Lamentablemente, el trasplante de membrana amniótica, aunque útil en casos leves o parciales de insuficiencia límbica, no es suficiente en casos más severos, haciéndose necesario el aporte de células, en forma de tejido limbal o de células limbares epiteliales, o de células epiteliales de otras mucosas. Parece demostrado que estos procedimientos son eficaces, y que mejoran la supervivencia de un posterior trasplante de córnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055">90</a>.A continuación, se va a realizar un resumen de la terapia con células para estas situaciones. Se van a nombrar en inglés, ya que es la terminología con las que se conocen.A. Trasplante de limbo cultivado (cultivated limbal epithelial trasplantation [CLET])Descrito por primera vez por Pellegrini en 1997, este procedimiento se basa en cultivar un fragmento de limbo de 1-2x1-2 mm. Este procedimiento se puede realizar de forma autóloga, aunque en la aniridia congénita este hecho es muy improbable dada la simetría en la afectación, por lo que tendría que ser alogénica. Nuestro grupo de trabajo realizó un estudio clínico prospectivo, en el que se incluyeron 20 ojos, 11 de los cuales recibieron un trasplante de células madre epiteliales límbicas autólogas y nueve alogénicas. En este trabajo se demostró que no había diferencias en la sobrevivencia entre los dos grupos, y dos de los casos en los que se empleaban donantes cadáver, y que fueron considerados como éxitos, eran aniridias congénitas (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0065">figs. 13 y 14</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940">70</a>.1<elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia>En este trabajo, las células se habían cultivado sobre membrana amniótica, a la que se tiene fácil acceso, es barata y, además, y como se ha expuesto previamente, tiene propiedades regenerativas por sí misma. Al tratarse de un trasplante celular alogénico, puede haber rechazo, por lo que a los pacientes se les sometía a una profilaxis inmunomoduladora del rechazo que, dependiendo del caso, podría ser micofenolato mofeltil, 1,5-2 g/día, o ciclosporina A, 3-5 mg/kg/día, durante los primeros 12 meses del postoperatorio. La técnica de cultivo se describe con más detalle en el trabajo referido, pero, en resumen, consistía en colocar sobre una membrana amniótica de 2x2 cm un fragmento de limbo de donante cadáver de 2x2 mm. En el medio de cultivo adecuado, y en una unidad de procesamiento celular con acreditación de buenas prácticas de manipulación, se conseguía la confluencia celular en aproximadamente dos semanas, implantando la membrana con aproximadamente 250.000 células. En otros trabajos se describen en detalle las diferentes metodologías para aislar las células madre límbicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065">91</a>, resultando más rentables las suspensiones celulares que los explantes, y también se demuestra que de una sola muestra se pueden realizar hasta tres cultivos consecutivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070">92</a>.La técnica quirúrgica, en el caso de las aniridias congénitas, consiste en retirar el epitelio corneal con aspecto de fenotipo conjuntival, y fijar la membrana amniótica con las células cultivadas hacia abajo con una sutura continua de nylon de 10 ceros lo más alejado posible del limbo, y proteger el injerto con una lente de contacto terapéutica de gran diámetro (18 a 22 mm). En el postoperatorio se aplican esteroides y antibióticos tópicos sin conservantes, y aproximadamente a las dos semanas se retira la sutura y los restos de la membrana amniótica. Nuestro grupo de trabajo otorga un gran valor a la microscopía confocal in vivo en la valoración pre y postoperatoria, como se observa en las figuras, ya que es más sencillo, rápido e inocuo que la citología por impresión conjuntival<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075">93</a> Basados en la misma filosofía de trasplantar células madre del epitelio corneal cultivadas ex vivo, otros autores utilizan otras matrices, como las derivadas de fibrina, y otras técnicas de cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080">94</a>. De hecho, el único producto aprobado por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) se basa en esta tecnología, si bien emplea tejido autólogo y solo se pueden emplear en causticaciones unilaterales, (Holoclar™, Chiesi, Italia) por lo que no es aplicable a la aniridia congénita.B. Trasplante de células madre mesenquimales (MSCs)Una alternativa al empleo de células madre epiteliales límbicas puede ser la expansión ex vivo de células madre mesenquimales En los últimos años ha cobrado extraordinario interés su uso en terapia celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1085">95,96</a>, porque son relativamente sencillas de obtener de diferentes tejidos, como la médula ósea, el tejido adiposo, el cordón umbilical etc. Además, tienen la facultad de diferenciarse a linajes celulares mesodérmicos o no mesodérmicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095">97</a> y poseen propiedades inmunomoduladoras y no son inmunogénicas, por lo que no se pueden rechazar, evitando así la necesidad de profilaxis inmunosupresora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100">98</a>. Nuestro grupo de trabajo inició su estudio sobre modelos experimentales de insuficiencia límbica en el conejo, en los que se obtuvieron resultados muy alentadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105">99</a>. Incluso se ha podido demostrar que tanto las MSCs procedentes de la médula ósea como del tejido adiposo mejoran la opacificación corneal, si bien las primeras son más eficaces en la reducción de la neovascularización corneal, y las segundas en la prevención de la conjuntivalización (Herreras JM, Galindo S, López-Paniagua M, García-Vázquez C, Calonge M, Nieto-Miguel T. Efficacy of bone marrow-versus adipose tissue-derived mesenchymal stem cells in a rabbit model of limbal stem cell deficiency. ARVO Meeting. 2019 Vancouver. Canada).Una vez concluidos los trabajos experimentales in vitro y en animales, el grupo del IOBA realizó un ensayo clínico piloto en humanos, randomizado, doble ciego, ensayando células mesenquimales alogénicas de médula ósea en 17 pacientes, frente a células madre epiteliales límbicas alogénicas cultivadas en 11 casos, comprobándose que las primeras son tan seguras y eficaces como las segundas, con las ventajas previamente descritas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110">100</a>, por lo que, desde nuestro punto de vista, el uso de células madre mesenquimales se convierte en la opción de elección para la terapia regenerativa de los síndromes de insuficiencia límbica, incluidos, desde luego, la aniridia congénita.C. Trasplante de limbo simpleEstán descritas otras técnicas, como el simple limbal epithelial transplantation (SLET)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115">101</a>, que en esencia consiste en tomar un fragmento de limbo de 2 x 2 del ojo, fragmentarlo, y colocarlo protegido con una membrana amniótica sobre el ojo enfermo. Precisa, por lo tanto, un ojo donante sano, por lo que su aplicación en la aniridia congénita es muy limitada.D. Trasplante de mucosa oral cultivadaCon el fin de no utilizar como tejido donante el limbo autólogo o el alogénico, se ha propuesto el cultivated oral mucosal epithelial transplant (COMET)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120">102</a>. La indicación principal sería en aquellas situaciones bilaterales, como la aniridia congénita, en las que esté contraindicada la inmunosupresión profiláctica del rechazo, y en las que no se dispusiera de células mesenquimales.E. Trasplante de células pluripotentes inducidas (IPSCs)También se propone el induced pluripotent stem cell transplant (IPSCs), que consiste en reprogramar células maduras, como queratinocitos de la piel, o fibroblastos, en células pluripotentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125">103</a>. El concepto teórico es muy similar al del empleo de células mesenquimales, si bien el procedimiento es sensiblemente más complejo. Es muy importante tener claro que el trasplante de células debe ir acompañado de otras terapias, regenerativas o no, ya que en estos pacientes es de especial importancia tratar el ojo seco, controlar la inflamación, mejorar el estado de los párpados, inhibir la activación de las metaloproteinasas, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130">104</a>.F. Trasplante de células de tejido adiposoNo solo el epitelio corneal se ve afectado en estadios avanzados de la queratopatía en la aniridia congénita, sino que la afectación estromal contribuye de forma definitiva a la aparición del a opacidad corneal con desorganización de la estructura colágena corneal, formación de cicatrización estromal y neovascularización profunda secundaria, lo que aumenta las posibilidades de reacción inmunológica ante cualquier tipo de trasplante. El interés por estudio de las posibilidades de regeneración estromal mediante el empleo de células mesenquimales ha experimentado un auge importante en los últimos años.Dentro de los diversos orígenes de células mesenquimales se encuentran las células madre humanas del tejido adiposo adulto autólogo (h-ADASCs), que cumplen muchos requerimientos: fácil accesibilidad a este tejido, alta eficacia en su obtención y la capacidad de estás células en diferenciarse en múltiples líneas celulares (queratocitos, osteoblastos, condroblastos, mioblastos, hepatocitos y neuronas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135">105</a>. La diferenciación de estas células h-ADASCs ha sido demostrada in vivo en un estudio realizado en conejos y, una vez implantadas en el interior del estroma, expresan no solamente colágeno tipos I y VI (componentes principales de la matriz extracelular corneal), sino también marcadores específicos de queratocitos como el queratocan y aldehído-deshidrogenasa (ALDH) sin inducir ninguna respuesta inmunológica.La aplicación de estas células puede hacerse en forma de aplicación tópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140">106</a>, descrita en algún caso aislado sin que exista evidencia científica de su utilidad en series largas, mediante inyección directa en el estroma, o bien mediante su inyección en un bolsillo laminar creado con láser de femtosegundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145">107</a>. También puede realizarse la implantación intraestromal de una matriz laminar acelular repoblada con h-ADASCs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150">108</a>, en la que se demuestra la diferenciación de estas en queratocitos funcionales. Esta implantación se ha realizado en otras patologías como el queratocono avanzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155">109</a>, en el cual se obtuvo una buena transparencia estromal a los tres meses del implante y una mejora en los parámetros topográficos, aberrométricos y refractivos.El empleo de estas células madre adiposas autólogas como fuente de regeneración del estroma corneal abre la puerta a que puedan aplicarse en el futuro para el tratamiento de todas aquellas patologías hereditarias (distrofias estromales o queratocono) o adquiridas que precisen de una fuente celular autóloga para conseguir una mejoría o restauración de la transparencia del estroma corneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160">110</a>.ConclusionesLa queratopatía por aniridia se debe a la presencia de un estado de cicatrización activa crónica debido a las anomalías en la homeostasis corneal producida por la alteración del gen PAX6.La alteración de la película lagrimal se basa en un ojo seco epiteliopático, debido a la mala adherencia de la lágrima al epitelio patológico. El empleo de lágrimas artificiales basadas en ácido hialurónico y colirios hemoderivados pueden ser útiles en los estadios iniciales e intermedios de la queratopatía.Las lentes de contacto podrían mejorar los síntomas de fotofobia, disminución visual y dolor, que dan lugar a un importante deterioro de la calidad de vida. En el momento actual, las lentes esclerales personalizadas podrían ser eficaces para mejorar estos tres problemas. Es probable que el desarrollo de nuevos materiales y diseños permita que los pacientes con aniridia congénita puedan ser tratados de forma más eficaz y segura.Los trasplantes de limbo alogénicos, con una potente y prolongada inmunosupresión sistémica, ofrecen buenos resultados a corto plazo, pero existe una alta posibilidad de rechazo y fracaso tardío con inestabilidad de la superficie ocular. En pacientes jóvenes podrían considerarse como paso intermedio hacia la queratoprótesis.La queratoplastia laminar anterior profunda, realizada de forma manual, parece ser una opción más segura en aquellos casos con un trasplante de limbo funcionante y opacidad corneal estromal densa, aunque los resultados a largo plazo suelen verse comprometidos por el fracaso limbar crónico tardío asociado a los trasplantes de limbo alogénicos.Las queratoprótesis no biológicas como la queratoprótesis de Boston ofrecen una alternativa quirúrgica con buenos resultados visuales y campimétricos, pero deben tenerse en cuenta sus potenciales riesgos y complicaciones, los cuales requieren un seguimiento muy estricto y continuado por parte del paciente y equipo médico experimentado.Los nuevos avances en medicina regenerativa están abriendo las puertas a tratamientos quirúrgicos menos agresivos y esperanzadores, y han generado grandes expectativas en los pacientes con insuficiencia límbica, aunque aún no se ha popularizado su difusión, realizándose únicamente en equipos multidisciplinares con amplia experiencia en la obtención, procesamiento e implante de cultivos celulares. Numerosos tipos celulares están siendo investigados por grupos de trabajo multidisciplinares para conseguir la regeneración de las diversas capas celulares que forman el tejido corneal humano.A la luz de todo el trabajo científico presentado, parece claro que los pacientes con aniridia congénita pueden recibir tratamientos para mejorar su calidad de vida, al disminuir las molestias derivadas de la insuficiencia límbica, e incrementar la función visual, o, incluso, mejorar el pronóstico de un posterior trasplante de córnea o queratoprótesis en los casos en los que sea necesario. Lamentablemente, al tratarse de una enfermedad de muy baja prevalencia, no existen evidencias científicas potentes que decidan qué alternativa terapéutica es la mejor entre las diversas opciones, por lo que el plan terapéutico todavía se basa en la experiencia y en las capacidades de los equipos profesionales dedicados al tratamiento de esta enfermedad.FinanciaciónEste estudio ha sido financiado en parte por la Red Temática de Investigación Cooperativa en Salud «OFTARED» - Referencia: RD16/0008/0012. Financiada por el Instituto de Salud Carlos III/Agencia Estatal de Investigación y por el Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER) “Una manera de hacer Europa”.Conflicto de interesesJuan Durán de la Colina: consultor de Laboratorios Thea y Ophtec. José Manuel Benitez del Castillo: consultor de los Laboratorios Abbvie, Angelini, Brill Pharma, Fidia, GSK, ĹAcuité, Esteve, Santen y Sifi. El resto de los autores declara no tener ningún conflicto de interés." 