Comunicación corta
Coroidopatía y neuropatía óptica en lupus eritematoso sistémico, reporte de caso
Choroidopathy and optic neuropathy in systemic lupus erythematosus, a case report
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Vasculature preserved, with slight inferior elevation corresponding to RD. b: Red-free image of posterior pole of the left eye, large bullous retinal detachment with macular involvement, presence of hyporeflective images behind the superior temporal arcade. c: FAG left eye venous phase, bullous RD with macular involvement is observed, diffuse choroidal hyperfluorescence is observed with areas of hypofluorescence due to blockage. d: FAG left eye arteriovenous phase, increased choroidal hyperfluorescence, no alterations in vascular transit are observed, except in inferior quadrants due to bullous RD. e: FAG left eye late phase, persistence of areas of choroidal hyperfluorescence is observed. f: FAG right eye late phase, presence of diffuse areas of hyperfluorescence with areas of hypofluorescence due to sub retinal blockage.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. Jimenez-Vega, K. Herencia-Anaya, C. Palacios-Sánchez, J. 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Captura oftalmoscopia por escaneo láser, con imágenes hiperreflectantes difusas perimaculares entre las arcadas vasculares, e imagen hiperreflectante en arco desde arcada temporal inferior hacia arcada temporal superior cerca del nervio óptico. Corte tomográfico central mostrando contorno foveal conservado, con presencia de desprendimiento de retina neurosensorial y presencia de depósitos sub retinales. b: OCT OD al ingreso. Corte para macular inferior mostrando pliegues retinales y desprendimiento de retina neurosensorial con presencia de depósitos sub-retinales. c: OCT OD a los 5 meses. Corte macular, se observa contorno foveal conservado, presencia de depósitos sub-retinales con trazas de fluido sub-retinal. d: OCT OI a los 5 meses. Corte macular, contorno foveal conservado, presencia de depósitos y fluido sub-retinales.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lupus eritematoso sistémico (LES) es la enfermedad sistémica autoinmune típica, de carácter multifactorial, que incluye factores genéticos, ambientales e inmunológicos. Se caracteriza por un amplio espectro de manifestaciones clínicas y la producción de numerosos autoanticuerpos. Afecta principalmente a mujeres en edad fértil (en un 90%), y hombres (4-22%) de cualquier edad. La incidencia en varones difiere según distintas series, la proporción mujer/varón es de aproximadamente 9 a 1,2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LES se asocia con distintas manifestaciones oculares, estas pueden ser oculares externas y del segmento anterior, de la retina y coroides, y neuroftalmológicas. Las más frecuentes son las del primer grupo, y entre ellas se encuentran la queratoconjuntivitis sicca, blefaritis crónica, epiescleritis, escleritis y uveítis anterior. La presencia de retinitis y coroiditis asociadas a LES es menos frecuente, pero indican actividad de LES, por lo que se recomienda realizar revisiones oftalmológicas periódicas a todos los pacientes con lupus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Presentación del caso</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 44 años, maestro de escuela, con diagnóstico de LES 9 meses antes del ingreso (AI), presentando artralgias, y eritema palmar y cutáneo al momento del diagnóstico. Ocho meses AI presentó pericarditis, requiriendo una ventana pericárdica. Previo al ingreso, recibía terapia de mantenimiento con hidroxicloroquina y prednisona; no presentaba historia de nefropatía o coagulopatías asociadas. Inicia enfermedad oftalmológica 5 meses AI con metamorfopsias y alteración subjetiva de los campos visuales de ambos ojos (AO). Tres meses AI presenta disminución de la agudeza visual (AV), siendo evaluado por oftalmólogo de centro primario, quien encuentra desprendimiento de retina (DR) bilateral, refiriéndolo a centro de mayor complejidad. Un mes AI recibió inyecciones de triamcinolona subconjuntival en AO e incremento de dosis de prednisona oral; es referido finalmente a nuestro hospital por disminución severa de la AV. No se cuenta con más información de las evaluaciones previas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso presenta AV en movimiento de manos en ojo derecho (OD) y percepción de luz en ojo izquierdo (OI), con presión intraocular (PIO) de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en OD y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en OI. No se encuentran alteraciones a los movimientos oculares. A la biomicroscopia, se observa depósitos blanquecinos subconjuntivales a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en AO, pupila con dilatación farmacológica, no Tyndall, no <span class="elsevierStyleItalic">flare</span> en AO<span class="elsevierStyleItalic">.