Enfermedad inflamatoria orbitaria idiopática | Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología

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Afectación del músculo recto lateral del ojo izquierdo." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLos términos inflamación orbitaria inespecífica y pseudotumor orbitario fueron acuñados en 1905 por Birch-Hirschfeld para definir enfermedades inflamatorias orbitarias no granulomatosas de etiología desconocida y recuperación espontánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">1</a>.En un intento de categorizar las inflamaciones orbitarias, surge el concepto de enfermedad inflamatoria orbitaria idiopática (EIOI), siendo el término más aceptado actualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">2</a>. Se definen como lesiones inflamatorias benignas ocupantes de espacio, de causa desconocida y no infecciosas. Su diagnóstico, por tanto, es de exclusión tras descartar tumores orbitarios y masas inflamatorias de causa concocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">3</a>.La EIOI es la tercera patología orbitaria en frecuencia tras la orbitopatía tiroidea y las enfermedades linfoproliferativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">4</a> y supone entre un 6-16% de todas las lesiones orbitarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">5</a>. Presenta un rango de edad de presentación amplio entre cinco y 75 años, aunque es más frecuente en adultos de edad media entre 30-60 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">5</a> y la afectación miosítica es más frecuente en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">6</a>. Suele ser unilateral, siendo bilateral en el 8-20% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">6</a>. Es menos frecuente en pacientes pediátricos, siendo más frecuente la afectación bilateral en estos casos y presentándose con signos y síntomas constitucionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">5</a>.La tasa de recurrencias en la edad pediátrica puede alcanzar el 76%, siendo independiente de si la afectación es bilateral o no. La tasa de recidiva global de EIOI tras su resolución puede variar entre el 33-58%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">7</a>.Etiología y patogénesisNo se conoce la etiología exacta de esta enfermedad, aunque se ha sugerido una posible base autoinmune, genética, virológica y desencadenantes medioambientales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">8</a>.En ocasiones se asocia a enfermedades inmunológicas como las enfermedades de Crohn, lupus, artritis reumatoide, diabetes mellitus, miastenia gravis, espondilitis anquilosante, Behçet y artritis idiopática juvenil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">9</a>. Enghelberg et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">10</a> describieron una asociación con enfermedades autoinmunes y atopia en hasta el 38% en un estudio de 260 pacientes vs. el 10% reportado por Mombaerts<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">3</a> y el 84% en un estudio de 25 pacientes de Yuen y Rubin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">11</a>.El mimetismo molecular, donde un antígeno comparte estructuras similares con antígenos propios, podría explicar algunos casos de cuadros agudos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">12</a>. Las miositis orbitarias se han relacionado con ciertos cuadros infecciosos que podrían actuar como desencadenantes, como infecciones víricas, estreptocócicas, la enfermedad de Lyme o el virus varicela zóster<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">12,13</a>.Existen algunos fármacos como los bifosfonatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">14</a> que pueden causar EIOI. Ortiz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">15</a> describieron dos pacientes con EIOI de causa farmacológica, una tras inyección de hialuronidasa en el contexto de una anestesia peribulbar, y otra de una paciente con síndrome de Paget en tratamiento con ácido zoledrónico intravenoso.Bijlsma et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">16</a> propusieron una serie de posibles factores de riesgo en 103 pacientes con EIOI, a partir de un cuestionario. Además de los ya mencionados, describieron el sexo femenino, edad joven, nivel socioeconómico bajo, índice de masa corporal alto y la presencia de una enfermedad inmune preexistente no relacionada con la patogénesis de la EIOI.Existen varias teorías sobre la etiología de la inflamación. Se han descrito elevados niveles de citoquinas inflamatorias como interleucinas, interferón (IFN), factor de necrosis tumoral (TNF) en muestras histopatológicas de pacientes con EIOI y un aumento de la expresión de CD20 y CD25<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">12</a>. Estas últimas son fosfoproteínas de la pared celular de las células B, en caso de CD20, y células T, en caso de CD25, viéndose aumentada su expresión en procesos inflamatorios o neoplásticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">12</a>.Clasificación e histologíaExisten varias clasificaciones de la EIOI en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">3,16</a>. Estas serán importantes a la hora de realizar un diagnóstico correcto y, por tanto, un tratamiento más dirigido. Se pueden distinguir según su presentación (aguda, subaguda o crónica), histopatología (clásica, granulomatosa, esclerosante o inespecífica), y localización predominante de la inflamación (difusa, apical, con afectación de los músculos extraoculares [MEO], nervio óptico, glándula lagrimal o esclera) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La presentación más frecuente es aguda y con afectación de la glándula lagrimal (dacrioadenitis), representando prácticamente la mitad de los casos, seguido de la miositis, siendo el músculo recto medial el más afectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">12</a>.Según la instauración, se distinguen las formas agudas, con la duración de síntomas de menos de una semana, subagudas entre una semana y un mes, y crónicas más de un mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">17</a>.Histológicamente, el subtipo clásico se caracteriza por ser similar a un infiltrado inflamatorio crónico, compuesto de linfocitos pequeños maduros, sobre todo células T, células plasmáticas, neutrófilos, eosinófilos, y ocasionalmente, histiocitos y macrófagos. Las muestras histológicas suelen tener un infiltrado mixto de células T (80%) y células B (20%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">18</a>. Macroscópicamente, el tejido de EIOI clásica se asemeja a una lesión gomosa y consistente de coloración amarillo-rosáceo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">3</a>.La presencia de inflamación granulomatosa es infrecuente. Esta se caracteriza por una infiltración de histiocitos y, a menudo, de granulomas no caseificantes bien delimitados, sin estar asociada a enfermedades granulomatosas o vasculitis sistémicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">19</a>.El subtipo esclerosante está caracterizado por una sustitución del tejido orbitario normal por un tejido denso y fibroso con ovillos de colágeno inmaduros y con escaso infiltrado inflamatorio. Anteriormente, se pensó que este infiltrado podría ser una forma crónica de EIOI, actualmente se piensa que esta es una entidad específica y diferente, que incluso puede estar relacionada con la enfermedad relacionada con IgG4 (ER-IgG4)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">20</a>.La clasificación más usada se basa en la localización anatómica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">16</a>. La EIOI difusa se caracteriza por una masa orbitaria de extensión variable y mal delimitada que desdibuja las estructuras orbitarias. Se podría extender a partir del ápex orbitario hacia el margen posterior del globo, o adaptándose en su avance a los planos fasciales, el globo o los huesos orbitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">16</a>. El subtipo apical se caracteriza por una instauración brusca de predominio en el ápex orbitario, debido a la posible afectación por cercanía del nervio óptico, esta forma tiene un pronóstico reservado en relación a la agudeza visual (AV) final (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">16</a>. El síndrome de Tolosa-Hunt se ha considerado como una forma de EIOI del ápex orbitario caracterizada por una extensión de la inflamación hacia el seno cavernoso a través de la fisura orbitaria superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">12</a>. La afectación de los músculos oculares extrínsecos (MOE), comúnmente miositis, se caracteriza por un engrosamiento relativamente difuso de uno o varios MOE (con o sin afectación de los tendones de inserción muscular), con discreta extensión del proceso inflamatorio a la grasa circundante, de modo que el perfil del músculo queda discretamente «difuminado» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>a,b)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">16</a>. La afectación del nervio óptico suele ocurrir en forma de perineuritis, en este subtipo se produce un engrosamiento y realce de la vaina del nervio óptico con posible extensión a la grasa contigua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">21</a>. La afectación de la glándula lagrimal (dacrioadenitis) produce un aumento de tamaño difuso de la glándula lagrimal, con respeto de la forma de la glándula, que también puede acompañarse de inflamación del tejido adyacente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>a,b)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">16</a>. La afectación escleral aparece en formas de esclerotenonitis y periescleritis o escleritis, en estas formas se produce un engrosamiento de la túnica uveoescleral, que puede acompañarse de edema en el espacio de Tenon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">16</a>. Por último, las formas inespecíficas no cumplen criterios de ningún otro apartado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">16</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>El papel de la ER-IgG4 en relación con diferentes cuadros inflamatorios, entre los que se encuentran las inflamaciones orbitarias, ha sido fruto de numerosas líneas de investigación en los últimos años, considerándose que gran parte de las EIOI diagnosticadas años atrás, hoy corresponden a ER-IgG4. En este sentido, Enghelberg et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">10</a> describieron una elevada prevalencia de ER-IgG4 (hasta el 33%) entre 260 pacientes con EIOI diagnosticados mediante biopsia. Además, este grupo observó hasta un 90% de los ER-IgG4 presentaban una fibrosis acompañante, sugiriendo una superposición con la variante esclerosante de EIOI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">10</a>. La EIOI esclerosante es un proceso insidioso, persistente, progresivo y refractario al tratamiento convencional de la EIOI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">22</a>. La edad media de presentación es la quinta década<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">23</a>.Bijlsma et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">16</a> introdujeron un concepto de clasificación combinada de la EIOI, según los hallazgos radiológicos e histopatológicos. El motivo que les impulsó a estudiarlo está basado en la heterogeneidad de los síntomas y signos de la EIOI. Se observó que los sistemas de clasificación basados únicamente en la histopatología tenían una validez de contenido y capacidad de distinción moderadas entre las distintas categorías de dicha clasificación. La clasificación por localización también mostraba una validez de contenido moderada, aunque sí una buena distinción entre categorías. En cambio, una clasificación combinada por histopatología y localización garantiza una buena fiabilidad, factibilidad y validez aparentes. Las formas más frecuentes observadas eran el clásico-difuso, clásico-miositis y clásico-dacrioadenitis. Entre las limitaciones del estudio se encuentra que se incluyeron pacientes de estudios antiguos que hoy día podrían ser diagnosticados como linfomas o, sobre todo, enfermedad relacionada con ER-IgG4.Eshraghi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">17</a> clasificaron la EIOI en nueve grupos, según los hallazgos radiológicos e histopatológicos. La conclusión de su estudio es la definición de un nuevo grupo, la afectación de múltiples tejidos, y la caracterización de la afectación grasa en aguda o fibrosante. Observaron un peor pronóstico y respuesta al tratamiento en el grupo de múltiples tejidos afectados.Signos y síntomasLas características de inflamación aguda incluyen la tétrada de Celso: rubor, calor, dolor y tumor. Estas van a variar dependiendo de la localización de la inflamación en la órbita, el grado de respuesta inflamatoria, la presencia de fibrosis y su etiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">24</a>.Las formas agudas suelen presentarse con proptosis, limitación a los movimientos extraoculares y dolor. También pueden presentar pérdida de agudeza visual (AV), en general debida a neuropatía óptica. Las formas subagudas suelen tener una presentación menos florida con dolor difuso y miositis variable, con pérdida de AV infrecuente. Las formas crónicas suelen presentarse fundamentalmente con proptosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">25</a>.Si el proceso inflamatorio afecta a las estructuras más anteriores de la órbita, es frecuente la