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Trasplante de limbo alogénico" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Técnica quirúrgica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Tratamiento postoperatorio" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Consideraciones sobre el trasplante de limbo" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "2. Queratoplastia en la aniridia congénita" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Queratoprótesis en la aniridia congénita" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "4. Medicina regenerativa en la patología de superficie ocular en aniridia congénita" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Tipos de terapia regenerativa en la aniridia" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Colirios enriquecidos de derivados hemáticos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Trasplantes de células" ] ] ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-12-09" "fechaAceptado" => "2021-04-12" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1442234" "palabras" => array:7 [ 0 => "Aniridia congénita" 1 => "Queratopatía" 2 => "Trasplante de células madre limbares" 3 => "Queratoplastia" 4 => "Queratoprótesis" 5 => "Cultivo de células madre epiteliales" 6 => "Cultivo de células mesenquimales" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1442235" "palabras" => array:7 [ 0 => "Congenital aniridia" 1 => "Keratopathy" 2 => "Limbal stem cell transplantation" 3 => "Keratoplasty" 4 => "Keratoprostheses" 5 => "Limbal stem cell culture" 6 => "Mesenchymal cell culture" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La aniridia congénita es una patología multisistémica derivada de una mutación en el gen PAX6 que afecta severamente al desarrollo y a la función de los globos oculares. En los pacientes afectados por esta enfermedad, además de la ausencia o defectos en la formación del iris, anomalías y opacidades del cristalino e hipoplasia de la mácula, la patología de la superficie ocular es la responsable del deterioro visual y de la calidad de vida en un porcentaje muy importante de casos. La insuficiencia límbica producida por la enfermedad, junto con la inestabilidad y el deterioro de la película lagrimal desarrollan la llamada queratopatía que, en estadios avanzados, conlleva la opacificación final de la córnea.En este artículo se repasan los conocimientos actuales tanto de la fisiopatología de la queratopatía como de los posibles tratamientos médicos y quirúrgicos disponibles en el presente y las evidencias existentes al respecto de su eficacia en esta patología ocular. Se describen las indicaciones y los resultados de los tratamientos tópicos con lágrimas artificiales y colirios hemoderivados en las fases iniciales, y de las diferentes técnicas quirúrgicas como los trasplantes alogénicos de limbo corneal, las queratoplastias, las queratoprótesis y, finalmente, se expondrán los avances y resultados actuales de la medicina regenerativa basada en el trasplante de células obtenidas, expandidas y modificadas ex vivo en el laboratorio." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Congenital aniridia is a multisystemic genetic disease due to a mutation in PAX6 gene which severely affects the development and functionality of the human eyes. In patients affected by the mutation, aside from the absence or defects of iris tissue formation, abnormalities in position or opacities of the crystalline lens, macular hypoplasia, ocular surface disease is the main cause of visual loss and the deterioration of the quality of life of most patients. Limbal stem cell deficiency combined with tear film instability and secondary dry eye cause aniridic keratopathy which, in advanced stages, ends up in corneal opacification.In this paper, the actual knowledge about congenital aniridia keratopathy physiopathology and medical and surgical treatment options and their efficacy are discussed. Indications and results of topical treatments with artificial tears and blood-derivatives in its initial stages, and different surgical techniques as limbal stem cell transplantation, keratoplasty and keratoprostheses are reviewed. 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Se observa con OCT-SA el buen espesor del injerto alrededor del cilindro óptico de la queratoprótesis y la ausencia de fibrosis retrocorneal o membrana retroprotésica, así como la lente intraocular." ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "fig0055" "etiqueta" => "Figura 11" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr11.jpeg" "Alto" => 601 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 101758 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Membrana retrocorneal muy densa y opacificación de los orificios de la base posterior de titanio de la queratoprótesis por síndrome de fibrosis del segmento anterior en una niña de 12 años con aniridia congénita." ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "fig0060" "etiqueta" => "Figura 12" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr12.jpeg" "Alto" => 1407 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 416053 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A. Marcado adelgazamiento del injerto corneal alrededor del cilindro óptico que se pone de manifiesto por a presencia de una burbuja de aire circular en el espacio debajo de la lente de contacto. B. OCT-SA del mismo caso en el que se pone de manifiesto el extremo adelgazamiento de la córnea alrededor del cilindro óptico de la queratoprótesis. C. Infección por Candida albicans en una queratoprótesis de Boston que requirió recambio de la pieza y vitrectomía completa con antifúngicos intravítreos. D. Paciente que no acudió a las revisiones durante un año y se presenta sin lente de contacto, calcificación en la zona inferior de la prótesis y dos pestañas interpuestas." ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "fig0065" "etiqueta" => "Figura 13" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr13.jpeg" "Alto" => 1738 "Ancho" => 3000 "Tamanyo" => 582639 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A. Preoperatorio: córnea central: fenotipo mixto. Foto microscopía confocal 1: Área de fibrosis (estrella azul), neovaso (flecha naranja), epitelio corneal muy mal definido (flecha roja). Foto microscopía confocal 2: Neovaso (flecha naranja) y área de fibrosis (estrella azul) (x150). B. A los 12 meses de postoperatorio. Córnea central: Fenotipo corneal. Fotos 1 y 2: Epitelio corneal (flecha roja). Foto 2: Células de Langherans (estrella azul) (x150)." ] ] 13 => array:7 [ "identificador" => "fig0070" "etiqueta" => "Figura 14" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr14.jpeg" "Alto" => 2388 "Ancho" => 2919 "Tamanyo" => 772205 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A. Córnea central: fenotipo conjuntival. Fotos microscopía confocal 1 y 2 Célula caliciforme (flecha morada) (x150). B. Postoperatorio con córnea central: fenotipo corneal. Fotos de microscopía confocal 1: Epitelio corneal (flecha roja) (x150)." ] ] 14 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Lopez-Garcia et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">15</a>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Signos y síntomas clínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado 0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de signos y síntomas, pero alteraciones citológicas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pannus inferior a 1mm. Tinción epitelial fina con fluoresceína-epífora. Defectos epiteliales ocasionales. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pannus circunferencial con eje visual libre. Fotofobia, epífora, inestabilidad lagrimal y defectos epiteliales (dos o más episodios en los últimos seis meses). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Opacidad estromal con depósitos y fibrosis que afectan al centro corneal. Inflamación crónica, marcada neovascularización y defectos epiteliales crónicos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2750543.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación clínica de la queratopatía por aniridia congénita" ] ] 15 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "TQLA: trasplante querato-limbar alogénico; TMA: trasplante de membrana amniótica; ILT: insuficiencia limbar total; Fe-TCLA: trasplante conjuntivo-limbar de familiar emparentado; SO: superficie ocular; TCMC: trasplante de células madre cultivadas.Tomada de: Serna-Ojeda et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">35</a>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Técnica quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Protocolo inmunosupresor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Etiología de la insuficiencia límbica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ojos; n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento medio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tsubota et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">39</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1999 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Injerto anular con células madre, múltiples cirugías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclosporina oral 5-10 mg/kg y descenso paulatino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones severas de la SO, Stevens Johnson (SJS) y penfigoide, las más frecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.163 días media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Epitelización en 51% con 35% con córnea transparente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Solomon et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">40</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TQLA y TM; en 58,9% QPP simultánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclosporina oral 5 mg/kg y descenso paulatino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio retrospectivo en pacientes con ILT, más frecuente quemadura química \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34 meses (12/117,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Supervivencia del TQLA: 76,9%. 1er año, 477,4% a 3 años, 23,7% a 5 años. Supervivencia de la QPP: 47,8% el 1er año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Maruyama-Hosoi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">41</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TQLA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclosporina ev. 3 mg/kg empezando 1 día preoperatorio y diario durante 1 semana, seguido de ciclosporina oral 5 mg/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio retrospectivo de las características de las reacciones inmunológicas; SJS y penfigoide como etiologías más frecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46,6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55,3% tenían córnea transparente en el último examen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Javadi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">42</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fe-TCLA y TQLA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclosporina oral 5 mg/kg y reducida a 3 mg/kg a los 6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio retrospectivo de pacientes con queratitis tardía por gas mostaza con QPP simultánea o secuencial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tras fe-TCLA 65,6 meses (30/102)Tras TQLA, 19,6 meses (13/61) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25% de los fe-TCLA requirieron TQLA. El porcentaje libre de rechazo fue de 52,2% en el grupo de fe-TCLA y 80,7% en el grupo de TQLA a los 10 meses. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Holland et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">43</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TQLA en un 83,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tacrolimus, micofenolato de mofetil y prednisolona (75%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio retrospectivo de pacientes con ILT. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">225 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">53,9 meses (3,6/147,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77,2% tuvieron una superficie ocular estable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">38</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TQLA en un 80,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tacrolimus, micofenolato de mofetil y prednisolona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio retrospectivo de pacientes con ILT. Aniridia congénita fue la indicación más frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">222 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62,7 meses (12/158,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reacción inmunológica en 31,3% de ojos; reacción severa en 19,4% y de bajo grado en 11,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baradaran-Rafii et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">44</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TQLA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Micofenolato mofetil 1g oral y 4mg de tacrolimus oral/12 horas empezando una semana preoperatoria y descenso a partir del mes 12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio retrospectivo de las complicaciones tras TQLA en diferentes etiologías, siendo la más frecuente la causticación química \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26,1 meses (6/48) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El 73,4% tenía una SO estable en la última visita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parihar et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">45</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TCMC ex vivo (25 ojos) vs. TQLA (25 ojos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclosporina oral 5-10 mg/kg y descenso paulatino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Causticación química/térmica la más frecuente en ambos grupos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de revascularización conjuntival (TCMC: 60%; TQLA: 54,54%) comparable en ambos grupos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2750542.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estudios publicados sobre aloinjerto de limbo y trasplante de células madre limbares alogénicas con régimen sistémico inmunosupresor (n>35 pacientes)" ] ] 16 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DALK: deep anterior lamellar keratoplasty; QP: queratoplastia." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n (queratoplastias) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comparativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiller et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">49</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42(26 DALK y16 QP)18 no operados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría visual inicial en el grupo operadoAgudeza visual final similar en ambos gruposMayor pérdida visual total en el grupo no operado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De la Paz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">50</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">88(10 trasplantes de limbo y13 QP)65 no operados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No diferencias significativas entre trasplante limbar y QPFracaso tardío de los injertos limbaresNo diferencias a largo plazo entre realizar cualquier tipo de cirugía o no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Kremer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">57</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 QP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73% mejoraron una línea de visión64% de reacciones inmune y 27% de re-injertos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870">58</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 injertos keratolimbares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+(con otras patologías) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Supervivencia media de 3,2 años en aniridiaMenor reacción inmune en el grupo de aniridia congénita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gomes et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875">59</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 QP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recurrencia de la queratopatía por aniridia en todos los casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2750541.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados de queratoplastias en aniridia congénita" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:110 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0585" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ocular surface abnormalities in aniridia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/s0002-9394(14)72167-1" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Ophthalmol." 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Aniridia y superficie ocular: problemas y soluciones médicas y quirúrgicas