</span> En el examen de fondo de ojo se observan discos ópticos con bordes definidos, relación copa disco 0,2/0,3, no defectos en anillo neurorretinal en AO. Se evidencia DR bulloso, con compromiso de la mácula, presencia de depósitos amarillentos sub-retinales paramaculares; no se evidencian desgarros ni agujeros en AO (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>a y 1b).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ecografía ocular se puede evidenciar el DR bulloso bilateral, con engrosamiento coroideo difuso en AO (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>a y 2b). Se realiza tomografía de coherencia óptica (OCT) del OD, en la captura de infrarrojo por oftalmoscopia por escaneo láser se aprecian imágenes hiperreflectantes difusas perimaculares entre las arcadas vasculares, además de imagen menos hiperreflectante en arco desde arcada temporal inferior hacia arcada temporal superior cerca del nervio óptico. En los cortes tomográficos se observa el contorno foveal conservado, presencia de pliegues retinales cerca de arcada temporal inferior, se evidencia DR neurosensorial que compromete todo el polo posterior, con presencia de depósitos sub-retinales que corresponden con imágenes hiperreflectantes del infrarrojo. No se pudieron realizar imágenes de OCT del OI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>a y 3b).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la angiofluoresceinografía se observa presencia de hiperfluorescencia difusa con predominio perimacular desde fases tempranas que va incrementando y persiste en fase tardía en AO. Se ven además imágenes hipofluorescentes por bloqueo, difusas, en AO, que corresponden con los depósitos sub-retinales vistos en la OCT del OD; además se observa el DR bulloso en OI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>c, 1d, 1e, 1f).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los exámenes de laboratorio, presentaba hemograma, perfil de coagulación y pruebas de función renal dentro de límites normales. Factor reumatoide de 6,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml (hasta 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml), proteína C reactiva de 0,03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (0-0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl en varones), anticuerpos antinucleares 1/640 patrón moteado y citoplasmático. Anti-Smith IgG 132.302 (positivo fuerte<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80), anti-ADN nativo negativo, anti-RNP/SM 160.176 (positivo fuerte<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80). Anti-Scl negativo, anti-JO1 negativo, ANCA negativo, B2GP1 (glucoproteína) negativo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Visto lo anterior, se hizo el diagnóstico de coroidopatía asociada a LES, por lo que en coordinación con reumatología se incrementa la dosis de prednisona a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg, y se indica ciclofosfamida 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día e hidroxicloroquina 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. La PIO se elevó al incrementar la dosis de esteroides, y se indicó combinación de timolol 0,5%, dorzolamida 2% y brimonidina 0,2% 1 gota/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en AO. Durante la evolución se encuentra defecto pupilar aferente en AO, correspondiendo con potenciales evocados visuales que muestran disfunción severa neurofisiológica de ambos nervios ópticos, con predominio de OI, por lo que se añade el diagnóstico de neuropatía óptica asociada a LES.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los controles al mes de tratamiento continúa con terapia sistémica indicada, se encuentra mejoría en la AV de OD cuenta dedos (CD) a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y OI CD a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. En coordinación con reumatología recibe 2 dosis bisemanales de rituximab, presentando al mes mejoría de la AV, en OD con CD a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m y OI CD a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m. Se inicia administración de inyecciones subtenonianas posteriores de triamcinolona (ISTPT) con mejoría de la AV en OD 20/200 y OI CD a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m. No se observa incremento de PIO luego de ISTPT; el paciente se mantenía con combinación de timolol, dorzolamida y brimonidina. En el control ecográfico realizado a los 5 meses se observa reabsorción completa del fluido en el OD y parcial en el OI, con disminución del grosor coroideo (OD 1,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y OI 1,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm [<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>c y 2d]); hallazgos que concuerdan con la OCT (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>c y 3d).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente recibió en total 3 dosis mensuales de triamcinolona subtenoniana. Finalmente, a los 6 meses de tratamiento, el paciente presenta mejoría de la AV de OD 20/50 y OI se mantuvo en CD a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m, con defecto pupilar aferente relativo que persiste en OI, y con resolución total del fluido en OD y parcial en OS, corroborado por ecografía y OCT.