presencia de signos inflamatorios externos como eritema palpebral, hiperemia y quemosis conjuntivales, y mayor o menor grado de diplopía y dolor con los MOE en algunos casos. Si el proceso afecta a las zonas más posteriores de la órbita suele predominar el dolor, la diplopía y proptosis en grado variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">25</a>. Existen formas de afectación localizada en el ápex que se manifiestan casi exclusivamente con dolor, en ocasiones acompañado de pérdida de visión. El síndrome de Tolosa-Hunt se caracteriza por dolor periorbitario hemicraneal, parálisis del III, IV o VI par, y disminución de la visión por afectación del nervio óptico. Es importante recalcar que se deben haber excluido otras lesiones causales, es decir, patología infecciosa, tumoral o sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">12</a>. La presentación bilateral es más frecuente en edades pediátricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">12</a>.La dacrioadenitis es el subtipo más frecuente de la EIOI, representa aproximadamente el 50% de todos los casos. Suele presentarse con una masa dolorosa y localizada en la porción externa del párpado superior, dando lugar a una ptosis de predominio lateral (con forma de S itálica). Puede ser bilateral. Algunos pacientes que inicialmente fueron catalogados como EIOI fueron diagnosticados posteriormente como ER-IgG4 al presentar altos niveles de dicha inmunoglobulina. Esta entidad puede llegar a afectar los tejidos blandos periorbitarios, nervio óptico y ramas del nervio trigémino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">12</a>.La miositis orbitaria puede ser aguda, subaguda o recurrente y puede involucrar uno o múltiples MOE. Los más afectados suelen ser el recto medio, seguido de los rectos superior, lateral e inferior. Suele afectar a pacientes jóvenes en la tercera o cuarta década de vida con mayor predisposición en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">17</a>.Los signos y síntomas más frecuentes de la EIOI esclerosante son el dolor, proptosis, edema, hiperemia y diplopía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">10</a>. Enghelberg et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">10</a> describieron una AV peor de 20/40 en el 42% de los casos afectos con esta entidad. Hasta un 42% de casos de las series incluidas en la revisión de dicho autor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">10</a> se asociaron a enfermedades autoinmunes, entre los que destacaron la ER-IgG4, sarcoidosis, hemocromatosis, hipertiroidismo, diabetes mellitus, autoinmunes, así como una elevación de reactantes de fase aguda y marcadores ANA y ANCA. Yuen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">11</a> describieron también la asociación con la enfermedad de Behçet, artritis reumatoide, artritis idiopática juvenil y enfermedad de Crohn. Además, hasta un 15% se asociaron a procesos neoplásicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">10</a>, como tumores miofibroblásticos de la pelvis y riñón, mesotelioma, macroadenoma hipofisario, oncocitoma renal bilateral y cáncer de mama.DiagnósticoEl diagnóstico de EIOI es de exclusión. Se basa en descartar otras enfermedades causantes de cuadros clínicos similares mediante la historia clínica y exploración física, y las exploraciones complementarias (estudios de laboratorio, de imagen e histopatológicos).Historia clínica y exploración físicaLa orientación diagnóstica de todo paciente con clínica orbitaria debe comenzar siempre con una anamnesis y exploración completas.Respecto a la anamnesis, interesa tener en cuenta el sexo o la edad de los pacientes, ya que determinadas enfermedades tienen preferencia de presentación en función de estos datos. Los hábitos tóxicos como el tabaquismo están relacionados con la oftalmopatía asociada a la tiroides y con multitud de neoplasias. La presencia de enfermedades sistémicas diagnosticadas o de síntomas que nos puedan poner tras la pista de ciertas enfermedades autoinmunes son esenciales, como clínica rinosinusal en casos de granulomatosis con poliangeítis, o manifestaciones cutáneas o articulares, frecuentes en varias enfermedades autoinmunes. Hay que tener presente que muchas enfermedades sistémicas pueden tener como primera manifestación un cuadro de inflamación orbitaria.La exploración oftalmológica debe ser completa y estructurada, incluyendo una inspección externa en busca de masas y signos inflamatorios, toma de AV, visión cromática, e incluso campimetría si sospechamos afectación del nervio óptico. Es importante, así mismo, la exploración de las clásicas medidas palpebrales y orbitarias, a saber, apertura palpebral, función del músculo elevador, y exoftalmometría, por citar las más importantes. También debemos realizar una exploración de la motilidad ocular, tanto extrínseca como intrínseca. En ocasiones podemos encontrar alteraciones de la sensibilidad facial por alteración de las ramas del trigémino que atraviesan la órbita, así, una disminución de sensibilidad en la zona frontal central nos informará sobre una posible afectación del nervio supratroclear, o una alteración a nivel de la mejilla podría indicar una afectación del suelo de la órbita por donde pasa el nervio infraorbitario. A nivel ocular, es importante el examen en lámpara de hendidura tanto de la superficie ocular, presión intraocular y fondo de ojo, donde es importante descartar la presencia de edema de papila, exudados retinianos, o pliegues coriorretinianos.Una exploración completa nos dará mucha información para seguir orientando las exploraciones complementarias.Estudios de laboratorioUna vez orientado el cuadro podemos solicitar las pruebas de laboratorio de una manera orientada, ya que existen ciertos marcadores que apoyan el diagnóstico de algunas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">24</a>. Así, un perfil tiroideo incluyendo hormona estimulante del tiroides (TSH), niveles de hormonas tiroideas y cuantificación de anticuerpos antitiroideos será básico para descartar orbitopatía tiroidea. Los anticuerpos antinucleares (ANA), velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR) pueden elevarse de manera inespecífica en inflamación sistémica o enfermedad orbitaria autoinmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">24</a>. Un perfil hepatopancreático nos orienta hacia si existe una disfunción pancreática pudiendo descartar pancreatitis autoinmune asociado a la ER-IgG4. Los títulos de IgG4 no siempre están elevados en dicha enfermedad. Este hallazgo es solo uno de los criterios diagnósticos y puede ayudar a monitorizar la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">24</a>. La ER-IgG4 puede mostrar cambios en las pruebas de imagen en la glándula tiroides, páncreas, aorta, retroperitoneo, pulmones, mediastino y pituitaria, entre otros. Una elevación de la enzima angiotensina, lisozima o calcio nos puede orientar a sarcoidosis. En la radiografía de tórax podría hallarse una linfadenopatía hiliar. Los anticuerpos antineutrófilos citoplasmáticos (ANCA) y perfil básico de orina podría orientarnos hacia la granulomatosis con poliangeítis, y las pruebas de imagen mostrarían la afectación pulmonar y/o sinusal. La paraproteinemia y lesiones óseas líticas nos orientarían hacia la histiocitosis. Es importante descartar una afectación por tuberculosis para evitar un posible empeoramiento por corticoides, así como pruebas serológicas para descartar sífilis (VDRL y RPR) y Lyme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">24</a>.A pesar de todos estos datos, el estudio serológico tiene un valor limitado en muchos casos para el diagnóstico de inflamación orbitaria, ya que en ocasiones encontramos resultados inespecíficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">26</a>. Por ejemplo, el valor predictivo positivo de la enzima convertidora de angiotensina o lisozima en sarcoidosis, o los títulos de IgG4 en suero para la orbitopatía por ER-IgG4, son muy bajos para basarnos únicamente en estos datos de manera rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">26</a>. Además, C-ANCA en GPA y anti-RO o anti-LA en el síndrome de Sjögren son indetectables en una gran parte de pacientes que presentan la enfermedad confinada a la órbita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">27</a>.Estudios de imagenLas pruebas de imagen no mostrarán signos patognomónicos de EIOI, pero si serán fundamentales para localizar el tejido afectado y para realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías orbitarias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>En la tomografía computarizada (TC) podemos encontrar un aumento del realce en los tejidos afectados tras administración de contraste, un aumento de la infiltración grasa orbitaria y descartar que haya erosión ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">28</a>. Los hallazgos de la resonancia magnética (RMN) potenciada en T1 suelen ser de áreas hipointensas respecto a la grasa e isointensas respecto al músculo, en T2, las áreas de inflamación se muestran isointensas o ligeramente hiperintensas respecto a la grasa, a diferencia de hematomas o lesiones sugestivas de malignidad que cursan con mayor hiperintensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">12</a>. En RM con contraste de gadolinio, el realce es variable dependiendo de la fase inflamatoria. En fases agudas, el realce es marcado. En la fase crónica y esclerosante, el realce es leve o moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">12</a>.Las enfermedades linfoproliferativas pueden mostrar hallazgos similares. La difusión por RMN (DWI-RMN) es la técnica más fiable para distinguir celulitis y enfermedades linfoproliferativas de lesiones inflamatorias y se basa en el coeficiente de difusión aparente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">29</a>. Los linfomas muestran un aumento de densidad, dado el incremento de celularidad, mientras que los procesos inflamatorios muestran menor densidad y un mayor coeficiente de difusión aparente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">29</a>.La RMN dinámica con contraste permite distinguir las curvas de captación y lavado de contraste para un determinado tejido, pudiendo valorar tejidos más vascularizados y así distinguir EIOI de linfomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">23</a>.La ecografía orbitaria (Eco B-Scan) se usa menos en el diagnóstico de estos cuadros, debido a sus limitaciones de menos penetración y definición de los tejidos, y el ser más dependiente del explorador. Si puede ofrecer signos de afectación inflamatoria cuando el cuadro es anterior, y ayuda a descartar complicaciones oculares como el desprendimiento de retina o desprendimiento coroideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">30</a>.Estudio histopatológicoExcepto las biopsias orbitarias de la zona más anterior, con un acceso más directo, la biopsia de lesiones intracónicas, o las que afectan a las porciones más posteriores de la órbita, conllevan riesgos significativos de complicaciones, algunas de ellas irreversibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">25</a>. Este hecho ha potenciado el uso creciente de la terapia corticoidea sin tener un diagnóstico etiológico establecido. Sin embargo, parece más razonable intentar establecer dicho diagnóstico antes de tratar, aunque siempre valorando los pros y contras de cada actuación, como se comentará más adelante.La biopsia abierta suele preferirse a la punción aspiración con aguja fina (PAAF), ya que esta puede no ser representativa al no obtener tejido suficiente, supone un procedimiento «a ciegas» intraorbitario, con los riesgos asociados al mismo, y no permite un procedimiento de «debulking», que en muchos casos es beneficioso. Sin embargo, en casos de linfoma o metástasis, o situaciones en las que esté contraindicada una cirugía abierta, la PAAF puede estar indicada y ser suficiente. En cualquier caso, se deben seguir los siguientes criterios para obtener una biopsia de calidad en cuadros de inflamación orbitaria, siguiendo la regla mnemotécnica NAILS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">31</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-N: no corticoides previos, que puede enmascarar la presentación clínica, alterar la celularidad de la biopsia y, por tanto, comprometer su análisis histopatológico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-A: atraumático. Se debe evitar la inyección de anestésico intralesional preoperatoriamente, así como la cauterización de la lesión. Es recomendable sujetar la lesión una única vez con unas pinzas dentadas o fórceps atraumáticos, puesto que puede aumentar el riesgo de sangrado y la visualización del campo quirúrgico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-I: muestra intralesional. La biopsia deberá obtenerse de varias zonas de la lesión, ya que un resultado poco concluyente puede resultar por biopsiar solo zonas de la periferia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-L: largebiopsies. Las muestras deben tener un volumen mínimo de 6 x 6 x 6 mm para ser representativas y reducir artefactos. Esto permitirá un buen procesamiento anatomopatológico del tejido, además de ayudar a como tratamiento citorreductor en algunos casos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-S: almacenamiento con salino. Para permitir citometría de flujo. Normalmente el formol es suficiente para histopatología, inmunohistoquímica, inmunofenotipo y estudios de genética molecular.