Aniridia and the ocular surface: medical and surgical problems and solutions

J. Álvarez de Toledo Elizaldea,

Autor para correspondencia

jae24565@telefonica.net

Autor para correspondencia.

, S. López Garcíab, J.M. Benítez del Castilloc, J. Durán de la Colinad, O. Gris Castejóne, J. Celis Sánchezf, J.M. Herreras Cantalapiedrag

a Departamento de Segmento Anterior. Centro de Oftalmología Barraquer, Barcelona, España

b Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés, Madrid, España

c Cátedra de Oftalmología, Hospital Clínico San Carlos, Universidad Complutense. Clínica Rementería, Madrid, España

d Cátedra de Oftalmología, Universidad del País Vasco. Instituto Clínico-Quirúrgico de Oftalmología, Bilbao, España

e Departamento de Córnea y Superficie Ocular. Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona (IMO), Barcelona, España

f Unidad de Córnea y Superficie ocular. Hospital La Mancha-Centro, Alcázar de San Juan, España

g Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada (IOBA) de la Universidad de Valladolid. Servicio de Oftalmología del Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España

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as&#237; como las nuevas v&#237;as que se abren con el desarrollo y nuevos avances en la medicina regenerativa de la superficie ocular&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Alteraciones de la superficie ocular en la aniridia cong&#233;nita</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La queratopat&#237;a asociada a la aniridia &#40;QAA&#41; puede afectar hasta un 90&#37; de los pacientes&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas son progresivas&#44; con engrosamiento irregular del epitelio corneal perif&#233;rico&#44; neovascularizaci&#243;n superficial&#44; fibrosis subepitelial y cicatrizaci&#243;n estromal que avanzan de forma centr&#237;peta&#46; Los pacientes sufren erosiones recurrentes&#44; &#250;lceras&#44; lagrimeo&#44; dolor cr&#243;nico y disminuci&#243;n de la visi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; Junto con el glaucoma y la catarata&#44; la QAA causa p&#233;rdida progresiva de agudeza visual y representa la principal fuente de s&#237;ntomas no visuales&#44; con una intensidad que var&#237;a entre ausencia o m&#237;nimos problemas ocasionales a molestias continuas e incapacitantes&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Bases patog&#233;nicas de la queratopat&#237;a asociada a la aniridia</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La QAA se considera una disfunci&#243;n primaria de las c&#233;lulas madre epiteliales del limbo &#40;CML&#41;&#44; secundaria a una alteraci&#243;n del microambiente limbal producida por la mutaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">PAX6</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46; La expresi&#243;n normal del <span class="elsevierStyleItalic">PAX6</span> es necesaria para el correcto desarrollo del ojo&#59; controlando los procesos de proliferaci&#243;n&#44; diferenciaci&#243;n&#44; migraci&#243;n y apoptosis celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y jugando tambi&#233;n un importante papel en el desarrollo de la inervaci&#243;n corneal y en el aporte de factores neurotr&#243;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;El <span class="elsevierStyleItalic">PAX6</span> regula la expresi&#243;n de citoqueratinas &#40;CK&#41; corneales como la CK-12 y CK-3&#44; prote&#237;nas del citoesqueleto que forman los filamentos intermedios de las c&#233;lulas epiteliales&#46; Es tambi&#233;n esencial para la expresi&#243;n de mol&#233;culas de adhesi&#243;n como la desmogle&#237;na y la &#945; y &#946; cate&#237;na&#44; responsables del mantenimiento del citoesqueleto&#44; de la organizaci&#243;n de los microt&#250;bulos y de la capacidad de adhesi&#243;n y migraci&#243;n celular&#46; En modelos experimentales de aniridia cong&#233;nita se observa una reducci&#243;n en los niveles de estas prote&#237;nas que&#44; unido al d&#233;ficit CK-12 y CK-3&#44; ocasiona fragilidad del epitelio corneal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;9&#8211;11</span></a>&#46; Por otro lado&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">PAX6</span> regula tambi&#233;n la expresi&#243;n de la metaloproteinasa MMP-9&#46; La matriz extracelular est&#225; sometida a una lenta&#44; pero continua remodelaci&#243;n en la que existe un equilibrio entre la producci&#243;n de col&#225;geno por los queratocitos y su degradaci&#243;n por estas metaloproteinasas &#40;MMP&#41;&#46; En modelos experimentales&#44; la deficiencia de MMP-9 produce ac&#250;mulo de fibrina e infiltraci&#243;n celular que estimula la proliferaci&#243;n vascular y la p&#233;rdida de trasparencia corneal&#46; En resumen&#44; la alteraci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">PAX6</span> genera un &#171;estado cr&#243;nico de cicatrizaci&#243;n activa&#187;&#44; responsable de las manifestaciones cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> se ha relacionado el estado mutacional del gen <span class="elsevierStyleItalic">PAX6</span> con la severidad de las manifestaciones cl&#237;nicas &#40;fenot&#237;picas&#41;&#46; En los casos de aniridia en los que no se detecta una mutaci&#243;n demostrable en el gen <span class="elsevierStyleItalic">PAX6</span> o existe una heterocigosis en las deleciones de genes que flanquean la regi&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">PAX6</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">DCDC1&#44; DNAJC24&#44; IMMP1L&#44; y ELP4</span>&#41;&#44; el grado de severidad es menor &#40;c&#243;rnea transparente&#44; mejor agudeza visual&#44; densidad del plexo nervioso subbasal casi normal&#44; reducci&#243;n discreta de la sensibilidad y espesor corneal menos aumentado&#46; En cambio&#44; en aquellos casos con mutaciones demostrables del gen <span class="elsevierStyleItalic">PAX6</span> se correlacionaron con un mayor grado de queratopat&#237;a con afectaci&#243;n de la visi&#243;n&#44; estadios avanzados de queratopat&#237;a&#44; reducci&#243;n marcada del plexo subbasal y aumento de c&#233;lulas dendr&#237;ticas corneales&#46; Este estudio demuestra una correlaci&#243;n genotipo&#47;fenotipo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Manifestaciones cl&#237;nicas de la queratopat&#237;a por aniridia</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El curso natural de la QAA presenta varios estadios de progresi&#243;n&#46; Los signos suelen comenzar pasada la primera d&#233;cada de la vida&#44; aunque a partir de los tres a&#241;os se puede observar un engrosamiento irregular del epitelio corneal perif&#233;rico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; A partir de la segunda d&#233;cada aparecen alteraciones epiteliales perif&#233;ricas que captan fluoresce&#237;na&#44; con desarrollo de finos neovasos superficiales que avanzan de forma centr&#237;peta a lo largo de los a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; llegando a afectar&#44; en algunos casos&#44; a toda la c&#243;rnea&#46; Las anomal&#237;as corneales van siendo m&#225;s pronunciadas con la edad&#46; Los casos m&#225;s desfavorables desarrollan fibrosis subepitelial y cicatrizaci&#243;n estromal con disminuci&#243;n importante de la agudeza visual&#46; Cl&#237;nicamente es com&#250;n dolor&#44; fotofobia&#44; ojo rojo y la presencia de erosiones corneales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante clasificar la QAA con el fin de planificar el manejo terap&#233;utico&#44; aunque existen diferentes clasificaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#44; nosotros proponemos una basada en signos o lesiones&#44; s&#237;ntomas y gravedad de la metaplasia escamosa determinada por citolog&#237;a de impresi&#243;n&#46; Seg&#250;n esta clasificaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; distinguimos cuatro niveles de gravedad&#58; Un grado 0 o queratopat&#237;a subcl&#237;nica&#44; en la que los pacientes no expresan alteraciones corneales ni s&#237;ntomas&#44; pero s&#237; alteraciones citol&#243;gicas&#46; Un grado 1 o queratopat&#237;a leve&#44; caracterizada por un <span class="elsevierStyleItalic">pannus</span> perif&#233;rico inferior a 1 mm y alteraciones en la captaci&#243;n de fluoresce&#237;na&#44; con cl&#237;nica ocasional de ep&#237;fora y defectos epiteliales&#46; Un grado 2 o queratopat&#237;a moderada&#44; en la que el pannus vascular&#44; con o sin fibrosis subepitelial&#44; afecta m&#225;s de la mitad de la c&#243;rnea&#44; pero dejando libre el centro corneal&#46; La inestabilidad lagrimal&#44; fotofobia y ep&#237;fora son relativamente comunes y los pacientes refieren dos o m&#225;s episodios de defectos epiteliales en los &#250;ltimos seis meses&#46; Por &#250;ltimo&#44; un grado 3 o queratopat&#237;a grave&#44; cuando el <span class="elsevierStyleItalic">pannus</span> o la opacidad estromal afectan al centro corneal&#46; En estos pacientes&#44; la ep&#237;fora&#44; ojo rojo&#44; alteraciones lagrimales y defectos epiteliales son habituales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes con aniridia cong&#233;nita se puede documentar un engrosamiento corneal generalizado&#44; que se puede demostrar con OCT o paquimetr&#237;a ultras&#243;nica&#46; El espesor corneal promedio suele variar seg&#250;n las series estudiadas entre 632 y 692 &#177; 75 &#956;m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; No se sabe si es debido a la presencia de un elevado n&#250;mero de queratocitos o a una sobreproducci&#243;n de col&#225;geno corneal&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sequedad ocular es tambi&#233;n frecuente en pacientes con aniridia&#44; existiendo una marcada relaci&#243;n entre la gravedad de la queratopat&#237;a y la alteraci&#243;n lagrimal&#46; La inestabilidad de la superficie ocular determina la aparici&#243;n de un ojo seco epiteliop&#225;tico que dificulta un correcto anclaje de la l&#225;grima&#46; Es tambi&#233;n relativamente com&#250;n la presencia de una disfunci&#243;n de las gl&#225;ndulas de Meibomio que produce una alteraci&#243;n del componente lip&#237;dico&#46; En estos pacientes&#44; al menos inicialmente&#44; no se produce una afectaci&#243;n del componente acuoso&#44; como demuestra el hecho de que la prueba de Schirmer sea frecuentemente normal&#46; Se observa una disminuci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">break up time</span> &#40;BUT&#41; y un incremento de la osmolaridad lagrimal a medida que progresa la queratopat&#237;a&#44; la cual induce un aumento en el estr&#233;s inflamatorio aumentando los niveles de citoquinas inflamatorias TNF-7 &#945;&#44; IL-1&#44; IL-6 o metaloproteasas de matriz&#46; Las alteraciones secundarias producidas en la superficie ocular van a causar una serie de cambios en el epitelio &#40;metaplasia escamosa&#41; que conlleva una alteraci&#243;n en la poblaci&#243;n de c&#233;lulas caliciformes&#44; responsables del da&#241;o del componente mucoso de la l&#225;grima que frecuentemente acaban presentando estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;18&#8211;21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagn&#243;stico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la QAA es fundamentalmente cl&#237;nico y consiste en evidenciar los hallazgos propios de la enfermedad o de la inestabilidad de la pel&#237;cula lagrimal&#46; La exploraci&#243;n con l&#225;mpara de hendidura suele ser suficiente para poner de manifiesto estos cambios a nivel corneal&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnicas morfol&#243;gicas o histoqu&#237;micas de diagn&#243;stico pueden tambi&#233;n ser de gran ayuda&#44; sobre todo en estadios iniciales de la enfermedad o para valorar la respuesta al tratamiento&#46; La citolog&#237;a de impresi&#243;n nos sirve para evaluar el grado de metaplasia escamosa corneal y conjuntival&#46; Esta metaplasia se caracteriza por un proceso continuo de diferenciaci&#243;n epitelial anormal&#44; com&#250;n a diversas enfermedades que afectan a la superficie ocular&#46; La citolog&#237;a permite estudiar las capas celulares epiteliales m&#225;s superficiales de forma m&#237;nimamente invasiva&#44; respetando la morfolog&#237;a y disposici&#243;n espacial de las c&#233;lulas en el epitelio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46;Mediante inmunohistoqu&#237;mica se puede estudiar tambi&#233;n el fenotipo epitelial&#46; Estas t&#233;cnicas rara vez se utilizan en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; estando por lo general limitadas a estudios de investigaci&#243;n&#46; El epitelio de la c&#243;rnea y de la conjuntiva expresan diferentes marcadores&#46; El epitelio conjuntival expresa la CK19&#44; mientras que las c&#233;lulas epiteliales corneales expresan la CK3 y la CK12&#46; La &#171;conjuntivalizaci&#243;n&#187; del epitelio corneal viene determinada por la presencia de c&#233;lulas caliciformes y&#47;o de c&#233;lulas epiteliales que expresan marcadores de estirpe conjuntival&#46; En la misma l&#237;nea se pueden utilizar marcadores de c&#233;lulas caliciformes como la MUC5AC para valorar la conjuntivalizaci&#243;n de la c&#243;rnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tratamiento m&#233;dico de la queratopat&#237;a asociada a la aniridia</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n de las CML o del microambiente que las rodea&#44; reduce o anula la capacidad proliferativa del epitelio corneal&#46; Las CML suponen la &#250;nica fuente de c&#233;lulas epiteliales con fenotipo corneal&#44; tanto para la renovaci&#243;n fisiol&#243;gica de la c&#243;rnea como para la reparaci&#243;n de eventuales defectos en su superficie&#46; La incapacidad para conservar un epitelio corneal estable promueve la presencia de c&#233;lulas epiteliales de estirpe conjuntival en la c&#243;rnea&#44; lo que constituye el hallazgo m&#225;s caracter&#237;stico de insuficiencia limbar&#46; Al igual que en otros casos de insuficiencia limbal&#44; el tratamiento requiere aportar c&#233;lulas progenitoras o mejorar el microambiente que las rodea&#46; Aunque en los &#250;ltimos a&#241;os se ha avanzado considerablemente en el conocimiento de los mecanismos fisiopatog&#233;nicos de la QAA&#44; seguimos sin tener un tratamiento efectivo y la mayor&#237;a de las opciones terap&#233;uticas aportan &#250;nicamente una mejor&#237;a sintom&#225;tica y transitoria&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de estos pacientes va a depender de la gravedad de la afectaci&#243;n ocular&#46; Son importantes las medidas generales como la protecci&#243;n solar mediante gafas&#44; evitar corrientes de aire o medidas encaminadas a humidificar el entorno&#46; En aquellos casos en los que se produzcan erosiones corneales o defectos epiteliales se tratar&#225;n de la forma habitual seg&#250;n los casos&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes asintom&#225;ticos o con afectaci&#243;n leve &#40;grados 0 y 1&#41;&#44; el tratamiento con l&#225;grimas artificiales sin conservantes suele ser suficiente&#46; El tratamiento precoz con sustitutos lagrimales puede retrasar los cambios corneales que se producen en el desarrollo de esta enfermedad&#44; mejorando la sintomatolog&#237;a cl&#237;nica y frenando el proceso de metaplasia escamosa&#46; En estos pacientes&#44; en los que existe un ojo seco con marcado componente epiteliop&#225;tico&#44; est&#225;n especialmente indicadas l&#225;grimas artificiales de hialuronato s&#243;dico que&#44; adem&#225;s de excelentes propiedades humectantes y lubricantes&#44; tienen un demostrado efecto regenerativo&#46; Resulta tambi&#233;n importante tratar la disfunci&#243;n de gl&#225;ndulas de Meibomio mediante terapia habitual&#44; termoexpresi&#243;n y luz pulsada intensa &#40;IPL&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con afectaci&#243;n corneal moderada &#40;grado 2&#41;&#44; el tratamiento con l&#225;grimas artificiales no suele ser suficiente&#46; En estos casos&#44; la terapia con suero aut&#243;logo u otros derivados hem&#225;ticos puede ser una medida terap&#233;utica de gran utilidad para mejorar la supervivencia y expansi&#243;n de las CML&#46; El suero aut&#243;logo aporta factores de crecimiento que mejoran la proliferaci&#243;n&#44; diferenciaci&#243;n y migraci&#243;n de las c&#233;lulas epiteliales&#44; teniendo adem&#225;s un efecto directo sobre la expresi&#243;n de mucinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;25</span></a>&#46; En pacientes con queratopat&#237;a leve&#44; el tratamiento con ciclos de suero aut&#243;logo al 20&#37; ha mostrado una mejor&#237;a cl&#237;nica objetiva y subjetiva&#44; retrasando la progresi&#243;n de la enfermedad y disminuyendo la frecuencia de erosiones corneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Aunque ser&#225; tratado en detalle en otro apartado&#44; el empleo de lentes esclerales es de utilidad en muchos de estos casos&#46; Otra opci&#243;n en estos pacientes es disminuir la neovascularizaci&#243;n con bevacizumab t&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En pacientes con formas m&#225;s severas de queratopat&#237;a tendremos que recurrir a terapias como el trasplante de membrana amni&#243;tica o el aporte de CML mediante diferentes t&#233;cnicas que ser&#225;n tratadas en otros apartados&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Terapias m&#233;dicas en fase de investigaci&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalmente&#44; las personas con aniridia solo tienen una copia funcional del gen <span class="elsevierStyleItalic">PAX6</span> en cada c&#233;lula y no dos como ser&#237;a lo normal&#46; Las c&#233;lulas mutantes no pueden producir la cantidad de prote&#237;na PAX6 como ser&#237;a deseable para el ojo&#46; Recientemente un medicamento&#44; Ataluren&#44; empleado para la distrofia muscular de Duchenne&#44; est&#225; siendo probado para rescatar las c&#233;lulas mutantes y hacer que produzcan m&#225;s prote&#237;na&#46; Este medicamento solo es &#250;til en mutaciones &#171;leves&#187;&#44; y no cuando falta todo el gen&#46; Su mecanismo de acci&#243;n permite que los ribosomas produzcan la prote&#237;na PAX6&#44; ignorando la mutaci&#243;n gen&#233;tica&#46; Ha sido probado con &#233;xito en ratones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y para el tratamiento de la QAA deber&#237;a aplicarse