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un paciente varón de 44 años con diagnóstico de LES. El lupus es una enfermedad autoinmune poco frecuente en el sexo masculino, prevalente entre las mujeres en edad fértil. Alrededor de un tercio de los pacientes con LES tienen manifestaciones oculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Las que más amenazan la visión son la vasculitis retiniana y la neuritis óptica. La coroidopatía por lupus eritematoso se presenta como DR seroso bilateral, incremento del grosor coroideo, presencia de depósitos sub-retinales correspondientes a complejos inmunes, como en el presente caso. La retinitis por LES se manifiesta como manchas algodonosas, vasculitis, obstrucciones arteriales o venosas, neovascularización y a veces hasta retinopatía proliferativa. Las afecciones neuroftalmológicas incluyen neuropatía óptica anterior o posterior, y desmielinización y necrosis axonal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coroidopatía por lupus es una presentación rara que debe ser incluida en el diagnóstico diferencial de pacientes que presenten DR seroso, de entre causas infecciosas, inflamatorias y neoplásicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los diagnósticos diferenciales es importante destacar al síndrome de Vogt Koyanagi Harada; si bien por lo general, las uveítis intermedias pueden cursar con coroiditis y presencia de fluido sub-retinal, el DR seroso no suele ser tan aparatoso como en el síndrome de Vogt Koyanagi Harada, además de que existen signos dermatológicos y neurológicos asociados al síndrome de Vogt Koyanagi Harada. La presencia de fluido sub-retinal luego de la administración de corticoides, la coroidopatía central serosa secundaria suele presentar fluido sub-retinal más localizado, con signos característicos a la AFG.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se deben olvidar las neoplasias, tanto primarias como metastásicas, dentro de las posibilidades diagnósticas. En el examen clínico pueden encontrarse ocultas por el DR seroso, hemorragias u otras opacidades de medios, por lo que se hace importante la ecografía ocular para el diagnóstico diferencial.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de estas entidades es multidisciplinario, requiere la participación y trabajo conjunto de oftalmología con reumatología, medicina interna y otras especialidades que así lo ameriten. El tratamiento farmacológico conlleva el uso de corticosteroides sistémicos, inmunosupresores y biológicos. La utilización de tratamientos locales como la ISTPT e inyecciones intravítreas de corticosteroides de liberación prolongada como el implante de dexametasona (Ozurdex®, Allergan, Dublín, Irlanda), son tratamientos coadyuvantes muy importantes para estos casos. Es importante tener en consideración que el uso de estos tratamientos locales puede incrementar la PIO, especialmente los implantes de dexametasona, y en menos grado las ISTPT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios autores han indicado el suministro eficiente de triamcinolona desde el espacio posterior de Tenon a la matriz coroidea extracelular. Se ha reportado que después de una dosis de inyección subtenoniana posterior se encontraron concentraciones adecuadas, rápidas y duraderas de triamcinolona en vítreo y acuoso, con baja absorción sistémica. Se reportó una vida media de eliminación de 11,8 días para acuoso, 17,1 días para vítreo y 25 días para plasma. Los hallazgos experimentales demuestran niveles bajos de triamcinolona en suero que alteran levemente los niveles de cortisol sistémico, pero su acción es sobre todo a nivel vítreo que dura al menos un mes. En general, el uso de triamcinolona subtenoniana posterior es una terapia efectiva, segura y relativamente sencilla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico que induce depleción B, aumento de la actividad T reguladora y disminuye la activación de células T. El uso actual de rituximab en LES se basa en estudios abiertos, series de casos prospectivos, que circunscriben su uso al tratamiento de pacientes con enfermedad refractaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coroiditis y la retinitis son manifestaciones oftalmológicas del LES poco frecuentes pero muy importantes, y estas deben ser consideradas como signo de actividad de LES. Tanto el diagnóstico como el tratamiento del paciente deben ser multidisciplinarios, teniendo en cuenta que las manifestaciones oftalmológicas son importantes. Si bien el uso de triamcinolona subtenoniana ha probado efectividad, no es utilizada de manera muy frecuente, y debe ser considerado como terapia coadyuvante primordial a la terapia sistémica.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiación</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo no ha recibido financiación de ayuda ni de instituciones públicas ni privadas.