</li></ul>Avances en técnicas diagnósticas: diagnóstico molecular e inmunohistoquímicoRosenbaum et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">32</a> diseñaron un algoritmo diagnóstico basado en el estudio genético, a partir del RNA de las muestras en un intento de aumentar la precisión diagnóstica de la causa de la EIOI. Observaron que, utilizando dicho algoritmo, obtuvieron mayor precisión diagnóstica de la posible etiología de la EIOI, en su caso hasta en un 76% de los casos, en comparación al análisis histopatológico de la muestra por parte de patólogos expertos, alcanzando una precisión diagnóstica entre el 49% al 58%. Además, describieron que, en ocasiones, los pacientes diagnosticados primariamente de EIOI podrían representar formas limitadas de GPA, de ahí a que el diagnóstico molecular pueda ayudar a un mejor entendimiento de las enfermedades orbitarias inflamatorias.Numerosos estudios han documentado desequilibrios de ciertas citoquinas inflamatorias en la EIOI. Wladis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">33</a> describieron niveles elevados de interleucina (IL)-2, IL-8, IL-10, IL-12, interferón (IFN)-γ y factor de necrosis tumoral (TNF)-α en muestras histopatológicas de EIOI, infiriendo un rol fundamental de células T- helper 1 en la patogénesis de EIOI. Otro estudio inmunohistoquímico ha documentado que existe una notable expresión de CD20 y CD25 en EIOI, proponiendo rituximab (RTX), que se uniría a receptores CD20, y denileukin diftitox (ONTAK), que se uniría a CD25, como posibles tratamientos beneficiosos en el manejo de la EIOI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">34</a>.Recientemente, los métodos de perfilamiento de expresión genética se han usado para investigar la variabilidad fenotípica de EIOI. La regulación al alza de inmunoglobulinas, CXCR4, YKL-40, CXCL9, familia 8 SLAM, receptor de IL-7 y la regulación a la baja de alcohol deshidrogenasa 1B, perilipina 1, adiponectina, receptor de leptina y C1Q, se han documentado en pacientes con EIOI por métodos de matriz de expresión génica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">33</a>. Los análisis genotípicos ayudarán a definir la variabilidad fenotípica observada entre los casos de EIOI, ayudando con ello a un tratamiento más dirigido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">12</a>.Manejo diagnósticoActualmente, existen discrepancias entre autores sobre cuál debería de ser el manejo inicial del paciente. Glass et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">24</a> recomiendan llevar a cabo una prueba de respuesta a corticoides, ya que la EIOI puede ser diagnosticada clínicamente, evitando así riesgos quirúrgicos, mientras que Mombaerts et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">31</a> defienden la biopsia inicial previa a dicho tratamiento, reivindicando el potencial error diagnóstico y modificación de la celularidad tisular que conllevaría el tratamiento empírico con corticoides.Glass et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">24</a> justifican la recomendación de corticoides como primera línea en diagnóstico y tratamiento a través de una revisión de grandes estudios de biopsias orbitarias. Observaron que más del 80% de los pacientes con patología no tumoral y no infecciosa de los grupos de Shields<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">5</a> (1.264 pacientes) y Newcastle<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">35</a> (162 pacientes) eran enfermedades orbitarias idiopáticas. Esta incidencia podría estar sobreestimada, ya que no se descartó la ER-IgG4; sin embargo, estudios posteriores recategorizaron estos casos y representaban menos del 5% de las inflamaciones idiopáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">24,36</a>. Debido a que la biopsia se ha reservado siempre para casos atípicos o no respondedores al tratamiento, los resultados podrían estar sesgados hacia casos atípicos. Por ejemplo, la orbitopatía tiroidea apenas se biopsia por su diagnóstico clínico y mediante pruebas complementarias de analítica y de imagen. Es por ello que la mayoría de las inflamaciones orbitarias que se biopsian son clasificadas como idiopáticas, pues precisamente no permiten la determinación de un régimen de tratamiento más selectivo. Un estudio clínico exhaustivo del paciente con la ayuda de las pruebas complementarias, ya descritas anteriormente, permitirían llevar a cabo un correcto diagnóstico diferencial.Los corticoides son fármacos baratos, accesibles y suponen la primera línea de tratamiento para un gran número de enfermedades inflamatorias orbitarias debido a la escasez de terapias dirigidas específicas, además tienen la ventaja de que pueden resolver la mayoría de las enfermedades inflamatorias sistémicas, evitando así que el paciente se someta a una biopsia, que aun en manos expertas, podría resultar en una morbilidad significativa, incluyendo pérdida de visión, diplopía o ptosis por citar algunas complicaciones. Este riesgo es mayor si la lesión se encuentra en el ápex orbitario o alrededor del nervio óptico. La respuesta rápida permite clasificar a los pacientes en buenos respondedores, que pueden ser monitorizados y evitar una biopsia, y pacientes no respondedores o que responden de forma atípica, que pueden necesitar una biopsia y un cambio a tratamientos ahorradores de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">24</a>.Mombaerts et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">31</a> defienden que la práctica anacrónica de llevar a cabo un ensayo diagnóstico con corticoides debería ser abandonada, ya que su respuesta favorable sería anticipada por cualquier lesión que estuviese rodeada por células inflamatorias, incluyendo algunas neoplasias malignas. La confirmación histopatológica es crucial, ya que la EIOI permanece como un diagnóstico de exclusión. La EIOI es un diagnóstico que debería diferenciarse de la inflamación orbitaria producida como respuesta del sistema inmune ante otras causas, como infecciones, daño estructural, autoinmune, o neoplásica. La denominación como EIOI ante cualquier cuadro de inflamación orbitaria que responda bien al tratamiento empírico con corticoides resultaría, según estos autores, erróneo.La inflamación orbitaria normalmente está limitada a la órbita, y por ello los estudios serológicos y sistémicos suelen tener un valor predictivo bajo. Cuando los hallazgos clínicos y radiológicos no son concluyentes, la búsqueda del agente causante de la inflamación debería de estar acompañada de una biopsia tisular llevada a cabo mediante técnicas mínimamente invasivas, y los hallazgos patológicos deberían ser interpretados en el contexto de los hallazgos clínicos, de imagen y serológicos. La positividad de células plasmáticas IgG4 no debe ser malinterpretada como sinónimo de ER-IGg4, ya que ocurre en otras varias enfermedades. Es más, esta nueva entidad apoya más la realización de una biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">31</a>.El diagnóstico erróneo de EIOI, basado en una buena respuesta a corticoides, se ha descrito en muchos casos de linfomas de células B y T, enfermedad metastásica, lesiones epiteliales de la glándula lagrimal, infecciones fúngicas, GPA y sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">37</a>. El poder diagnóstico de la respuesta a corticoides es incluso menor si le añadimos el hecho de que hasta el 21% de los pacientes con dacrioadenitis idiopática y el 45% con EIOI esclerosante no responden adecuadamente a este tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">38</a>. También se describe que, por lo mencionado anteriormente, el tratamiento con corticoides puede enmascarar y diferir el diagnóstico etiológico, cuestión especialmente importante en casos de lesiones severas que puedan comprometer la visión. En estos casos, resulta de gran importancia la búsqueda de un diagnóstico etiológico, incluso tras una primera respuesta positiva al tratamiento corticoideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">21</a>.En la práctica habitual, la tendencia es la de instaurar un tratamiento con corticoides previo a la realización de una biopsia, especialmente cuando la localización está en el ápex orbitario o nervio óptico, debido al elevado riesgo de pérdida visual como complicación posquirúrgica, o en la miositis primaria debido a que suele caracterizarse correctamente en la mayoría de los casos mediante exploración y neuroimagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">3</a>. La excepción a lo anterior es cuando existen hallazgos radiológicos y clínicos indeterminados o atípicos, como antecedentes de neoplasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">21</a>. Algunos autores añaden que no se debería indicar biopsia en casos donde la cirugía estaría contraindicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">39</a>.Luemsamran et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">40</a>, en su estudio de 60 pacientes con dacrioadenitis y signos inflamatorios, observaron que un 61,7% tenían una histopatología específica y 38% una enfermedad sistémica relacionada, por ello se recomienda siempre biopsiar cuando exista una inflamación aislada de dicha glándula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">40</a>. Además, los resultados de distintos estudios han observado que la dacrioadenitis crónica seguida de lesiones linfoproliferativas eran los hallazgos histopatológicos más frecuentes de la biopsia de glándula lagrimal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">5</a>.Consenso diagnóstico de EIOI utilizando un método DelphiCon el objetivo de establecer un algoritmo diagnóstico de la EIOI, un grupo de 35 expertos pertenecientes a la sociedad de Órbita participaron en un ensayo online y puntuaron, en una escala de cinco puntos, una serie de ítems como criterios diagnósticos basados en la literatura y en su experiencia personal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">41</a>. Las conclusiones a las que llegaron fueron las siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•El manejo de la EIOI no miosítica debe basarse en la clínica, RMN o TC, algunas pruebas de laboratorio y biopsia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•El manejo de la EIOI miosítica debe basarse en RMN, TC, algunas pruebas de laboratorio y respuesta al tratamiento con corticoides.</li></ul>Este algoritmo tiene unas consideraciones especiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">41</a>. Solo es válido para fases agudas. Los hallazgos clínicos, radiológicos o patológicos pueden verse alterados si el paciente ya recibió tratamiento con corticoides o cirugía. El hallazgo de inflamación orbitaria no específica no es suficiente para establecer un diagnóstico de EIOI, y cuando la histopatología no es diagnóstica, se debe de considerar la biopsia de otras localizaciones.Diagnóstico diferencialEl reconocimiento de ER-IgG4 como una alternativa diagnóstica a EIOI se ha cuestionado recientemente. La diferenciación patológica se basa en el número absoluto o relativo de células plasmáticas positivas para IgG4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">42</a>. Las tinciones positivas son comunes en varias lesiones inflamatorias orbitarias distintas a la ER-IgG4. Existe evidencia creciente de que hay un incremento de células plásmaticas IgG4 positivas en EIOI, GPA, sarcoidosis, linfoma zonal marginal, hiperplasia linfoide y xantogranuloma del adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">42</a>.Goto et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">43</a> establecieron unos criterios diagnósticos para ER-IgG4 orbitario, destacando pruebas de imagen que demuestren (1) agrandamiento de la glándula lagrimal, nervio trigémino o músculos extraoculares, además de lesiones hipertróficas o masas en varios tejidos oftálmicos; (2) análisis histopatológico que demuestre infiltrados linfocíticos y plasmocíticos, sin que la fibrosis sea imprescindible, además de un ratio de IgG4+/IgG mayor del 40% o un mínimo de 50 células IgG4+ por campo; (3) IgG4 en suero mayor a 135 mg/dL. El diagnóstico es definitivo cuando se cumplen los tres criterios, probable cuando se cumplen el primero y el segundo, y posible cuando se cumplen el primero y el tercero. Deberá excluirse el síndrome de Sjörgen, sarcoidosis, GPA, orbitopatía tiroidea, EIOI, dacrioadenitis o celulitis orbitaria bacteriana o fúngica, y linfoma asociado a mucosas (MALT) para el diagnóstico definitivo.Las enfermedades orbitarias y sistémicas que pueden presentarse con signos y síntomas similares son, entre otras, celulitis orbitaria, orbitopatía tiroidea, lesiones vasculares como el linfangioma, y los procesos neoplásicos como el linfoma, las metástasis o el rabdomiosarcoma. Otras enfermedades más graves, como metástasis de rabdomiosarcoma o sarcoma de Ewing, osteomielitis multifocal recurrente crónica y SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis) han sido descritos como causantes de inflamación orbitaria secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">12</a>.La afectación bilateral debe alertarnos, ya que puede causar morbilidad seria con una enfermedad progresiva, severa y crónica que comúnmente se manifiesta con proptosis, restricción a los MOES y dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">29</a>. Existe evidencia creciente de que EIOI esclerosante puede ser un subtipo de IgG4, y esta debe de ser sospechada si hay afectación sistémica o bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">12</a>.En pacientes pediátricos, el diagnóstico diferencial incluye celulitis orbitaria, trauma orbitario con cuerpo extraño