t&#243;picamente&#44; ya que mediante inyecci&#243;n su efecto en la superficie ocular es m&#237;nimo&#46; Actualmente hay un ensayo cl&#237;nico en marcha en humanos&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Lentes de contacto y aniridia cong&#233;nita</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Lentes de contacto e insuficiencia l&#237;mbica</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n detallada&#44; Rossen et al&#46; concluyen que&#44; en un ojo normal&#44; el da&#241;o provocado por las lentes de contacto &#40;LC&#41; sobre el limbo es multifactorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Entre estos destacar&#237;an&#58; toxicidad de los conservantes&#44; trauma mec&#225;nico&#44; ojo seco&#44; hipoxia e inflamaci&#243;n de la superficie ocular&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">trauma mec&#225;nico</span> de la LC se debe a que&#44; a&#250;n con una lente bien adaptada&#44; la fricci&#243;n de esta sobre el limbo es inevitable&#46; Un desplazamiento de 0&#44;1 a 0&#44;4 mm es bien tolerado y se considera normal&#46; El parpadeo provoca esos movimientos&#44; adem&#225;s de la presi&#243;n sobre el limbo superior que elimina la lubricaci&#243;n lagrimal bajo la lente y aumenta el da&#241;o directo&#46; Algunos tipos de LC pueden incrementar este efecto&#58; LS de silicona&#44; con perfil curvo&#44; mala adaptaci&#243;n&#44; etc&#46; Por este mismo motivo&#44; en el contexto de un <span class="elsevierStyleItalic">ojo seco</span> se incrementa el efecto de la fricci&#243;n y la presi&#243;n&#44; as&#237; como una mala oxigenaci&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">soluciones de mantenimiento</span> han constituido un debate por los efectos t&#243;xicos sobre la superficie corneal&#46; Adem&#225;s del efecto t&#243;xico&#44; dan lugar a una <span class="elsevierStyleItalic">respuesta inflamatoria</span> que suma en el proceso de da&#241;o&#44; as&#237; como los cambios lagrimales que se acompa&#241;an&#44; como la hiperosmolaridad&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la <span class="elsevierStyleItalic">hipoxia</span>&#44; sus efectos son mayores en el limbo cubierto por el p&#225;rpado superior&#46; Esto&#44; al lado del efecto mec&#225;nico&#44; explica por qu&#233; es esta zona la que m&#225;s tiende a mostrar alteraciones l&#237;mbicas en usuarios de LC&#46; Se han sugerido factores predisponentes que actuar&#237;an aumentando el riesgo de insuficiencia l&#237;mbica&#58; enfermedad de borde libre&#44; tiempo de uso de las LC&#44; mujer&#44; tipo de p&#225;rpado &#40;tensi&#243;n&#44; racial&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Posibles aplicaciones de las lentes de contacto</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo reciente a largo plazo&#44; encuentran que el tratamiento de la queratopat&#237;a en asociaci&#243;n con la aniridia cong&#233;nita incluye el uso de l&#225;grimas artificiales&#44; suero aut&#243;logo y LC esclerales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Tambi&#233;n encuentran que aquellos casos que requieren cirug&#237;as corneales avanzadas tienen m&#225;s riesgo de progresi&#243;n del glaucoma&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; y dejando aparte el problema del limbo&#44; las potenciales ventajas del uso de LC incluir&#237;an&#58; regularizaci&#243;n de la superficie corneal&#44; tratamiento del defecto di&#243;ptrico&#44; estabilizaci&#243;n del epitelio y la posibilidad de LC tintadas para mejorar la fotofobia y la est&#233;tica&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las LC de hidrogel o de fluorosilicona estar&#237;a contraindicadas para un empleo rutinario&#46; No obstante&#44; ante par&#225;metros favorables&#58; lesi&#243;n epitelial incipiente&#44; buena adaptaci&#243;n&#44; ausencia de ojo seco o enfermedad de borde libre&#44; se podr&#237;a plantear su uso limitado a unas pocas horas al d&#237;a&#46; Adem&#225;s&#44; los l&#237;quidos de conservaci&#243;n deben evitar al m&#225;ximo la toxicidad&#44; siendo aconsejable el uso de per&#243;xido&#46; El estado del epitelio corneal debe ser monitorizado de cerca para detectar cualquier signo de empeoramiento limbar&#46; Nuevas LC pueden aportar mecanismos de protecci&#243;n de las c&#233;lulas del nicho&#44; como son las que bloquean el paso de rayos UV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; El seguimiento debe incluir el estudio biomicrosc&#243;pico y citolog&#237;a de impresi&#243;n&#46; En estos casos&#44; y con el prop&#243;sito de hacer una detecci&#243;n precoz&#44; no sirve el criterio del hallazgo de c&#233;lulas caliciformes&#46; Dicho hallazgo se observa en casos avanzados y posiblemente dif&#237;ciles de revertir&#46; Ser&#237;a m&#225;s apropiado el empleo de biomarcadores de citoqueratinas espec&#237;ficos&#46; A pesar de la sencillez y seguridad de esta prueba&#44; menos invasiva es la microscop&#237;a confocal&#44; aunque menos sensible&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aniridia cong&#233;nita puede coexistir con defectos de refracci&#243;n elevados&#44; a lo que siempre beneficiar&#237;a el empleo de LC&#46; Uno de los beneficios potenciales que tendr&#237;a el uso de LC ser&#237;a la reducci&#243;n de la amplitud del <span class="elsevierStyleItalic">nistagmus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En casos de <span class="elsevierStyleItalic">nistagmus</span> por otras causas se han empleado diferentes tipos de LC&#44; siendo m&#225;s eficaces las r&#237;gidas permeables al gas&#46; Tambi&#233;n se han usado sistemas Galileo para mejorar la capacidad visual &#40;en gafas &#43;25&#47;&#43;28 dioptr&#237;as&#59; en la LC -15&#47;-20 dioptr&#237;as&#41;&#46; Esta pudiera ser una propuesta si el <span class="elsevierStyleItalic">nistagmus</span> se controla bien y coexiste una hipoplasia macular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fotofobia es otra de las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de la aniridia cong&#233;nita&#46; La LC tintadas pudieran mejorar este s&#237;ntoma tan molesto y muchas veces inhabilitante&#46; Con frecuencia no se valora bien el impacto de la fotofobia en la calidad de vida de los pacientes&#46; Puede tratarse de un problema mayor que el de la baja visi&#243;n&#46; Cuando se adaptan LC tintadas se busca una curva m&#225;s cerrada de lo habitual&#44; con el fin de que el movimiento sea menor&#46; Esto&#44; sin embargo&#44; estar&#237;a desaconsejado en estos pacientes&#44; por la mayor agresi&#243;n sobre el limbo&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual y&#44; esperemos que m&#225;s a&#250;n en un futuro pr&#243;ximo&#44; se puede personalizar una lente escleral tintada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Esto abrir&#237;a m&#225;s posibilidades a la indicaci&#243;n de LC tintadas en estos casos&#46; Las LC esclerales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41; pueden tener aplicaciones en el tratamiento de pacientes con aniridia cong&#233;nita&#46; Sus ventajas ser&#237;an&#58; ofrecer gran calidad visual&#44; respetar la superficie corneal y del limbo y posibilidad de aplicar sustancias terap&#233;uticas&#46; La primera de ellas facilitar&#237;a un grado m&#225;ximo de visi&#243;n y de reducci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">nistagmus</span>&#46; Por el dise&#241;o de estas lentes y su forma de adaptaci&#243;n al ojo&#44; las modificaciones sobre la superficie corneal y el limbo ser&#237;an m&#237;nimas&#46; Esto las hace m&#225;s id&#243;neas para ser empleadas en casos con limbo comprometido&#46; Es posible que tratamientos m&#233;dicos futuros puedan mejorar la evoluci&#243;n del da&#241;o epitelial&#46; Vehiculizar los mismos a trav&#233;s de LC esclerales ser&#237;a una v&#237;a aparentemente id&#243;nea&#46; Algunas terapias actualmente en uso &#40;suero aut&#243;logo&#44; plasma rico en factores de crecimiento &#91;PRGF&#93;&#44; etc&#46;&#41; podr&#237;an ser aplicadas con este m&#233;todo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos de queratopat&#237;a avanzada merecen otra consideraci&#243;n&#46; En esta fase coexisten disminuci&#243;n visual&#44; dolor y fotofobia&#46; Adem&#225;s de la opacidad difusa situada en el epitelio&#44; se acompa&#241;a una irregularidad que contribuye a reducir la visi&#243;n y a empeorar la fotofobia por la dispersi&#243;n de luz&#46; Una vez m&#225;s&#44; se ha de insistir en el grave deterioro que puede provocar esa fotofobia&#46; El uso de lentes de contacto podr&#237;a ser una soluci&#243;n a este problema&#46; Si se trata de pacientes que van a ser sometidos a cirug&#237;a &#40;trasplante de c&#233;lulas limbares o queratopr&#243;tesis&#41;&#44; de forma transitoria podr&#237;an mejorar su estado antes de la intervenci&#243;n&#44; o incluso mejorar a niveles que permitan retrasar la cirug&#237;a&#46; Otra de las ventajas de estas LC ser&#237;a la disminuci&#243;n del dolor por la fragilidad epitelial&#46; En definitiva&#44; reduciendo el dolor y la fotofobia el paciente podr&#237;a experimentar una mejor&#237;a subjetiva que compense el posible efecto iatrog&#233;nico del porte de la LC&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Opciones de tratamiento quir&#250;rgico de la superficie ocular en la aniridia cong&#233;nita</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">1&#46; Trasplante de limbo alog&#233;nico</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con aniridia cong&#233;nita&#44; la afectaci&#243;n del limbo es siempre bilateral y&#44; por tanto&#44; no es posible utilizar al autotrasplante&#46; Con el trasplante alog&#233;nico queratolimbar se aporta un fragmento de tejido procedente del donante que incluye las c&#233;lulas madre en su entorno natural&#46; Aunque el donante puede ser un familiar directo del paciente no afecto de aniridia&#44; nosotros preferimos utilizar tejido &#40;si es posible fresco&#41; procedente de un donante cad&#225;ver por dos razones&#46; En primer lugar&#44; la compatibilidad inmunol&#243;gica completa es excepcional y&#44; por tanto&#44; a&#250;n proviniendo el tejido de un familiar directo&#44; el riesgo de rechazo existe y la inmunosupresi&#243;n sist&#233;mica es igualmente necesaria&#46; En segundo lugar&#44; utilizar un donante cad&#225;ver nos permite trasplantar el limbo en los 360&#176; de la c&#243;rnea receptora &#40;a diferencia del trasplante procedente de donante vivo que limita de manera importante la cantidad de tejido&#44; y por tanto de c&#233;lulas madre&#44; a trasplantar&#41;&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica quir&#250;rgica y el manejo postoperatorio de los pacientes con este procedimiento ha sido descrito previamente por los autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Para la obtenci&#243;n del tejido donante debe realizarse una disecci&#243;n lamelar de los 360&#176; del limbo esclerocorneal&#44; incluyendo unos 1-2 mm de c&#243;rnea perif&#233;rica y unos 4-5 mm de conjuntiva&#46; El tejido puede obtenerse a partir de un globo ocular completo fresco mantenido a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C en c&#225;mara h&#250;meda o de un bot&#243;n esclerocorneal mantenido en el medio de conservaci&#243;n habitual para c&#243;rneas&#46; En condiciones ideales&#44; el tejido utilizado para el trasplante deber&#237;a proceder preferentemente de una donante joven &#40;menos de 40-50 a&#241;os&#41;&#44; tener el epitelio corneal conservado y deber&#237;a ser obtenido lo antes posible despu&#233;s de la muerte&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento puede realizarse bajo anestesia local o general&#46; En la insuficiencia l&#237;mbica completa con conjuntivalizaci&#243;n de toda la c&#243;rnea&#44; se realiza una peritom&#237;a de 360&#176; con recesi&#243;n de la conjuntiva&#46; Se cauterizan los puntos importantes de sangrado usando diatermia bipolar con la m&#237;nima potencia necesaria&#46; Se busca el plano de disecci&#243;n justo bajo la capa de conjuntivalizaci&#243;n fibrovascular que hay sobre la c&#243;rnea y se procede a realizar cuidadosamente la disecci&#243;n en este plano&#44; desde el limbo hacia el centro de la c&#243;rnea&#46; En las zonas donde sea posible la disecci&#243;n roma con disector o tijeras de c&#243;rnea&#44; esta es preferible para no perder el plano de disecci&#243;n y evitar la profundizaci&#243;n en el estroma corneal&#46; Una vez eliminada completamente la capa fibrovascular&#44; se procede de nuevo a la cauterizaci&#243;n de los puntos sangrantes&#44; de manera que el lecho quede preparado para recibir el injerto&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si disponemos de un ojo donante trasplantaremos el anillo esclerocorneal completo&#44; incluyendo el limbo en los 360&#176;&#46; Si disponemos de dos ojos donantes podemos trasplantar un limbo completo m&#225;s &#188; del segundo&#44; con el objetivo de aportar un mayor n&#250;mero de c&#233;lulas madre&#46; En primer lugar&#44; cortamos el anillo con el limbo esclerocorneal donante en cualquier punto para abrirlo&#44; y a continuaci&#243;n&#44; se coloca a lo largo de la circunferencia del &#225;rea l&#237;mbica del receptor&#44; ligeramente posterior al limbo anat&#243;mico&#46; Esto deja un espacio de circunferencia descubierta&#44; que se cubre con un injerto del tama&#241;o adecuado extra&#237;do del cuadrante de tejido limbar obtenido&#44; a partir del segundo ojo donante&#46; La circunferencia interna del injerto se sutura con puntos sueltos de <span class="elsevierStyleItalic">nylon</span> 10&#47;0 monofilamento&#44; teniendo cuidado de enterrar los nudos en la c&#243;rnea receptora&#44; fuera del injerto&#46; A continuaci&#243;n&#44; se colocan las suturas correspondientes a lo largo de la circunferencia externa del injerto para fijar la esclera donante a la receptora&#44; utilizando sutura reabsorbible de 8 o 9&#47;0&#44; seg&#250;n la preferencia del cirujano&#46; Finalmente se sutura la conjuntiva donante a la conjuntiva receptora&#44; tambi&#233;n con sutura reabsorbible&#46; Finalmente&#44; para favorecer la epitelizaci&#243;n en el postoperatorio inmediato&#44; puede utilizarse una sutura uniendo el margen palpebral superior e inferior en su parte externa&#44; de manera que se reduzca el trauma del parpadeo sobre la c&#243;rnea durante los primeros d&#237;as&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tratamiento postoperatorio</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento postoperatorio est&#225;ndar incluye esteroides y antibi&#243;ticos profil&#225;cticos t&#243;picos&#44; as&#237; como inmunosupresi&#243;n sist&#233;mica&#46; El tratamiento t&#243;pico no debe contener conservantes y puede suplementarse con l&#225;grimas artificiales y&#47;o colirio de derivados hematol&#243;gicos&#46; Dado que el limbo esclerocorneal es un tejido vascularizado y que presenta una elevada carga antig&#233;nica&#44; cuando se realiza un trasplante de limbo alog&#233;nico &#40;ya sea de donante cad&#225;ver o de un familiar pr&#243;ximo&#41; debe asociarse siempre inmunosupresi&#243;n sist&#233;mica en el receptor&#46; Se considera que los niveles de inmunosupresi&#243;n necesarios en el trasplante de limbo son similares a los que se utilizan para el trasplante renal&#46; Para conseguir esta inmunosupresi&#243;n se han utilizado distintos f&#225;rmacos con &#233;xito&#44; entre los que se encuentran la ciclosporina A&#44; el tacrolimus &#40;FK506&#41;&#44; la azatioprina y el micofenolato mofetil&#44; adem&#225;s de los esteroides orales que pueden asociarse durante las primeras semanas despu&#233;s del trasplante&#46; Estos inmunosupresores pueden utilizarse solos o en combinaci&#243;n&#44; lo que permite reducir las dosis de cada uno de ellos&#46; Distintos protocolos de inmunosupresi&#243;n han demostrado ser eficaces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a> y&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; la mejor conducta es la que involucra a un m&#233;dico internista o reumat&#243;logo con especial inter&#233;s en inmunosupresi&#243;n post-trasplante&#46; El tiempo que debe mantenerse el tratamiento inmunosupresor tras el trasplante sigue siendo un tema de debate&#44; aunque&#44; desde el punto de vista te&#243;rico&#44; deber&#237;a ser indefinido o hasta que los efectos colaterales dicten lo contrario&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe controlarse regularmente la epitelizaci&#243;n de la c&#243;rnea&#44; as&#237; como la presi&#243;n intraocular&#46; Debe sospecharse un episodio de rechazo del injerto cuando se observa&#58; aumento de la congesti&#243;n ocular&#44; engrosamiento vascular alrededor de la zona del trasplante&#44; edema del injerto&#44; p&#233;rdida de epitelio y defecto epitelial persistente sobre la zona de la c&#243;rnea que corresponde al sector del rechazo&#46; El diagn&#243;stico precoz y el tratamiento en&#233;rgico ante un episodio de rechazo son dos factores b&#225;sicos de cara a la supervivencia del injerto&#46; El tratamiento consiste en esteroides t&#243;picos horarios y esteroides sist&#233;micos a dosis elevadas &#40;ya sea v&#237;a oral o en pulsos de metilprednisolona endovenosa&#41;&#46; La dosis de inmunosupresi&#243;n sist&#233;mica tambi&#233;n debe ser revisada y aumentada si procede&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trasplante de limbo alog&#233;nico presenta buenos resultados postoperatorios en la mayor&#237;a de los pacientes cuando el injerto querato-limbal abarca los 360&#176; de la c&#243;rnea&#46; En nuestra experiencia&#44; los injertos sectoriales presentan peores resultados y&#44; en la actualidad&#44; solo los realizamos en otros casos de insuficiencia l&#237;mbica en los que es posible realizar un autoinjerto a partir del ojo sano&#46; Hay pocos estudios publicados en la bibliograf&#237;a internacional sobre el trasplante de limbo en los pacientes con aniridia&#46; En los resultados publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; que coinciden con los nuestros&#44; siempre que se utilice una inmunosupresi&#243;n sist&#233;mica adecuada se consigue obtener una superficie ocular estable en aproximadamente el 75&#37; de los casos con un trasplante queratolimbar de 360&#176; y con un periodo de seguimiento medio de dos a tres a&#241;os&#46; Los resultados durante el primer a&#241;o son