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1655506" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1471531" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1655507" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1471530" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Presentación del caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack583423" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-09-15" "fechaAceptado" => "2021-01-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1471531" "palabras" => array:5 [ 0 => "Manifestaciones oftalmológicas lupus eritematoso sistémico (LES)" 1 => "Coroidopatía por LES" 2 => "Neuropatía óptica por LES" 3 => "LES activo" 4 => "Inyecciones subtenonianas posteriores de triamcinolona" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1471530" "palabras" => array:5 [ 0 => "Ophthalmological manifestations of systemic lupus erythematosus (SLE)" 1 => "SLE choroidopathy" 2 => "SLE optic neuropathy" 3 => "Active SLE" 4 => "Posterior subtenon triamcinolone injections" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Si bien la patología ocular asociada a lupus eritematoso sistémico no es infrecuente, sus manifestaciones e importancia pueden ser a veces pasadas por alto por reumatólogos y oftalmólogos. Se describe el caso de un varón de 44 años con antecedente de lupus eritematoso sistémico que inicia enfermedad con metamorfopsias y alteración subjetiva de campos visuales de ambos ojos, presentando disminución marcada de agudeza visual secundaria a desprendimiento de retina seroso bilateral y neuropatía óptica. Recibió tratamiento con corticoides sistémicos, terapia biológica e inyecciones subtenonianas posteriores de triamcinolona, presentando mejoría de la agudeza visual. 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He received systemic corticosteroids, biological therapy and posterior subtenon triamcinolone acetonide injections, showing an improvement in visual acuity. 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Vasculatura conservada, con ligera elevación inferior correspondiente a DR. b: Imagen libre de rojo de polo posterior ojo izquierdo, se aprecia gran desprendimiento retina bulloso con compromiso macular, presencia de imágenes hiporreflectantes detrás de arcada temporal superior. c: AFG ojo izquierdo fase venosa, se observa DR bulloso con compromiso macular, se observa hiperfluorescencia coroidea difusa con áreas de hipofluorescencia por bloqueo. d: AFG ojo izquierdo fase arteriovenosa, incremento de hiperfluorescencia coroidea, no se observan alteraciones en el tránsito vascular, excepto en cuadrantes inferiores por DR bulloso. e: AFG ojo izquierdo fase tardía, se observa persistencia de áreas de hiperfluorescencia coroidea. f: AFG ojo derecho fase tardía, se observa presencia de áreas de hiperfluorescencia difusas con áreas de hipofluorescencia por bloqueo sub retinales.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1112 "Ancho" => 1505 "Tamanyo" => 289460 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecografía ocular, al ingreso y a los 5 meses. a: Ecografía ocular OD al ingreso, se observa DR bulloso, con engrosamiento coroideo difuso. b: Ecografía ocular OI al ingreso, se observa DR bulloso con engrosamiento coroideo. c: Ecografía ocular OD a los 5 meses, donde se aprecia reabsorción total de fluido sub-retinal con disminución del grosor coroideo (0,7 mm). d: Ecografía ocular OI a los 5 meses, persistencia de desprendimiento de retina seroso, con disminución de la altura de la bolsa de fluido, disminución del grosor coroideo a 0,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 687 "Ancho" => 1505 "Tamanyo" => 176918 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imágenes por tomografía de coherencia óptica (OCT) al ingreso, y a los 5 meses. a: OCT OD al ingreso. 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The Ocular Immunology and Uveitis Foundation, 2017 [consultado 15 Sep 2020]. Disponible en: https://www.uveitis.org/wp-content/uploads/2017/05/systemic_lupus_erythematosus_choroidopathy.pdf" ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Exudative retinal detachment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "R. Amer" 1 => "H. Nalcı" 2 => "N. Yalçındağ" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.survophthal.2017.05.001" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Surv Ophthalmol." 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Mariana Vargas, por la adquisición de imágenes de angiofluoresceinografía, en su calidad como prestadora de servicios a la institución.</p>" "vista" => "all" ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/03656691/0000009700000001/v2_202201261000/S0365669121002343/v2_202201261000/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "7282" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Comunicaciones cortas" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/03656691/0000009700000001/v2_202201261000/S0365669121002343/v2_202201261000/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0365669121002343?idApp=UINPBA00004N" ]
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