retenido, ruptura de quiste dermoide, linfangioma, neuroblastoma, histiocitosis de células de Langerhans, y enfermedades malignas como rabdomiosarcoma, leucemia, neuroblastoma y retinoblastoma metastásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">12</a>.TratamientoLos agentes terapéuticos disponibles actualmente son:CorticoidesLos corticoides sistémicos son la primera línea de tratamiento para EIOI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">12,22</a>. Inicialmente, hasta el 75% de los pacientes muestran una mejoría importante de los signos y síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">44</a>. La dosis utilizada suele ser 1 mg/kg/día de prednisona con una pauta descendente lenta y progresiva entre seis y ocho semanas. La triamcinolona intraorbitaria también se ha descrito como un tratamiento efectivo en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">12</a>.Mombaerts et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">44</a> observaron que 78% de los pacientes respondieron inicialmente a corticoides. Sin embargo, hasta 52% de ellos mostraron recidivas tras la respuesta o pauta descendente. Los corticoides aislados no suelen ser suficientes en la EIOI esclerosante, siendo necesario el tratamiento con inmunomoduladores solos o en combinación con corticoides en aproximadamente la mitad de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">11</a>.Radioterapia externaSe utiliza como tratamiento adyuvante o alternativa a los corticoides cuando reaparece la sintomatología durante la pauta descendente, cuando los corticoides son inefectivos o están contraindicados. Este tratamiento reduce la dependencia de corticoides con un cese completo de los mismos de hasta un 50% de pacientes y una reducción de la dosis en hasta un 25% de casos. La dosis suele ser de 1.000-3.000 cGy entre dos y tres semanas de manera fraccionada. La tasa de éxito oscila entre 50-70%.Los efectos secundarios incluyen ojo seco, queratitis, catarata, retinopatía, neuropatía óptica y dermatitis periocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">45</a>. El efecto radiotóxico se inicia desde el inicio del tratamiento. Se distingue una fase aguda con liberación de citoquinas proinflamatorias, seguida de una activación de otros mediadores que llevan a la fibrosis tisular. La activación exagerada e incontrolada de dichas citoquinas constituyen la fisiopatología básica de la toxicidad por radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">46</a>. Además, la radiación afecta a los tejidos que se encuentran en el trayecto hacia el tejido diana. En este sentido, el cristalino es la estructura más sensible a los efectos de la radiación, demostrándose que una única dosis de 2 Gy es capaz de inducir la formación de cataratas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">46</a>. El efecto radiotóxico que lleva a la formación de cataratas ocurre en la zona germinativa de la cara anterior del cristalino, provocando a la afectación del ADN de las células proliferativas, así como la migración de los restos de las fibras cristalinianas que se acumulan en la región subcapsular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">46</a>. El síndrome de ojo seco ocurre por afectación de las glándulas lagrimales principal y accesorias. Por otro lado, la epífora suele ser consecuencia a la obstrucción del conducto lagrimal. La afectación conjuntival comprende desde la metaplasia escamosa y su queratinización, hasta la atrofia y la necrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">46</a>.Antimetabolitos<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Metrotexato: es un antagonista del ácido fólico que inhibe la dihidrofolato reductasa en la síntesis de ácido fólico, que es una enzima que se requiere para la síntesis de ADN y ARN, resultando en la inhibición de células con alta capacidad de proliferación y por tanto suprimiendo la función de células B y T. Entre los efectos secundarios se encuentran la fatiga, pérdida de pelo, molestias gastrointestinales, neutropenia y hepatotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">12</a>. Aunque los estudios disponibles han mostrado buenos resultados, se trata de series de pocos pacientes, como la de Rosenbaum et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">47</a> que describieron una mejoría en cuatro de siete pacientes, por lo que la evidencia es escasa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Azatioprina: es un análogo de la purina que interfiere con la síntesis de ADN e inhibe la proliferación de células con alta capacidad de proliferación, especialmente células del sistema inmune. Rootman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">48</a> observaron un tratamiento exitoso en combinación con corticoides.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Micofenolato de mofetil: tiene un mecanismo de acción similar a la azatioprina e inhibe la síntesis de purina, evitando la replicación de células B y T. Entre sus efectos secundarios se encuentran las molestias gastrointestinales e inmunosupresión. Hatton et al. Reportaron buen resultado en tres de cuatro pacientes que habían sido refractarios a corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">49</a>.</li></ul>Inhibidores de la calcineurina<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Ciclosporina A: es un agente inmunomodulador que inhibe la Il-1 e IL-2, disminuyendo la activación de linfocitos T. Tiene efectos secundarios graves como la disfunción renal, hipertensión, hepatotoxicidad y neoplasias hematológicas y dermatológicas. Algunos casos de EIOI han demostrado remisión con ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">50</a>. Gumus et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">51</a> lograron estabilizar a una paciente con miositis idiopática y escleritis con ciclosporina A tópica y dexametasona tópica, terapia que se instauró debido a los efectos secundarios de dicho tratamiento por vía sistémica que sufría la paciente.</li></ul>Agentes alquilantes<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Ciclofosamida: es un agente alquilante que daña las células en proliferación por los enlaces cruzados del ADN y ARN. Entre los efectos secundarios destacan la mielosupresión, malestar gastrointestinal, cistitis hemorrágica e inducción de neoplasias secundarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">12</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Clorambucilo: posee efectos secundarios similares a la ciclofosfamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">12</a>.</li></ul>Inhibidores de linfocitos<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Rituximab: es un anticuerpo monoclonal quimérico de ratones y humanos contra los linfocitos CD20, una fosfoproteína de la pared celular de las células B. Sus efectos secundarios incluyen toxicidad pulmonar, obstrucción intestinal, cardiotoxicidad e inmunosupresión. Existen algunos casos publicados de mejoría de síntomas como el edema y la diplopía en pacientes con EIOI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">52</a>. Savino et al. describieron un tratamiento exitoso en tres pacientes con inyecciones intraorbitarios de rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">53</a>.Daclizumab: es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra receptores IL-2 (CD 25) de células T. Ha sido usado inicialmente para el rechazo de trasplante hepático y en la esclerosis múltiple, actualmente existe poca experiencia clínica. Se ha publicado un caso de miositis orbitaria con buena evolución y un año de seguimiento tras el tratamiento con este fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">54</a>.</li></ul>Inhibidores de TNFα<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Infliximab: es un anticuerpo monoclonal quimérico contra TNFα. Entre sus efectos secundarios destacan la reactivación de tuberculosis latente, eritema, cefalea, hipotensión, reacción lupus-like, riesgo de linfoma, entre otros. Posee un efecto sinérgico con metotrexato. Se ha descrito una respuesta favorable en varios pacientes con EIOI crónica y refractaria previamente tratados con corticoides y radioterapia. La dosis es de 3-5 mg/kg intravenoso en las semanas 0, 2, 6 y cada cuatro a ocho semanas hasta el efecto deseado. Se han descrito buenos resultados en miositis recalcitrante en siete pacientes con respuesta en todos ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">55</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-Adalimumab: es un anticuerpo monoclonal IgG1 humanizado contra TNFα. El riesgo de desarrollar autoanticuerpos y reacciones alérgicas es menor que con Infliximab. Se han descrito buenos resultados en casos pediátricos recidivantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">56</a>.</li></ul>CirugíaLa cirugía se puede llevar a cabo en masas focales, en algunos casos de EIOI anterior/difusos y dacrioadenitis. Una biopsia grande o citorreducción del lóbulo orbitario de la glándula lagrimal ha sido efectiva hasta en un 80% de los pacientes con dacrioadenitis idiopática como terapia inicial. Menos de un 10% de ellos requirieron tratamiento antiinflamatorio tras el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">12</a>. Este procedimiento de citorreducción no se ha relacionado con el desarrollo de ojo seco ya que el lóbulo palpebral se deja intacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">57</a>.Existen otros tratamientos alternativos en estudio, como las inmunoglobulinas intravenosas y la plasmaféresis que actúan eliminando los autoanticuerpos por neutralización o filtración. Estos tratamientos se considerarían en casos recalcitrantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">58</a>.Por tanto, los corticoides siguen siendo la base del tratamiento a pesar de la alta tasa de recidivas de hasta el 50% y la poca respuesta al tratamiento en algunos subtipos y en la EIOI esclerosante. No existe consenso sobre los protocolos de tratamiento en casos resistentes a los corticoides, siendo manejados con inmunosupresores o inmunomoduladores, o terapia combinada con corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">59</a>.ConclusionesLa EIOI supone un reto diagnóstico y terapéutico en oftalmología. Puede involucrar varias estructuras orbitarias, con varias presentaciones clínicas y las pruebas de imagen son variables y superponibles a las de otras enfermedades. Ya que representa un diagnóstico de exclusión, se deben descartar otras enfermedades que afectan la órbita. El manejo debe individualizarse en cada caso, en general se recomienda obtener una biopsia orbitaria antes de iniciar una prueba terapéutica con corticoides, que podría enmascarar y retrasar el diagnóstico, excepto en casos en los que la biopsia presenta un elevado riesgo de complicaciones (lesiones en ápex orbitario), y en cuadros en que el diagnóstico clínico/neuroimagen resulta evidente (miositis primaria). Existe un amplio abanico terapéutico basado fundamentalmente en los corticosteroides, e incluyendo alternativas para casos refractarios, como la radioterapia externa, inmunosupresión/inmunomodulación, inhibidores de linfocitos, inhibidores de TNFα y cirugía descompresiva de resección.FinanciaciónNinguna.Conflicto de interesesNo se declara conflicto de intereses." 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Sus síntomas pueden ser muy variables tanto en intensidad, gravedad, formas de presentación o gravedad. Esta heterogeneidad ha condicionado que sea una entidad difícil de definir y clasificar. El pronóstico de la EIOI depende de su localización, presentación e histología. La EIOI suele responder favorablemente a los corticoides sistémicos, sin embargo, este hecho puede hacer que la entidad sea confundida con otras enfermedades que también tienen buena respuesta a corticoides, como la enfermedad relacionada con la IgG4 y las enfermedades linfoproliferativas. Esta controversia ha alzado una polémica entre autores que defienden la realización de biopsia previa al tratamiento en la mayoría de los casos, frente a otros que afirman que la biopsia debe indicarse en lesiones que no responden adecuadamente al tratamiento médico empírico. 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Descartar linfoma mediante DWI-RMN y definitivamente mediante biopsia. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Periescleritis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Engrosamiento heterogéneo de la esclera y/o úvea asociado a edema hacia el espacio de Tenon, observándose el signo del anillo. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Perineuritis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La RMN muestra el signo de donut en cortes coronales, mostrando un realce circunferencial alrededor de la vaina del nervio óptico, y signo del raíl en cortes axiales. La neuritis óptica suele mostrar un realce del nervio óptico, no de la vaina. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2822265.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Hallazgos radiológicos según la afectación anatómica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">12</a>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:59 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0300" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Childhood orbital pseudotumor: case report and literature review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "D. Kitei" 1 => "F.J. DiMario" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "J Child Neurol." 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Estadísticas