mejores&#44; mientras que al alargar el seguimiento a m&#225;s de tres o cuatro a&#241;os se observa que una parte significativa de los trasplantes de limbo fracasan y necesitan ser retrasplantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Se cree que esta nueva insuficiencia de las c&#233;lulas germinales trasplantadas ocurre como consecuencia de un proceso inflamatorio cr&#243;nico&#44; de episodios de rechazo subcl&#237;nicos&#44; o de una combinaci&#243;n de ambos&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Consideraciones sobre el trasplante de limbo</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos comentado&#44; el trasplante de c&#233;lulas madre es el &#250;nico tratamiento que puede detener la progresi&#243;n de la queratopat&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41; en estos pacientes&#44; y los resultados con el trasplante de limbo son buenos a corto plazo cuando se realiza inmunosupresi&#243;n sist&#233;mica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; no hay que olvidar que la inmunosupresi&#243;n sist&#233;mica tiene efectos secundarios potenciales y que la cirug&#237;a puede causar iatrogenia en el paciente&#46; Por estos motivos creemos que el oftalm&#243;logo debe considerar siempre tres puntos antes de indicar el trasplante de limbo en un paciente con aniridia&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Confirmar el diagn&#243;stico de insuficiencia l&#237;mbica completa&#46; Para trasplantar un limbo donante hay que extraer completamente el del receptor&#46; Si realizamos un trasplante de limbo a un paciente cuyo limbo estaba funcionando &#40;aunque sea parcialmente&#41; y nuestro trasplante fracasa&#44; el resultado final ser&#225; peor que el estado preoperatorio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar la mejor&#237;a que puede experimentar el paciente con la cirug&#237;a&#46; El trasplante de limbo busca estabilizar la superficie corneal y eso se traduce en una mejor&#237;a visual y de las molestias del paciente&#46; Sin embargo&#44; en los pacientes con aniridia cong&#233;nita tanto la disminuci&#243;n de la visi&#243;n como las molestias cr&#243;nicas que presentan tienen un origen multifactorial&#44; por lo que a veces es muy dif&#237;cil predecir qu&#233; grado de mejor&#237;a visual o de mejor&#237;a cl&#237;nica puede conseguirse con el trasplante de limbo&#46; Si no se valora este punto detenidamente&#44; y junto con el paciente antes de la cirug&#237;a&#44; el resultado postoperatorio puede ser decepcionante tanto para el paciente como para el oftalm&#243;logo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar el riesgo-beneficio de manera individualizada&#46; En los pacientes de edad avanzada o con patolog&#237;a sist&#233;mica&#44; la inmunosupresi&#243;n puede representar un riesgo demasiado elevado&#46; En estos casos debe plantearse la posibilidad de utilizar otras t&#233;cnicas quir&#250;rgicas como la queratopr&#243;tesis&#46; En los pacientes j&#243;venes se debe considerar el riesgo de la inmunosupresi&#243;n a largo plazo y las altas posibilidades de fracaso tard&#237;o&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; una vez se ha decidido realizar un trasplante de limbo&#44; la cirug&#237;a no debe diferirse en exceso&#46; En los estadios iniciales&#44; en los que el estroma se mantiene transparente&#44; el trasplante de limbo es suficiente para estabilizar la superficie corneal y mejorar la visi&#243;n&#46; Si la cirug&#237;a se retrasa y aparecen opacidades estromales deber&#225; asociarse una queratoplastia al trasplante de limbo&#44; lo cual no solo complica el tratamiento&#44; sino que tambi&#233;n empeora los resultados finales&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe poca literatura que eval&#250;e los resultados a largo plazo de los trasplantes limbares alog&#233;nicos en la aniridia cong&#233;nita&#46; Los estudios publicados respecto a la supervivencia de los trasplantes de limbo alog&#233;nico con inmunosupresi&#243;n oral en series m&#225;s largas se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; En el estudio de Ang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; en el que una mayor&#237;a de casos eran en pacientes con aniridia cong&#233;nita&#44; se concluye que el pron&#243;stico de la recuperaci&#243;n de la superficie ocular es pobre a largo plazo&#44; con fracaso tard&#237;o en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; a pesar del tratamiento inmunosupresor prolongado y realizar trasplantes repetidos&#46; Consideran cr&#237;tico para un mejor pron&#243;stico&#44; un control muy estricto de los pacientes para realizar un diagn&#243;stico precoz de la reacci&#243;n inmunol&#243;gica&#44; la cual se observ&#243; en un 39&#37; de casos&#44; y asegurar el cumplimiento del protocolo inmunosupresor&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">2&#46; Queratoplastia en la aniridia cong&#233;nita</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aniridia puede dividirse de forma pr&#225;ctica en dos grupos&#58; la forma cl&#225;sica que se asocia con mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">PAX6</span> y la llamada &#171;<span class="elsevierStyleItalic">aniridia-like</span>&#187;&#44; que se asocia con mutaciones en otros genes diferentes&#46; Las manifestaciones oculares en la forma cl&#225;sica incluyen la ausencia parcial o total del iris&#44; subluxaci&#243;n de cristalino&#44; catarata&#44; anomal&#237;as del &#225;ngulo camerular&#44; glaucoma&#44; hipoplasia foveal&#44; hipoplasia del nervio &#243;ptico y QAA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; La queratopat&#237;a se presenta en un 20&#37; de los casos&#44; pero las alteraciones de la superficie ocular se presentan en m&#225;s del 90&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Como el <span class="elsevierStyleItalic">PAX6</span> est&#225; implicado en el desarrollo embrionario y posnatal de la c&#243;rnea&#44; ya se pueden encontrar alteraciones en esta desde el nacimiento&#46; Inicialmente aparece un engrosamiento irregular del epitelio corneal perif&#233;rico&#44; seguido por el crecimiento de neovasos o <span class="elsevierStyleItalic">pannus</span> perif&#233;rico&#44; aunque la c&#243;rnea est&#233; transparente en los primeros a&#241;os de vida&#46; Estudios con microscop&#237;a confocal revelan diferentes alteraciones epiteliales que var&#237;an seg&#250;n el grado de enfermedad&#44; apareciendo opacidades focales a nivel del epitelio basal&#44; alteraci&#243;n del plexo nervioso subbasal&#44; infiltraci&#243;n del epitelio por c&#233;lulas dendr&#237;ticas&#44; falta de estabilidad en la pel&#237;cula lagrimal&#44; aumento del grosor estromal y degradaci&#243;n de las empalizadas de Vogt que acaban confluyendo en una severa insuficiencia limbar con presencia de c&#233;lulas caliciformes en el epitelio corneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; A esto se une una severa disfunci&#243;n de las gl&#225;ndulas de Meibomio&#44; lo cual altera la capa lip&#237;dica lagrimal y condiciona la aparici&#243;n de un ojo seco evaporativo que empeora la situaci&#243;n de la superficie ocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la QAA depender&#225; del estadio de la enfermedad y&#44; sobre todo&#44; del grado de signos y s&#237;ntomas que presente el paciente&#46; Cuando el tratamiento m&#233;dico m&#225;ximo no es suficiente nos plantearemos un abordaje quir&#250;rgico&#46; Este tratamiento m&#233;dico incluir&#225; medidas para mejorar la pel&#237;cula lagrimal como sustitutivos lagrimales &#40;sin conservantes&#41;&#44; derivados hem&#225;ticos &#40;suero aut&#243;logo&#44; PRGF&#44; plasma rico en plaquetas&#41;&#44; lentes de apoyo escleral&#44; as&#237; como supresores de la inflamaci&#243;n ocular&#44; como corticoides e inmunomoduladores &#40;ciclosporina&#44; tacrolimus&#41;&#46; Hay procedimientos quir&#250;rgicos sencillos como la tarsorrafia o el injerto de membrana amni&#243;tica que pueden ser suficientes en los estadios I y II para mejorar los signos y s&#237;ntomas de los pacientes&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero debido a que el problema fundamental deriva de la insuficiencia total o parcial de las c&#233;lulas madre epiteliales limbares&#44; ning&#250;n abordaje quir&#250;rgico corneal&#44; bien sea una queratoplastia penetrante o laminar&#44; ser&#225; efectivo si no se aborda previamente la insuficiencia limbar&#46; El trasplante corneal como &#250;nica t&#233;cnica quir&#250;rgica solo producir&#225; una mejor&#237;a visual temporal y el resultado a largo plazo de la QAA no se ver&#225; influenciado por la queratoplastia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; antes de plantearnos cualquier cirug&#237;a sobre la superficie ocular deber&#237;amos conocer el grado de insuficiencia limbar&#46; Esta se puede estudiar mediante la exploraci&#243;n con tinciones vitales en l&#225;mpara de hendidura como la fluoresce&#237;na y verde de lisamina o&#44; de una forma m&#225;s precisa mediante citolog&#237;a de impresi&#243;n o la detecci&#243;n de MUC5AC en el epitelio corneal &#40;Limbo-Kit&#174;&#41;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de queratoplastia se deben reservar para los casos de QAA con importante compromiso visual por opacificaci&#243;n corneal&#44; y que presenten una leve insuficiencia limbar&#44; o en pacientes en los que hayan sido tratados previamente mediante trasplante de epitelio limbar simple &#40;SLET&#41;&#44; trasplante de epitelio limbar cultivado &#40;CLET&#41;&#44; trasplante epitelial de mucosa oral cultivada &#40;COMET&#41; o aloinjerto querato-limbar &#40;KLAL&#41;&#44; como se detalla en otra parte de esta publicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;52</span></a>&#46; En algunos casos de aniridia m&#225;s leves con pocos defectos iridianos&#44; m&#237;nima hipoplasia foveal y sin <span class="elsevierStyleItalic">nistagmus</span>&#44; la cirug&#237;a del limbo puede ser eficaz por s&#237; sola para mejorar la cl&#237;nica y la agudeza visual&#46; No obstante&#44; aunque la cirug&#237;a para mejorar la insuficiencia limbar haya sido exitosa&#44; aun existe un alto riesgo de fracaso ante una queratoplastia posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;Ya que la aniridia afecta al epitelio y al estroma corneal&#44; pero parece que no compromete a la Descemet ni al endotelio&#44; estos pacientes se podr&#237;an beneficiar de t&#233;cnicas laminares de queratoplastia o &#171;<span class="elsevierStyleItalic">deep anterior lamellar keratoplasty</span>&#187; &#40;DALK&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Este tipo de queratoplastia es menos agresiva que una queratoplastia penetrante&#44; ya que disminuye la carga antig&#233;nica y&#44; por lo tanto&#44; disminuye de manera considerable la posibilidad de un rechazo&#44; limit&#225;ndose este a las formas estromales&#44; ya que se preserva el endotelio del receptor&#46; Otra ventaja es que&#44; ante una eventual necesidad de realizar un retrasplante&#44; este ser&#225; t&#233;cnicamente m&#225;s sencillo y producir&#225; menos agresi&#243;n a la superficie ocular&#46; Adem&#225;s&#44; esta modalidad de injerto corneal se puede realizar incluso con c&#243;rneas acelulares lo cual tambi&#233;n disminuir&#237;a la posibilidad de rechazos estromales y epiteliales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los diferentes tipos de DALK aconsejamos las t&#233;cnicas predescem&#233;ticas&#46; Estas son aquellas en las que realizamos el acceso al estroma profundo mediante disecci&#243;n manual hasta conseguir un plano cercano a la Descemet&#44; dejando&#44; de forma ideal un espesor menor a 80 &#956;m&#46; Este tipo de abordaje manual nos asegura la obtenci&#243;n de una queratoplastia laminar profunda frente a las t&#233;cnicas descem&#233;ticas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">big-bubble</span>&#44; visco-DALK&#41; y un menor riesgo de tener que reconvertir a una queratoplastia penetrante&#44; lo cual ensombrecer&#237;a el pron&#243;stico en estos pacientes&#46; Con una t&#233;cnica descem&#233;tica conseguir&#237;amos una recuperaci&#243;n visual m&#225;s r&#225;pida y una mayor sensibilidad al contraste&#44; pero la tasa de obtenci&#243;n es menor&#44; con lo cual en un balance riesgo-beneficio nos decantamos por las t&#233;cnicas predescem&#233;ticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra posibilidad ser&#237;a realizar un trasplante de c&#243;rnea que incluya tambi&#233;n limbo o limboqueratoplastia&#44; para solucionar simult&#225;neamente los problemas de insuficiencia limbar y opacificaci&#243;n corneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Estas t&#233;cnicas son quir&#250;rgicamente m&#225;s complicadas&#44; requieren inmunosupresi&#243;n sist&#233;mica y sufren un agotamiento de c&#233;lulas madre limbares con el tiempo&#44; por lo cual su difusi&#243;n es moderada actualmente&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n a medio plazo de las queratoplastias en la aniridia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41; se ver&#225; influenciada por la posible aparici&#243;n de complicaciones relacionadas con la insuficiencia limbar&#46; Entre ellas destacan los defectos epiteliales persistentes y la conjuntivalizaci&#243;n del injerto&#46; Los defectos epiteliales pueden producir una ulceraci&#243;n corneal e&#44; incluso&#44; una perforaci&#243;n&#46; Estas ulceraciones tambi&#233;n pueden aflojar las suturas condicionando la aparici&#243;n de astigmatismos irregulares&#46; Otra frecuente complicaci&#243;n son las queratitis infecciosas&#46; Por todo ello&#44; estos pacientes necesitar&#225;n revisiones frecuentes y tratamientos de continuidad con l&#225;grimas artificiales&#44; antibi&#243;ticos&#44; hipotensores&#44; corticoides que&#44; siempre que sea posible&#44; deben ser sin conservantes para no a&#241;adir m&#225;s da&#241;o al fr&#225;gil epitelio que existe en estos casos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aconsejamos acompa&#241;ar cualquier cirug&#237;a laminar con un injerto de membrana amni&#243;tica &#40;MA&#41; por las propiedades que tiene sobre la superficie corneal&#44; que facilitan la epitelizaci&#243;n al restaurar o proporcionar una membrana basal intacta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46; Esta membrana basal es un sustrato ideal que facilita el crecimiento de progenitores epiteliales al prolongar su vida &#250;til y mantener su clonogenicidad&#46; Esto puede evitar un defecto epitelial persistente y la consiguiente ulceraci&#243;n corneal&#46; Adem&#225;s&#44; la cara estromal de la MA contiene componentes de matriz que poseen efecto antifibr&#243;tico y reducen la respuesta inflamatoria&#46; La MA contribuye a reducir el riesgo de rechazo&#44; al reducir los cambios fibr&#243;ticos&#44; la formaci&#243;n de cicatriz y la inmunomodulaci&#243;n con disminuci&#243;n de la respuesta inflamatoria&#46; La MA tambi&#233;n ser&#225; muy &#250;til en caso de que aparezca un defecto epitelial tras la queratoplastia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace unos a&#241;os contamos en el arsenal terap&#233;utico con las pr&#243;tesis corneales&#44; entre las que se ha popularizado la queratopr&#243;tesis de Boston &#40;Kpro&#41;&#44; que ser&#225; explicada en otro apartado de esta publicaci&#243;n&#46; Aunque para algunos autores se ha convertido hoy d&#237;a en la t&#233;cnica de predilecci&#243;n frente a las queratoplastias&#44; hay que tener en cuenta que&#44; en estadios avanzados&#44; la KLAL asociada a DALK puede ser una opci&#243;n frente a las queratopr&#243;tesis&#44; en pacientes sin trasplantes previos ni dispositivos de drenaje valvular para el glaucoma&#44; debido al elevado fallo endotelial en pacientes con v&#225;lvulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Queratopr&#243;tesis en la aniridia cong&#233;nita</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ciertos casos de aniridia cong&#233;nita con queratopat&#237;a avanzada&#44; o que ya han sido tratados previamente con aloinjertos de c&#233;lulas madre limbares o mesenquimales que han fracasado&#44; o tras m&#250;ltiples cirug&#237;as de queratoplastia que no han conseguido mantener una transparencia corneal aceptable&#44; el empleo de una queratopr&#243;tesis puede plantearse como &#250;ltima opci&#243;n quir&#250;rgica para la rehabilitaci&#243;n visual de estos casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#46; Muchos de estos pacientes presentan cirug&#237;as previas de catarata con implante de lentes intraoculares diafragmadas o cirug&#237;as de glaucoma con tubos valvulares y&#44; a&#241;adido a la opacidad corneal&#44; presentan el s&#237;ndrome de fibrosis progresiva del segmento anterior&#44; muy caracter&#237;stico de esta patolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Estos factores a&#241;aden complejidad al tratamiento definitivo de estos pacientes y suponen un aut&#233;ntico reto quir&#250;rgico&#46; Adem&#225;s&#44; en algunos casos de aniridia cong&#233;nita no es posible plantear una inmunosupresi&#243;n prolongada debido a problemas sist&#233;micos o de tolerancia&#46; En todos estos casos&#44; la opci&#243;n de una intervenci&#243;n quir&#250;rgica con el empleo de una queratopr&#243;tesis se plantea como una opci&#243;n viable y con resultados aceptablemente buenos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploraci&#243;n preoperatoria se debe valorar el estado tensional&#44; dif&#237;cil de realizar debido a la opacidad irregular y engrosamiento corneal que se presenta en estos casos&#44; la escasa visibilidad para evaluar el estado del nervio &#243;ptico y la escasa fiabilidad de la campimetr&#237;a debida a la baja visi&#243;n que presentan estos pacientes&#44; por lo cual la tonometr&#237;a digital&#44; el empleo de la campimetr&#237;a de Goldmann y la realizaci&#243;n de un estudio electrofisiol&#243;gico con electrorretinograma y potenciales evocados visuales nos pueden aportar informaci&#243;n sobre el potencial visual y ayudar en la toma de una decisi&#243;n quir&#250;rgica&#46; Se debe explorar el estado de los p&#225;rpados&#44; la presencia asociada de blefaritis&#44; su funcionalidad y capacidad de oclusi&#243;n correctas&#44; el estado de la l&#225;grima&#44; los fondos de saco conjuntivales&#44; la presencia de neovascularizaci&#243;n e inflamaci&#243;n de la conjuntiva periquer&#225;tica&#44; el espesor corneal perif&#233;rico y la anatom&#237;a del segmento anterior&#44; en la cual puede resultar de utilidad la realizaci&#243;n de una tomograf&#237;a de coherencia &#243;ptica de segmento anterior &#40;OCT-SA&#41;&#44; la presencia y localizaci&#243;n de dispositivos de drenaje valvulares&#44; y si existen cirug&#237;as de queratoplastia o aloinjertos de limbo previos&#44; implantes de lentes intraoculares &#40;LIO&#41; y tipo de LIO implantada&#44; etc&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general en los pacientes con aniridia cong&#233;nita&#44; las condiciones de los p&#225;rpados y de la superficie ocular suelen ser favorables a la implantaci&#243;n de queratopr&#243;tesis&#44; a diferencia de otras situaciones m&#225;s comprometidas y de mayor riesgo como las causticaciones o las enfermedades autoinmunes de la superficie ocular&#44; en las cuales el grado de inflamaci&#243;n cr&#243;nica de la superficie ocular es mayor&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez realizada la exploraci&#243;n completa&#44; se deben discutir con el paciente las ventajas de esta cirug&#237;a&#44; como la buena visi&#243;n y campo visual que se puede obtener en funci&#243;n del estado de la retina y nervio &#243;ptico&#44; la ausencia de astigmatismo y reacci&#243;n inmunol&#243;gica&#44; y tambi&#233;n los inconvenientes de una cirug&#237;a con una queratopr&#243;tesis no biol&#243;gica&#44; entre los que se encuentran&#44; sobre todo&#44; la necesidad de unos cuidados postoperatorios estrictos&#44; el empleo de antibi&#243;ticos y antiinflamatorios t&#243;picos de forma continuada&#44; la obligatoriedad de llevar una lente de contacto de gran di&#225;metro de recambio mensual&#44; el control tensional estricto por el mayor riesgo de empeoramiento del glaucoma preexistente o su aparici&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#44; la posibilidad de aparici&#243;n de infecciones incluso a largo plazo&#44; la previsible formaci&#243;n de membranas retroprot&#233;sicas&#44; dada la presencia relativamente frecuente del s&#237;ndrome de fibrosis progresiva del segmento anterior en esta patolog&#237;a&#44; la extrusi&#243;n de la pieza prot&#233;sica&#44; el desprendimientos de retina y la vitr&#237;tis est&#233;ril&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el paciente se decide por la opci&#243;n de la intervenci&#243;n&#44; se procede a realizar la misma&#46; En general se procede de forma habitual&#44; realizando una trepanaci&#243;n de 8-9 mm y colocando la queratopr&#243;tesis de Boston tipo 1 incluida en un injerto de buena calidad endotelial y epitelial de un di&#225;metro 0&#44;25-0&#44;5 mm mayor que la trepanaci&#243;n en el receptor y se sutura con 16 puntos independientes de <span class="elsevierStyleItalic">nylon</span> de 10-0 o mersilene de 11-0&#44; enterrando el nudo&#46; Si el paciente presenta cristalino&#44; se realiza una extracci&#243;n intracapsular y vitrectom&#237;a anterior y se implanta una queratopr&#243;tesis con la potencia di&#243;ptrica adecuada a la longitud axial que se ha medido en el preoperatorio mediante biometr&#237;a ultras&#243;nica&#46; Si presenta una cirug&#237;a de catarata previa con un implante de LIO&#44; se debe valorar la edad del paciente para decidir su explante&#44; ya que la presencia de una LIO en pacientes j&#243;venes aumenta mucho la reacci&#243;n de fibrosis del segmento anterior y la formaci&#243;n de membranas retroprot&#233;sicas&#46; Se est&#225; realizando un estudio&#44; a&#250;n no concluido&#44; sobre la influencia de la edad y presencia de LIO en el desarrollo de esta complicaci&#243;n&#46; En pacientes j&#243;venes se aconsejar&#237;a pues&#44; el explante de la LIO y el empleo de una queratopr&#243;tesis para afaquia&#44; que ya incorpora todo el poder di&#243;ptrico necesario para el enfoque aproximado en la m&#225;cula&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el paciente presenta glaucoma previo que necesite medicaci&#243;n oral se puede realizar un implante valvular en la misma cirug&#237;a&#44; preferiblemente tipo Baerveldt a trav&#233;s de la <span class="elsevierStyleItalic">pars plana</span>&#44; realizada por un cirujano que pueda adem&#225;s realizar una vitrectom&#237;a lo m&#225;s completa posible de la base de v&#237;treo para evitar su obstrucci&#243;n&#46; En esta situaci&#243;n&#44; una vez realizada la trepanaci&#243;n&#44; se coloca una queratopr&#243;tesis temporal tipo Landers a trav&#233;s de la cual el cirujano de v&#237;treo-retina puede realizar una vitrectom&#237;a perif&#233;rica completa y colocar el implante de drenaje&#44; siendo colocada en un tercer tiempo quir&#250;rgico la queratopr&#243;tesis de Boston tipo 1 seleccionada&#46; Si el paciente lleva ya un tubo valvular&#44; se aconseja recolocarlo posterior a la LIO o reimplantarlo a c&#225;mara v&#237;trea para evitar su oclusi&#243;n&#44; si se desarrolla tejido fibr&#243;tico en el segmento anterior&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez realizada la cirug&#237;a se debe monitorizar al paciente con regularidad para evitar o detectar todas las complicaciones posibles anteriormente citadas&#46; En general&#44; una vez pasada la primera fase de postoperatorio inmediato&#44; se controla al paciente cada dos meses y se eval&#250;a en cada visita mediante examen en la l&#225;mpara de hendidura con fluoresce&#237;na&#44; valorando la presencia o no de defectos epiteliales periprot&#233;sicos&#44; que pueden ser puerta de entrada a una infecci&#243;n bacteriana o f&#250;ngica&#44; se realiza OCT-SA para valorar el espesor corneal periprot&#233;sico y la presencia de fibrosis o membrana retroprot&#233;sica y el estado angular&#44; campimetr&#237;a de Goldmann&#44; retinograf&#237;a y OCT de nervio &#243;ptico&#44; tonometr&#237;a digital&#44; se realiza un lavado de los fondos de saco con povidona iodada al 5&#37; durante tres minutos y se cambia la lente de contacto terap&#233;utica &#40;LCT&#41; de 16 mm por otra nueva&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia &#40;Centro de Oftalmolog&#237;a Barraquer&#41;&#44; se han operado ocho casos de aniridia cong&#233;nita mediante queratopr&#243;tesis de Boston tipo 1 con retenci&#243;n anat&#243;mica de la pieza en todos los casos&#46; Dos casos pedi&#225;tricos desarrollaron endoftalmitis y&#44; tras m&#250;ltiples procedimientos&#44; perdieron la visi&#243;n&#46; En tres casos se debieron realizar procedimientos tect&#243;nicos sectoriales por adelgazamiento del injerto corneal periprot&#233;sico&#44; y todos los pacientes desarrollaron membrana retroprot&#233;sica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 11</a>&#41;&#44; que fue tratada con membranotom&#237;a con l&#225;ser YAG o quir&#250;rgica&#44; todos los pacientes presentaban o desarrollaron glaucoma en el postoperatorio&#44; pero fueron controlados con tratamiento m&#233;dico complementario&#46; Los dos pacientes de mayor edad tuvieron un &#237;ndice de complicaciones menor&#44; por lo cual la edad del paciente parece ser un factor decisivo en el desarrollo de complicaciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ser una cirug&#237;a de &#250;ltimo recurso en el tratamiento de la queratopat&#237;a severa asociada a esta enfermedad&#44; los resultados visuales &#40;teniendo en cuenta la hipoplasia macular asociada&#41; de la queratopr&#243;tesis de Boston son similares en cuanto a resultados a otras patolog&#237;as&#44; aunque la prevalencia de glaucoma asociado preoperatorio &#40;76&#44;2&#37;&#41; o cirug&#237;as previas de glaucoma &#40;57&#44;1&#37;&#41; fue mayor que en otras patolog&#237;as en las que se practic&#243; esta t&#233;cnica quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Otros autores tambi&#233;n corroboraron la utilidad de la queratopr&#243;tesis en estadios avanzados de la queratopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En otra serie corta de siete pacientes se encontraron porcentajes similares a nuestra casu&#237;stica&#44; con un 100&#37; de retenci&#243;n anat&#243;mica de la pr&#243;tesis&#44; la alta incidencia de formaci&#243;n de membrana retroprot&#233;sica y un caso con necesidad de cirug&#237;a tect&#243;nica secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; En una serie m&#225;s&#44; se asoci&#243; la presencia de aniridia cong&#233;nita a una mayor incidencia de p&#233;rdida visual final&#44; probablemente debido a la elevada incidencia de glaucoma en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Otros autores tambi&#233;n destacan el papel de las anomal&#237;as angulares asociadas en la aniridia como factor negativo en el desarrollo de glaucoma&#44; y la importancia de evitar la inflamaci&#243;n cr&#243;nica del segmento anterior&#44; que podr&#237;a inducir una da&#241;o en las c&#233;lulas ganglionares&#44; produciendo un deterioro visual incluso en presencia de presiones intraoculares normales&#44; proponiendo el uso de antiinflamatorios sist&#233;micos como el infliximab para minimizar dicho da&#241;o celular mediado por citoquinas inflamatorias y el uso temprano de dispositivos de drenaje valvulares en pacientes con aniridia cong&#233;nita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n postoperatoria es tambi&#233;n una complicaci&#243;n devastadora tras una queratopr&#243;tesis si no se diagnostica y act&#250;a a tiempo&#46; Su incidencia est&#225; alrededor del 8&#37; en series largas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> y puede progresar a una endoftalmitis y a la p&#233;rdida irreversible de la funci&#243;n visual&#46; Es fundamental la prevenci&#243;n mediante una adecuada higiene personal&#44; el empleo de antibi&#243;ticos profil&#225;cticos de forma continuada&#44; los lavados peri&#243;dicos con povidona iodada y el recambio de la lente de contacto terap&#233;utica&#46; Aun y as&#237; se pueden observar infecciones en zonas con defecto epitelial y <span class="elsevierStyleItalic">melting</span> corneal periprot&#233;sico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig&#46; 12</a>&#41;&#46; Es fundamental la intervenci&#243;n r&#225;pida con toma de muestras y cultivo&#44; ya que los g&#233;rmenes implicados suelen ser bacterias poco comunes u hongos&#44; en general levaduras&#44; aunque hemos observado una endoftalmitis por actinomices&#46; Si a pesar del tratamiento m&#233;dico t&#243;pico y sist&#233;mico intenso no se controla r&#225;pidamente&#44; es necesario actuar con prontitud y recambiar la pieza con un injerto a ser posible de mayor di&#225;metro que el anterior para evitar dejar zonas de tejido infectadas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; cuando han fallado los tratamientos quir&#250;rgicos m&#225;s conservadores como los aloinjertos de limbo&#44; sea en su forma macrosc&#243;pica o en forma de trasplante de c&#233;lulas expandidas <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span>&#44; la queratopr&#243;tesis de Boston ofrece unos buenos resultados funcionales&#44; aunque se observa una tasa de glaucoma y formaci&#243;n de fibrosis retroprot&#233;sica debido a las particulares caracter&#237;sticas de esta enfermedad&#46; Es preciso que este tipo de pacientes sean intervenidos y controlados por unidades especializadas y familiarizadas con esta intervenci&#243;n quir&#250;rgica para garantizar un adecuado seguimiento de estos pacientes&#44; que suele ser de por vida&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">4&#46; Medicina regenerativa en la patolog&#237;a de superficie ocular en aniridia cong&#233;nita</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se entiende como medicamentos de terapias avanzadas aquellos medicamentos de uso humano basados en el uso de genes&#44; denominada terapia g&#233;nica&#44; o la basada en el empleo de c&#233;lulas&#44; defini&#233;ndose entonces como terapia celular&#44; o en la utilizaci&#243;n de tejidos&#44; lo que constituye la ingenier&#237;a de tejidos&#44; o los medicamentos combinados&#44; cuando participan de las caracter&#237;sticas de los tres anteriores&#46; Incluye productos cuyo origen puede ser aut&#243;logo&#44; alog&#233;nico o xenog&#233;nico &#40;Reglamento del Parlamento Europeo y del Consejo &#91;CE&#93; N&#176; 1394&#47;2007&#46; Este art&#237;culo&#44; entre otros&#44; aborda la terapia celular y la ingenier&#237;a de tejidos&#41;&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia celular se entiende como el uso de medicamentos que contienen c&#233;lulas o tejidos&#44; o est&#225; constituida por ellos&#44; que han sido objeto de manipulaci&#243;n sustancial de modo que se han modificado sus caracter&#237;sticas biol&#243;gicas&#44; funciones fisiol&#243;gicas o propiedades estructurales pertinentes para el uso cl&#237;nico previsto&#46; Es importante entender que manipulaciones no sustanciales son el corte&#44; la trituraci&#243;n&#44; el moldeo&#44; la centrifugaci&#243;n&#44; la imbibici&#243;n en soluciones antimicrobianas&#44; la esterilizaci&#243;n&#44; la irradiaci&#243;n&#44; la separaci&#243;n&#44; concentraci&#243;n o purificaci&#243;n celular&#44; el filtrado&#44; la liofilizaci&#243;n&#44; la congelaci&#243;n&#44; la conservaci&#243;n y la vitrificaci&#243;n&#46; Por lo tanto&#44; un cultivo celular&#44; que interesa en este apartado&#44; s&#237; tiene manipulaciones sustanciales&#46; En este cap&#237;tulo tambi&#233;n interesan los productos de ingenier&#237;a de tejidos&#44; que son aquellos que contienen c&#233;lulas o tejidos y adem&#225;s biomol&#233;culas&#44; biomateriales&#44; soportes o matrices&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia o medicina regenerativa pretende la restauraci&#243;n de la funci&#243;n de tejidos y &#243;rganos enfermos mediante la estimulaci&#243;n de los mecanismos de reparaci&#243;n propia del cuerpo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Se diferencia&#44; por lo tanto&#44; de la terapia sustitutiva o reconstructiva&#44; como son los trasplantes de &#243;rganos o tejidos complejos&#44; incluido el de c&#243;rnea o limbo&#44; o el uso de pr&#243;tesis&#44; tal y como se hace en la cirug&#237;a de cristalino&#46; En la terapia regenerativa actual para el tratamiento de enfermedades corneales se puede emplear c&#233;lulas en forma de terapia celular&#44; bien c&#233;lulas madre o diferenciadas en cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#44; o la ingenier&#237;a de tejidos&#44; como pueden ser las c&#243;rneas artificiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#44; o se pueden emplear los productos celulares&#44; como pueden ser los colirios enriquecidos&#44; que act&#250;an mediante mecanismos de inducci&#243;n qu&#237;mica o biol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> y&#44; en la mayor&#237;a de las ocasiones&#44; una agregaci&#243;n de todas ellas&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este apartado se va a abordar la terapia o medicina regenerativa en la aniridia cong&#233;nita&#46; Si bien no pretende que se la reconozca como la alternativa perfecta a las terapias reconstructivas m&#225;s cl&#225;sicas&#44; como el trasplante de limbo&#44; s&#237; que est&#225;n claras ciertas ventajas&#44; como son el aporte de m&#225;s cantidad de c&#233;lulas madre&#44; m&#225;s rentabilidad del donante en casos alog&#233;nicos&#44; y menos traum&#225;tico que el aut&#243;logo&#44; procedimiento quir&#250;rgico del injerto m&#225;s sencillo&#44; y con capacidad de ser repetido f&#225;cilmente&#44; y muy pocas complicaciones&#44; casi &#250;nicamente su fracaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Se entiende que la desventaja fundamental con respecto al trasplante de limbo es la complejidad tecnol&#243;gica necesaria para la preparaci&#243;n del producto&#44; por lo que la pretensi&#243;n es ofertarla no tanto como una alternativa&#44; sino como una ayuda complementaria a otras terapias&#46;</p><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Tipos de terapia regenerativa en la aniridia</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La baj&#237;sima prevalencia de la aniridia cong&#233;nita&#44; calculada en un caso cada 40&#46;000 a 100&#46;000 personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#44; y teniendo en cuenta adem&#225;s que no todos los enfermos son candidatos a estas terapias&#44; hace que la experiencia con estos tratamientos sea muy limitada&#44; con una evidencia cient&#237;fica baja&#44; y por tanto con un pobre nivel de recomendaci&#243;n&#46; En definitiva&#44; las propuestas terap&#233;uticas se basan en la extrapolaci&#243;n de la aplicaci&#243;n de la terapia regenerativa a otros cuados de insuficiencia l&#237;mbica&#44; o a experiencias aisladas y peque&#241;as de algunos grupos de investigaci&#243;n&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medicina regenerativa en los cuadros de insuficiencia l&#237;mbica&#44; y en concreto&#44; en la aniridia cong&#233;nita&#44; pretende restablecer en la medida de lo posible el fenotipo epitelial corneal del epitelio de la c&#243;rnea&#44; que debido a la destrucci&#243;n del limbo y a la ausencia de c&#233;lulas madre limbares&#44; presenta un fenotipo conjuntival&#44; lo que ocasiona&#44; en diferentes grados&#44; cuadros de defectos epiteliales&#44; inflamaci&#243;n de la superficie ocular&#44; y empeoramiento de la ya limitada funci&#243;n visual&#46; En la actualidad&#44; se dispone de dos herramientas&#44; los colirios enriquecidos de derivados hem&#225;ticos&#44; y los trasplantes de c&#233;lulas&#46; Es necesario tener en cuenta que se pueden conseguir resultados aceptables con la condici&#243;n de realizar una evaluaci&#243;n exhautiva de la superficie ocular&#44; que facilite el estadiaje de la gravedad de la situaci&#243;n&#44; y as&#237; poder aplicar tratamientos personalizados para cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Colirios enriquecidos de derivados hem&#225;ticos</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque parezca que la aplicaci&#243;n en la superficie ocular de derivados hem&#225;ticos es novedosa&#44; es interesante recordar que ya en el papiro de Ebers se describe su uso en el a&#241;o 1&#46;500 a&#46;C&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#44; Hip&#243;crates &#40;Siglo V-IV a&#46; C&#46;&#41; recomendaba