Revisión

Enfermedad inflamatoria orbitaria idiopática

Orbital inflammatory disease

R. Rachwani-Anila,

Autor para correspondencia

rahul.medum@gmail.com

Autor para correspondencia.

, F. Zamorano-Martínb, C. Rocha-de-Lossadac,d,e, M. García-Lorenteb, C. Pérez-Casasecab, C. Hernando-Ayalab, S. Ortiz-Pérezd

a Departamento de Oftalmología, Hospital Norte de Málaga, Antequera, Málaga, España

b Departamento de Oftalmología, Hospital Regional Universitario-Hospital Civil, Málaga, España

c Qvision: Departamento de Oftalmología, Hospital Vithas Virgen del Mar, Almería, España

d Departamento de Oftalmología, Hospital Virgen de las Nieves, Granada, España

e Departamento de Oftalmología, Ceuta Medical Center, Ceuta, España

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de causa desconocida y no infecciosas&#46; Su diagn&#243;stico&#44; por tanto&#44; es de exclusi&#243;n tras descartar tumores orbitarios y masas inflamatorias de causa concocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EIOI es la tercera patolog&#237;a orbitaria en frecuencia tras la orbitopat&#237;a tiroidea y las enfermedades linfoproliferativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y supone entre un 6-16&#37; de todas las lesiones orbitarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Presenta un rango de edad de presentaci&#243;n amplio entre cinco y 75 a&#241;os&#44; aunque es m&#225;s frecuente en adultos de edad media entre 30-60 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y la afectaci&#243;n mios&#237;tica es m&#225;s frecuente en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Suele ser unilateral&#44; siendo bilateral en el 8-20&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Es menos frecuente en pacientes pedi&#225;tricos&#44; siendo m&#225;s frecuente la afectaci&#243;n bilateral en estos casos y present&#225;ndose con signos y s&#237;ntomas constitucionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de recurrencias en la edad pedi&#225;trica puede alcanzar el 76&#37;&#44; siendo independiente de si la afectaci&#243;n es bilateral o no&#46; La tasa de recidiva global de EIOI tras su resoluci&#243;n puede variar entre el 33-58&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Etiolog&#237;a y patog&#233;nesis</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se conoce la etiolog&#237;a exacta de esta enfermedad&#44; aunque se ha sugerido una posible base autoinmune&#44; gen&#233;tica&#44; virol&#243;gica y desencadenantes medioambientales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones se asocia a enfermedades inmunol&#243;gicas como las enfermedades de Crohn&#44; lupus&#44; artritis reumatoide&#44; diabetes mellitus&#44; miastenia gravis&#44; espondilitis anquilosante&#44; Beh&#231;et y artritis idiop&#225;tica juvenil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Enghelberg et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> describieron una asociaci&#243;n con enfermedades autoinmunes y atopia en hasta el 38&#37; en un estudio de 260 pacientes vs&#46; el 10&#37; reportado por Mombaerts<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y el 84&#37; en un estudio de 25 pacientes de Yuen y Rubin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mimetismo molecular&#44; donde un ant&#237;geno comparte estructuras similares con ant&#237;genos propios&#44; podr&#237;a explicar algunos casos de cuadros agudos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Las miositis orbitarias se han relacionado con ciertos cuadros infecciosos que podr&#237;an actuar como desencadenantes&#44; como infecciones v&#237;ricas&#44; estreptoc&#243;cicas&#44; la enfermedad de Lyme o el virus varicela z&#243;ster<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen algunos f&#225;rmacos como los bifosfonatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> que pueden causar EIOI&#46; Ortiz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> describieron dos pacientes con EIOI de causa farmacol&#243;gica&#44; una tras inyecci&#243;n de hialuronidasa en el contexto de una anestesia peribulbar&#44; y otra de una paciente con s&#237;ndrome de Paget en tratamiento con &#225;cido zoledr&#243;nico intravenoso&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bijlsma et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> propusieron una serie de posibles factores de riesgo en 103 pacientes con EIOI&#44; a partir de un cuestionario&#46; Adem&#225;s de los ya mencionados&#44; describieron el sexo femenino&#44; edad joven&#44; nivel socioecon&#243;mico bajo&#44; &#237;ndice de masa corporal alto y la presencia de una enfermedad inmune preexistente no relacionada con la patog&#233;nesis de la EIOI&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varias teor&#237;as sobre la etiolog&#237;a de la inflamaci&#243;n&#46; Se han descrito elevados niveles de citoquinas inflamatorias como interleucinas&#44; interfer&#243;n &#40;IFN&#41;&#44; factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41; en muestras histopatol&#243;gicas de pacientes con EIOI y un aumento de la expresi&#243;n de CD20 y CD25<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Estas &#250;ltimas son fosfoprote&#237;nas de la pared celular de las c&#233;lulas B&#44; en caso de CD20&#44; y c&#233;lulas T&#44; en caso de CD25&#44; vi&#233;ndose aumentada su expresi&#243;n en procesos inflamatorios o neopl&#225;sticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Clasificaci&#243;n e histolog&#237;a</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varias clasificaciones de la EIOI en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;16</span></a>&#46; Estas ser&#225;n importantes a la hora de realizar un diagn&#243;stico correcto y&#44; por tanto&#44; un tratamiento m&#225;s dirigido&#46; Se pueden distinguir seg&#250;n su presentaci&#243;n &#40;aguda&#44; subaguda o cr&#243;nica&#41;&#44; histopatolog&#237;a &#40;cl&#225;sica&#44; granulomatosa&#44; esclerosante o inespec&#237;fica&#41;&#44; y localizaci&#243;n predominante de la inflamaci&#243;n &#40;difusa&#44; apical&#44; con afectaci&#243;n de los m&#250;sculos extraoculares &#91;MEO&#93;&#44; nervio &#243;ptico&#44; gl&#225;ndula lagrimal o esclera&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n m&#225;s frecuente es aguda y con afectaci&#243;n de la gl&#225;ndula lagrimal &#40;dacrioadenitis&#41;&#44; representando pr&#225;cticamente la mitad de los casos&#44; seguido de la miositis&#44; siendo el m&#250;sculo recto medial el m&#225;s afectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la instauraci&#243;n&#44; se distinguen las formas agudas&#44; con la duraci&#243;n de s&#237;ntomas de menos de una semana&#44; subagudas entre una semana y un mes&#44; y cr&#243;nicas m&#225;s de un mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histol&#243;gicamente&#44; el subtipo cl&#225;sico se caracteriza por ser similar a un infiltrado inflamatorio cr&#243;nico&#44; compuesto de linfocitos peque&#241;os maduros&#44; sobre todo c&#233;lulas T&#44; c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#44; neutr&#243;filos&#44; eosin&#243;filos&#44; y ocasionalmente&#44; histiocitos y macr&#243;fagos&#46; Las muestras histol&#243;gicas suelen tener un infiltrado mixto de c&#233;lulas T &#40;80&#37;&#41; y c&#233;lulas B &#40;20&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Macrosc&#243;picamente&#44; el tejido de EIOI cl&#225;sica se asemeja a una lesi&#243;n gomosa y consistente de coloraci&#243;n amarillo-ros&#225;ceo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de inflamaci&#243;n granulomatosa es infrecuente&#46; Esta se caracteriza por una infiltraci&#243;n de histiocitos y&#44; a menudo&#44; de granulomas no caseificantes bien delimitados&#44; sin estar asociada a enfermedades granulomatosas o vasculitis sist&#233;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El subtipo esclerosante est&#225; caracterizado por una sustituci&#243;n del tejido orbitario normal por un tejido denso y fibroso con ovillos de col&#225;geno inmaduros y con escaso infiltrado inflamatorio&#46; Anteriormente&#44; se pens&#243; que este infiltrado podr&#237;a ser una forma cr&#243;nica de EIOI&#44; actualmente se piensa que esta es una entidad espec&#237;fica y diferente&#44; que incluso puede estar relacionada con la enfermedad relacionada con IgG4 &#40;ER-IgG4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n m&#225;s usada se basa en la localizaci&#243;n anat&#243;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La EIOI difusa se caracteriza por una masa orbitaria de extensi&#243;n variable y mal delimitada que desdibuja las estructuras orbitarias&#46; Se podr&#237;a extender a partir del &#225;pex orbitario hacia el margen posterior del globo&#44; o adapt&#225;ndose en su avance a los planos fasciales&#44; el globo o los huesos orbitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El subtipo apical se caracteriza por una instauraci&#243;n brusca de predominio en el &#225;pex orbitario&#44; debido a la posible afectaci&#243;n por cercan&#237;a del nervio &#243;ptico&#44; esta forma tiene un pron&#243;stico reservado en relaci&#243;n a la agudeza visual &#40;AV&#41; final &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El s&#237;ndrome de Tolosa-Hunt se ha considerado como una forma de EIOI del &#225;pex orbitario caracterizada por una extensi&#243;n de la inflamaci&#243;n hacia el seno cavernoso a trav&#233;s de la fisura orbitaria superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La afectaci&#243;n de los m&#250;sculos oculares extr&#237;nsecos &#40;MOE&#41;&#44; com&#250;nmente miositis&#44; se caracteriza por un engrosamiento relativamente difuso de uno o varios MOE &#40;con o sin afectaci&#243;n de los tendones de inserci&#243;n muscular&#41;&#44; con discreta extensi&#243;n del proceso inflamatorio a la grasa circundante&#44; de modo que el perfil del m&#250;sculo queda discretamente &#171;difuminado&#187; <span class="elsevierStyleBold">&#40;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>a&#44;b&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La afectaci&#243;n del nervio &#243;ptico suele ocurrir en forma de perineuritis&#44; en este subtipo se produce un engrosamiento y realce de la vaina del nervio &#243;ptico con posible extensi&#243;n a la grasa contigua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La afectaci&#243;n de la gl&#225;ndula lagrimal &#40;dacrioadenitis&#41; produce un aumento de tama&#241;o difuso de la gl&#225;ndula lagrimal&#44; con respeto de la forma de la gl&#225;ndula&#44; que tambi&#233;n puede acompa&#241;arse de inflamaci&#243;n del tejido adyacente <span class="elsevierStyleBold">&#40;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>a&#44;b&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La afectaci&#243;n escleral aparece en formas de esclerotenonitis y periescleritis o escleritis&#44; en estas formas se produce un engrosamiento de la t&#250;nica uveoescleral&#44; que puede acompa&#241;arse de edema en el espacio de Tenon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; las formas inespec&#237;ficas no cumplen criterios de ning&#250;n otro apartado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de la ER-IgG4 en relaci&#243;n con diferentes cuadros inflamatorios&#44; entre los que se encuentran las inflamaciones orbitarias&#44; ha sido fruto de numerosas l&#237;neas de investigaci&#243;n en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; consider&#225;ndose que gran parte de las EIOI diagnosticadas a&#241;os atr&#225;s&#44; hoy corresponden a ER-IgG4&#46; En este sentido&#44; Enghelberg et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> describieron una elevada prevalencia de ER-IgG4 &#40;hasta el 33&#37;&#41; entre 260 pacientes con EIOI diagnosticados mediante biopsia&#46; Adem&#225;s&#44; este grupo observ&#243; hasta un 90&#37; de los ER-IgG4 presentaban una fibrosis acompa&#241;ante&#44; sugiriendo una superposici&#243;n con la variante esclerosante de EIOI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La EIOI esclerosante es un proceso insidioso&#44; persistente&#44; progresivo y refractario al tratamiento convencional de la EIOI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La edad media de presentaci&#243;n es la quinta d&#233;cada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bijlsma et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> introdujeron un concepto de clasificaci&#243;n combinada de la EIOI&#44; seg&#250;n los hallazgos radiol&#243;gicos e histopatol&#243;gicos&#46; El motivo que les impuls&#243; a estudiarlo est&#225; basado en la heterogeneidad de los s&#237;ntomas y signos de la EIOI&#46; Se observ&#243; que los sistemas de clasificaci&#243;n basados &#250;nicamente en la histopatolog&#237;a ten&#237;an una validez de contenido y capacidad de distinci&#243;n moderadas entre las distintas categor&#237;as de dicha clasificaci&#243;n&#46; La clasificaci&#243;n por localizaci&#243;n tambi&#233;n mostraba una validez de contenido moderada&#44; aunque s&#237; una buena distinci&#243;n entre categor&#237;as&#46; En cambio&#44; una clasificaci&#243;n combinada por histopatolog&#237;a y localizaci&#243;n garantiza una buena fiabilidad&#44; factibilidad y validez aparentes&#46; Las formas m&#225;s frecuentes observadas eran el cl&#225;sico-difuso&#44; cl&#225;sico-miositis y cl&#225;sico-dacrioadenitis&#46; Entre las limitaciones del estudio se encuentra que se incluyeron pacientes de estudios antiguos que hoy d&#237;a podr&#237;an ser diagnosticados como linfomas o&#44; sobre todo&#44; enfermedad relacionada con ER-IgG4&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eshraghi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> clasificaron la EIOI en nueve grupos&#44; seg&#250;n los hallazgos radiol&#243;gicos e histopatol&#243;gicos&#46; La conclusi&#243;n de su estudio es la definici&#243;n de un nuevo grupo&#44; la afectaci&#243;n de m&#250;ltiples tejidos&#44; y la caracterizaci&#243;n de la afectaci&#243;n grasa en aguda o fibrosante&#46; Observaron un peor pron&#243;stico y respuesta al tratamiento en el grupo de m&#250;ltiples tejidos afectados&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Signos y s&#237;ntomas</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas de inflamaci&#243;n aguda incluyen la t&#233;trada de Celso&#58; rubor&#44; calor&#44; dolor y tumor&#46; Estas van a variar dependiendo de la localizaci&#243;n de la inflamaci&#243;n en la &#243;rbita&#44; el grado de respuesta inflamatoria&#44; la presencia de fibrosis y su etiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas agudas suelen presentarse con proptosis&#44; limitaci&#243;n a los movimientos extraoculares y dolor&#46; Tambi&#233;n pueden presentar p&#233;rdida de agudeza visual &#40;AV&#41;&#44; en general debida a neuropat&#237;a &#243;ptica&#46; Las formas subagudas suelen tener una presentaci&#243;n menos florida con dolor difuso y miositis variable&#44; con p&#233;rdida de AV infrecuente&#46; Las formas cr&#243;nicas suelen presentarse fundamentalmente con proptosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el proceso inflamatorio afecta a las estructuras m&#225;s anteriores de la &#243;rbita&#44; es frecuente la presencia de signos inflamatorios externos como eritema palpebral&#44; hiperemia y quemosis conjuntivales&#44; y mayor o