provocar sangrados en los ojos a los pacientes con enfermedades de la superficie ocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#44; y Plinio en el siglo I<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#44;</span> propuso la instilaci&#243;n en la conjuntiva de sangre menstrual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Estos productos contienen sustancias con efecto tr&#243;fico que act&#250;an sobre la proliferaci&#243;n&#44; migraci&#243;n y diferenciaci&#243;n de c&#233;lulas epiteliales&#46; El objetivo es aplicar factores de crecimiento que participan en los procesos de curaci&#243;n de la superficie ocular&#44; ya que interact&#250;an y coordinan los procesos biol&#243;gicos que conducen a la regeneraci&#243;n tisular&#46; Algunos de estos son el factor de crecimiento transformante beta &#40;TGF-&#946;1&#41;&#44; factor de crecimiento epitelial &#40;EGF&#41;&#44; factor de crecimiento del hepatocito &#40;HGF&#41;&#44; factor de crecimiento derivado de las plaquetas &#40;PDGF&#41;&#44; factor de crecimiento de los fibroblastos &#40;FGF&#41;&#44; factor de crecimiento tipo insulina &#40;IGF-1&#41;&#44; sustancia P&#44; factor de crecimiento neuronal &#40;NGF&#41;&#44; alb&#250;mina&#44; &#945;2 macroglobulina&#44; inmunoglobulinas&#44; lisozima&#44; factores del complemento&#44; entre otros&#46; Todos estos elementos generan o facilitan acciones como la migraci&#243;n&#44; proliferaci&#243;n y diferenciaci&#243;n de c&#233;lulas epiteliales y fibroblastos&#44; aumentan la s&#237;ntesis de fibronectina&#44; disminuyen la apoptosis&#44; inhiben el efecto de las metaloproteinasas&#44; estimulan la angiog&#233;nesis&#44; favorecen la s&#237;ntesis y contracci&#243;n de la matriz extracelular&#44; inhiben la proliferaci&#243;n microbiana&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos se pueden concretar en facilitar el recambio epitelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#44; regular una adecuada producci&#243;n de mucinas en la superficie ocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#44; mejorar la estabilidad de la pel&#237;cula lagrimal&#44; y la mejor&#237;a de la tinci&#243;n con rosa de Bengala y con fluoresce&#237;na&#44; y la transparencia corneal&#44; en concreto en pacientes con aniridia cong&#233;nita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; incluso&#44; incrementan la sensibilidad corneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; es importante tener en cuenta que el efecto puede tardar hasta cuatro semanas en notarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto muy importante de esta terapia es la escasez de efectos adversos&#44; excluyendo la falta de eficacia&#46; As&#237;&#44; se han descrito la aparici&#243;n de infiltrados corneales perif&#233;ricos por dep&#243;sito de material inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Parece tambi&#233;n razonable no prescribir estos tratamientos en el contexto de infecciones activas de la superficie ocular&#46; Existe una confusi&#243;n terminol&#243;gica&#44; tanto a nivel t&#233;cnico como administrativo&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; se han empleado derivados de la fibrina y de la alb&#250;mina&#44; suero aut&#243;logo y alog&#233;nico&#44; sangre del cord&#243;n umbilical&#44; crioprecipitados&#44; plaquetas o derivados de las plaquetas&#44; plasmina&#44; o incluso&#44; plasma fresco congelado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; A nivel administrativo la confusi&#243;n es todav&#237;a mayor y as&#237;&#44; la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios en su Informe&#47;V1&#47;23052013&#44; publicado el 23 de mayo de 2013&#44; resume la definici&#243;n del plasma rico en plaquetas y sus modalidades &#40;PRP&#41; como un volumen de plasma aut&#243;logo que contiene una concentraci&#243;n de plaquetas superior al nivel basal &#40;150&#46;000-350&#46;000&#47;&#956;L&#41;&#46; Dependiendo del sistema empleado para su preparaci&#243;n&#44; las concentraciones de plaquetas&#44; leucocitos&#44; eritrocitos y factores de crecimiento pueden variar&#46; Al utilizar los distintos m&#233;todos se obtienen diferentes fracciones&#44; entre las que se encuentran&#58; preparado rico en factores de crecimiento &#40;PRGF&#41;&#44; plasma rico en plaquetas y factores de crecimiento &#40;PRPGF&#41;&#44; plasma rico en plaquetas &#40;PRP&#41;&#44; plasma pobre en plaquetas &#40;PPP&#41;&#44; plasma rico en plaquetas y rico en leucocitos &#40;LR-PRP&#41;&#44; y plasma rico en plaquetas y pobre en leucocitos &#40;LP-PRP&#41;&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este texto&#44; para facilitar la compresi&#243;n&#44; se emplear&#225; el termino de colirio de suero aut&#243;logo &#40;CSA&#41; cuando el preparado sea suero sin plaquetas o sin su contenido obtenido por activaci&#243;n forzada&#44; y colirios derivados de plaquetas&#44; PRP o PRGF cuando el contenido sean plaquetas o sus productos&#44; sin suero&#46; L&#243;pez Garc&#237;a estudi&#243; el efecto de colirio de suero aut&#243;logo al 20&#37; en 13 pacientes con queratopat&#237;a por aniridia cong&#233;nita &#40;26 ojos&#41;&#44; comprobando que los s&#237;ntomas subjetivos mejoraron en todos los casos&#44; y tambi&#233;n los criterios de reepitelizaci&#243;n&#44; la metaplasia epitelial corneal y la estabilidad de la pel&#237;cula lagrimal&#46; As&#237; mismo&#44; se observ&#243; una ligera mejor&#237;a en la agudeza visual&#44; en la conjuntivalizaci&#243;n y en la fibrosis subepitelial&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lamentablemente&#44; no existe acuerdo respecto a la forma de preparaci&#243;n&#44; y as&#237; existen discrepancias en la literatura relacionadas con las revoluciones por minuto y el tiempo de la centrifugaci&#243;n&#44; e incluso en la concentraci&#243;n del preparado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; El CSA puede ser perjudicial en pacientes con enfermedad inmune sist&#233;mica&#44; ya que se les instila un concentrado de elementos inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; Este hecho es aplicable a los pacientes con aniridia cong&#233;nita que adem&#225;s tengan enfermedades sist&#233;micas de naturaleza inflamatoria&#46; Los derivados plaquetarios pueden limitar la liberaci&#243;n de citoquinas proinflamatorias y&#44; por lo tanto&#44; minimizar los procesos que obstaculizan la regeneraci&#243;n tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; A nivel experimental est&#225; demostrado que el PRGF es mucho m&#225;s efectivo que el CSA en la estimulaci&#243;n de la proliferaci&#243;n de fibroblastos de la superficie ocular en cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> y tambi&#233;n es m&#225;s efectivo en modelos animales de &#250;lceras corneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; la ausencia de elementos proinflamatorios y la posiblemente mayor concentraci&#243;n de factores tr&#243;ficos&#44; hacen que los derivados plaquetarios sean de elecci&#243;n frente al CSA&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay situaciones que impiden o limitan el uso de derivados hem&#225;ticos aut&#243;logos&#44; como son la infecci&#243;n por virus de inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#44; virus de hepatitis B &#40;VHB&#41;&#44; virus de hepatitis C &#40;VHC&#41;&#44; l&#250;es&#44; las dificultades para la venopunci&#243;n&#44; como ocurre en ni&#241;os&#44; o en s&#237;ndromes polimalformativos&#44; que obligan o utilizar v&#237;as centrales&#44; o el empleo concomitante de f&#225;rmacos que alteran las plaquetas&#44; como los antagonistas de la vitamina K&#44; los antiagregantes plaquetarios &#40;incluidos los AINES&#41;&#44; o la heparina&#46; En estas situaciones&#44; se podr&#237;an plantear otras alternativas&#44; como el suero alog&#233;nico&#44; procedimiento ya implementado en Dinamarca&#44; Noruega&#44; y Holanda&#44; empleando donantes varones que no est&#233;n utilizando ninguna medicaci&#243;n ni hayan recibido ning&#250;n tipo de transfusi&#243;n&#46; No es necesario que sean de mismo grupo sangu&#237;neo ABO&#44; y l&#243;gicamente deben tener descartadas infecciones por VIH&#44; VHB&#44; VHC y l&#250;es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; Otras alternativas pueden ser el colirio de suero de cord&#243;n umbilical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a> y el colirio de membrana amni&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Trasplantes de c&#233;lulas</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no se trata de un trasplante de c&#233;lulas epiteliales corneales&#44; merece la pena hacer un breve comentario del trasplante de membrana amni&#243;tica&#46; Su efecto es fundamentalmente consecuencia de la liberaci&#243;n de factores de crecimiento y de citoquinas antiinflamatorias&#44; y de su capacidad de actuar como reservorio temporal de otros tratamientos que se puedan aplicar&#44; adem&#225;s de cierto efecto mec&#225;nico actuando a modo de lente de vendaje&#46; Se ha ensayado en la aniridia&#44; como paso previo a tratamientos m&#225;s complejos&#44; con resultados aceptables&#44; si bien poco duraderos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; Lamentablemente&#44; el trasplante de membrana amni&#243;tica&#44; aunque &#250;til en casos leves o parciales de insuficiencia l&#237;mbica&#44; no es suficiente en casos m&#225;s severos&#44; haci&#233;ndose necesario el aporte de c&#233;lulas&#44; en forma de tejido limbal o de c&#233;lulas limbares epiteliales&#44; o de c&#233;lulas epiteliales de otras mucosas&#46; Parece demostrado que estos procedimientos son eficaces&#44; y que mejoran la supervivencia de un posterior trasplante de c&#243;rnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; se va a realizar un resumen de la terapia con c&#233;lulas para estas situaciones&#46; Se van a nombrar en ingl&#233;s&#44; ya que es la terminolog&#237;a con las que se conocen&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A&#46; Trasplante de limbo cultivado &#40;cultivated limbal epithelial trasplantation &#91;CLET&#93;&#41;</span></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descrito por primera vez por Pellegrini en 1997&#44; este procedimiento se basa en cultivar un fragmento de limbo de 1-2x1-2 mm&#46; Este procedimiento se puede realizar de forma aut&#243;loga&#44; aunque en la aniridia cong&#233;nita este hecho es muy improbable dada la simetr&#237;a en la afectaci&#243;n&#44; por lo que tendr&#237;a que ser alog&#233;nica&#46; Nuestro grupo de trabajo realiz&#243; un estudio cl&#237;nico prospectivo&#44; en el que se incluyeron 20 ojos&#44; 11 de los cuales recibieron un trasplante de c&#233;lulas madre epiteliales l&#237;mbicas aut&#243;logas y nueve alog&#233;nicas&#46; En este trabajo se demostr&#243; que no hab&#237;a diferencias en la sobrevivencia entre los dos grupos&#44; y dos de los casos en los que se empleaban donantes cad&#225;ver&#44; y que fueron considerados como &#233;xitos&#44; eran aniridias cong&#233;nitas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0065">figs&#46; 13 y 14</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;1</p><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo&#44; las c&#233;lulas se hab&#237;an cultivado sobre membrana amni&#243;tica&#44; a la que se tiene f&#225;cil acceso&#44; es barata y&#44; adem&#225;s&#44; y como se ha expuesto previamente&#44; tiene propiedades regenerativas por s&#237; misma&#46; Al tratarse de un trasplante celular alog&#233;nico&#44; puede haber rechazo&#44; por lo que a los pacientes se les somet&#237;a a una profilaxis inmunomoduladora del rechazo que&#44; dependiendo del caso&#44; podr&#237;a ser micofenolato mofeltil&#44; 1&#44;5-2 g&#47;d&#237;a&#44; o ciclosporina A&#44; 3-5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; durante los primeros 12 meses del postoperatorio&#46; La t&#233;cnica de cultivo se describe con m&#225;s detalle en el trabajo referido&#44; pero&#44; en resumen&#44; consist&#237;a en colocar sobre una membrana amni&#243;tica de 2x2 cm un fragmento de limbo de donante cad&#225;ver de 2x2 mm&#46; En el medio de cultivo adecuado&#44; y en una unidad de procesamiento celular con acreditaci&#243;n de buenas pr&#225;cticas de manipulaci&#243;n&#44; se consegu&#237;a la confluencia celular en aproximadamente dos semanas&#44; implantando la membrana con aproximadamente 250&#46;000 c&#233;lulas&#46; En otros trabajos se describen en detalle las diferentes metodolog&#237;as para aislar las c&#233;lulas madre l&#237;mbicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#44; resultando m&#225;s rentables las suspensiones celulares que los explantes&#44; y tambi&#233;n se demuestra que de una sola muestra se pueden realizar hasta tres cultivos consecutivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; en el caso de las aniridias cong&#233;nitas&#44; consiste en retirar el epitelio corneal con aspecto de fenotipo conjuntival&#44; y fijar la membrana amni&#243;tica con las c&#233;lulas cultivadas hacia abajo con una sutura continua de <span class="elsevierStyleItalic">nylon</span> de 10 ceros lo m&#225;s alejado posible del limbo&#44; y proteger el injerto con una lente de contacto terap&#233;utica de gran di&#225;metro &#40;18 a 22 mm&#41;&#46; En el postoperatorio se aplican esteroides y antibi&#243;ticos t&#243;picos sin conservantes&#44; y aproximadamente a las dos semanas se retira la sutura y los restos de la membrana amni&#243;tica&#46; Nuestro grupo de trabajo otorga un gran valor a la microscop&#237;a confocal <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> en la valoraci&#243;n pre y postoperatoria&#44; como se observa en las figuras&#44; ya que es m&#225;s sencillo&#44; r&#225;pido e inocuo que la citolog&#237;a por impresi&#243;n conjuntival<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a> Basados en la misma filosof&#237;a de trasplantar c&#233;lulas madre del epitelio corneal cultivadas <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span>&#44; otros autores utilizan otras matrices&#44; como las derivadas de fibrina&#44; y otras t&#233;cnicas de cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46; De hecho&#44; el &#250;nico producto aprobado por la Agencia Europea del Medicamento &#40;EMA&#41; se basa en esta tecnolog&#237;a&#44; si bien emplea tejido aut&#243;logo y solo se pueden emplear en causticaciones unilaterales&#44; &#40;Holoclar&#8482;&#44; Chiesi&#44; Italia&#41; por lo que no es aplicable a la aniridia cong&#233;nita&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">B&#46; Trasplante de c&#233;lulas madre mesenquimales &#40;MSCs&#41;</span></p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una alternativa al empleo de c&#233;lulas madre epiteliales l&#237;mbicas puede ser la expansi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> de c&#233;lulas madre mesenquimales En los &#250;ltimos a&#241;os ha cobrado extraordinario inter&#233;s su uso en terapia celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">95&#44;96</span></a>&#44; porque son relativamente sencillas de obtener de diferentes tejidos&#44; como la m&#233;dula &#243;sea&#44; el tejido adiposo&#44; el cord&#243;n umbilical etc&#46; Adem&#225;s&#44; tienen la facultad de diferenciarse a linajes celulares mesod&#233;rmicos o no mesod&#233;rmicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a> y poseen propiedades inmunomoduladoras y no son inmunog&#233;nicas&#44; por lo que no se pueden rechazar&#44; evitando as&#237; la necesidad de profilaxis inmunosupresora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; Nuestro grupo de trabajo inici&#243; su estudio sobre modelos experimentales de insuficiencia l&#237;mbica en el conejo&#44; en los que se obtuvieron resultados muy alentadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46; Incluso se ha podido demostrar que tanto las MSCs procedentes de la m&#233;dula &#243;sea como del tejido adiposo mejoran la opacificaci&#243;n corneal&#44; si bien las primeras son m&#225;s eficaces en la reducci&#243;n de la neovascularizaci&#243;n corneal&#44; y las segundas en la prevenci&#243;n de la conjuntivalizaci&#243;n &#40;Herreras JM&#44; Galindo S&#44; L&#243;pez-Paniagua M&#44; Garc&#237;a-V&#225;zquez C&#44; Calonge M&#44; Nieto-Miguel T&#46; Efficacy of bone marrow-versus adipose tissue-derived mesenchymal stem cells in a rabbit model of limbal stem cell deficiency&#46; ARVO Meeting&#46; 2019 Vancouver&#46; Canada&#41;&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez concluidos los trabajos experimentales <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> y en animales&#44; el grupo del IOBA realiz&#243; un ensayo cl&#237;nico piloto en humanos&#44; randomizado&#44; doble ciego&#44; ensayando c&#233;lulas mesenquimales alog&#233;nicas de m&#233;dula &#243;sea en 17 pacientes&#44; frente a c&#233;lulas madre epiteliales l&#237;mbicas alog&#233;nicas cultivadas en 11 casos&#44; comprob&#225;ndose que las primeras son tan seguras y eficaces como las segundas&#44; con las ventajas previamente descritas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#44; por lo que&#44; desde nuestro punto de vista&#44; el uso de c&#233;lulas madre mesenquimales se convierte en la opci&#243;n de elecci&#243;n para la terapia regenerativa de los s&#237;ndromes de insuficiencia l&#237;mbica&#44; incluidos&#44; desde luego&#44; la aniridia cong&#233;nita&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C&#46; Trasplante de limbo simple</span></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225;n descritas otras t&#233;cnicas&#44; como el <span class="elsevierStyleItalic">simple limbal epithelial transplantation</span> &#40;SLET&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#44; que en esencia consiste en tomar un fragmento de limbo de 2 x 2 del ojo&#44; fragmentarlo&#44; y colocarlo protegido con una membrana amni&#243;tica sobre el ojo enfermo&#46; Precisa&#44; por lo tanto&#44; un ojo donante sano&#44; por lo que su aplicaci&#243;n en la aniridia cong&#233;nita es muy limitada&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D&#46; Trasplante de mucosa oral cultivada</span></p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de no utilizar como tejido donante el limbo aut&#243;logo o el alog&#233;nico&#44; se ha propuesto el <span class="elsevierStyleItalic">cultivated