menor grado de diplop&#237;a y dolor con los MOE en algunos casos&#46; Si el proceso afecta a las zonas m&#225;s posteriores de la &#243;rbita suele predominar el dolor&#44; la diplop&#237;a y proptosis en grado variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Existen formas de afectaci&#243;n localizada en el &#225;pex que se manifiestan casi exclusivamente con dolor&#44; en ocasiones acompa&#241;ado de p&#233;rdida de visi&#243;n&#46; El s&#237;ndrome de Tolosa-Hunt se caracteriza por dolor periorbitario hemicraneal&#44; par&#225;lisis del III&#44; IV o VI par&#44; y disminuci&#243;n de la visi&#243;n por afectaci&#243;n del nervio &#243;ptico&#46; Es importante recalcar que se deben haber excluido otras lesiones causales&#44; es decir&#44; patolog&#237;a infecciosa&#44; tumoral o sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La presentaci&#243;n bilateral es m&#225;s frecuente en edades pedi&#225;tricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dacrioadenitis es el subtipo m&#225;s frecuente de la EIOI&#44; representa aproximadamente el 50&#37; de todos los casos&#46; Suele presentarse con una masa dolorosa y localizada en la porci&#243;n externa del p&#225;rpado superior&#44; dando lugar a una ptosis de predominio lateral &#40;con forma de S it&#225;lica&#41;&#46; Puede ser bilateral&#46; Algunos pacientes que inicialmente fueron catalogados como EIOI fueron diagnosticados posteriormente como ER-IgG4 al presentar altos niveles de dicha inmunoglobulina&#46; Esta entidad puede llegar a afectar los tejidos blandos periorbitarios&#44; nervio &#243;ptico y ramas del nervio trig&#233;mino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miositis orbitaria puede ser aguda&#44; subaguda o recurrente y puede involucrar uno o m&#250;ltiples MOE&#46; Los m&#225;s afectados suelen ser el recto medio&#44; seguido de los rectos superior&#44; lateral e inferior&#46; Suele afectar a pacientes j&#243;venes en la tercera o cuarta d&#233;cada de vida con mayor predisposici&#243;n en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los signos y s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes de la EIOI esclerosante son el dolor&#44; proptosis&#44; edema&#44; hiperemia y diplop&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Enghelberg et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> describieron una AV peor de 20&#47;40 en el 42&#37; de los casos afectos con esta entidad&#46; Hasta un 42&#37; de casos de las series incluidas en la revisi&#243;n de dicho autor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> se asociaron a enfermedades autoinmunes&#44; entre los que destacaron la ER-IgG4&#44; sarcoidosis&#44; hemocromatosis&#44; hipertiroidismo&#44; diabetes mellitus&#44; autoinmunes&#44; as&#237; como una elevaci&#243;n de reactantes de fase aguda y marcadores ANA y ANCA&#46; Yuen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> describieron tambi&#233;n la asociaci&#243;n con la enfermedad de Beh&#231;et&#44; artritis reumatoide&#44; artritis idiop&#225;tica juvenil y enfermedad de Crohn&#46; Adem&#225;s&#44; hasta un 15&#37; se asociaron a procesos neopl&#225;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; como tumores miofibrobl&#225;sticos de la pelvis y ri&#241;&#243;n&#44; mesotelioma&#44; macroadenoma hipofisario&#44; oncocitoma renal bilateral y c&#225;ncer de mama&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagn&#243;stico</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de EIOI es de exclusi&#243;n&#46; Se basa en descartar otras enfermedades causantes de cuadros cl&#237;nicos similares mediante la historia cl&#237;nica y exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; y las exploraciones complementarias &#40;estudios de laboratorio&#44; de imagen e histopatol&#243;gicos&#41;&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Historia cl&#237;nica y exploraci&#243;n f&#237;sica</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La orientaci&#243;n diagn&#243;stica de todo paciente con cl&#237;nica orbitaria debe comenzar siempre con una anamnesis y exploraci&#243;n completas&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la anamnesis&#44; interesa tener en cuenta el sexo o la edad de los pacientes&#44; ya que determinadas enfermedades tienen preferencia de presentaci&#243;n en funci&#243;n de estos datos&#46; Los h&#225;bitos t&#243;xicos como el tabaquismo est&#225;n relacionados con la oftalmopat&#237;a asociada a la tiroides y con multitud de neoplasias&#46; La presencia de enfermedades sist&#233;micas diagnosticadas o de s&#237;ntomas que nos puedan poner tras la pista de ciertas enfermedades autoinmunes son esenciales&#44; como cl&#237;nica rinosinusal en casos de granulomatosis con poliange&#237;tis&#44; o manifestaciones cut&#225;neas o articulares&#44; frecuentes en varias enfermedades autoinmunes&#46; Hay que tener presente que muchas enfermedades sist&#233;micas pueden tener como primera manifestaci&#243;n un cuadro de inflamaci&#243;n orbitaria&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n oftalmol&#243;gica debe ser completa y estructurada&#44; incluyendo una inspecci&#243;n externa en busca de masas y signos inflamatorios&#44; toma de AV&#44; visi&#243;n crom&#225;tica&#44; e incluso campimetr&#237;a si sospechamos afectaci&#243;n del nervio &#243;ptico&#46; Es importante&#44; as&#237; mismo&#44; la exploraci&#243;n de las cl&#225;sicas medidas palpebrales y orbitarias&#44; a saber&#44; apertura palpebral&#44; funci&#243;n del m&#250;sculo elevador&#44; y exoftalmometr&#237;a&#44; por citar las m&#225;s importantes&#46; Tambi&#233;n debemos realizar una exploraci&#243;n de la motilidad ocular&#44; tanto extr&#237;nseca como intr&#237;nseca&#46; En ocasiones podemos encontrar alteraciones de la sensibilidad facial por alteraci&#243;n de las ramas del trig&#233;mino que atraviesan la &#243;rbita&#44; as&#237;&#44; una disminuci&#243;n de sensibilidad en la zona frontal central nos informar&#225; sobre una posible afectaci&#243;n del nervio supratroclear&#44; o una alteraci&#243;n a nivel de la mejilla podr&#237;a indicar una afectaci&#243;n del suelo de la &#243;rbita por donde pasa el nervio infraorbitario&#46; A nivel ocular&#44; es importante el examen en l&#225;mpara de hendidura tanto de la superficie ocular&#44; presi&#243;n intraocular y fondo de ojo&#44; donde es importante descartar la presencia de edema de papila&#44; exudados retinianos&#44; o pliegues coriorretinianos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una exploraci&#243;n completa nos dar&#225; mucha informaci&#243;n para seguir orientando las exploraciones complementarias&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Estudios de laboratorio</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez orientado el cuadro podemos solicitar las pruebas de laboratorio de una manera orientada&#44; ya que existen ciertos marcadores que apoyan el diagn&#243;stico de algunas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; As&#237;&#44; un perfil tiroideo incluyendo hormona estimulante del tiroides &#40;TSH&#41;&#44; niveles de hormonas tiroideas y cuantificaci&#243;n de anticuerpos antitiroideos ser&#225; b&#225;sico para descartar orbitopat&#237;a tiroidea&#46; Los anticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41;&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; y prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; pueden elevarse de manera inespec&#237;fica en inflamaci&#243;n sist&#233;mica o enfermedad orbitaria autoinmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Un perfil hepatopancre&#225;tico nos orienta hacia si existe una disfunci&#243;n pancre&#225;tica pudiendo descartar pancreatitis autoinmune asociado a la ER-IgG4&#46; Los t&#237;tulos de IgG4 no siempre est&#225;n elevados en dicha enfermedad&#46; Este hallazgo es solo uno de los criterios diagn&#243;sticos y puede ayudar a monitorizar la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La ER-IgG4 puede mostrar cambios en las pruebas de imagen en la gl&#225;ndula tiroides&#44; p&#225;ncreas&#44; aorta&#44; retroperitoneo&#44; pulmones&#44; mediastino y pituitaria&#44; entre otros&#46; Una elevaci&#243;n de la enzima angiotensina&#44; lisozima o calcio nos puede orientar a sarcoidosis&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax podr&#237;a hallarse una linfadenopat&#237;a hiliar&#46; Los anticuerpos antineutr&#243;filos citoplasm&#225;ticos &#40;ANCA&#41; y perfil b&#225;sico de orina podr&#237;a orientarnos hacia la granulomatosis con poliange&#237;tis&#44; y las pruebas de imagen mostrar&#237;an la afectaci&#243;n pulmonar y&#47;o sinusal&#46; La paraproteinemia y lesiones &#243;seas l&#237;ticas nos orientar&#237;an hacia la histiocitosis&#46; Es importante descartar una afectaci&#243;n por tuberculosis para evitar un posible empeoramiento por corticoides&#44; as&#237; como pruebas serol&#243;gicas para descartar s&#237;filis &#40;VDRL y RPR&#41; y Lyme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de todos estos datos&#44; el estudio serol&#243;gico tiene un valor limitado en muchos casos para el diagn&#243;stico de inflamaci&#243;n orbitaria&#44; ya que en ocasiones encontramos resultados inespec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; el valor predictivo positivo de la enzima convertidora de angiotensina o lisozima en sarcoidosis&#44; o los t&#237;tulos de IgG4 en suero para la orbitopat&#237;a por ER-IgG4&#44; son muy bajos para basarnos &#250;nicamente en estos datos de manera rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; C-ANCA en GPA y anti-RO o anti-LA en el s&#237;ndrome de Sj&#246;gren son indetectables en una gran parte de pacientes que presentan la enfermedad confinada a la &#243;rbita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Estudios de imagen</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de imagen no mostrar&#225;n signos patognom&#243;nicos de EIOI&#44; pero si ser&#225;n fundamentales para localizar el tejido afectado y para realizar un diagn&#243;stico diferencial con otras patolog&#237;as orbitarias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; podemos encontrar un aumento del realce en los tejidos afectados tras administraci&#243;n de contraste&#44; un aumento de la infiltraci&#243;n grasa orbitaria y descartar que haya erosi&#243;n &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Los hallazgos de la resonancia magn&#233;tica &#40;RMN&#41; potenciada en T1 suelen ser de &#225;reas hipointensas respecto a la grasa e isointensas respecto al m&#250;sculo&#44; en T2&#44; las &#225;reas de inflamaci&#243;n se muestran isointensas o ligeramente hiperintensas respecto a la grasa&#44; a diferencia de hematomas o lesiones sugestivas de malignidad que cursan con mayor hiperintensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En RM con contraste de gadolinio&#44; el realce es variable dependiendo de la fase inflamatoria&#46; En fases agudas&#44; el realce es marcado&#46; En la fase cr&#243;nica y esclerosante&#44; el realce es leve o moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades linfoproliferativas pueden mostrar hallazgos similares&#46; La difusi&#243;n por RMN &#40;DWI-RMN&#41; es la t&#233;cnica m&#225;s fiable para distinguir celulitis y enfermedades linfoproliferativas de lesiones inflamatorias y se basa en el coeficiente de difusi&#243;n aparente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Los linfomas muestran un aumento de densidad&#44; dado el incremento de celularidad&#44; mientras que los procesos inflamatorios muestran menor densidad y un mayor coeficiente de difusi&#243;n aparente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RMN din&#225;mica con contraste permite distinguir las curvas de captaci&#243;n y lavado de contraste para un determinado tejido&#44; pudiendo valorar tejidos m&#225;s vascularizados y as&#237; distinguir EIOI de linfomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a orbitaria &#40;Eco B-Scan&#41; se usa menos en el diagn&#243;stico de estos cuadros&#44; debido a sus limitaciones de menos penetraci&#243;n y definici&#243;n de los tejidos&#44; y el ser m&#225;s dependiente del explorador&#46; Si puede ofrecer signos de afectaci&#243;n inflamatoria cuando el cuadro es anterior&#44; y ayuda a descartar complicaciones oculares como el desprendimiento de retina o desprendimiento coroideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Estudio histopatol&#243;gico</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Excepto las biopsias orbitarias de la zona m&#225;s anterior&#44; con un acceso m&#225;s directo&#44; la biopsia de lesiones intrac&#243;nicas&#44; o las que afectan a las porciones m&#225;s posteriores de la &#243;rbita&#44; conllevan riesgos significativos de complicaciones&#44; algunas de ellas irreversibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Este hecho ha potenciado el uso creciente de la terapia corticoidea sin tener un diagn&#243;stico etiol&#243;gico establecido&#46; Sin embargo&#44; parece m&#225;s razonable intentar establecer dicho diagn&#243;stico antes de tratar&#44; aunque siempre valorando los pros y contras de cada actuaci&#243;n&#44; como se comentar&#225; m&#225;s adelante&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia abierta suele preferirse a la punci&#243;n aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;PAAF&#41;&#44; ya que esta puede no ser representativa al no obtener tejido suficiente&#44; supone un procedimiento &#171;a ciegas&#187; intraorbitario&#44; con los riesgos asociados al mismo&#44; y no permite un procedimiento de &#171;<span class="elsevierStyleItalic">debulking</span>&#187;&#44; que en muchos casos es beneficioso&#46; Sin embargo&#44; en casos de linfoma o met&#225;stasis&#44; o situaciones en las que est&#233; contraindicada una cirug&#237;a abierta&#44; la PAAF puede estar indicada y ser suficiente&#46; En cualquier caso&#44; se deben seguir los siguientes criterios para obtener una biopsia de calidad en cuadros de inflamaci&#243;n orbitaria&#44; siguiendo la regla mnemot&#233;cnica NAILS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#58; no corticoides previos&#44; que puede enmascarar la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; alterar la celularidad de la biopsia y&#44; por tanto&#44; comprometer su an&#225;lisis histopatol&#243;gico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#58; atraum&#225;tico&#46; Se debe evitar la inyecci&#243;n de anest&#233;sico intralesional preoperatoriamente&#44; as&#237; como la cauterizaci&#243;n de la lesi&#243;n&#46; Es recomendable sujetar la lesi&#243;n una &#250;nica vez con unas pinzas dentadas o f&#243;rceps atraum&#225;ticos&#44; puesto que puede aumentar el riesgo de sangrado y la visualizaci&#243;n del campo quir&#250;rgico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">I&#58; muestra intralesional&#46; La biopsia deber&#225; obtenerse de varias zonas de la lesi&#243;n&#44; ya que un resultado poco concluyente puede resultar por biopsiar solo zonas de la periferia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#58; <span class="elsevierStyleItalic">large</span><span class="elsevierStyleItalic">biopsies</span>&#46; Las muestras deben tener un volumen m&#237;nimo de 6 x 6 x 6 mm para ser representativas y reducir artefactos&#46; Esto permitir&#225; un buen procesamiento anatomopatol&#243;gico del tejido&#44; adem&#225;s de ayudar a como tratamiento citorreductor en algunos casos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#58; almacenamiento con salino&#46; Para permitir citometr&#237;a de flujo&#46; Normalmente el formol es suficiente para histopatolog&#237;a&#44; inmunohistoqu&#237;mica&#44; inmunofenotipo y estudios de gen&#233;tica molecular&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Avances en t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#58; diagn&#243;stico molecular e inmunohistoqu&#237;mico</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rosenbaum et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> dise&#241;aron un algoritmo diagn&#243;stico basado en el estudio gen&#233;tico&#44; a partir del RNA de las muestras en un intento de aumentar la precisi&#243;n diagn&#243;stica de la causa de la EIOI&#46; Observaron que&#44; utilizando dicho algoritmo&#44; obtuvieron mayor precisi&#243;n diagn&#243;stica de la posible etiolog&#237;a de la EIOI&#44; en su caso hasta en un 76&#37; de los casos&#44; en comparaci&#243;n al an&#225;lisis histopatol&#243;gico de la muestra por parte de pat&#243;logos expertos&#44; alcanzando una precisi&#243;n diagn&#243;stica entre el 49&#37; al 58&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; describieron que&#44; en ocasiones&#44; los pacientes diagnosticados primariamente de EIOI podr&#237;an representar formas limitadas de GPA&#44; de ah&#237; a que el diagn&#243;stico molecular pueda ayudar a un mejor entendimiento de las enfermedades orbitarias inflamatorias&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos estudios han documentado desequilibrios de ciertas citoquinas inflamatorias en la EIOI&#46; Wladis et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> describieron niveles elevados de interleucina &#40;IL&#41;-2&#44; IL-8&#44; IL-10&#44; IL-12&#44; interfer&#243;n &#40;IFN&#41;-&#947; y factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41;-&#945; en muestras histopatol&#243;gicas de EIOI&#44; infiriendo un rol fundamental de c&#233;lulas T- <span class="elsevierStyleItalic">helper</span> 1 en la patog&#233;nesis de EIOI&#46; Otro estudio inmunohistoqu&#237;mico ha documentado que existe una notable expresi&#243;n de CD20 y CD25 en EIOI&#44; proponiendo rituximab &#40;RTX&#41;&#44; que se unir&#237;a a receptores CD20&#44; y denileukin diftitox &#40;ONTAK&#41;&#44; que se unir&#237;a a CD25&#44; como posibles tratamientos beneficiosos en el manejo de la EIOI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; los m&#233;todos de perfilamiento de expresi&#243;n gen&#233;tica se han usado para investigar la variabilidad fenot&#237;pica de EIOI&#46; La regulaci&#243;n al alza de inmunoglobulinas&#44; CXCR4&#44; YKL-40&#44; CXCL9&#44; familia 8 SLAM&#44; receptor de IL-7 y la regulaci&#243;n a la baja de alcohol deshidrogenasa 1B&#44; perilipina 1&#44; adiponectina&#44; receptor de leptina y C1Q&#44; se han documentado en pacientes con EIOI por m&#233;todos de matriz de expresi&#243;n g&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Los an&#225;lisis genot&#237;picos ayudar&#225;n a definir la variabilidad fenot&#237;pica observada entre los casos de EIOI&#44; ayudando con ello a un tratamiento m&#225;s dirigido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Manejo diagn&#243;stico</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; existen discrepancias entre autores sobre cu&#225;l deber&#237;a de ser el manejo inicial del paciente&#46; Glass et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> recomiendan llevar a cabo una prueba de respuesta a corticoides&#44; ya que la EIOI puede ser diagnosticada cl&#237;nicamente&#44; evitando as&#237; riesgos quir&#250;rgicos&#44; mientras que Mombaerts et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> defienden la biopsia inicial previa a dicho tratamiento&#44; reivindicando el potencial error diagn&#243;stico y modificaci&#243;n de la celularidad tisular que conllevar&#237;a el tratamiento emp&#237;rico con corticoides&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Glass et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> justifican la recomendaci&#243;n de corticoides como primera l&#237;nea en diagn&#243;stico y tratamiento a trav&#233;s de una revisi&#243;n de grandes estudios de biopsias orbitarias&#46; Observaron que m&#225;s del 80&#37; de los pacientes con patolog&#237;a no tumoral y no infecciosa de los grupos de Shields<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;1&#46;264 pacientes&#41; y Newcastle<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> &#40;162 pacientes&#41; eran enfermedades orbitarias idiop&#225;ticas&#46; Esta incidencia podr&#237;a estar sobreestimada&#44; ya que no se descart&#243; la ER-IgG4&#59; sin embargo&#44; estudios posteriores recategorizaron estos casos y representaban menos del 5&#37; de las inflamaciones idiop&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;36</span></a>&#46; Debido a que la biopsia se ha reservado siempre para casos at&#237;picos o no respondedores al tratamiento&#44; los resultados podr&#237;an estar sesgados hacia casos at&#237;picos&#46; Por ejemplo&#44; la orbitopat&#237;a tiroidea apenas se biopsia por su diagn&#243;stico cl&#237;nico y mediante pruebas complementarias de anal&#237;tica y de imagen&#46; Es por ello que la mayor&#237;a de las inflamaciones orbitarias que se biopsian son clasificadas como idiop&#225;ticas&#44; pues precisamente no permiten la determinaci&#243;n de un r&#233;gimen de tratamiento m&#225;s selectivo&#46; Un estudio cl&#237;nico exhaustivo del paciente con la ayuda de las pruebas complementarias&#44; ya descritas anteriormente&#44; permitir&#237;an llevar a cabo un correcto diagn&#243;stico diferencial&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides son f&#225;rmacos baratos&#44; accesibles y suponen la primera l&#237;nea de tratamiento para un gran n&#250;mero de enfermedades inflamatorias orbitarias debido a la escasez de terapias dirigidas espec&#237;ficas&#44; adem&#225;s tienen la ventaja de que pueden resolver la mayor&#237;a de las enfermedades inflamatorias sist&#233;micas&#44; evitando as&#237; que el paciente se someta a una biopsia&#44; que aun en manos expertas&#44; podr&#237;a resultar en una morbilidad significativa&#44; incluyendo p&#233;rdida de visi&#243;n&#44; diplop&#237;a o ptosis por citar algunas complicaciones&#46; Este riesgo es mayor si la lesi&#243;n se encuentra en el &#225;pex orbitario o alrededor del nervio &#243;ptico&#46; La respuesta r&#225;pida permite clasificar a los pacientes en buenos respondedores&#44; que pueden ser monitorizados y evitar una biopsia&#44; y pacientes no respondedores o que responden de forma at&#237;pica&#44; que pueden necesitar una biopsia y un cambio a tratamientos ahorradores de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mombaerts et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> defienden que la pr&#225;ctica anacr&#243;nica de llevar a cabo un ensayo diagn&#243;stico con corticoides deber&#237;a ser abandonada&#44; ya que su respuesta favorable ser&#237;a anticipada por cualquier lesi&#243;n que estuviese rodeada por c&#233;lulas inflamatorias&#44; incluyendo algunas neoplasias malignas&#46; La confirmaci&#243;n histopatol&#243;gica es crucial&#44; ya que la EIOI permanece como un diagn&#243;stico de exclusi&#243;n&#46; La EIOI es un diagn&#243;stico que deber&#237;a diferenciarse de la inflamaci&#243;n orbitaria producida como respuesta del sistema inmune ante otras causas&#44; como infecciones&#44; da&#241;o estructural&#44; autoinmune&#44; o neopl&#225;sica&#46; La denominaci&#243;n como EIOI ante cualquier cuadro de inflamaci&#243;n orbitaria que responda bien al tratamiento emp&#237;rico con corticoides resultar&#237;a&#44; seg&#250;n estos autores&#44; err&#243;neo&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inflamaci&#243;n orbitaria normalmente est&#225; limitada a la &#243;rbita&#44; y por ello los estudios serol&#243;gicos y sist&#233;micos suelen tener un valor predictivo bajo&#46; Cuando los hallazgos cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos no son concluyentes&#44; la b&#250;squeda del agente causante de la inflamaci&#243;n deber&#237;a de estar acompa&#241;ada de una biopsia tisular llevada a cabo mediante t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas&#44; y los hallazgos patol&#243;gicos deber&#237;an ser interpretados en el contexto de los hallazgos cl&#237;nicos&#44; de imagen y serol&#243;gicos&#46; La positividad de c&#233;lulas plasm&#225;ticas IgG4 no debe ser malinterpretada como sin&#243;nimo de ER-IGg4&#44; ya que ocurre en otras varias enfermedades&#46; Es m&#225;s&#44; esta nueva entidad apoya m&#225;s la realizaci&#243;n de una biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico err&#243;neo de EIOI&#44; basado en una buena respuesta a corticoides&#44; se ha descrito en muchos casos de linfomas de c&#233;lulas B y T&#44; enfermedad metast&#225;sica&#44; lesiones epiteliales de la gl&#225;ndula lagrimal&#44; infecciones f&#250;ngicas&#44; GPA y sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; El poder diagn&#243;stico de la respuesta a corticoides es incluso menor si le a&#241;adimos el hecho de que hasta el 21&#37; de los pacientes con dacrioadenitis idiop&#225;tica y el 45&#37; con EIOI esclerosante no responden adecuadamente a este tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Tambi&#233;n se describe que&#44; por lo mencionado anteriormente&#44; el tratamiento con corticoides puede enmascarar y diferir el diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#44; cuesti&#243;n especialmente importante en casos de lesiones severas que puedan comprometer la visi&#243;n&#46; En estos casos&#44; resulta de gran importancia la b&#250;squeda de un diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#44; incluso tras una primera respuesta positiva al tratamiento corticoideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica habitual&#44; la tendencia es la de instaurar un tratamiento con corticoides previo a la realizaci&#243;n de una biopsia&#44; especialmente cuando la localizaci&#243;n est&#225; en el &#225;pex orbitario o nervio &#243;ptico&#44; debido al elevado riesgo de p&#233;rdida visual como complicaci&#243;n posquir&#250;rgica&#44; o en la miositis primaria debido a que suele caracterizarse correctamente en la mayor&#237;a de los casos mediante exploraci&#243;n y neuroimagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La excepci&#243;n a lo anterior es cuando existen hallazgos radiol&#243;gicos y cl&#237;nicos indeterminados o at&#237;picos&#44; como antecedentes de neoplasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Algunos autores a&#241;aden que no se deber&#237;a indicar biopsia en casos donde la cirug&#237;a estar&#237;a contraindicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luemsamran et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; en su estudio de 60 pacientes con dacrioadenitis y signos inflamatorios&#44; observaron que un 61&#44;7&#37; ten&#237;an una histopatolog&#237;a espec&#237;fica y 38&#37; una enfermedad sist&#233;mica relacionada&#44; por ello se recomienda siempre biopsiar cuando exista una inflamaci&#243;n aislada de dicha gl&#225;ndula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los resultados de distintos estudios han observado que la dacrioadenitis cr&#243;nica seguida de lesiones linfoproliferativas eran los hallazgos histopatol&#243;gicos m&#225;s frecuentes de la biopsia de gl&#225;ndula lagrimal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Consenso diagn&#243;stico de EIOI utilizando un m&#233;todo Delphi</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de establecer un algoritmo diagn&#243;stico de la EIOI&#44; un grupo de 35 expertos pertenecientes a la sociedad de &#211;rbita participaron en un ensayo <span class="elsevierStyleItalic">online</span> y puntuaron&#44; en una escala de cinco puntos&#44; una serie de &#237;tems como criterios diagn&#243;sticos basados en la literatura y en su experiencia personal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Las conclusiones a las que llegaron fueron las siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de la EIOI no mios&#237;tica debe basarse en la cl&#237;nica&#44; RMN o TC&#44; algunas pruebas de laboratorio y biopsia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de la EIOI mios&#237;tica debe basarse en RMN&#44; TC&#44; algunas pruebas de laboratorio y respuesta al tratamiento con corticoides&#46;</p></li></ul></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este algoritmo tiene unas consideraciones especiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Solo es v&#225;lido para fases agudas&#46; Los hallazgos cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos o patol&#243;gicos pueden verse alterados si el paciente ya recibi&#243; tratamiento con corticoides o cirug&#237;a&#46; El hallazgo de inflamaci&#243;n orbitaria no espec&#237;fica no es suficiente para establecer un diagn&#243;stico de EIOI&#44; y cuando la histopatolog&#237;a no es diagn&#243;stica&#44; se debe de considerar la biopsia de otras localizaciones&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reconocimiento de ER-IgG4 como una alternativa diagn&#243;stica a EIOI se ha cuestionado recientemente&#46; La diferenciaci&#243;n patol&#243;gica se basa en el n&#250;mero absoluto o relativo de c&#233;lulas plasm&#225;ticas positivas para IgG4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Las tinciones positivas son comunes en varias lesiones inflamatorias orbitarias distintas a la ER-IgG4&#46; Existe evidencia creciente de que hay un incremento de c&#233;lulas pl&#225;smaticas IgG4 positivas en EIOI&#44; GPA&#44; sarcoidosis&#44; linfoma zonal marginal&#44; hiperplasia linfoide y xantogranuloma del adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Goto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> establecieron unos criterios diagn&#243;sticos para ER-IgG4 orbitario&#44; destacando pruebas de imagen que demuestren &#40;1&#41; agrandamiento de la gl&#225;ndula lagrimal&#44; nervio trig&#233;mino o m&#250;sculos extraoculares&#44; adem&#225;s de lesiones hipertr&#243;ficas o masas en varios tejidos oft&#225;lmicos&#59; &#40;2&#41; an&#225;lisis histopatol&#243;gico que demuestre infiltrados linfoc&#237;ticos y plasmoc&#237;ticos&#44; sin que la fibrosis sea imprescindible&#44; adem&#225;s de un ratio de IgG4&#43;&#47;IgG mayor del 40&#37; o un m&#237;nimo de 50 c&#233;lulas IgG4&#43; por campo&#59; &#40;3&#41; IgG4 en suero mayor a 135 mg&#47;dL&#46; El diagn&#243;stico es definitivo cuando se cumplen los tres criterios&#44; probable cuando se cumplen el primero y el segundo&#44; y posible cuando se cumplen el primero y el tercero&#46; Deber&#225; excluirse el s&#237;ndrome de Sj&#246;rgen&#44; sarcoidosis&#44; GPA&#44; orbitopat&#237;a tiroidea&#44; EIOI&#44; dacrioadenitis o celulitis orbitaria bacteriana o f&#250;ngica&#44; y linfoma asociado a mucosas &#40;MALT&#41; para el diagn&#243;stico definitivo&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades orbitarias y sist&#233;micas que pueden presentarse con signos y s&#237;ntomas similares son&#44; entre otras&#44; celulitis orbitaria&#44; orbitopat&#237;a tiroidea&#44; lesiones