oral mucosal epithelial transplant</span> &#40;COMET&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46; La indicaci&#243;n principal ser&#237;a en aquellas situaciones bilaterales&#44; como la aniridia cong&#233;nita&#44; en las que est&#233; contraindicada la inmunosupresi&#243;n profil&#225;ctica del rechazo&#44; y en las que no se dispusiera de c&#233;lulas mesenquimales&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E&#46; Trasplante de c&#233;lulas pluripotentes inducidas &#40;IPSCs&#41;</span></p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se propone el <span class="elsevierStyleItalic">induced pluripotent stem cell transplant &#40;IPSCs&#41;&#44;</span> que consiste en reprogramar c&#233;lulas maduras&#44; como queratinocitos de la piel&#44; o fibroblastos&#44; en c&#233;lulas pluripotentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46; El concepto te&#243;rico es muy similar al del empleo de c&#233;lulas mesenquimales&#44; si bien el procedimiento es sensiblemente m&#225;s complejo&#46; Es muy importante tener claro que el trasplante de c&#233;lulas debe ir acompa&#241;ado de otras terapias&#44; regenerativas o no&#44; ya que en estos pacientes es de especial importancia tratar el ojo seco&#44; controlar la inflamaci&#243;n&#44; mejorar el estado de los p&#225;rpados&#44; inhibir la activaci&#243;n de las metaloproteinasas&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">F&#46; Trasplante de c&#233;lulas de tejido adiposo</span></p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No solo el epitelio corneal se ve afectado en estadios avanzados de la queratopat&#237;a en la aniridia cong&#233;nita&#44; sino que la afectaci&#243;n estromal contribuye de forma definitiva a la aparici&#243;n del a opacidad corneal con desorganizaci&#243;n de la estructura col&#225;gena corneal&#44; formaci&#243;n de cicatrizaci&#243;n estromal y neovascularizaci&#243;n profunda secundaria&#44; lo que aumenta las posibilidades de reacci&#243;n inmunol&#243;gica ante cualquier tipo de trasplante&#46; El inter&#233;s por estudio de las posibilidades de regeneraci&#243;n estromal mediante el empleo de c&#233;lulas mesenquimales ha experimentado un auge importante en los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los diversos or&#237;genes de c&#233;lulas mesenquimales se encuentran las c&#233;lulas madre humanas del tejido adiposo adulto aut&#243;logo &#40;h-ADASCs&#41;&#44; que cumplen muchos requerimientos&#58; f&#225;cil accesibilidad a este tejido&#44; alta eficacia en su obtenci&#243;n y la capacidad de est&#225;s c&#233;lulas en diferenciarse en m&#250;ltiples l&#237;neas celulares &#40;queratocitos&#44; osteoblastos&#44; condroblastos&#44; mioblastos&#44; hepatocitos y neuronas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46; La diferenciaci&#243;n de estas c&#233;lulas h-ADASCs ha sido demostrada <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> en un estudio realizado en conejos y&#44; una vez implantadas en el interior del estroma&#44; expresan no solamente col&#225;geno tipos I y VI &#40;componentes principales de la matriz extracelular corneal&#41;&#44; sino tambi&#233;n marcadores espec&#237;ficos de queratocitos como el queratocan y aldeh&#237;do-deshidrogenasa &#40;ALDH&#41; sin inducir ninguna respuesta inmunol&#243;gica&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de estas c&#233;lulas puede hacerse en forma de aplicaci&#243;n t&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#44; descrita en alg&#250;n caso aislado sin que exista evidencia cient&#237;fica de su utilidad en series largas&#44; mediante inyecci&#243;n directa en el estroma&#44; o bien mediante su inyecci&#243;n en un bolsillo laminar creado con l&#225;ser de femtosegundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46; Tambi&#233;n puede realizarse la implantaci&#243;n intraestromal de una matriz laminar acelular repoblada con h-ADASCs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#44; en la que se demuestra la diferenciaci&#243;n de estas en queratocitos funcionales&#46; Esta implantaci&#243;n se ha realizado en otras patolog&#237;as como el queratocono avanzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#44; en el cual se obtuvo una buena transparencia estromal a los tres meses del implante y una mejora en los par&#225;metros topogr&#225;ficos&#44; aberrom&#233;tricos y refractivos&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de estas c&#233;lulas madre adiposas aut&#243;logas como fuente de regeneraci&#243;n del estroma corneal abre la puerta a que puedan aplicarse en el futuro para el tratamiento de todas aquellas patolog&#237;as hereditarias &#40;distrofias estromales o queratocono&#41; o adquiridas que precisen de una fuente celular aut&#243;loga para conseguir una mejor&#237;a o restauraci&#243;n de la transparencia del estroma corneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conclusiones</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La queratopat&#237;a por aniridia se debe a la presencia de un estado de cicatrizaci&#243;n activa cr&#243;nica debido a las anomal&#237;as en la homeostasis corneal producida por la alteraci&#243;n del gen <span class="elsevierStyleItalic">PAX6</span>&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alteraci&#243;n de la pel&#237;cula lagrimal se basa en un ojo seco epiteliop&#225;tico&#44; debido a la mala adherencia de la l&#225;grima al epitelio patol&#243;gico&#46; El empleo de l&#225;grimas artificiales basadas en &#225;cido hialur&#243;nico y colirios hemoderivados pueden ser &#250;tiles en los estadios iniciales e intermedios de la queratopat&#237;a&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lentes de contacto podr&#237;an mejorar los s&#237;ntomas de fotofobia&#44; disminuci&#243;n visual y dolor&#44; que dan lugar a un importante deterioro de la calidad de vida&#46; En el momento actual&#44; las lentes esclerales personalizadas podr&#237;an ser eficaces para mejorar estos tres problemas&#46; Es probable que el desarrollo de nuevos materiales y dise&#241;os permita que los pacientes con aniridia cong&#233;nita puedan ser tratados de forma m&#225;s eficaz y segura&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trasplantes de limbo alog&#233;nicos&#44; con una potente y prolongada inmunosupresi&#243;n sist&#233;mica&#44; ofrecen buenos resultados a corto plazo&#44; pero existe una alta posibilidad de rechazo y fracaso tard&#237;o con inestabilidad de la superficie ocular&#46; En pacientes j&#243;venes podr&#237;an considerarse como paso intermedio hacia la queratopr&#243;tesis&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La queratoplastia laminar anterior profunda&#44; realizada de forma manual&#44; parece ser una opci&#243;n m&#225;s segura en aquellos casos con un trasplante de limbo funcionante y opacidad corneal estromal densa&#44; aunque los resultados a largo plazo suelen verse comprometidos por el fracaso limbar cr&#243;nico tard&#237;o asociado a los trasplantes de limbo alog&#233;nicos&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las queratopr&#243;tesis no biol&#243;gicas como la queratopr&#243;tesis de Boston ofrecen una alternativa quir&#250;rgica con buenos resultados visuales y campim&#233;tricos&#44; pero deben tenerse en cuenta sus potenciales riesgos y complicaciones&#44; los cuales requieren un seguimiento muy estricto y continuado por parte del paciente y equipo m&#233;dico experimentado&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nuevos avances en medicina regenerativa est&#225;n abriendo las puertas a tratamientos quir&#250;rgicos menos agresivos y esperanzadores&#44; y han generado grandes expectativas en los pacientes con insuficiencia l&#237;mbica&#44; aunque a&#250;n no se ha popularizado su difusi&#243;n&#44; realiz&#225;ndose &#250;nicamente en equipos multidisciplinares con amplia experiencia en la obtenci&#243;n&#44; procesamiento e implante de cultivos celulares&#46; Numerosos tipos celulares est&#225;n siendo investigados por grupos de trabajo multidisciplinares para conseguir la regeneraci&#243;n de las diversas capas celulares que forman el tejido corneal humano&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la luz de todo el trabajo cient&#237;fico presentado&#44; parece claro que los pacientes con aniridia cong&#233;nita pueden recibir tratamientos para mejorar su calidad de vida&#44; al disminuir las molestias derivadas de la insuficiencia l&#237;mbica&#44; e incrementar la funci&#243;n visual&#44; o&#44; incluso&#44; mejorar el pron&#243;stico de un posterior trasplante de c&#243;rnea o queratopr&#243;tesis en los casos en los que sea necesario&#46; Lamentablemente&#44; al tratarse de una enfermedad de muy baja prevalencia&#44; no existen evidencias cient&#237;ficas potentes que decidan qu&#233; alternativa terap&#233;utica es la mejor entre las diversas opciones&#44; por lo que el plan terap&#233;utico todav&#237;a se basa en la experiencia y en las capacidades de los equipos profesionales dedicados al tratamiento de esta enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Financiaci&#243;n</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio ha sido financiado en parte por la Red Tem&#225;tica de Investigaci&#243;n Cooperativa en Salud &#171;OFTARED&#187; - Referencia&#58; RD16&#47;0008&#47;0012&#46; Financiada por el Instituto de Salud Carlos III&#47;Agencia Estatal de Investigaci&#243;n y por el Fondo Europeo de Desarrollo Regional &#40;FEDER&#41; &#8220;Una manera de hacer Europa&#8221;&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflicto de intereses</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan Dur&#225;n de la Colina&#58; consultor de Laboratorios Thea y Ophtec&#46; Jos&#233; Manuel Benitez del Castillo&#58; consultor de los Laboratorios Abbvie&#44; Angelini&#44; Brill Pharma&#44; Fidia&#44; GSK&#44; L&#769;Acuit&#233;&#44; Esteve&#44; Santen y Sifi&#46; El resto de los autores declara no tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Signos y s&#237;ntomas cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ausencia de signos y s&#237;ntomas&#44; pero alteraciones citol&#243;gicas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pannus inferior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Tinci&#243;n epitelial fina con fluoresce&#237;na-ep&#237;fora&#46; Defectos epiteliales ocasionales&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pannus circunferencial con eje visual libre&#46; Fotofobia&#44; ep&#237;fora&#44; inestabilidad lagrimal y defectos epiteliales &#40;dos o m&#225;s episodios en los &#250;ltimos seis meses&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Opacidad estromal con dep&#243;sitos y fibrosis que afectan al centro corneal&#46; Inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#44; marcada neovascularizaci&#243;n y defectos epiteliales cr&#243;nicos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T&#233;cnica quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Protocolo inmunosupresor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Etiolog&#237;a de la insuficiencia l&#237;mbica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ojos&#59; n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento medio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tsubota et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1999&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Injerto anular con c&#233;lulas madre&#44; m&#250;ltiples cirug&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ciclosporina oral 5-10 mg&#47;kg y descenso paulatino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraciones severas de la SO&#44; Stevens Johnson &#40;SJS&#41; y penfigoide&#44; las m&#225;s frecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;163 d&#237;as media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Epitelizaci&#243;n en 51&#37; con 35&#37; con c&#243;rnea transparente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Solomon et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TQLA y TM&#59; en 58&#44;9&#37; QPP simult&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclosporina oral 5 mg&#47;kg y descenso paulatino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio retrospectivo en pacientes con ILT&#44; m&#225;s frecuente quemadura qu&#237;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34 meses &#40;12&#47;117&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Supervivencia del TQLA&#58; 76&#44;9&#37;&#46; 1<span class="elsevierStyleSup">er</span> a&#241;o&#44; 477&#44;4&#37; a 3 a&#241;os&#44; 23&#44;7&#37; a 5 a&#241;os&#46; Supervivencia de la QPP&#58; 47&#44;8&#37; el 1<span class="elsevierStyleSup">er</span> a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Maruyama-Hosoi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TQLA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclosporina ev&#46; 3 mg&#47;kg empezando 1 d&#237;a preoperatorio y diario durante 1 semana&#44; seguido de ciclosporina oral 5 mg&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio retrospectivo de las caracter&#237;sticas de las reacciones inmunol&#243;gicas&#59; SJS y penfigoide como etiolog&#237;as m&#225;s frecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46&#44;6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55&#44;3&#37; ten&#237;an c&#243;rnea transparente en el &#250;ltimo examen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Javadi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fe-TCLA y TQLA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclosporina oral 5 mg&#47;kg y reducida a 3 mg&#47;kg a los 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio retrospectivo de pacientes con queratitis tard&#237;a por gas mostaza con QPP simult&#225;nea o secuencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tras fe-TCLA 65&#44;6 meses &#40;30&#47;102&#41;Tras TQLA&#44; 19&#44;6 meses &#40;13&#47;61&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#37; de los fe-TCLA requirieron TQLA&#46; El porcentaje libre de rechazo fue de 52&#44;2&#37; en el grupo de fe-TCLA y 80&#44;7&#37; en el grupo de TQLA a los 10 meses&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Holland et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TQLA en un 83&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tacrolimus&#44; micofenolato de mofetil y prednisolona &#40;75&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio retrospectivo de pacientes con ILT&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">225&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">53&#44;9 meses &#40;3&#44;6&#47;147&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">77&#44;2&#37; tuvieron una superficie ocular estable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TQLA en un 80&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tacrolimus&#44; micofenolato de mofetil y prednisolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio retrospectivo de pacientes con ILT&#46; Aniridia cong&#233;nita fue la indicaci&#243;n m&#225;s frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">222&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62&#44;7 meses &#40;12&#47;158&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reacci&#243;n inmunol&#243;gica en 31&#44;3&#37; de ojos&#59; reacci&#243;n severa en 19&#44;4&#37; y de bajo grado en 11&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Baradaran-Rafii et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TQLA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Micofenolato mofetil 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g oral y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de tacrolimus oral&#47;12 horas empezando una semana preoperatoria y descenso a partir del mes 12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio retrospectivo de las complicaciones tras TQLA en diferentes etiolog&#237;as&#44; siendo la m&#225;s frecuente la causticaci&#243;n qu&#237;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#44;1 meses &#40;6&#47;48&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El 73&#44;4&#37; ten&#237;a una SO estable en la &#250;ltima visita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Parihar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TCMC <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> &#40;25 ojos&#41; vs&#46; TQLA &#40;25 ojos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclosporina oral 5-10 mg&#47;kg y descenso paulatino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Causticaci&#243;n qu&#237;mica&#47;t&#233;rmica la m&#225;s frecuente en ambos grupos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausencia de revascularizaci&#243;n conjuntival &#40;TCMC&#58; 60&#37;&#59; TQLA&#58; 54&#44;54&#37;&#41; comparable en ambos grupos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;queratoplastias&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comparativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tiller et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">42&#40;26 DALK y16 QP&#41;18 no operados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a visual inicial en el grupo operadoAgudeza visual final similar en ambos gruposMayor p&#233;rdida visual total en el grupo no operado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">De la Paz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">88&#40;10 trasplantes de limbo y13 QP&#41;65 no operados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No diferencias significativas entre trasplante limbar y QPFracaso tard&#237;o de los injertos limbaresNo diferencias a largo plazo entre realizar cualquier tipo de cirug&#237;a o no&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Kremer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">73&#37; mejoraron una l&#237;nea de visi&#243;n64&#37; de reacciones inmune y 27&#37; de re-injertos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Supervivencia media de 3&#44;2 a&#241;os en aniridiaMenor reacci&#243;n inmune en el grupo de aniridia cong&#233;nita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Recurrencia de la queratopat&#237;a por aniridia en todos los casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 03656691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.oftal.2021.04.003

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