vasculares como el linfangioma&#44; y los procesos neopl&#225;sicos como el linfoma&#44; las met&#225;stasis o el rabdomiosarcoma&#46; Otras enfermedades m&#225;s graves&#44; como met&#225;stasis de rabdomiosarcoma o sarcoma de Ewing&#44; osteomielitis multifocal recurrente cr&#243;nica y SAPHO &#40;sinovitis&#44; acn&#233;&#44; pustulosis&#44; hiperostosis y oste&#237;tis&#41; han sido descritos como causantes de inflamaci&#243;n orbitaria secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n bilateral debe alertarnos&#44; ya que puede causar morbilidad seria con una enfermedad progresiva&#44; severa y cr&#243;nica que com&#250;nmente se manifiesta con proptosis&#44; restricci&#243;n a los MOES y dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Existe evidencia creciente de que EIOI esclerosante puede ser un subtipo de IgG4&#44; y esta debe de ser sospechada si hay afectaci&#243;n sist&#233;mica o bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes pedi&#225;tricos&#44; el diagn&#243;stico diferencial incluye celulitis orbitaria&#44; trauma orbitario con cuerpo extra&#241;o retenido&#44; ruptura de quiste dermoide&#44; linfangioma&#44; neuroblastoma&#44; histiocitosis de c&#233;lulas de Langerhans&#44; y enfermedades malignas como rabdomiosarcoma&#44; leucemia&#44; neuroblastoma y retinoblastoma metast&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tratamiento</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los agentes terap&#233;uticos disponibles actualmente son&#58;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Corticoides</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides sist&#233;micos son la primera l&#237;nea de tratamiento para EIOI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;22</span></a>&#46; Inicialmente&#44; hasta el 75&#37; de los pacientes muestran una mejor&#237;a importante de los signos y s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; La dosis utilizada suele ser 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a de prednisona con una pauta descendente lenta y progresiva entre seis y ocho semanas&#46; La triamcinolona intraorbitaria tambi&#233;n se ha descrito como un tratamiento efectivo en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mombaerts et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> observaron que 78&#37; de los pacientes respondieron inicialmente a corticoides&#46; Sin embargo&#44; hasta 52&#37; de ellos mostraron recidivas tras la respuesta o pauta descendente&#46; Los corticoides aislados no suelen ser suficientes en la EIOI esclerosante&#44; siendo necesario el tratamiento con inmunomoduladores solos o en combinaci&#243;n con corticoides en aproximadamente la mitad de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Radioterapia externa</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliza como tratamiento adyuvante o alternativa a los corticoides cuando reaparece la sintomatolog&#237;a durante la pauta descendente&#44; cuando los corticoides son inefectivos o est&#225;n contraindicados&#46; Este tratamiento reduce la dependencia de corticoides con un cese completo de los mismos de hasta un 50&#37; de pacientes y una reducci&#243;n de la dosis en hasta un 25&#37; de casos&#46; La dosis suele ser de 1&#46;000-3&#46;000 cGy entre dos y tres semanas de manera fraccionada&#46; La tasa de &#233;xito oscila entre 50-70&#37;&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios incluyen ojo seco&#44; queratitis&#44; catarata&#44; retinopat&#237;a&#44; neuropat&#237;a &#243;ptica y dermatitis periocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; El efecto radiot&#243;xico se inicia desde el inicio del tratamiento&#46; Se distingue una fase aguda con liberaci&#243;n de citoquinas proinflamatorias&#44; seguida de una activaci&#243;n de otros mediadores que llevan a la fibrosis tisular&#46; La activaci&#243;n exagerada e incontrolada de dichas citoquinas constituyen la fisiopatolog&#237;a b&#225;sica de la toxicidad por radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la radiaci&#243;n afecta a los tejidos que se encuentran en el trayecto hacia el tejido diana&#46; En este sentido&#44; el cristalino es la estructura m&#225;s sensible a los efectos de la radiaci&#243;n&#44; demostr&#225;ndose que una &#250;nica dosis de 2 Gy es capaz de inducir la formaci&#243;n de cataratas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; El efecto radiot&#243;xico que lleva a la formaci&#243;n de cataratas ocurre en la zona germinativa de la cara anterior del cristalino&#44; provocando a la afectaci&#243;n del ADN de las c&#233;lulas proliferativas&#44; as&#237; como la migraci&#243;n de los restos de las fibras cristalinianas que se acumulan en la regi&#243;n subcapsular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; El s&#237;ndrome de ojo seco ocurre por afectaci&#243;n de las gl&#225;ndulas lagrimales principal y accesorias&#46; Por otro lado&#44; la ep&#237;fora suele ser consecuencia a la obstrucci&#243;n del conducto lagrimal&#46; La afectaci&#243;n conjuntival comprende desde la metaplasia escamosa y su queratinizaci&#243;n&#44; hasta la atrofia y la necrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Antimetabolitos</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metrotexato&#58; es un antagonista del &#225;cido f&#243;lico que inhibe la dihidrofolato reductasa en la s&#237;ntesis de &#225;cido f&#243;lico&#44; que es una enzima que se requiere para la s&#237;ntesis de ADN y ARN&#44; resultando en la inhibici&#243;n de c&#233;lulas con alta capacidad de proliferaci&#243;n y por tanto suprimiendo la funci&#243;n de c&#233;lulas B y T&#46; Entre los efectos secundarios se encuentran la fatiga&#44; p&#233;rdida de pelo&#44; molestias gastrointestinales&#44; neutropenia y hepatotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Aunque los estudios disponibles han mostrado buenos resultados&#44; se trata de series de pocos pacientes&#44; como la de Rosenbaum et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> que describieron una mejor&#237;a en cuatro de siete pacientes&#44; por lo que la evidencia es escasa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Azatioprina&#58; es un an&#225;logo de la purina que interfiere con la s&#237;ntesis de ADN e inhibe la proliferaci&#243;n de c&#233;lulas con alta capacidad de proliferaci&#243;n&#44; especialmente c&#233;lulas del sistema inmune&#46; Rootman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> observaron un tratamiento exitoso en combinaci&#243;n con corticoides&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Micofenolato de mofetil&#58; tiene un mecanismo de acci&#243;n similar a la azatioprina e inhibe la s&#237;ntesis de purina&#44; evitando la replicaci&#243;n de c&#233;lulas B y T&#46; Entre sus efectos secundarios se encuentran las molestias gastrointestinales e inmunosupresi&#243;n&#46; Hatton et al&#46; Reportaron buen resultado en tres de cuatro pacientes que hab&#237;an sido refractarios a corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Inhibidores de la calcineurina</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciclosporina A&#58; es un agente inmunomodulador que inhibe la Il-1 e IL-2&#44; disminuyendo la activaci&#243;n de linfocitos T&#46; Tiene efectos secundarios graves como la disfunci&#243;n renal&#44; hipertensi&#243;n&#44; hepatotoxicidad y neoplasias hematol&#243;gicas y dermatol&#243;gicas&#46; Algunos casos de EIOI han demostrado remisi&#243;n con ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Gumus et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> lograron estabilizar a una paciente con miositis idiop&#225;tica y escleritis con ciclosporina A t&#243;pica y dexametasona t&#243;pica&#44; terapia que se instaur&#243; debido a los efectos secundarios de dicho tratamiento por v&#237;a sist&#233;mica que sufr&#237;a la paciente&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Agentes alquilantes</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciclofosamida&#58; es un agente alquilante que da&#241;a las c&#233;lulas en proliferaci&#243;n por los enlaces cruzados del ADN y ARN&#46; Entre los efectos secundarios destacan la mielosupresi&#243;n&#44; malestar gastrointestinal&#44; cistitis hemorr&#225;gica e inducci&#243;n de neoplasias secundarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clorambucilo&#58; posee efectos secundarios similares a la ciclofosfamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Inhibidores de linfocitos</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rituximab&#58; es un anticuerpo monoclonal quim&#233;rico de ratones y humanos contra los linfocitos CD20&#44; una fosfoprote&#237;na de la pared celular de las c&#233;lulas B&#46; Sus efectos secundarios incluyen toxicidad pulmonar&#44; obstrucci&#243;n intestinal&#44; cardiotoxicidad e inmunosupresi&#243;n&#46; Existen algunos casos publicados de mejor&#237;a de s&#237;ntomas como el edema y la diplop&#237;a en pacientes con EIOI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Savino et al&#46; describieron un tratamiento exitoso en tres pacientes con inyecciones intraorbitarios de rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;Daclizumab&#58; es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra receptores IL-2 &#40;CD 25&#41; de c&#233;lulas T&#46; Ha sido usado inicialmente para el rechazo de trasplante hep&#225;tico y en la esclerosis m&#250;ltiple&#44; actualmente existe poca experiencia cl&#237;nica&#46; Se ha publicado un caso de miositis orbitaria con buena evoluci&#243;n y un a&#241;o de seguimiento tras el tratamiento con este f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Inhibidores de TNF&#945;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infliximab&#58; es un anticuerpo monoclonal quim&#233;rico contra TNF&#945;&#46; Entre sus efectos secundarios destacan la reactivaci&#243;n de tuberculosis latente&#44; eritema&#44; cefalea&#44; hipotensi&#243;n&#44; reacci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">lupus-like</span>&#44; riesgo de linfoma&#44; entre otros&#46; Posee un efecto sin&#233;rgico con metotrexato&#46; Se ha descrito una respuesta favorable en varios pacientes con EIOI cr&#243;nica y refractaria previamente tratados con corticoides y radioterapia&#46; La dosis es de 3-5 mg&#47;kg intravenoso en las semanas 0&#44; 2&#44; 6 y cada cuatro a ocho semanas hasta el efecto deseado&#46; Se han descrito buenos resultados en miositis recalcitrante en siete pacientes con respuesta en todos ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adalimumab&#58; es un anticuerpo monoclonal IgG1 humanizado contra TNF&#945;&#46; El riesgo de desarrollar autoanticuerpos y reacciones al&#233;rgicas es menor que con Infliximab&#46; Se han descrito buenos resultados en casos pedi&#225;tricos recidivantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Cirug&#237;a</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a se puede llevar a cabo en masas focales&#44; en algunos casos de EIOI anterior&#47;difusos y dacrioadenitis&#46; Una biopsia grande o citorreducci&#243;n del l&#243;bulo orbitario de la gl&#225;ndula lagrimal ha sido efectiva hasta en un 80&#37; de los pacientes con dacrioadenitis idiop&#225;tica como terapia inicial&#46; Menos de un 10&#37; de ellos requirieron tratamiento antiinflamatorio tras el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Este procedimiento de citorreducci&#243;n no se ha relacionado con el desarrollo de ojo seco ya que el l&#243;bulo palpebral se deja intacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otros tratamientos alternativos en estudio&#44; como las inmunoglobulinas intravenosas y la plasmaf&#233;resis que act&#250;an eliminando los autoanticuerpos por neutralizaci&#243;n o filtraci&#243;n&#46; Estos tratamientos se considerar&#237;an en casos recalcitrantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; los corticoides siguen siendo la base del tratamiento a pesar de la alta tasa de recidivas de hasta el 50&#37; y la poca respuesta al tratamiento en algunos subtipos y en la EIOI esclerosante&#46; No existe consenso sobre los protocolos de tratamiento en casos resistentes a los corticoides&#44; siendo manejados con inmunosupresores o inmunomoduladores&#44; o terapia combinada con corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conclusiones</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EIOI supone un reto diagn&#243;stico y terap&#233;utico en oftalmolog&#237;a&#46; Puede involucrar varias estructuras orbitarias&#44; con varias presentaciones cl&#237;nicas y las pruebas de imagen son variables y superponibles a las de otras enfermedades&#46; Ya que representa un diagn&#243;stico de exclusi&#243;n&#44; se deben descartar otras enfermedades que afectan la &#243;rbita&#46; El manejo debe individualizarse en cada caso&#44; en general se recomienda obtener una biopsia orbitaria antes de iniciar una prueba terap&#233;utica con corticoides&#44; que podr&#237;a enmascarar y retrasar el diagn&#243;stico&#44; excepto en casos en los que la biopsia presenta un elevado riesgo de complicaciones &#40;lesiones en &#225;pex orbitario&#41;&#44; y en cuadros en que el diagn&#243;stico cl&#237;nico&#47;neuroimagen resulta evidente &#40;miositis primaria&#41;&#46; Existe un amplio abanico terap&#233;utico basado fundamentalmente en los corticosteroides&#44; e incluyendo alternativas para casos refractarios&#44; como la radioterapia externa&#44; inmunosupresi&#243;n&#47;inmunomodulaci&#243;n&#44; inhibidores de linfocitos&#44; inhibidores de TNF&#945; y cirug&#237;a descompresiva de resecci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Financiaci&#243;n</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflicto de intereses</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se declara conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Presentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Histopatolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Nervio &#243;ptico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#250;sculos oculares extr&#237;nsecos &#40;miositis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inespec&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Engrosamiento unilateral de MEO con afectaci&#243;n miotendinosa&#44; de aspecto fusiforme en TC y RMN&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Crecimiento difuso de la gl&#225;ndula lagrimal con m&#225;rgenes poco definidos&#46; Descartar linfoma mediante DWI-RMN y definitivamente mediante biopsia&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Engrosamiento heterog&#233;neo de la esclera y&#47;o &#250;vea asociado a edema hacia el espacio de Tenon&#44; observ&#225;ndose el signo del anillo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">La RMN muestra el signo de <span class="elsevierStyleItalic">donut</span> en cortes coronales&#44; mostrando un realce circunferencial alrededor de la vaina del nervio &#243;ptico&#44; y signo del ra&#237;l en cortes axiales&#46; La neuritis &#243;ptica suele mostrar un realce del nervio &#243;ptico&#44; no de la vaina&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 03656691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.oftal.2021.05.001

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2022 Septiembre	2	4	6
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